Trastornos Metabólicos: Un Tema de Peso en Psiquiatría

Dr. Roberto Bronstein

Trastornos Metabólicos: Tema de Peso

en Psiquiatría

La Plaza 2011 � Cuando lo asalta la idea: “comería algo rico!!”,

Ud. desearía (no considerar si se encuentra en alguna dieta):

1.  A) Ensalada de lechuga y tomate 2.  B) Chocolate, en cualquiera de sus formas 3.  C) Pastas con finas hierbas 4.  D) Salmón a la plancha 5.  E) Manzana verde o roja

1% 77,5% 8,8% 4,9% 7,5%

RB

Pregunta Elija la opción más adecuada para Ud: 1.  Soy mujer y tengo una circunferencia abdominal

menor a 88cm. 2.  Soy mujer y tengo una circunferencia abdominal

mayor a 89 cm. 3.  Soy mujer y no conozco mi circunferencia abdominal 4.  Soy hombre y tengo una circunferencia abdominal

menor a 102 cm. 5.  soy hombre y tengo una circunferencia abdominal

mayor a 103 cm. 6.  soy hombre y no conozco mi circunferencia abdominal

Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en todo el mundo. En 2008, 1400 millones de adultos (de 20 y más años) tenían sobrepeso. Dentro de este grupo, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. El 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal. En 2010, alrededor de 40 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso. La obesidad puede prevenirse.

OMS: Obesidad y Sobrepeso Nota 311 – mayo 2012

Más de la mitad de la población Argentina sufre sobrepeso y obesidad 25/06Mientras se convierte en una enfermedad epidémica en todo el mundo, la obesidad también empezó a dar señales de alerta en nuestro país. Lo corroboró la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005-2009, realizada por el Ministerio Nacional de Salud.

Foto: web

El resultado más preocupante es que más de la mitad de la población argentina - exactamente el 53,4%- tiene exceso de peso (sobrepeso y obesidad). El porcentaje promedio de obesidad en el país trepó del 14,6% en 2005 al 18% en 2009.

Sme. Metabólico (X) Conjunto de factores de riesgo: � Obesidad abdominal: circunferencia

+ de 102 cm. hombres + 88 cm. mujeres

� IMC +30 � Glucemia + 110 mg/dl � Triglicéridos + 150 mg/dl � TA + 130/85 mmHg. (OMS, AACE, NCEP-ATPIII)

pregunta

En su opinión, el exceso de peso y la obesidad son un problema de origen:

1.  Exclusivamente genético 2.  Predominantemente genético 3.  Exclusivamente adquirido 4.  Predominantemente adquirido 5.  Ninguna es correcta

� Sensibilidad a la insulina: parámetro cuantificable que se mide como el monto de glucosa removido de la sangre en respuesta a la insulina (genético)

� Insulinorresistencia (adquirido). Obesidad

central): designación relativa

DBT

� Obesidad: (insulinorresistencia) El más común de los factores ambientales en los adultos modernos afectando al 25-30%

� DBTII 25% de nuevos casos pediátricos desde 1980 relacionado con obesidad infantil.

� La herencia es más importante en la DBTII que en la I

� Genética no alcanza para explicarlo. susceptibilidad.

DBT - Epidemiología: 7-8% de la población general

En DBT2: –  disminución de sensibilidad de la cel. B

(gran componente genético) –  reducción de la cantidad de cel B (x efecto

tóxico de la hiperglucemia)

Actividad física aumenta la sensibilidad y disminuye riesgo DBT, mejorando el control glucémico en DBT

Si hay genes participando…..

Por qué tenemos genes que nos “engordan”?

Paraíso Terrenal

Rubens- 1628- (M.del Prado)

Ardipithecus ramidus

Dentición Bipedestación encefalización

“Este pequeño paso para un primate es un gran salto para la humanidad!”

Ardipithecus ramidus

Expulsión del Paraíso Terrenal

Masaccio (1401–1428)

Natoire (1740) MOMA

Australopithecus Afarensis (Lucy)

Un humilde adipocito….

?

Dieta DARWINIANA (J.E. Campillo Alvarez – El Mono Obeso)

50% Ardipithecus ramidus 30% Australopithecus afarensis

18% Homo ergaster

2% Homo Sapiens Sapiens

Trastornos Metabólicos: Tema de Peso

En Psiquiatría

Pregunta La comorbilidad entre trastornos psiquiátricos y

metabólicos es elevada. En su opinión: 1. El trastorno metabólico precede a la

enfermedad mental 2. La enfermedad mental precede al trastorno

metabólico 3. 50 y 50 4. No hay relación alguna entre ellos 5. El tratamiento psicofarmacológico es causa del

desorden metabólico

Comorbilidad Depresión y Enf. Crónicas M. Gili et al. / General Hospital Psychiatry 32 (2010) 240-245

