■ INTRODUCCIÓNEl consumo de bebidas alcohólicas es una práctica común y ampliamente aceptada en la sociedad al ser la sustancia con potencial de abuso más usada en el mundo. La producción, ya sea por fermentación o por destilación de bebidas que contienen etanol, es conocida desde la antigüedad y actualmente constituye una industria con un gran poder económico.

Si bien la producción, comercio y uso de alcohol es legal en la mayor parte del mundo, se ha considerado como la sustancia psicotrópica con mayor potencial de daño, tanto para el usuario como para los demás, superando a otras sustancias como la cocaína o la heroína.1

El uso perjudicial de alcohol, entre otras consecuencias negativas, puede:2

■ generar cuadros de intoxicación y abstinencia; ■ llevar al desarrollo de abuso y dependencia; ■ relacionarse con más de 200 enfermedades y lesiones, entre ellas: ■ accidentes automovilísticos; ■ conductas disruptivas; ■ producir alteraciones en el desarrollo del producto en mujeres embarazadas; ■ causar un alto porcentaje de casos de cirrosis, epilepsia y diversos tipos de cáncer.

La exposición al alcohol es, por sí misma, la causa de 3.8% de las muertes a nivel global y de 4.6% de los Años de Vida Ajustados a la Discapacidad (Disability-Adjusted Life Year, DALY). El mayor impacto se da en el género masculino en la edad productiva de la vida.3

Debido al fuerte impacto en la salud pública se han implementado políticas para reducir el uso perjudicial de alcohol y mitigar los daños a nivel global, regional y nacional.

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HUGO GONZÁLEZ CANTÚ

TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL USO DE ALCOHOL

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El desarrollo de enfermedades y daños asociados con el consumo depende de dos dimensiones relacionadas:

■ el volumen de alcohol ingerido; ■ el patrón de consumo del mismo.

Estas dos dimensiones generan tres mecanismos que repercuten directamente en las enfermedades y en las lesiones derivadas del alcohol:4

■ efectos tóxicos y otros efectos que produce el alcohol en los órganos y tejidos – por ejemplo, cirrosis;

■ intoxicación – con efectos en la coordinación, conciencia, cognición, percepción, memoria, afecto y conducta;

■ desarrollo de dependencia – en la que hay una gran dificultad para el control del consumo.

En este artículo:

■ se revisarán algunos datos epidemiológicos en México con base en las encuestas nacionales y en las encuestas más recientes en estudiantes;

■ se describirán brevemente los mecanismos neurobiológicos implicados en el desarrollo de los trastornos relacionados con el alcohol;

■ se señalarán los criterios diagnósticos según la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición, y el Manual Diagnóstico y Estadístico de la APA en su 5ª edición, explicando los cambios en relación con el DSM IV;

■ se hará una breve descripción de los abordajes terapéuticos para cada uno de los trastornos.

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■ OBJETIVOSAl finalizar la lectura de este artículo, el lector podrá:

■ comprender aspectos epidemiológicos, neurobiológicos, de evaluación, diagnóstico y tratamiento de cuadros relacionados con el alcohol;

■ aplicar los elementos clínicos básicos en la atención de los cuadros relacionados con el alcohol, a partir de la identificación de los criterios diagnósticos correspondientes;

■ diferenciar la manera en que los escenarios en que se presentan los cuadros relacionados con el alcohol influyen en el paciente.

■ ESQUEMA CONCEPTUAL

Conclusión

Casos clínicos

Cambios en la clasifi cación del DSM IV al DSM 5

Trastornos relacionados con el alcohol

Cuadro Clínico

TratamientoIntoxicación por alcohol

Síndrome de abstinencia por alcohol

Cuadro clínico

Manejo

Consumo perjudicial y abuso de alcohol Manejo

Dependencia de alcohol Manejo

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■ TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOLDe acuerdo a la Encuesta Nacional de Adicciones del 2011, se estima que ha habido un incremento considerable en la población de ambos sexos (de entre 12 a 65 años) que ha consumido alcohol alguna vez con respecto a la encuesta realizada en el 2002 (Cuadro 1).5

Cuadro 1

CONSUMO DE ALCOHOL EN MÉXICO 2002 Y 2011

Sector 2002 Último mes 2002

2011 Último mes 2011

Población general(12 a 65 años) 64.9% 19.2% 71.3% 31.6%

Mujeres 53.6% 7.4% 62.6% 19.7%

Hombres 78.6% 33.6% 80.6% 44.3%

Adolescentes 35.6% 7.1% 42.9% 14.5%Fuente: Modificado y adaptado de Encuesta Nacional de Adicciones 2011: Alcohol (2012).

Los adolescentes y los jóvenes son particularmente vulnerables a los efectos perjudiciales del alcohol, y pertenecen al segmento de población en el cual se ha incrementado significativamente su uso en México. Datos de la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Estudiantes del 2014 (ENCODE 2014) indican que en estudiantes de secundaria y bachillerato a nivel nacional, la prevalencia total de consumo de alcohol fue de 53.2%, con una diferencia mínima entre hombres (54%) y mujeres (52.5%); la prevalencia en el consumo en el último mes fue de 26.3% con pocas diferencias entre géneros.6

Aunque desde el siglo XIX hubo diversos intentos y clasificaciones para tratar de definir el alcoholismo, fue hasta 1976 cuando Griffith Edwards describió un síndrome provisional para definir la dependencia al alcohol, ayudar a clarificar la dimensión clínica de los problemas por uso de alcohol, y permitir la investigación con el objetivo de desarrollar eventualmente mejores sistemas diagnósticos.7

Los siete criterios propuestos por Edwards podían variar en severidad (de leve a grave), e incluían:7

■ presencia de una limitación de la conducta del individuo orientada al consumo; ■ incremento en la relevancia de las conductas de búsqueda de alcohol; ■ aumento de la tolerancia; ■ síntomas de abstinencia repetidos; ■ alivio de los síntomas de abstinencia al beber; ■ conciencia de la compulsión por beber; ■ recaídas después de la abstinencia.

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Desde entonces se han descrito dos conjuntos de criterios diagnósticos similares, pero no idénticos:8,9

■ los diagnósticos de los Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol, de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS;

■ los diagnósticos de los Trastornos relacionados con alcohol, del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la American Psychiatric Association (APA).

INTOXICACIÓN POR ALCOHOL

La intoxicación por alcohol es secundaria al consumo excesivo del mismo, usualmente en periodos breves, que llevan a la persona a experimentar una serie de síntomas que se explican por los efectos depresores y reforzadores del alcohol en el sistema nervioso central (SNC).

El alcohol es un depresor del sistema nervioso que actúa por varios mecanismos, los más relevantes son:10

■ la estimulación de la transmisión gabaérgica; ■ la inhibición de la transmisión glutamatérgica (que es excitatoria).

Después de ser ingerido, el alcohol pasa por el estómago, donde una pequeña fracción es metabolizada con una velocidad que depende del contenido gástrico. El resto continúa al duodeno en el cual sigue la mayor parte de la absorción directa al torrente sanguíneo.

El beber con el estómago vacío disminuye el primer paso metabólico y se incrementa la concentración de alcohol en la sangre (CAS) al absorberse sin modificaciones por el intestino delgado.

Otro factor relevante en la absorción del alcohol es la concentración del mismo en la bebida, por ser más rápida con bebidas con alta concentración. También se alcanzan mayores concentraciones de alcohol si este es ingerido en una única dosis en relación a cuando se fracciona. De tal manera que son dos los principales factores que determinan la concentración de alcohol en sangre:11

■ cantidad de alcohol consumida; ■ ausencia o presencia de alimentos en el estómago.

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Los niveles sanguíneos de alcohol (CAS) se han relacionado con los síntomas y grado de intoxicación. La CAS representa el porcentaje de alcohol en la sangre, tal como se presenta en el Cuadro 2.12

Cuadro 2

SÍNTOMAS DE ACUERDO A LA CONCENTRACIÓN DE ALCOHOL EN LA SANGRE

Concentración de alcohol en la sangre Síntomas0.0% a 0.05% Se presentan síntomas como somnolencia,

relajación, leves deficiencias en la memoria.0.10% Significa que cada 100 ml de sangre contiene un

1% de alcohol. El sujeto experimenta una alteración leve a moderada en el habla, memoria, atención y concentración, así como en la coordinación motora.

