Trastornos hemodinámicos

▪ La normalidad y el buen funcionamiento de las células y los tejidos depende no sólo de la integridad de la circulación sanguínea para ceder el oxígeno, sino también de una homeostasis normal de los líquidos.

▪ Alteraciones como el edema, hiperemia y congestión vascular, hemorragia, trombosis, embolia, infarto y shock, pueden ser desencadenadas por trastornos de riesgo sanguíneo o del equilibrio de los líquidos, y pueden causar gran morbilidad, e incluso mortalidad.

Hiperemia y congestión

La hiperemia y la congestión se deben ambas al aumento del volumen de sangre

local

La hiperemia es un proceso activo en el cual la dilatación arterial aumenta el flujo de la sangre.

La congestión es un proceso pasivo debido a la reducción de flujo de salida de un tejido. Suele causar edema.

En la congestión crónica pasiva de larga evolución, la falta de flujo ocasiona una hipoxia crónica, que puede producir lesiones tisulares isquémicas y cicatrización.

Arteria Vena

Órgano

NORMAL

HIPEREMIA(Proceso activo)

Arteria Vena

Órgano

Volumen

CONGESTIÓN(Proceso pasivo)

ObstrucciónArteria Vena

Órgano

Volumen

Hiperemia

Congestión

Congestión hepática.

Congestión hepática. Fase de atrofia cianótica. Hiperemia centrolobulillar con atrofia del parénquima. HE, 80x

Hemorragia

La hemorragia se define como la extravasación de sangre hacia el espacio

extravascular

La hemorragia tisular puede mostrar distintos patrones:

▪ Puede ser externa o quedar contenida dentro de un tejido.

▪ Las hemorragias diminutas de 1 – 2 mm en la piel, las mucosas o la serosa se llaman petequias.

▪ Las hemorragias ligeramente mas grandes (>= 3 mm) se llaman púrpura.

▪ Los hematomas sub cutáneos mas extensos ( > 1 – 2 cm) se llaman equimosis.

▪ Según su localización, una acumulación extensa de sangre en la cavidad corporal se llama hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo o hemoartrosis.

Hemorragia externa

Hemorragia interna

Equimosis

Petequias y Púrpuras

Importancia Clínica

• Las perdidas mas importantes pueden provocar un Shock hemorrágico (hipovolémico).

• La localización de la hemorragia es importante.

• Una perdida de sangre externa crónica o de repetición puede ocasionar una anemia por perdida de hierro.

• Cuando se retiene eritrocitos, el hierro se recupera y recicla para la síntesis de hemoglobina.

Hemostasia y trombosis

El equivalente patológico

Hemostasia: Proceso estrechamente regulado que mantiene la sangre en estado liquido dentro de los

vasos normales, pero permite la formación rápida de un coágulo hemostático .

Trombosis: Implica la formación de un coagulo de sangre (trombo) en los vasos intactos.

Hemostasia Normal

Hemostasia Normal

Hemostasia Normal

Hemostasia Normal

Trombosis:

Alteraciones primarias que ocasionan la formación de trombos ( triada de

Virchow)

Tipos de trombos

▪ Trombos murales: Se localizan en las cámaras cárdicas o la luz de la aorta.

▪ Trombos atriales: Oclusivos. Localizados en arterias coronaria, cerebral y femoral.

▪ Trombos rojos (trombosis venosa): Oclusiva. Trombo forma un molde largo de la luz.

▪ Vegetaciones: Trombos de las válvulas cárdicas.

Evolución del trombo

▪ Si el paciente sobrevive a la trombosis inicial: en los siguientes días a semanas el trombo sufrirá:

- Propagación: En el trombo se acumulan mas plaquetas y fibrina.

- Embolización: los trombos se sueltan y se desplazan hacia otros lugares de la vasculatura.

- Disolución: Se produce por la fibrinólisis, que puede ocasionar una retracción rápida con desaparición completa de los trombos recientes.

- Organización y recanalización: Los trombos mas antiguos se organizan por el crecimiento de las células endoteliales, células musculares lisas y fibroblastos.

Consecuencias Clínicas

• Trombosis venosas

Consecuencias Clínicas

• Trombosis arterial y cardiaca

Embolia

Masa solida, liquida o gaseosa que se libera dentro de los vasos y es transportada por la sangre a un lugar alejado de su punto de origen.

Embolia Pulmonar (EP)

Generalmente originado por una trombosis venosa profunda ( TVP)

El paciente que ha sufrido una EP tiene un riesgo aumentado de sufrir más.

Los trombos fragmentados de una TVP son transportados a través de conductos cada vez mas grandes y hacia el lado derecho del corazón antes de quedar atrapados en la vasculatura arterial pulmonar.

Tromboembolia Sistémica

▪ Es la existencia de émbolos en la circulación arterial.

▪ La mayor parte (80%) se originan en trombos murales intracardíacos.