Tabla 4 . Distintas categorías de desorden mental Prime-MD y comorbilidades médicas

Trastorno afectivo % (n)

Trastorno de ansiedad % (n)

Trastorno somatomorfo % (n)

Consumo/abuso de alcohol % (n)

Trastorno de la alimentación % (n)

Cualquier enfermedad cardiovascular 38 (668)* 21.7 (328)** 28.5 (501) 9.3 (163) 2.1 (37)

Cualquier enfermedad respiratoria 41.1 (328)** 29.4 (235)** 28.8 (230) 13 (104)** 2.6 (21)

Cualquier enfermedad gastrointestinal 47.7 (656)** 34.6 (475)** 38.9 (535)** 12.9 (177)** 3.2 (44)**

Cualquier enfermedad metabólica 41.2 (439)** 28.1 (299)** 33.5 (357)** 8.4 (89) 2.8 (30)

Cualquier enfermedad músculoesquelética 41.8 (952)** 25.9 (590) 32.9 (748)** 6.4 (146)** 2 (45)

Cualquier enfermedad neurológica 60.4 (325)** 47 (253)** 43.1 (232) 7.2 (39) 2.6 (14)

Cualquier enfermedad hepática 51.4 (94)** 36.5 (66)* 42 (76)** 42 (76)** 1.1 (2)

Cualquier enfermedad oncológica 56.6 (69)** 38.5 (47)* 6.6 (8) 6.6 (8) 0.8 (1)

Análisis multivariado de regresión logística ajustado por sexo, edad, educación y situación laboral. * P < 0.05. ** P < 0.001.

Enfermedad mental y Diabetes

“La diabetes es una enfermedad que frecuentemente aparece en familias en las cuales prevalece la locura”

Henry Maudsley, 1879 (Psiquiatra Británico, prof. de la Univ. de Londres)

Estudios pre- psicofarmacológicos: � 1929. Bowman-Kasanin: 14 % DBT en 295 pacientes

psiq. internados � 1934. Whitehorn: 13 % DBT en 951 pacientes excitados

internados

Pacientes con psicosis y trastornos del ánimo

Dos o cuatro veces más que los sujetos sanos

Predominantemente estudios casos- controles

Incremento del riesgo observado y replicado por diferentes investigadores, a través de la desregulación de la glucosa en pacientes con enfermedad mental severa La asociación Diabetes – enfermedad mental antecede a la era de la farmacoterapia Algunos estudios replicados demostraron resultados similares

Categorías diagnósticas pobremente definidas. Falta de control en información demográfica, medidas antropométricas y factores predisponentes a DBT Muchos estudios en enfermedades agudas Muchos no incluyen sujetos control

población   riesgo   Tipo  de  estudio   Potencia  asociación   limitaciones  

Estudios  que  relacionan  enfermedad  mental  y  DBT2  Pre    -­‐1949.  

Keck P. Severe mental Illness and diabetes mellitus, 2007

En pacientes psiquiátricos Mayor riesgo de sme. Metabólico y mortalidad � Ryan (2003): primer episodio esquizofrenia

mayor hiperglucemia, insulinorresistencia e insulinemia que controles

� Thakore (2002): TAC abdominal de esquizofrénicos sin tto., tienen 3 veces más de grasa visceral, intrabdominal

� En depresión mayor: predictor de DBT, (Arroyo, Golden, 2004). Más frecuente obesidad central –  Marcadores inflamatorios: PCR, FNT, IL-1, G.Blancos

Prevalencia de Depresión en Enfermedades Endocrinológicas (Boswell, Anfinson, Nemeroff)

%

Diabetes 36

Hipotiroidismo 50

Hipertiroidismo 28

Sme. Cushing 63 Hiperparatiroidismo 8

Sobrepeso, Obesidad y Depresión

15 estudios +de 55000 pactes. Bidireccionalidad

Resultados dosis dependiente: tiempo y edad,

+ obesidad que sobrepeso +americanos que europeos

Obesos: 55% + riesgo de deprimirse Depresivos: 58% + riesgo de obesidad Mecanismo: ? Inflamación? HPA? Insulino resistencia? Calidad de vida? ATD? Arch. Gen Psych, 2010

� 17 países. N: 42697 � Es mayor el riesgo de padecer Depresión

(1.4) o trastornos de ansiedad (1.3) para los diabéticos

� No es mayor el riesgo en DBT para el alcoholismo

� 506 pacientes DBT 2 � Edad promedio: 57.8 a. � 60% más DM � 122% más GAD � 85% más Pánico � 6% más Distimia � Población más expuesta: mujeres jóvenes

con otras comorbilidades médicas

� 218 mujeres con dgn endocrinológico � 29,3% tenían un dgn Eje I � 14% de las mujeres depresión mayor � Hipertiroidismo relacionado más con GAD

y Pánico � Depresión mayor apareció en las

diabéticas durante el seguimiento

X ?