0.16% a 0.30% El sujeto puede presentar alteraciones severas en estas mismas áreas, disminuyendo la capacidad del individuo para manejar; con presencia de errores de juicio, amnesia focalizada y episodios de vómitos.

0.31% o más Pérdida de la conciencia, puede llegar a poner en riesgo la vida.

Fuente: Modificado de Alcohol overdose: The dangers of drinking too much. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (2015.)

La memoria es una de las de las funciones mentales más afectadas en la intoxicación por alcohol, ya que altera la formación de nuevos recuerdos en la memoria explícita de largo plazo. Una persona intoxicada puede repetir nueva información durante algunos segundos, pero si es interrumpida puede olvidar el recuerdo, es decir, hay una dificultad para transferir la información de la memoria de corto plazo a la de largo plazo. Clínicamente se observa amnesia anterógrada, con conservación de recuerdos previos a la intoxicación.

Una concentración menor de 0.15% produce pequeños déficits en la memoria, como recordar lo que una persona dijo o en dónde iba en la conversación. Una concentración mayor de 0.20% puede originar pérdidas de la memoria más duradera conocidas como lagunas mentales o blackouts, que consisten en periodos de amnesia en los que el individuo puede participar en diversos eventos y no recordarlos posteriormente. Esto es un efecto dosis respuesta y depende de la velocidad en que aumente la CAS.13

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En el Cuadro 3 se pueden observar las estimaciones de la CAS por cada trago estándar consumido y los efectos clínicos, físicos y mentales que produce el aumento de la concentración de alcohol en sangre.14

Cuadro 3

NIVELES DE ALCOHOLEMIA Y SÍNTOMAS CLÍNICOS

Número de tragos estándar

Alcohol en sangre (%)

Efectos físicos y psicológicos

1 0.02-0.03 Sin efecto, ligera elevación del estado de ánimo.2 0.05-0.06 Sensación de relajación, calor, disminución del tiempo de reacción

y de coordinación fina.3 0.08-0.09 Alteración ligera del equilibrio.4 0.10 Niveles de intoxicación legal en algunos estados de EU.5 0.11-0.12 La coordinación y el equilibrio se dificultan, alteración de las

facultades mentales y de juicio.6 0.14-0.15 Alteración mayor del control físico y mental; dificultad para el

habla y la visión.7 0.20 Pérdida Pérdida del control motor (requiere ayuda) y confusión

mental.10 0.30 Intoxicación severa: control consciente mínimo.14 0.40 Inconsciencia: umbral del estado de coma.17 0.50 Coma profundo.20 0.60 Muerte por depresión respiratoria.

Fuente: Tomado y modificado de Brailowsky S. La sustancia de los sueños. 1a ed. Ciudad de México: Fondo de Cultura Económi ca; 1995. En: Tercera parte Los Neurofármacos, Capítulo XII: El Alcohol.

La proporción de grasa corporal interviene en la concentración de alcohol en la sangre; el alcohol no se absorbe en tejido graso y las personas con mayor grasa corporal alcanzan mayores CAS que las que tienen menos grasa, pues el volumen corporal no graso es menor y se concentra más el alcohol.

Hay diferencias por género, dado que el volumen corporal es menor en las mujeres, la proporción de grasa corporal mayor y la metabolización del alcohol en su paso por el estómago es más lenta. Esto, en conjunto, hace que una mujer se intoxique más fácilmente con la misma cantidad consumida que un hombre.

Otro factor que influye en el riesgo de una intoxicación es la historia de consumo y la experiencia de la persona, puesto que los consumidores nóveles tienen menos tolerancia y es más fácil que lleguen a un estado de intoxicación.

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Existen datos a nivel epidemiológico en México sobre la prevalencia de consumo alto de alcohol, definido como la ingesta de cuatro tragos estándar o más en mujeres, y cinco tragos estándar o más en hombres. Si bien no es una medición que evalúe específicamente la intoxicación, sí indica niveles de consumo a partir de los cuales la mayoría de las personas empiezan a experimentar niveles de intoxicación.

En la Encuesta Nacional de Adicciones del 2011, 32% de la población entrevistada de ambos sexos de 12 a 65 años, reportaron este tipo de consumo: 47.2% en los hombres y 19.3% en mujeres. Este tipo de consumo también es frecuente en adolescentes menores de 18 años, se reporta en 17.3% de los varones adolescentes y en 11.7% de las mujeres adolescentes.5

En la misma encuesta también se investigó el uso de servicios y se encontró que entre los pacientes con criterios de dependencia, 26.5% de los hombres ha tenido por lo menos un tratamiento de desintoxicación por alcohol y 36.3 % de las mujeres dependientes reportó el uso de este tipo de servicio.5

De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª Edición (CIE 10), se describe la intoxicación aguda por sustancias (Código F1x.0) como el estado consecutivo a la administración de una sustancia psicoactiva que produce alteraciones de:

■ nivel de conciencia; ■ cognición; ■ percepción; ■ estado afectivo; ■ comportamiento; ■ otras respuestas y funciones psicofisiológicas.

Estas alteraciones deben estar directamente relacionadas con los efectos agudos de la sustancia y se resuelven con el tiempo y con recuperación completa (salvo que el tejido cerebral esté dañado o surja alguna otra complicación). Además, no pueden ser explicados por ninguna enfermedad médica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento.

Asimismo, la CIE 10 permite codificar la presencia concomitante de un trastorno de dependencia al uso de alcohol u otras sustancias.8

En el caso del alcohol, de acuerdo con esta misma clasificación, los criterios clínicos diagnósticos se pueden observar en el Cuadro 4.

Cuadro 4

F10.0 INTOXICACIÓN AGUDA DEBIDO AL CONSUMO DEL ALCOHOL

A. Deben cumplirse los criterios generales de intoxicación aguda (F1x.0).

B. Debe existir un comportamiento alterado, que se manifieste (por lo menos uno de los siguientes):1. desinhibición;2. beligerancia verbal;3. agresividad;4. labilidad del humor;5. deterioro de la atención;6. juicio alterado;7. interferencia en el funcionamiento personal.

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C. Debe estar presente al menos uno de los siguientes signos:1. marcha inestable;2. dificultad para mantenerse en pie;3. habla disártrica (farfullante);4. nistagmo;5. disminución del nivel de conciencia (como estupor, coma);6. enrojecimiento facial;7. inyección conjuntival.

F1x.00 – Síntomas de gravedad variable no complicados. Normalmente dosis dependiente.F1x.01 – Con traumatismos u otra lesión corporal.F1x.02 – Con otras complicaciones médicas (por ejemplo, hematemesis, aspiración de vómito).

Nota diagnóstica: Cuando la intoxicación alcohólica aguda es severa, puede acompañarse de hipotensión, hipotermia y depresión del reflejo de ahogamiento. Si se desea, pueden especificarse los niveles de alcohol en sangre utilizando los códigos de la CIE 10 Y90.0-Y90.8. El código Y91 puede utilizarse para especificar la gravedad de la intoxicación cuando no se dispone de los niveles en sangre de alcohol.

Fuente: Adaptado de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª ed (1992).

En el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-5),9 los cuadros de intoxicación se clasifican en el apartado de Trastornos inducidos por sustancias. Los criterios diagnósticos son los señalados en el Cuadro 5.

Cuadro 5

INTOXICACIÓN POR ALCOHOL

A. Ingesta reciente de alcohol.

B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (por ejemplo: comportamiento sexual inapropiado o agresivo, cambios de humor, juicio alterado) que aparecen durante o poco después de la ingestión de alcohol.

C. Uno (o más) de los signos o síntomas siguientes aparecen durante o poco después del consumo de alcohol:1. habla pastosa;2. incoordinación;3. marcha insegura;4. nistagmo;5. alteración de la atención o de la memoria;6. estupor o coma.

D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se pueden explicar mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia.

Nota de codificación: El código del CIE-9-MC es 303.00. El código del CIE-10-MC dependerá de si existe un trastorno concomitante por consumo de alcohol. Si existe un trastorno concomitante leve por consumo de alcohol, el código CIE-10-MC es F10.129; si existe un trastorno concomitante moderado o grave por consumo de alcohol, el código CIE-10-MC es F10.229. Si no existe ningún trastorno concomitante por consumo de alcohol, entonces el código CIE-10-MC es F10.929.