▪ Pueden dirigirse a múltiples lugares, y el punto en que se detienen dependerá del origen y de la cantidad relativa del flujo que reciben los tejidos distales (principalmente en las extremidades - 75%- y el encéfalo - 10%- )

▪ Generalmente producen infartos.

Embolia de grasa y medula ósea

Los glóbulos microscópicos de grasa, asociados o no a elementos de medula ósea hematopoyética, se pueden encontrar en la circulación e impactar en la vasculatura pulmonar .

Embolia Aérea

▪ Las burbujas de gas dentro de la circulación pueden coalescer para formar masas espumosas que obstruyen el flujo vascular .

▪ Enfermedad por descompresión : se produce cuando los individuos se someten a una reducción súbita de la presión atmosférica.

Embolia de Liquido Amniótico

▪ Es una complicación mortal del parto y del post parto.

La causa responsable es la infuncion de liquido amniótico o tejidos fetales a la circulación materna a través de un desgarro en las membranas placentarias o la rotura de las venas uterinas.

Infarto

Un infarto es una zona de necrosis isquémica causada por la oclusión de la irrigación arterial o el drenaje venoso.

Infarto rojo y blanco. A. Infarto rojo pulmonar hemorrágico y de forma aproximadamente triangular. B. Infarto blanco bien delimitado en el bazo.

Infarto renal antiguo, que se ha sustituido por una gran cicatriz fibrosa.

Shock

El shock es la vía final común de varios acontecimientos clínicos potencialmente

mortales, que incluyen hemorragias graves.

Se caracteriza por una hipotensión sistémica debido a una reducción del gasto cardiaco o una

disminución del volumen de sangre circulante eficaz.

Sus causas se clasifican en:

Shock cardiógeno: Se debe a un bajo gasto cardiaco por fallo de la bomba miocárdica.

Shock hipovolémico: Se debe a un bajo gasto cardiaco debido a la perdida de volumen del plasma o sangre.

Shock séptico: se debe a una vasodilatación y estancamiento periférico de la sangre como parte de una reacción inmunitaria sistémica frente a las infecciones bacterianas o micóticas.

Fases del Shock

▪ Fase inicial no progresiva: Se activan los mecanismos reflejos de compensación y se mantiene la perfusión de los órganos vitales.

▪ Fase progresiva: hipoperfusión tisular y agravamiento de los trastornos circulatorios y metabólicos.

▪ Fase irreversible: cuando las lesiones tisulares y celulares del organismo son tan graves que no se podría sobrevivir.

Trastornos hidroelectrolíticos.

deshidratación

El agua corporal constituye el 60% del peso (50% en la mujer)

2/3 corresponde al espacio intracelular (40%) 1/3 corresponde al espacio extracelular (20%) El Na y otras sales son los encargados de regular el

volumen y tono del liquido extracelular.

Los trastornos hidroelectrolíticos son todas aquellas alteraciones del contenido corporal de agua o electrolitos en el cuerpo humano.

Se clasifican según sean por defecto o por exceso.

Los electrolitos juegan un papel vital en el mantenimiento de la homeostasis dentro del cuerpo.

Los disturbios electrolíticos más serios implican anormalidades en los niveles de sodio, potasio, y/o calcio.

Por alteración del sodio: hiponatremia e hipernatremia. Por alteración

del potasio: hipopotasemia e hiperpotasemia. Por alteración del calcio: hipocalcemia e hipercalcemia. Por alteración del agua : deshidratación e hipervolemia 

(edema).

Hiponatremia

▪ Se define como la disminución del sodio intravascular por debajo de 135 mEq/L o de 135 mmol/L y como consecuencia existirá disminución de la osmolalidad plasmática.

▪ Sus causas pueden ser: hipovolémicas con sodio corporal total disminuido y se produce pérdida de líquidos y sodio extracelular como en el caso de la fase poliúrica de la IRA, uso de diuréticos, vómitos, diarreas, sudoración profusa, fístulas digestivas y quemaduras; hipervolémicas con sodio corporal total aumentado.

▪ Existe exceso de líquidos y de sodio extracelular como se observa en a insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, insuficiencia renal y cirrosis hepática; endocrinas como en el caso de la secreción inapropiada de la hormona antidiurética por tumores, traumatismos, SIDA y en la enfermedad de Addison.

▪ Las manifestaciones clínicas de la hiponatremia aparecen cuando la natremia es inferior a 120 mEq/L y se caracterizan por anorexia, náuseas, vómitos, calambres musculares, hipotermia, letargo, confusión, convulsiones y coma.

Hipernatremia

▪ Se habla de hipernatremia cuando el sodio sérico es superior a 150 mEq/L y por tanto existirá un aumento de la osmolalidad plasmática superior a 300 mosm/L.