DBT2  

Enfermedad  Mental  

Enfermedad  Mental  

Trast.  Metabólicos   DBT2  

Enfermedad  Mental  

Factores  conductuales   DBT2  

EM  +  FR1  +  FR2  +  Herencia   DBT2  

Tratamientos   DBT2  

   

B

C

D

E

A

10 países N: 18303 Obj: evaluar adversidad infantil y Temprano inicio de T. mentales en Salud fisica

Implicancias Clínicas de la Comorbilidad DBT y Depresión - Ansiedad

� Disminución de los controles de glucemia � Menos actividad física � Peor adherencia a medicación � Más complicaciones de DBT � Mayor discapacidad laboral � Mayores costos médicos � Incremento de mortalidad

� Glucocorticoides puede ser mec. común en la patofisiología de DBT y estrés crónico (depresión y ans)

� Atrofia del hipocampo, alteraciones amigdalinas � Alteracion glutamatérgica en hipocampo (CA3) � Hiperglucemia crónica: envejecimiento cerebral, mayor apoptosis,

menor densidad neuronal � GC: aumento insulinorresistencia hipocampal � Aumento estrés oxidativo y disminuye actividad antioxidante (tto en

ratas con melatonina, vit E y DHEA) � Plasticidad sináptica: ATD, ejercicicio y estrógenos pueden revertir

efectos de hiperglucemia en ratas) � Aumento del tono glutamatérgico � Alteración del receptor insulínico en cerebelo, hipotálamo e

hipocampo. Alteración hipocampal y alteraciones aprendizaje espacial (cognitivos)

� Diabetes y estrés crónico pueden tener mecanismos fisiopatológicos comunes en la alteración hipocampal: –  Déficits en potenciación a largo plazo –  Cambios morfológicos y sinápticos –  Aumento del estrés oxidativo –  Llevan a déficit cognitivo

� Vía común: receptor insulínico? � Alteración receptor insulínico hipotalámico

conduce a aumento grasa subcutánea de depósito!!!

Enfermedad Mental: Factores neurobiológicos que afectan la

regulación de la glucosa � Activación Simpática

y eje HHA

� Actividad

catecolaminérgica e hipercortisolemia

Cortisol aumentado  Disminuye utilización de la

glucosa en los músculos  Reduce la afinidad en receptores

Insulínicos  Suprime la GH  Suprime el eje gonadal  Interfiere la señal de saciedad

por leptina

RB Modificado de Bermudes, Keck, McElroy, 2007

Cómo si esto fuera poco:

Psiquiatras Antidepresivos

Antipsicóticos atípicos Estabilizadores del ánimo

RB

neutros  Pérdida  de  peso   Aumento  de  peso  

 Antidepresivos                  Sertralina                Nefazodone                Venlafaxina                  Duloxetina                  Citalopram                  Escitalopram  

Fluoxetina  Bupropion  

Amitriptilina  Nortriptilina  Imipramina  Mirtazapina  Paroxetina  

 Anticonvulsivantes  Estabilizadores  del  Animo  

Topiramato  Zonisamide  

Valproato  Carbamazepina  Gabapentin  Litio  

Antipsicóticos  

Ziprasidona  Aripiprazol  Haloperidol  Flufenazina  Molindone  

Clozapina  Olanzapina  Quetiapina  Risperidona  Tioridazina  Clorpromazina  

Mc Elroy y cols. Severe mental Illness and Obesity 2007

Lamotrigina  oxcarbamazepina  

neutros  Pérdida  de  peso   Aumento  de  peso  

 Antidepresivos                  Sertralina                Nefazodone                                                                  Venlafaxina  

               Duloxetina                                              Citalopram                  Escitalopram  

 Bupropion  

Amitriptilina  Nortriptylina  Imipramina  Mirtazapina  

Paroxetina  

 Anticonvulsivantes  Estabilizadores  del  Animo  

Topiramato  Zonisamide  

Valproato  Carbamazepina  Gabapentin  Litio  

Antipsicóticos  

Ziprasidona  Aripiprazol  

Haloperidol  Flufenazina  Molindone  

Clozapina                                    Olanzapina  

       Quetiapina  Risperidona  

Tioridazina                  Clorpromazina  

Modificado de Mc Elroy y cols. Severe mental Illness and Obesity 2007

Fluoxetina  

Lamotrigina  oxcarbamazepina  

Cambio  de  Peso  en  Kg.  

Antipsicóticos y Aumento de Peso

Modificado de McIntyre y cols. Cap 6- Managing Metabolic Abnormalities in the Psychiatrically Ill - 2007

Antipsicóticos y aumento de peso

� Más alto en los primeros 2 ó 3 meses pero puede sostenerse en el tiempo (OLZ y CLOZ)

�   Grasa intraabdominal y subcutánea (leptina, disglucemia y dislipidemia)

�   OLZ relacionado con aumento expresión de c-fos de orexina (hipocretina) en hipotálamo

�   Mayor riesgo en jóvenes, rápido aumento del apetito, peso normal o bajo pretratatamiento y estilo de vida.