Fuente: Adaptado de American Psychiatric Association. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5 (2014).

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Cuadro Clínico

El paciente intoxicado suele tener aliento alcohólico y, tal como sucede con otros depresores, puede mostrar:

■ disminución de las funciones mentales; ■ confusión; ■ irritabilidad; ■ alteraciones en signos vitales como:

• disminución del pulso; • disminución de la frecuencia cardíaca; • disminución de la presión arterial.

Idealmente se tendría que realizar un examen toxicológico para alcohol y otros depresores del sistema nervioso como benzodiacepinas u opiáceos. Asimismo, realizar la exploración y estudios auxiliares de laboratorio y gabinete para descartar otras causas de estupor como hipoglicemia, encefalopatía hepática o traumatismos cráneo encefálicos; igualmente, cuando el paciente se encuentra estuporoso, es necesario monitorear gases arteriales.

Tratamiento

El tratamiento en los casos graves donde ya exista estupor o coma, requiere de todos los procedimientos de emergencia necesarios para garantizar la ventilación, circulación, y prevenir el choque mientras el cuerpo metaboliza el alcohol.15

No se cuenta con un antídoto específico para la intoxicación por alcohol. Si el paciente tiene hipoglicemia, se pueden usar soluciones glucosadas vía intravenosa en perfusión lenta a las que se les agrega multivitamínicos.

Para evitar el desarrollo de una encefalopatía de Wernicke, administrar tiamina 10 mg/día vía intramuscular.

Para saber más:

El manejo de los cuadros de intoxicación leves a moderados se describe en la Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación aguda por alcohol etílico en el adulto en el segundo y tercer nivel de atención de la Secretaría de Salud.16

SÍNDROME DE ABSTINENCIA POR ALCOHOL

El síndrome de abstinencia por alcohol es un cuadro frecuente en los pacientes con trastornos por uso de alcohol. En sí mismo es un criterio clínico para el diagnóstico de dependencia, aunque se puede llegar a presentar en sujetos que todavía no cumplen los criterios para este diagnóstico.

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Este síndrome es ocasionado por la respuesta neurofisiológica secundaria a la suspensión o reducción del consumo de alcohol, sobre todo cuando este ha sido en cantidades altas a lo largo de un tiempo variable, cuya gravedad se relaciona con la duración del tiempo de consumo y la cantidad consumida.

Se han descrito diversas anormalidades en receptores y neurotramisores en el síndrome de abstinencia que se pueden dividir en:17

■ cambios que reducen la actividad inhibitoria cerebral; ■ cambios que aumentan la actividad excitatoria.

Dentro de los sistemas de neurotransmisión, la función gabaérgica es una de las modificadas por el consumo de alcohol. En muchos estudios se ha encontrado una potenciación de este sistema con el consumo de alcohol; incluso, el alcohol puede potenciar la unión de benzodiacepinas en este receptor. El efecto después de la administración crónica de alcohol es una regulación hacia abajo de la función del receptor GABA, por lo que se desinhibe la función glutamatérgica. Esto se manifiesta por una excitación del SNC con manifestaciones clínicas como ansiedad, inquietud e insomnio.17

También existe una mayor transmisión excitatoria, con una hiperreactividad noradrenérgica, que puede ser resultado de una inhibición reducida en los autorreceptores alfa 2 adrenérgicos. Igualmente se ha demostrado una disfunción dopaminérgica, basada en una mayor sensibilidad de los receptores a dopamina. Esto se ha descrito incluso cuatro a siete días después de la suspensión de la administración de alcohol y parece ser un factor en el desarrollo de alucinaciones en cuadros graves de abstinencia, en particular en el delirium tremens.17

En una revisión sistemática y metaanálisis se encontró que algunos factores pueden ser predictores de síndromes de abstinencia al alcohol graves, que incluyen crisis convulsivas y delirium tremens. Estos factores comprenden:

■ historia de episodios de delirium tremens o convulsiones previas; ■ disminución de plaquetas y de los niveles de potasio sérico; ■ niveles elevados previos de alanina-aminotransferasa; ■ mayores niveles previos de gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT).

No se encontró, de manera notable, que factores como el género o el daño hepático previo tuvieran un valor predictivo para estos cuadros de abstinencia graves.18

La Clasificación Internacional de Enfermedades en su 10ª edición (CIE-10) describe al síndrome de abstinencia de sustancias como un grupo de síntomas que se producen con el abandono completo o parcial de una sustancia psicoactiva tras un consumo persistente de la misma; además, este síndrome debe ser limitado y estar relacionado con el tipo de sustancia y la dosis consumida antes del cese o reducción de la misma.8

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Los criterios diagnósticos del síndrome de abstinencia al alcohol (F10.3) se muestran en el Cuadro 6.

Cuadro 6

F10.3 SÍNDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL

A. Deben cumplirse los criterios generales de síndrome de abstinencia (F1x.3).

B. Deben estar presentes tres de los siguientes síntomas:1. temblor de lengua, de las manos en reposo o extendidas;2. sudoración;3. náuseas, arcadas o vómitos;4. taquicardia o hipertensión;5. agitación psicomotriz;6. cefalea;7. insomnio;8. malestar o debilidad;9. ilusiones o alucinaciones transitorias visuales, táctiles o auditivas;convulsiones de gran mal.

Fuente: Adaptado de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª ed (1992).

Si también existe delirium, se diagnostica como síndrome de abstinencia al alcohol con delirium por delirium tremens (F10.4).

En cuanto a la clasificación del DSM 59 los criterios diagnósticos se detallan en el Cuadro 7:

Cuadro 7

ABSTINENCIA DE ALCOHOL

A. Cese (o reducción) de un consumo de alcohol que ha sido muy intenso y prolongado.

B. Aparecen dos (o más) de los signos o síntomas siguientes a las pocas horas o pocos días de cesar (o reducir) el consumo de alcohol, descrito en el Criterio A:1. hiperactividad del sistema nervioso autónomo (por ejemplo, sudoración o ritmo del pulso superior a 100 latidos por minuto);2. incremento del temblor de las manos;3. insomnio;4. náuseas o vómitos;5. alucinaciones o ilusiones transitorias visuales, táctiles o auditivas;6. agitación psicomotora;7. ansiedad;8. convulsiones tonicoclónicas generalizadas.

C. Los signos o síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explica mejor por otro trastorno mental, incluida la intoxicación o abstinencia por otra sustancia.

Especificar si:Con alteraciones de la percepción – Este especificador se aplica en las raras circunstancias en las que aparecen alucinaciones (habitualmente visuales o táctiles) con una prueba de realidad inalterada, o aparecen ilusiones auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de síndrome confusional.

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Nota de codificación: El código CIE-9-MC es 291.81. El código CIE-10-MC para la abstinencia de alcohol sin alteraciones de la percepción es F10.239 y el código CIE-10-MC para la abstinencia de alcohol con alteraciones de la percepción es F10.232. Obsérvese que el código CIE-10-MC indica la presencia concomitante de un trastorno moderado o grave por consumo de alcohol, lo que refleja el hecho de que la abstinencia alcohólica solamente aparece en presencia de un trastorno moderado o grave por consumo de alcohol. No es admisible codificar un trastorno concomitante leve por consumo de alcohol con una abstinencia alcohólica.

Fuente: Adaptado de la Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5 (2014).

Cuadro clínico

Muchos pacientes con trastornos por uso de alcohol presentarán en algún momento síntomas de abstinencia relacionados con la suspensión o disminución del consumo después de un uso prolongado, los cuales son, en general, de gravedad moderada. Los síntomas más frecuentes son los derivados de un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo como:

■ sudoración; ■ elevación de la frecuencia cardíaca y respiratoria; ■ elevación moderada de la temperatura corporal (en algunos casos); ■ aumento de los reflejos tendinosos y síntomas gastrointestinales, como náusea o vómitos, en

algunos pacientes.

En los casos graves, el síndrome de abstinencia puede incluir algunos de los siguientes síntomas:

■ alucinaciones y convulsiones tipo gran mal; ■ alucinaciones táctiles o auditivas; ■ convulsiones; ■ delirium tremens (en un porcentaje menor).

