Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

Paola Andrea Múnera Carmona

Medica U de A - Residente GO UPB

Generalidades

Trastornos hipertensivos complican10 % de los embarazos

La preeclampsia ocurre en 3 a 14 % de todos los embarazos

Pacientes con preeclampsia o hipertensión gestacional tienen riesgo elevado de hipertensión arterial crónica

Hipertensión Arterial

Presión > 140 y/o 90 mmHg en dos tomas con al menos 4-6 horas de diferencia, ó

una sola toma con Presión arterial diastólica > 110 mmHg.

Clasificación

1. Hipertensión Gestacional

2. Preeclampsia

3. Eclampsia

4. Hipertensión Arterial Crónica

5. Hipertensión Arterial Crónica más preeclampsia sobreagregada

Hipertensión Gestacional

Hipertensión arterial después de las 20 semanas de gestación

Sin proteinuria asociada

Sin antecedentes de hipertensión antes del embarazo

Hipertensión Gestacional Severa

HTG Severa > 160 y/o 110 mmHg

Pronóstico de HG Preeclampsia

Si desarrollan proteinuria positiva

HTA Gestacional transitoriaResolución de la hipertensión en las primeras 6 semanas posparto

HTA crónica Cifras tensionales persistentemente elevadas después de 6 semanas posparto

Preeclampsia

Presión arterial > de 140/90, después de la semana 20 de gestación (más temprano en caso de mola hidatidiforme o hidrops)

ProteinuriaPresencia de más de 300 mg de proteínas en orina de 24 horas

Fisiopatología Preeclampsia

Respuesta vascular anormal a la placentación

Incremento en la resistencia vascular

sistémica

Activación del sistema de coagulación

Disfunción endotelial

Vasoespasmo y alteración sistemas

humorales*

Epidemiología de preeclampsia

La frecuencia de preeclampsia en nulíparas es 2 al 7%

En multíparas del 1 al 5% Embarazo gemelar al 14% Pacientes con preeclampsia previa 18% HTA crónica 25% Antecedente de preeclampsia temprana 50%

Preeclampsia Moderada o No Severa

PA > 140 / 90 pero < de 160 /

110

Proteinuria < de 5 gr en orina de

24 horas

Débito urinario > 400 c.c en 24

hr.

Ausencia de síntomas

premonitorios

Ausencia de complicaciones.

Preeclampsia Severa

PA > 160/110

Proteinuria > 5 gr en 24 horas

Trombocitopenia < 100.000 plaquetas

CID

Alteración de pruebas hepáticas

Premonitorios

HELLP

Preeclampsia SeveraOliguria < 400 cc/ 24 horas

Creatinina > 1.2

ACV, IRA

Edema Agudo de Pulmón

Abrupcio de placenta

RCIU

Oligoamnios

Eclampsia

0,5% de preeclámpticas

Actividad convulsiva (tónico-clónica focal o generalizada) o coma no relacionada con otra condición cerebral en paciente obstétrica con

preeclampsia

Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada

1. Hipertensa crónica sin proteinuria previa que presente proteinuria luego de las 20

semanas

Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada

2. Hipertensa crónica + proteinuria antes de las 20 semanas que: Aumente súbitamente la proteinuria (1 gr) Aumento súbito de PA en paciente que venia

controlada. Trombocitopenia (<100.000) Aumento de las aminotransferasas

HELLP

Hemólisis• Frotis sangre periférica. Esquistocitos, Bilirrubina > 1.2,

LDH > 600

Aumento de enzimas Hepáticas• AST > 70 ó mayor a 3DS

Plaquetas Bajas• Plaquetas < 100.000

Factores de Riesgo PreeclampsiaPreeclampsia Previa

Diabetes

Embarazo múltiple

Nuliparidad

Historia familiar de Preeclampsia

IMC > 35

Embarazo Molar

Enfermedad Renal

LES y Enf Tejido conectivo

Edades extremas

Diagnóstico HLG con recuento de plaquetas Extendido de sangre periférica Creatinina Enzimas hepáticas Citoquimico de orina Proteinuria y depuración creatinina en 24 horas Pruebas de coagulación:

Fibrinógeno TP TPT

Bilirrubina

Prueba Interpretación

HB-HCTO Hemoconcentración sugiere hipertensión con o sin proteinuria y se correlaciona con severidad; La Disminución abrupta sugiere hemólisis