�   Mejor prevención 1aria. que 2aria. �   No hay tratamiento farmacológico efectivo.

(topiramato, metformina)

Antipsicóticos y aumento de peso Mecanismos Posibles

�   Monoaminas –  Disminución dopamina hipotalámica incrementa conductas

alimentarias –  Afinidad x Receptores 5HT2c posible obesogénico

�   Histamina �   Receptores Colinérgicos Muscarínicos �   Glutamato y GABA �   Hormonas reproductivas. (prolactina) �   Citoquinas proinflamatorias �   Leptina, grelina y señales hipotalámicas �   proteínas desacopladoras �   Activación receptor proliferador de adipocitos �   Farmacogenómica y polimorfismo (5HT2c, D4, H1,

leptin, SNAP25, CYP2D6)

Pregunta Los cambios en el metabolismo de la glucosa en

los pacientes que toman antipsicóticos atípicos están asociados con el aumento de peso:

1.  siempre 2.  no guardan ninguna relación 3.  pueden ser independientes 4.  la mayoría de las veces 5.  C y D son correctas

Antipsicóticos y metabolismo de la glucosa

� Incremento insulinorresistencia, hiperglucemia, dislipidemia y DBT2

� La mayoría de los casos ocurren en los primeros 6 meses

� El 75% de esos cursan con aumento de peso (OJO!: 25% NO).

� 50% sin antecedentes familiares de DBT � Pacientes jóvenes � Cloz incrementó riesgo 37% y OLZ 26%. Ni RSP

ni QTP (Newcomer, 2007) � No parece ser dosis dependiente

Antipsicóticos y Dislipidemia

� Fenotiazinas, CLO, OLZ, QTP hipertrigliceridemia y Clestol total

� Posible mecanismo: insulinorresistencia � Control anual con RSP, ARP, ZIP y

semestral con CLO; OLZ; QTP y fenotiazinas

Consideraciones uso antipsicóticos

� Enf. Metabólicas y riesgo CV en esquizofrenia, bipolares y depresión

� Mecanimos comunes en estas patologías: cortisol, inflamación y coagulación

� Cambios conductuales y estilos de vida: tabaco, sedentarismo, alimentación

� No hay predictores pero: –  Jóvenes –  Bajo IMC –  Rápida respuesta clínica –  Incremento del apetito

Aumento mayor al 7% del peso inicial

Estrategias Antipsicóticos y T. Metabólicos

Prevención Dieta

Ejercicio Monitoreo peso

6 meses

Si no: considerar cambio AP

Obesidad Dislipidemia

Alter. Glucemia HTA

Clínico, nutricionista y otros: Metformina, estatinas, etc.

Pequeños cambios reducen mucho los riesgos

Actividad Física Programada

� Ejercicios

programados regularmente relativamente intensos

� (20-40 minutos de caminar, correr, nadar)

Actividad Estilo de Vida � Incremento del gasto de

energía a través de la vida diaria.

� (caminar en vez de viajar, subir escaleras en vez de ascensores, evitar el ahorro de energía)

Movimiento

Alimentación sana

Apoyo Medicamentoso

Gentileza traducción del alemán: Dr. Raúl Walder

VIENA 2011

Parámetros Aeróbico Anaeróbico

Masa magra corporal Sin cambios Moderado incremento

Porcentaje grasa corporal

Disminución moderada

Pequeña disminución

Fuerza muscular Sin cambios o poco efecto

Gran incremento

Densidad ósea Moderado incremento Moderado incremento

Sensibilidad insulina Moderado incremento Moderado incremento

Niveles basales insulina

Leve disminución Leve disminución

Respuesta de la insulina a la glucosa

Moderada disminución

Moderada disminución

Frecuencia card. reposo

Moderada disminución

Sin cambios

VO2 max. (máx. oxígeno a músculos)

Gran aumento Sin cambios o pequeño incremento

Efecto  del  ejercicio  aeróbico  (resistencia)  comparado  con  el  anaeróbico  (fortalecimiento)    

2  

Modificado de Williams 2007

Inicio de tratamiento

4 semanas

8 semanas

12 semanas

3er. mes anual

Historia Personal y familiar

X

X

IMC / peso

X

X

X

X

X Circunferencia abdominal

X

X

T.A. X

X

X

Glucemia X

X

X

Perfil lipídico

X

X

Monitoreo Tto. AP. (ADA, APA, AACE, AASO)

X

Snacks de actualidad…

De postre…..

Muchas gracias….!!!

robertobronstein@hotmail.com