Los pacientes, en un porcentaje menor (1%), pueden desarrollar delirium tremens, que es un cuadro de abstinencia grave que se caracteriza por una disfunción severa del sistema nervioso autónomo, y confusión.

Los síntomas de abstinencia suelen empezar alrededor de 12 horas después de la suspensión o disminución de consumo. El pico de mayor sintomatología se alcanza entre 12 y 48 horas después del inicio de la abstinencia, y se reduce significativamente al cuarto o quinto día.

Para evaluar el síndrome de abstinencia y determinar su gravedad se usa la escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale for Alcohol Revised), que es un instrumento estructurado para aplicar por el clínico que evalúa la presencia de náusea y vómito, temblor, sudoración, agitación, cefaleas, ansiedad, alteraciones táctiles, alucinaciones auditivas y orientación.19

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Manejo

El manejo del síndrome de abstinencia al alcohol inicia con el interrogatorio de la historia del individuo y de un examen físico. Esto es relevante para investigar y descartar otras patologías físicas como sangrado, traumatismos, signos de insuficiencia hepática, etc.

En el mismo sentido, la obtención de muestras para análisis de laboratorio puede orientar hacia la presencia de otros trastornos relacionados con el consumo crónico de alcohol. En los casos menos graves pueden ser suficientes intervenciones no farmacológicas como la hidratación y la administración de vitaminas. Sin embargo, es necesario mantener en vigilancia durante varias horas al sujeto por el riesgo a que se desarrollen síntomas de abstinencia más tarde.

En los pacientes con síntomas moderados o graves, es necesario el manejo farmacológico para disminuir los síntomas autonómicos, mejorar el confort del paciente, y prevenir la aparición de convulsiones y delirium tremens.

Los medicamentos óptimos suelen ser las benzodiacepinas, dado que son depresores del SNC con un alto margen de seguridad. En general se prefieren benzodiacepinas de vida media larga como el diazepam y el clordiazepóxido, pero en pacientes con daño hepático es más seguro el manejo con benzodiacepinas con vida media corta.15

Para saber más:

El manejo de los cuadros de abstinencia leves a moderados se describe en la Guía de práctica clínica: Manejo de Abstinencia Alcohólica en el Adulto de la Secretaría de Salud.20

ACTIVIDADES

1. Según la última encuesta nacional de adicciones en el 2011, ¿qué porcentaje de la población mexicana de 12 a 65 años reporta haber consumido alcohol por lo menos una vez en la vida?

A) 71.3%.B) 53.6%.C) Menos del 20%.D) 10%.Respuesta al final del artículo

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2. Datos de la Encuesta Nacional de Estudiantes del 2014 (ENCODE 2014) indican que en estudiantes de secundaria y bachillerato a nivel nacional, la prevalencia total de consumo de alcohol fue de:

A) Mas del 80%.B) 12%.C) 53.2 %.D) Menos del 10% de la población estudiada.Respuesta al final del artículo

3. El alcohol tiene el siguiente efecto sobre el sistema nervioso central:

A) Es un estimulante potente.B) Es un alucinógeno.C) Tiene efectos mínimos en el SNC.D) Es un depresor del SNC.Respuesta al final del artículo

4. Después del consumo de alcohol, el primer paso metabólico se da en:

A) Hígado.B) Páncreas.C) Estómago.D) Colon.Respuesta al final del artículo

5. Los siguientes apartados describen los mecanismos que directamente impactan en las enfermedades y lesiones que están asociadas al consumo de alcohol, excepto:

A) La aplicación de medidas de reducción de daños como la alcoholimetría.B) Los efectos tóxicos y otros efectos que produce el alcohol en los órganos y tejidos.C) La intoxicación con efectos en la coordinación, conciencia, cognición, percepción

afecto y conducta.D) La dependencia en la que hay una gran dificultad para el control del consumo.Respuesta al final del artículo

CONSUMO PERJUDICIAL Y ABUSO DE ALCOHOL

En el continuum de los trastornos relacionados al uso de alcohol se encuentra el consumo perjudicial que sucede cuando los episodios de consumo excesivo e intoxicación se vuelven crónicos, que por definición, implica un patrón de consumo riesgoso de alcohol por un periodo mínimo de doce meses. La persona que lo presenta, posiblemente ha tenido en varias ocasiones

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intoxicaciones leves y moderadas; en algún momento intoxicaciones más graves, con aparición de síntomas de abstinencia, aunque es posible que en otras veces no beba en exceso.

Por otro lado, los pacientes que se diagnostican con uso perjudicial o abuso, por definición todavía no presentan los signos y síntomas característicos de la dependencia. Este patrón de consumo también se puede identificar por un uso de alcohol por encima de las pautas establecidas, que suele ubicarse en un consumo no mayor de 20 grs de alcohol (equivalente a dos bebidas estándar) diario o casi diario. Es necesario que su evolución sea de por lo menos un periodo de doce meses y que esté asociado a la aparición de consecuencias negativas.

Los pacientes con uso perjudicial de alcohol presentan un riesgo mayor de patologías crónicas, así como un riesgo de:21

■ lesiones; ■ violencia; ■ problemas legales; ■ bajo rendimiento laboral; ■ problemas sociales.

Según la Encuesta Nacional de Adicciones en México 2011, 5.4% de la población entrevistada refirió consumir de manera consuetudinaria alcohol, pauta definida como la ingesta por lo menos una vez a la semana de cinco o más copas (en los hombres) o cuatro o más copas (en las mujeres) en una sola ocasión. Aunque esta medida no se refiere específicamente al uso dañino de alcohol, sí indica de manera indirecta niveles de alcohol que pueden generar problemas de salud, sociales, legales o de mayor riesgo de accidentes.

En México, este tipo de consumo se presenta con mayor frecuencia en hombres (9.6%), que en mujeres (1.4%), y es mayor en adultos con una prevalencia de 6.3% (ambos sexos), que en adolescentes, quienes presentan una prevalencia de 1%.5 No obstante, en otras poblaciones como la estudiantil, el consumo problemático es mayor, como lo señala la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Estudiantes 2014, en la cual 27.2% de los varones y 18.5% de las mujeres de bachillerato tienen un consumo problemático de alcohol medido con la escala AUDIT (por sus siglas en inglés, Alcohol Use Disorders Identification Test).6

Los criterios diagnósticos para el consumo perjudicial de sustancias, según la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª ed., se encuentran en el Cuadro 8.

Cuadro 8

F1X.1 CONSUMO PERJUDICIALForma de consumo que está afectando ya a la salud física (como en los casos de hepatitis por administración de sustancias psicótropas por vía parenteral) o mental como, por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.

Pautas para el diagnóstico:El diagnóstico requiere que la salud mental o física de quien consume la sustancia se haya afectado.

Fuente: Adaptado de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª ed (1992).

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En la clasificación del DSM, hasta su edición IV, se consideraba que el diagnóstico de abuso de alcohol debía diferenciarse del trastorno por dependencia al alcohol, ya que eran mutuamente excluyentes. Los criterios de abuso de sustancias según el DSM IV se pueden ver en el Cuadro 9.

Cuadro 9

CRITERIOS PARA ABUSO DE SUSTANCIAS

A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (por ejemplo, ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa);2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (como conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia);3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (es decir, arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia);4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ejemplo, discusiones con la pareja acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física).

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias para este tipo de sustancia.

Fuente: Adaptado del DSM IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (1995).

En el caso del consumo perjudicial del alcohol, según la CIE 10, se basa más en los problemas de salud y el consumo persistente a pesar de los mismos, mientras que en el diagnóstico de abuso de alcohol del DSM IV, se enfatizan los problemas conductuales que pueden afectar el entorno del sujeto. Cabe destacar que el criterio de problemas legales repetidos por el consumo de la sustancia se eliminó en el DSM 5 y no permaneció en la nueva categoría diagnóstica de trastornos por consumo de alcohol.

Manejo

El consumo perjudicial o abuso de alcohol puede no ser el motivo de consulta ni ser expresado directamente por el paciente quien se puede presentar con quejas por problemas de sueño, por conflictos en las relaciones en casa o el trabajo, o por síntomas de ansiedad o depresión. Es recomendable hacer un interrogatorio dirigido para identificar la cantidad de alcohol consumida, frecuencia, y problemas asociados en todos los pacientes que se presentan a tratamiento.