Plaquetas (>150.000) < 100.000 Trombocitopenia; sugiere severidad

Proteinuria en 24 horas Confirma el diagnóstico de preeclampsia o nefropatia, indica severidad

Creatinina (< 0.8 mg/dl) Anormalidad o incremento, sumados a oliguria sugieren deterioro

Ácido úrico (<4.5 m/dl) Poco específico. Su elevación indica progresión. Marcador de disfunción tubular

ALT - AST (<35 U/L) Su elevación al doble indica severidad y compromiso hepático

DHL (180 -550 U/L) Su elevación indica compromiso hepático o hemólisis. Indica severidad

TP, TPT, Fibrinógeno y extendido de sangre periférica

Alteradas indican severidad. No de rutina sino en cuadros de preeclampsia severa o sospecha de CID

TRATAMIENTO

Hipertensión Gestacional Determinar gravedad de la hipertensión Evaluar signos y síntomas de Preeclampsia Evaluar el bienestar fetal No usar antihipertensivo de rutina Manejo ambulatorio (control por ARO cada 8 días). No requiere maduración fetal. Parto hasta el término.

Hipertensión gestacional severa

o Complicaciones equiparables con PE severa.o Maduración fetal o Antihipertensivoso No control de cifras tensionales o

Complicaciones Terminación del embarazo

Manejo de HTA crónica con o sin PE sobreagregada

o Manejo ambulatorioo Paraclinicos antes de las 20 semanas o EKG, ecocardiografia, Pruebas de función renal o Mayor incidencia de abrupcio de placenta y

RCIUo Proteinuria mensual: Vigilar desarrollo de

preeclampsia sobreagregada.o Terminación del embarazo >37 semanas.

Manejo PE Moderada

Hospitalizar para Dx Seguimiento de laboratorio: 1 – 2 veces

/semana (HLG plaquetas creatinina, AST, ALT, LDH)

Control de líquidos administrados y eliminados

Evaluar Bienestar Fetal 1 – 2 veces por semana

Manejo de PE Severa

Manejo debe ser todo el tiempo hospitalario, la gravedad de la situación no permite un

manejo ambulatorio por el estrecho control que debe tenerse

Manejo de PE Severa

1. Manejo en Nivel III

2. Premonitorios Prevenir convulsiones mientras se logra el parto

3. Manejo antihipertensivo: Indicado con cifras de PA mayores a 160/110

Manejo de PE Severa

4. Seguimiento de Laboratorio interdiario o según gravedad

5. Pruebas de Bienestar Fetal: máximo cada 3 días

6. Medidas Generales: control de líquidos, tromboprofilaxis

Sulfato de Magnesio

Controla el 95% de las convulsiones eclámpticas

Aumenta el flujo sanguíneo placentario

Sulfato de Magnesio Indicado en pacientes con síntomas

premonitorios:Cefalea, fotopsias, escotomas, visión borrosa, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, ROT exaltados

Se administra durante el trabajo de parto, parto y se debe continuar hasta 48 horas posparto

Sulfato de Magnesio

Produce vasodilatación cerebral Inhibe la enzima NMDA disminuyendo el daño

hipóxico celular Bloquea el impulso del nervio motor al músculo

periférico Tiene acción depresora central y periférica

Mecanismo de acción Anticonvulsivante

Sulfato de Magnesio

 

Dosis de carga:

4 – 6 gr IV

Mantenimiento

1 – 3 gr hora

Dosis terapéuticas:

4.8 a 8.4 mg/dl.

Pérdida de ROT:

9-12 mg/dL

Depresión respiratoria

12-17 mg/dL

Coma

13-17 mg/dL

Paro cardiaco: 19-20 mg/dL

Signos de Toxicidad: 1gr IV de gluconato de

calcio lentamente

Contraindicaciones del Sulfato de Magnesio

Hipersensibilidad documentada Bloqueo cardiaco Enfermedad de Addison Daño miocárdico Hepatitis severa Miastenia gravis