▪ Sus causas pueden ser:

▪ Las manifestaciones clínicas se caracterizan por: sed, astenia, debilidad muscular, somnolencia, irritabilidad, letargia, confusión, temblor, convulsiones y coma.

a) Euvolémicas con sodio corporal total normal y se observa en los estados febriles severos, hiperventilación pulmonar; hipovolémica con sodio corporal total disminuido se observa en la deshidratación por sudoración profusa, uso de manitol y soluciones glucosadas, diarreas, quemaduras, diabetes insípida.

b) Hipervolémica con sodio corporal total aumentado la cual se observa cuando se utilizan en forma indiscriminada soluciones de bicarbonato de sodio, cuando se utilizan la carbenicilina y los esteroides y en el coma hiperosmolar no cetogénico.

Hipocalcemia

▪ La hipocalcemia es el trastorno hidroelectrolítico consistente en un nivel sérico de calcio total menor de 2.1 mmol/L u 8.5 mg/dL en seres humanos, y presenta efectos fisiopatológicos.

▪ También puede ocurrir como consecuencia de disminución de la fracción del calcio ionizado: los niveles bajos de calcio incrementan la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones sodio, provocando una despolarización progresiva que incrementa la posibilidad de potenciales de acción, observándose un incremento del nivel de contracción muscular o incluso tetania.

▪ Entre los efectos cardíacos se encuentran la prolongación de la fase del potencial de acción y, por lo tanto, del Intervalo QT en el electrocardiograma. La hipocalcemia es la única causa conocida de prolongación del Intervalo QT. Además, la hipocalcemia acorta la duración de la sístole ventricular.

Hipercalcemia

▪ La hipercalcemia es el trastorno hidroelectrolítico que consiste en la elevación de los niveles de calcio plasmático por encima de 10.5 mg/dL. La hipercalcemia puede producir trastornos del ritmo cardíaco, así como un aumento en la producción de gastrina y úlceras pépticas.

▪ El hiperparatiroidismo primario (más frecuente en pacientes ambulatorios), la hipercalcemia de origen tumoral y la hipervitaminosis D (por iatrogenia), abarcan el 90% de las causas de hipercalcemia.

Hipopotasemia

▪ Se habla de hipopotasemia cuando las cifras del potasio plasmático son inferiores a 3.5 mEq/L.

▪ La hipokalemia es leve cuando el potasio sérico se encuentra entre 3.5 a 2.8 mEq/L, moderada de 2.8 mEq/L y severa menor de 2.8 mEq/litro.

▪ Las causas más frecuentes de hipokalemia son: vómitos, diarreas, fístulas gastrointestinales, uso de diuréticos, diuresis osmótica, fase poliúrica de la IRA, uso de esteroides, hiperaldosteronismo primario o secundario, acidosis tubular renal, alcalosis.

▪ Las manifestaciones clínicas son el decaimiento, letargia, predisposición a la intoxicación digitálica, anorexia, náuseas, vómitos, distensión abdominal, íleo paralítico, paresias, hiporeflexia osteotendinosa, rabdiomilosis la cual puede originar IRA.

Hiperpotasemia

▪ En este caso el potasio sérico es superior a 5.5 mEq/L y constituye una verdadera emergencia médica ya que el paciente corre el riesgo de morir por paro cardiaco.

▪ La hiperkalemia puede ser leve hasta 6.5 mEq/L, moderada hasta 7.5 mEq/L y severa superior a 7.5 mEq/L.

▪ Las causas más frecuentes de hiperkalemia son: insuficiencia renal aguda y crónica, uso de diuréticos ahorradores de potasio, insuficiencia suprarrenal aguda o crónica (enfermedad de Addison), hipercatabolismo, acidosis metabólica y la pseudohiperkalemia por muestra de sangre hemolizada, trombocitosis y leucocitosis por encima de 100.000 mm3

Deshidratación

La deshidratación es una perdida del agua corporal, que según se acompañe de una mayor o menor perdida de solutos, dará lugar a un tipo fisiológico u otro.

Tipos:

1. Deshidratación hipertónica o hipernatrémica: la perdida de agua libre es mayor que la de la de solutos; se caracteriza por hipernatremia (Na >145 mEq/L) e hiperosmolaridad.

2. Deshidratación isotónica: hay perdidas quimolares de agua y solutos.

3. Deshidratación hipotónica: el sodio corporal total disminuye desproporcionada con respecto a las perdidas de agua; se observa hiponatremia Na < 135 mEq/L) e hipoosmolaridad plasmática.

Cuadro Clínico

• MODERADA: Cuando ocurren pérdida del 6-30 % del peso corporal; hay sed, sequedad de la piel y mucosas, hipotensión postural, oliguria, pérdida de la turgencia cutánea, obnubilación, náuseas y vómitos.

• SEVERA: Pérdida de más del 30 % del peso corporal, hay intensificación de síntomas previos

• LIGERA: Cuando hay pérdidas del 2 % del peso corporal y los síntomas son escasos, solamente hay sed.

GRACIAS !