En los pacientes que han tenido consumo de mayores cantidades de alcohol hay que investigar sobre los síntomas de abstinencia en el pasado, el uso de otras sustancias y presencia de conductas de riesgo como manejar.22

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Además del interrogatorio y exploración, se pueden aplicar instrumentos para el consumo perjudicial de alcohol. Un instrumento de tamizaje para identificar el consumo de riesgo de alcohol en población clínica es el AUDIT. Este instrumento es recomendable para el tamizaje en:

■ pacientes de hospital general; ■ personas con depresión o en tratamiento por otros trastornos mentales; ■ pacientes que acuden a servicios de urgencia; ■ personas en situación de calle o en procesos legales relacionados o no con el uso de alcohol.

El AUDIT puede aplicarse por un clínico y también hay versiones autoaplicables. Consta de 10 ítems que al ser calificados arrojan un puntaje (Cuadro 10); este puntaje indica la zona de riesgo en la que se encuentra el consumidor de alcohol.23

Cuadro 10

AUDIT1. ¿Con qué frecuencia consume bebidas alcohólicas?(0) Nunca. (3) 2 o 3 veces por semana.(1)1 vez al mes o menos. (4) 4 o más veces a la semana.(2)2 a 4 veces al mes.2. ¿Cuántas bebidas alcohólicas toma en un día típico cuando bebe?(0)1 o 2. (2) 5 o 6.(1) 3 o 4. (3) 7 o 9. (4) 10 o más.3. ¿Con qué frecuencia toma seis bebidas o más por ocasión?(0) Nunca. (2) Una vez al mes.(1) Menos de una vez al mes. (3) Semanalmente, casi diario. (4) Diariamente.4. ¿Con qué frecuencia durante el último año, usted no pudo detener el consumo de bebidas alcohólicas una vez que lo inició?(0) Nunca. (2) Una vez al mes.(1) Menos de una vez al mes. (3) Semanalmente, casi diario. (4) Diariamente.5. ¿Con qué frecuencia durante el último año, usted no pudo hacer lo que tenía que hacer, debido a su consumo de bebidas alcohólicas?(0) Nunca. (2) Una vez al mes.(1) Menos de una vez al mes. (3) Semanalmente, casi diario. (4) Diariamente.6. ¿Con qué frecuencia durante el último año usted necesitó tomar un trago en la mañana para reponerse después de una noche de consumo fuerte de bebidas alcohólicas?(0) Nunca. (2) Una vez al mes.(1) Menos de una vez al mes. (3) Semanalmente, casi diario. (4) Diariamente.7. ¿Con qué frecuencia durante el año pasado se sintió culpable o arrepentido después de haber bebido?(0) Nunca. (2) Una vez al mes.(1) Menos de una vez al mes. (3) Semanalmente, casi diario. (4) Diariamente.8. ¿Con qué frecuencia durante el último año usted no pudo recordar qué pasó la noche anterior por haber estado consumiendo bebidas alcohólicas?(0) Nunca. (2) Una vez al mes.(1) Menos de una vez al mes. (3) Semanalmente, casi diario. (4) Diariamente.

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9. ¿Usted o alguien ha sido herido o dañado por su consumo de bebidas alcohólicas?(0) No. (2) Sí, pero no el último año.(4) Sí, durante el último año.10. ¿Algún familiar o amigo o médico, que se ha preocupado por su consumo de alcohol, le ha sugerido que suspenda el consumo?(0) No. (2) Sí, pero no el último año.(4) Sí, durante el último año. Sume el total. Si es 8 o mayor consulte el manual.

Fuente: Modificado de Cuestionario de identificación de los transtornos debidos al consumo de alcohol. Pautas para su utilización primaria (2001).

Una vez identificado el paciente con consumo perjudicial, una estrategia recomendada es brindar consejo o intervención breve. Esta técnica se ha aplicado en diversos escenarios donde ha demostrado su eficacia.

Un modelo de intervención breve es el propuesto por la Organización Mundial de la Salud a través del manual de Intervención breve para el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. Un manual para la utilización en Atención Primaria. Esta intervención incluye la retroalimentación al paciente como componente una vez que se han identificado los patrones de consumo riesgoso de alcohol:21

■ proporcionar información comprensible y veraz sobre los daños asociados al consumo riesgoso de alcohol;

■ plantear objetivos dirigidos a cambiar la conducta de riesgo; ■ dar consejo sobre los límites de consumo de bajo riesgo que incluye el concepto de unidades

de bebida estándar y los límites sugeridos de consumo.

Para saber más:

Existen varios modelos para brindar intervenciones breves en diversos escenarios clínicos, como el del National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2015, y Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003 (el cual ha sido aplicado en la población mexicana).25

DEPENDENCIA DE ALCOHOL

La dependencia a las sustancias psicotrópicas, incluido el alcohol, es el resultado de múltiples factores que comprende el uso continuado y excesivo de una sustancia.

Desde el siglo XIX se describieron síndromes caracterizados por la pérdida de control sobre el consumo de alcohol. En 1849 Magnus Huss acuñó el término alcoholismo para nombrar a los daños físicos y mentales ocasionados por el uso habitual y prolongado de alcohol. En la década de 1970 Edwards y Gross elaboraron un conjunto de criterios para definir un síndrome de dependencia al alcohol con tres elementos centrales:7

■ aparición de síndromes de abstinencia con necesidad subjetiva de seguir bebiendo; ■ incremento de la relevancia asignada a conductas dirigidas al consumo y aumento de la

tolerancia; ■ pérdida del control del consumo.

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El desarrollo de la dependencia al alcohol se debe a sus efectos reforzadores. Al igual que otras sustancias adictivas, el alcohol incrementa la dopamina en el nucleus accumbens. Esto se debe a la capacidad del alcohol para facilitar la transmisión gabaérgica que desinhibe a las neuronas dopaminégicas del área tegmental ventral, VTA (Ventral Tegmental Area) y, a través de la inhibición de las terminales glutamatérgicas que regulan la liberación de dopamina en el nucleus accumbens.

El incremento de dopamina en este núcleo genera respuestas condicionadas e incrementa la motivación para obtener estos estímulos. Esto produce que ciertos estímulos condicionados incrementen por sí mismos la dopamina en el nucleus accumbens en anticipación al consumo y genera la conducta de búsqueda de la sustancia.

El uso continuo y prolongado de alcohol produce una alteración de este sistema de recompensa, lo que hace necesarias cantidades mayores para obtener el efecto deseado pero, cuando se suspende o disminuye el consumo, se presenta una mayor apetencia y conductas de búsqueda. En diversos estudios se ha encontrado una disminución del metabolismo en corteza órbito frontal, corteza cingulada anterior y corteza prefrontal dorsolateral secundaria a una reducción de los receptores D2. Esto produce una pérdida de control sobre el uso del alcohol.26

En México, según datos de la Encuesta Nacional de Adicciones del 2011 y el uso de principios del DSM IV, se calcula que 6.2% de la población de ambos sexos de 12 a 65 años de edad tiene criterios para el diagnóstico de dependencia. Hay una notable diferencia por sexo, ya que 10.8% de los hombres en este rango de edad es dependiente al alcohol, mientras que sólo 1.8% de las mujeres lo es.5 En población adolescente, esta encuesta señala que entre ambos sexos la prevalencia de dependencia al alcohol es de 4.1% con una diferencia entre sexos no tan notable como en los adultos, con una prevalencia de 6.2% en los hombres y 2.0% en las jóvenes.

La Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición, describe el síndrome de dependencia a sustancias y requiere para hacer el diagnóstico la presencia de tres o más criterios (de un total de seis), durante un periodo continuo o de manera repetida en un periodo mínimo de doce meses. En el Cuadro 11 se observan las pautas para el diagnóstico de dependencia a sustancias, alcohol y tabaco de esta clasificación.

Cuadro 11

F1X.2 SÍNDROME DE DEPENDENCIAConjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que tuvieron el valor más alto en el pasado.

La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotrópicas (aún cuando hayan sido prescritas por un médico), alcohol o tabaco. La recaída en el consumo de una sustancia después de un período de abstinencia lleva a la instauración más rápida del resto de las características del síndrome de lo que sucede en individuos no dependientes.