Terminación del Embarazo

• 37 semanasPreeclampsia

No Severa

• 34 semanas o antes si aparecen complicaciones

Preeclampsia Severa

PE SeveraManejo según Edad Gestacional

• Terminar el embarazo, maduración cervical e inducción con oxitocina

• >34: monitoreo fetal intraparto

Mayor de 34 o menor de 26 semanas

• Pruebas para definir la madurez pulmonar entre 32 y 34 semanas

• 26 – 32 sem ó Prueba negativa: Intentar Manejo expectante hasta las 34 semanas

Entre 26 - 34 semanas

Vía del parto

Inducción con maduración cervical u oxitocina

Cesárea por indicación obstétrica o no respuesta a la Inducción

Interrumpir manejo expectante si

Aparecen complicaciones Inestabilidad en la PA a pesar de tratamiento hipotensor (PA > de

160/105 mmHg) Recuento plaquetario < de 100.000 / ml Deterioro de la función renal: incremento en la proteinuria y/o en la

creatinina, disminución del débito urinario a < de 400 cc / día. Aumento de la deshidrogenasa láctica: > 1000 Un / ml Signos de S.F, R.C.I.U, oligoamnios, Doppler alterado, disminución

de movimientos fetales Inicio espontáneo del trabajo de parto o ruptura de membranas.

 

AntihipertensivosMedicación Dosis usual Efectos adversos Comentarios

Afametildopa Tab 250 – 500 mg250 a 500 mg vo c/ 6-8-12 hs Máximo 3 gr/díaEfecto : 4 a 6 horasPersiste por 10 a 12 h

Xerostomia, retención de líquidos, sedación, depresión, hipotensión postural, elevación de las enzimas hepáticas

Agonista alfa 2 central = disminuye el tono simpático y la presión arterial. Potencia leve. Ideal en HTAC esencial

Labetalol Ampollas 100 mg 100 a 400 mg vo c/ 2 h. Máximo vo 2.400 mg/día  

Cefalea, bloqueo cardíaco, Xerostomia. Disminuye la RVS con poco efecto en el GC y ninguno útero-placentario

Bloqueador alfa y beta. No usar en asma, ICC. Precaución en diabetes. Es moderadamente potente y causa menos hipotensión que la hidralazina.

Nifedipina Cápsulas 10 -30 mgMínimo 30 mg - Max 120 mg /díaNo usar sublingual

Cefalea, fatiga, edema, constipación, flush

Calcio antagonista

Hidralazina Tab: 10, 25, 50, 100 mg – Amp 20 mg c/ 6-8 hsInicia el efecto en 30 min. Dura 6 a 8 hs. Máximo 300 mg/día.  

Taquicardia, cefalea. Retención de líquidos, síndrome similar al Lupus

Vasodilatador arteriolar y disminución de la RVP. Usar por periodos cortos cuando la PA es mayor 160/110

Tiazidas Tabletas: 25 – 50 mg12.5 mg a 25 mg/díaMáximo 50mg/dl

Alteración hidroelectrolítica, disminución del volumen plasmático

No usarlo en preeclampsia, RCIU,

Preeclampsia Complicada

Objetivo : Prevenir la muerte de la madre ó del feto

Siempre que se detecte alguna complicación deberá terminarse el embarazo por la vía más

idónea en un lapso de tiempo prudencial después de mejorar las condiciones de la madre que le

permitan afrontar mejor el parto

Medidas Específicas

Eclampsia

• 70% Ocurre antes del parto• 5% Durante el trabajo de parto• 25% Ocurre después del parto

Eclampsia

Medidas Generales• Control de la vía aérea: aspirar secreciones • Lateralizar la paciente • Hiperextensión • Cánula para evitar lesiones de la lengua.• Aplicar venturi al 50%

Manejo Eclampsia Control de la convulsión: sulfato de magnesio es la

droga de elección

Sangrar para evaluar función renal, hematológica y hepática completa

Control de la hipertensión

Monitorizar el estado neurológico, signos vitales, gasto urinario, respiraciones. Insertar sonda foley

Eclampsia

Monitoreo fetal: • La bradicardia es común luego de la convulsión

eclámptica y dura de unos 30 segundos a 9 minutos• Puede ocurrir taquicardia transitoria luego de la

bradicardia, perdida de la variabilidad latido a latido y desaceleraciones tardías

• Considerar abruptio de placenta si la hiperactividad uterina permanece y la bradicardia fetal persiste

Tratamiento Eclampsia

Si persiste la convulsión: Fenilhidantoina Anestesia general TAC de Cráneo

Tratamiento Definitivo: parto luego de la estabilización de la paciente