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Pautas para el diagnósticoEl diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si, durante en algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo, han estado presentes tres o más de los rasgos siguientes:A. Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia.B. Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo, para controlar la cantidad consumida.C. Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia (ver F1x.3, F1x.4) cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el síndrome de abstinencia característico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.D. Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas (son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los opiáceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no está presente una tolerancia).E. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.F. Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tales como daños hepáticos por consumo excesivo de alcohol, estados de ánimo depresivos consecutivos a períodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia.

Fuente: Elaborado con base en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª ed, 1992

Los criterios para dependencia a sustancias según el DSM IV se pueden ver en el Cuadro 12. Cabe destacar que este diagnóstico equivale al de dependencia a sustancias de la CIE 10, pero en el DSM IV se integra al abuso de sustancias para conformar una única entidad diagnóstica llamada trastornos por consumo de sustancias (en este caso de alcohol).

Cuadro 12

CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIASUn patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado;(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:(a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas);(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (como fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).

Fuente: Adaptado del DSM IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (1995).

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Manejo

El tratamiento de la dependencia al alcohol puede darse en varios momentos durante la evolución natural de este trastorno. Por esta razón es importante identificar el cuadro clínico y la situación que requiera tratamiento prioritario. Es decir, un paciente se puede presentar con un cuadro de intoxicación severa y requerir un manejo en una unidad de urgencia para su desintoxicación. También se puede presentar un paciente que haya suspendido recientemente el consumo, y que presente síntomas de abstinencia que requerirán un manejo específico habitualmente de pocos días de duración.

El tratamiento de la dependencia busca reducir los problemas derivados del consumo excesivo y crónico de alcohol con un objetivo de abstinencia a largo plazo. Existen diversos abordajes basados en evidencias que incluyen:

■ terapia cognitiva individual o grupal; ■ grupos de ayuda mutua; ■ tratamiento asistido medicamente; ■ o una combinación de ellos.

Dependiendo de la gravedad y de otros aspectos como la comorbilidad médica o psiquiátrica, el tratamiento puede requerir algún tipo de internamiento o se puede manejar ambulatoriamente, ya que la dependencia al alcohol suele tener recaídas y periodos de abstinencia, el manejo debe plantearse a largo plazo.27

Tratamientos psicosociales

La terapia cognitivo conductual y su enfoque hacia la prevención de recaídas ha demostrado consistentemente que reduce el consumo de alcohol en comparación con grupos control sin tratamiento.

En el abordaje cognitivo conductual se busca entrenar al usuario a aprender nuevas estrategias como:

■ auto monitoreo; ■ selección de objetivos; ■ recompensa al alcanzar los resultados deseados; ■ análisis funcional de las situaciones de consumo; ■ aprendizaje de nuevas habilidades de afrontamiento en situaciones de riesgo.

Este tipo de terapia también se puede aplicar a nivel grupal con beneficios variables dependiendo de las características del paciente.28

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Tratamiento asistido medicamente

Existen diferentes medicamentos que han demostrado su utilidad para coadyuvar en el tratamiento de la dependencia al alcohol (Cuadro 13).29-31

Cuadro 13

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA AL ALCOHOL

Medicamento Mecanismo de acción

Disulfiram – usado en la década de 1940 tras ser aprobado su uso por la Food and Drug Administration (FDA) en 1951.

■■ Actúa a través de la inhibición de la enzima aldehído deshidro-genasa que metaboliza al metabolito del alcohol acetaldehído en ácido acético y agua.

■■ Al ser inhibida, eleva los niveles de acetaldehído al ingerir alcohol, y produce efectos desagradables como sudoración, cefalea, enrojecimiento facial, náuseas y vómitos.

■■ La asociación entre estos síntomas aversivos y el consumo de alcohol teóricamente evita su consumo por el paciente.

Acamprosato – fue desarrollado en la década de 1980 en Europa, y fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la dependencia de alcohol hasta el 2004.

■■ Todavía no se conoce por completo, pero actúa en el sistema glutamatérgico reduciendo y normalizando la hiperactividad glutamatérgica patológica que ocurre durante la abstinencia sostenida al alcohol.

■■ En diversos estudios se ha encontrado que es superior al placebo para reducir los días de consumo de alcohol, incrementa la probabilidad de abstinencia total y prolonga los periodos entre recaídas.

Naltrexona ■■ Este medicamento es un antagonista opioide que bloquea a las sustancias psicoactivas que actúan en los receptores mu, delta y kappa al ocuparlos competitivamente. Ya que los efectos reforzadores del alcohol son mediados parcialmente a través de la liberación de péptidos opioides, el bloqueo de estos receptores evita estos efectos reforzadores.

■■ En estudios con grupos control, la naltrexona ha sido superior al placebo en prevenir la recaída en un patrón de consumo excesivo de alcohol después de un periodo de abstinencia, en reducir la apetencia e incrementando el porcentaje de días de abstinencia.

Topiramato – anticonvulsivante no aprobado por la FDA (de Estados Unidos) para su uso por dependencia al alcohol.

■■ Potencia las aferencias inhibitorias mediadas por receptores gabaérgicos.

■■ Antagoniza las vías aferentes glutamatérgicas excitatorias que llegan al sistema dopaminérgico mesocorticolímbico.

■■ Se ha encontrado que es mejor que el placebo en reducir el porcentaje de días de consumo excesivo.

■■ En otro estudio se encontró que el uso de topiramato ayuda a mejorar la calidad de vida, la condición clínica general, y en reducir la severidad de la adicción y las consecuencias negativas del consumo fuerte de alcohol.

Fuente: Elaborado por el autor.

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■ CAMBIOS EN LA CLASIFICACIÓN DEL DSM IV AL DSM 5La clasificación diagnóstica del DSM distingue los trastornos inducidos por sustancias que son la intoxicación y el síndrome de abstinencia de los trastornos relacionados con sustancias. En el DSM IV, estos trastornos partían del concepto biaxial que distinguía el abuso de la dependencia, y a partir del DSM 5 (Cuadro 14) se utiliza un constructo unitario de trastornos relacionados con alcohol variando sólo en función de la gravedad.32

En esta nueva categoría diagnóstica se incluyó el criterio de apetencia o deseo intenso (craving, en inglés), que aparece en la CIE 10, pero no estaba incluido en el diagnóstico de dependencia de acuerdo al DSM IV.

Otro cambio entre el DSM IV y el DSM 5 es que en el primero existía la posibilidad de diagnosticar dependencia a polisustancias, mientras que en el DSM 5 se tiene que señalar la dependencia a cada sustancia específica que tenga el paciente. También el periodo de remisión inicial pasó de un mes en el DSM IV a tres meses en el DSM 5.

El hecho de que se requieran dos criterios para realizar el diagnóstico deja fuera a sujetos que, con la clasificación del DSM IV, hubieran tenido el diagnóstico de abuso con un solo criterio cumplido.

Cuadro 14

TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL

A. Un modelo problemático de consumo de alcohol que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses:1. se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto;2. existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de alcohol; 3. se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos;4. ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol;5. consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar;6. consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos del alcohol;7. el consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio;8. consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo físico;9. se continúa con el consumo de alcohol a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el alcohol;10. tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:a. una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para conseguir la intoxicación o el efecto deseado;b. un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de alcohol.11. abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:a. presencia del síndrome de abstinencia característico del alcohol (véanse los Criterios A y B de la abstinencia de alcohol);b. se consume alcohol (o alguna sustancia muy similar, como una benzodiacepina) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

Fuente: Adaptado de la Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5 (2014).

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ACTIVIDADES

6. Según la Encuesta Nacional de Adicciones 2011, ¿qué porcentaje de la población mexicana de 12 a 65 años reporta haber consumido alcohol por lo menos una vez en el último mes?

A) Más del 50%.B) 31.6 %.C) 20 %.D) Menos del 1% de la población.Respuesta al final del artículo

7. Edwards describió un síndrome de dependencia al alcohol que incluía los siguientes criterios para hacer diagnóstico, excepto:

A) Incremento en la relevancia de las conductas de búsqueda de alcohol.B) Aumento de la tolerancia.C) Problemas legales como conducir un vehículo en estado de ebriedad.D) Síntomas de abstinencia repetidos.Respuesta al final del artículo

8. Los efectos del alcohol en la memoria se describen en los siguientes párrafos, excepto:

A) Altera la formación de nuevos recuerdos en la memoria explícita de largo plazo.B) Una persona intoxicada puede repetir nueva información durante algunos segundos,

pero si es interrumpida puede olvidar el recuerdo.C) Clínicamente se observa una amnesia retrógrada.D) Las lagunas mentales o blackouts consisten en periodos de amnesia en los que el

sujeto puede participar en diversos eventos y posteriormente no recordarlos.Respuesta al final del artículo

9. En el manejo agudo de los síndromes de abstinencia al alcohol moderados a graves, se prefiere el uso de estos medicamentos:

A) Antiepilépticos.B) Benzodiacepinas de acción ultra rápida.C) Neurolépticos.D) Benzodiacepinas de vida media larga.Respuesta al final del artículo

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10. El consumo consuetudinario en la Encuesta Nacional de Adicciones se define como:

A) Ingesta por lo menos una vez a la semana de cinco o más copas (en los hombres).B) Ingesta de dos copas una vez a la semana (en mujeres).C) Ingesta por lo menos una vez al mes de cinco o más copas (en los hombres).D) Ingesta de dos copas una vez al mes (en mujeres).Respuesta al final del artículo

■ CASO CLÍNICOPaciente masculino de 35 años. Licenciado en comunicación, actualmente desempleado. Estado civil: separado.

Motivo de consulta

“Me siento deprimido y ya no quiero beber”.

Padecimiento actual

El paciente ubica el inicio de su padecimiento hace aproximadamente seis meses cuando tuvo una ruptura con su pareja; se empezó a sentir muy triste y aumentó su consumo de alcohol. Señala que la separación se debió a discusiones frecuentes con su esposa por su manera de beber: “yo me iba todos los viernes con mis amigos a beber y pasar un rato, a mí me parecía normal, pero ella se molestaba conmigo”.

Comenta que a raíz de esta separación, su consumo de alcohol se incrementó notablemente, al hacerlo a diário, beber entre 8 y 10 cervezas y tequilas, y haciéndolo solo en las noches en su casa. Al principio de este patrón, continuó acudiendo a su trabajo aunque llegaba tarde y con “cruda” al estar en su oficina; después de dos semanas dejó de ir.

Sus padres, que no viven con él, se percataron del consumo excesivo de alcohol de su hijo y empezaron a preocuparse, pero no lograron que dejara de beber. Luego de un mes y medio de estar con el patrón referido de consumo, los padres lo llevaron a un “anexo” que unas amistades les recomendaron.

El paciente refiere que fue llevado en contra de su voluntad, ya que estaba intoxicado cuando personas de este anexo fueron por él a su casa. Menciona que el lugar era muy malo, pues lo dejaron en una zona a la que llamaban “el refrigerador”, en la cual estaban para desintoxicarse del alcohol. A las 24 horas de haber ingresado empezó a sentir mucha ansiedade e inquietud con sudoración en manos y frente.

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El paciente comenta que en este “anexo” no les proporcionaban nada a los internos que eran desintoxicados, sólo agua. Relata que después de varias horas más, el malestar se incrementó y comenzó a sentir calambres en los dedos y mucha ansiedad, con sudoración más profusa y un temblor incontrolable. Al ver que se veía muy mal, los encargados del anexo le dieron un poco de una bebida alcohólica fuerte (probablemente alcohol de 96); con eso se sintió un poco mejor, sin embargo, el proceso de desintoxicación duró tres días más, entre episodios de mucho malestar y el alivio temporal por los tragos de alcohol que le daban.

Menciona que fue una de las peores experiencias de su vida. Las siguientes semanas, el paciente se sentía cada vez más triste, con ganas de llorar, pero trataba de disimular sus síntomas porque los compañeros del anexo se burlaban de él. Tenía insomnio y poco apetito. El paciente narra que empezó a pensar en suicidarse si no salía de ahí, pensamiento que evitó expresar para no ser regañado o castigado.

Comenta que aproximadamente al mes de haber ingresado recibió la primera visita de sus padres, quienes al verlo muy deprimido, deciden sacarlo del anexo a pesar de la negativa de los encargados del mismo. Al salir, el paciente comentó a sus padres todas las situaciones que vivió ahí, además de sus ideas de muerte. Por esa razón es llevado a consulta al servicio de adicciones de un hospital psiquiátrico.

Salud mental previa

Los padres describen que su hijo fue problemático desde joven; gustaba de salir mucho y beber con frecuencia. Comentan que desde los 25 años tenía episodios de intoxicación, lo que motivaba discusiones con ellos, pues no iba bien en la escuela y una vez tuvo un accidente en el coche por estar intoxicado.

Exponen que concluyó la carrera con dos años de retraso; posteriormente se unió con su pareja, sin casarse, y a partir de ahí ya no vivió con ellos. Señalan que sabían que su consumo seguía siendo excesivo en varias ocasiones y generaba problemas con su pareja. Relatan que antes de la separación habían visto un incremento del consumo a tres días por semana, llegando a la embriaguez.

El paciente minimiza el consumo durante este periodo señalando que era porque se sentía presionado en el trabajo, pero que nunca llegó a faltar (los padres refieren que esto no es exacto ya que sabían, por la pareja, que a veces no iba trabajar los lunes, sobre todo si se había excedido varios días el fin de semana). Tanto el paciente como los padres informan no recordar un episodio depresivo previo u otros síntomas psiquiátricos.

Consumo de sustancias

Alcohol – Inició consumo de alcohol en la preparatoria, en situaciones sociales. Comenta que desde el principio le gustaba mucho y tenía dificultades para controlar su consumo, pero que este se limitaba a los fines de semana. Cuenta que continuó así durante la preparatoria y la universidad.

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Informa que posteriormente bajó un poco su consumo, con una frecuencia de cada dos o tres semanas dado que se fue a vivir con su pareja. Menciona que durante una época con mucho trabajo, empezó a beber más, incluso solo, para relajarse. Señala que esto sucedió alrededor de sus 30 años.

La situación de consumo empezó a generar conflictos con su pareja. En varias ocasiones, en particular los viernes, se iba con amigos a beber y llegaba tarde o no llegaba a su casa. Indica esfuerzos para beber menos, pero no tenía éxito. En ciertos momentos dejó de ir a trabajar y seguía bebiendo a pesar de los problemas que tenía.

Menciona problemas como ardor gástrico después de beber que trataba con antiácidos. Niega periodos de abstinencia mayores de dos semanas, excepto el periodo que estuvo sin beber en el anexo y el tiempo que lleva desde que salió de él. Actualmente expresa deseos de no beber más, porque considera que ha perdido mucho por su forma de beber.

Tabaco – Inició consumo de tabaco en la preparatoria de manera irregular, por curiosidad y por fumar con sus amigos. Incrementó el consumo de manera paulatina, asociado al consumo de alcohol. Señala que en el internamiento aumentó considerablemente su consumo, puesto que era lo único que permitían ahí. Refiere que actualmente está fumando 5 cigarrillos diarios. Piensa que eventualmente le gustaría dejar de fumar.

Niega consumo de otras sustancias.

Tratamientos previos

Únicamente reporta el anexo como tratamiento para su manera de beber. No había asistido a ningún tratamiento psicológico o psiquiátrico previo.

Examen mental

Paciente delgado, con marcha normal y actitud cooperadora. Bien orientado en las tres esferas. Lenguaje expresado en velocidad normal, con tono bajo, lógico y congruente. Facies de tristeza y, en algunos momentos, evidentes deseos de llorar. No se observa temblor en extremidades ni sudoración. Niega presencia de parestesias. Niega ideación suicida y su queja se centra principalmente en la tristeza que manifiesta. Niega alucinaciones u otras alteraciones perceptuales.

Diagnóstico (según CIE 10) ■ dependencia al alcohol, grave, actualmente en remisión temprana en medio controlado; ■ dependencia a nicotina, moderada, activa; ■ transtorno depresivo mayor, moderado.

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11. De acuerdo con los síntomas referidos por el paciente, el cuadro que se presentó durante la estancia en el anexo, corresponde a cuál de los siguientes diagnósticos:

A) Intoxicación por alcohol.B) Abuso de alcohol.C) Síndrome de abstinencia.D) Trastorno ansioso primario.Respuesta al final del artículo

12. ¿Cuál es una complicación que pudo haber sufrido el paciente en el anexo en caso de que progresara el síndrome de abstinencia?

A) Parálisis facial.B) Exceso de sueño.C) Convulsiones.D) Cirrosis.Respuesta al final del artículo

13. En la valoración actual, ¿qué exámenes de laboratorio pueden servir para evaluar consumo previo de alcohol?

A) Química sanguínea y GGT.B) Hemoglobina glicosilada.C) General de orina.D) Coproparasitoscopio.Respuesta al final del artículo

14. ¿Cuál o cuáles criterios o síntomas clínicos pueden indicar un diagnóstico de dependencia al alcohol?

A) Cefaleas, náuseas y vómitos.B) Disminución de la GGT.C) Tolerancia, síntomas de abstinencia y apetencia (craving).D) Beber dos copas al día.Respuesta al final del artículo

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■ CONCLUSIÓNEl alcohol es la sustancia con potencial de abuso más difundida en la sociedad al ser legal su consumo y existir un importante mercado relacionado con la industria del alcohol. Por lo tanto, los trastornos relacionados con su consumo son frecuentes en la población, y en mayor medida, en poblaciones que padecen trastornos psiquiátricos. Por esta razón, es importante que el clínico tenga en cuenta las posibles etapas y diagnósticos relacionados con el beber alcohol, así como sus criterios diagnósticos y las pautas para un tratamiento.

■ RESPUESTAS Y COMENTARIOS A LAS ACTIVIDADESActividad 1Respuesta: AComentario: De acuerdo a la Encuesta Nacional de Adicciones del 2011, se estima que en México 71.3% de la población de ambos sexos de 12 a 65 años ha consumido alcohol alguna vez en su vida, lo que representa un incremento con respecto a la encuesta del 2002.

Actividad 2Respuesta: CComentario: Datos de la Encuesta Nacional de Estudiantes del 2014 (ENCODE 2014) indican que en estudiantes de secundaria y bachillerato, a nivel nacional, la prevalencia total de consumo de alcohol fue de 53.2%, con una diferencia mínima entre hombres (54%) y mujeres (52.5%). Y en el consumo en el último mes la prevalencia fue de 26.3%, con pocas diferencias entre géneros.

Actividad 3Respuesta: DComentario: El alcohol es un depresor del sistema nervioso actuando por varios mecanismos. Los más relevantes son la estimulación de la transmisión gabaérgica y la inhibición de la transmisión glutamatérgica (que es excitatoria).

Actividad 4Respuesta: CComentario: Después de ser ingerido, el alcohol pasa por el estómago, donde una pequeña fracción es metabolizada con una velocidad que depende del contenido gástrico. El resto continúa al duodeno donde sigue la mayor parte de la absorción directa al torrente sanguíneo. Esto es importante ya que el beber con el estómago vacío disminuye el primer paso metabólico y se incrementa la concentración de alcohol en la sangre al ser absorbido sin modificaciones por el intestino delgado.

Actividad 5Respuesta: AComentario: El desarrollo de enfermedades y daños asociados con el consumo depende de dos dimensiones relacionadas: el volumen de alcohol ingerido y el patrón de consumo del mismo. Estas dos dimensiones generan tres mecanismos que directamente impactan en las enfermedades y en las lesiones derivadas del alcohol: 1. efectos tóxicos y otros efectos que produce el alcohol en los órganos y tejidos (por ejemplo, cirrosis); 2. intoxicación, con efectos en la coordinación, conciencia, cognición, percepción, memoria, afecto y conducta; 3. desarrollo de dependencia en la que hay una gran dificultad para el control del consumo.

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Actividad 6Respuesta: BComentario: En cuanto al consumo en el último mes, la prevalencia en la población de ambos sexos de 12 a 65 años fue de 31.6%, lo que representa un importante incremento en relación a la encuesta del 2002, donde el uso en el último mes fue reportado por 19.2% de los entrevistados.

Actividad 7Respuesta: CComentario: En 1976 Griffith Edwards describió un síndrome provisional para definir la dependen-cia al alcohol para ayudar a clarificar la dimensión clínica de los problemas por uso de alcohol y permitir la investigación con el objetivo de desarrollar eventualmente mejores sistemas diagnós-ticos. Los criterios propuestos por Edwards eran siete (que podían variar en severidad de leve a grave), e incluían: presencia de una limitación de la conducta del individuo orientada al consumo; incremento en la relevancia de las conductas de búsqueda de alcohol; aumento de la tolerancia; síntomas de abstinencia repetido; alivio de los síntomas de abstinencia al beber; conciencia de la compulsión por beber y recaídas después de la abstinencia.

Actividad 8Respuesta: CComentario: La memoria es una de las de las funciones mentales más afectadas en la intoxicación por alcohol pues altera la formación de nuevos recuerdos en la memoria explícita de largo plazo. Una persona intoxicada puede repetir nueva información durante algunos segundos, pero si es interrumpida, puede olvidar el recuerdo; es decir, hay una dificultad para transferir la información de la memoria de corto plazo a la de largo plazo. Clínicamente se observa amnesia anterógrada, con conservación de recuerdos previos a la intoxicación.

Actividad 9Respuesta: DComentario: En los pacientes con síntomas moderados o graves es necesario el manejo farma-cológico para disminuir los síntomas autonómicos, mejorar el confort del paciente y prevenir la aparición de convulsiones y delirium tremens. Los medicamentos óptimos suelen ser las benzo-diacepinas, al ser depresores del sistema nervioso central con un alto margen de seguridad. En general, se prefieren benzodiacepinas de vida media larga como el diazepam y el clordiazepóxido. En pacientes con daño hepático es más seguro el manejo con benzodiacepinas con vida media corta. El manejo de los cuadros de abstinencia leves a moderados se describe en la Guía de Práctica Clínica. Manejo de Abstinencia Alcohólica en el Adulto de la Secretaría de Salud.

Actividad 10Respuesta: AComentario: En México, según la Encuesta Nacional de Adicciones, 5.4% de la población entre-vistada refirió consumir de manera consuetudinaria alcohol, patrón definido como la ingesta por lo menos una vez a la semana de cinco o más copas (en los hombres).

Actividad 11Respuesta: CComentario: Síndrome de abstinencia. El paciente suspendió de manera súbita el consumo que había sido intenso en los meses previos. Por esto, al disminuir el nivel de alcohol en sangre se empiezan a presentar síntomas como inquietud, sudoración y temblor, acompañados de ansiedad. En el caso del paciente, el uso de alcohol disminuye los síntomas, otra característica de los síndromes de abstinencia a sustancias.

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Actividad 12Respuesta: CComentario: Una de las complicaciones graves de los síntomas de abstinencia al alcohol y otros depresores del sistema nervioso son las convulsiones. Al suspender el consumo se produce un estado de hiperexcitabilidad del sistema nervioso que puede ser suficiente para disparar crisis convulsivas; esto sucede habitualmente después de 24 horas, y en el caso del paciente, pudo ser prevenido por la administración de alcohol que le dieron en el anexo. En centros de tratamiento médico, el uso de benzodiacepinas pudo haber sido un tratamiento efectivo.

Actividad 13Respuesta: AComentario: Química sanguínea y GGT. En la química sanguínea se pueden encontrar diversos marcadores de la función hepática como la medición de las bilirrubinas y las transaminasas; además, el uso de la GGT permite identificar procesos inflamatorios crónicos del hígado, que cuando se acompañan de una historia de consumo puede ser útil como marcador biológico del alcoholismo.

Actividad 14Respuesta: CComentario: Tolerancia, síntomas de abstinencia y apetencia (craving). Estos síntomas reflejan una neuroadaptación derivada del uso crónico de alcohol. Son síntomas específicos que suceden en el proceso adictivo por cualquier sustancia. Las cefaleas y otros síntomas no son específicos. Incluso, para definir la dependencia, no se usan medidas como el número de copas bebidas. El estar anexado tampoco es por sí mismo un criterio diagnóstico.

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Cómo citar este documento

González Cantú H. Trastornos relacionados con el uso del alcohol. En: Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.; Cortés Morelos J, Suárez Mendoza A, coordinadores. PROPSIQ Programa de Actualización en Psiquiatría: Ciclo 1. Ciudad de México: Artmed Panamericana; 2017. p. x-xx (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 1).

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