TRASTORNOS TUBULOINTERSTICIALES

Dr. José FuchsClase 3ª

FisiopatologíaUNIBE

TRASTORNOS TUBULOINTERSTICIALES

• Varios trastornos afectan las estructuras tubulares renales, entre ellas los túbulos proximales y distales.

• La mayoría de estos trastornos también afectan el tejido intersticial que rodea los túbulos.

• Comprenden:– Necrosis tubular aguda– Pielonefritis aguda y crónica– Producidas por fármacos y toxinas

• Se dividen en agudos y crónicos– Los agudos se caracterizan por inicio repentino y signos y

síntomas de edema intersticial, destacan la pielonefritis aguda y la reacción de hipersensibilidad aguda a fármacos.

– Los trastornos crónicos producen fibrosis intersticial, atrofia e infiltrados mononucleares. La mayoría de las personas están asintomáticas hasta que la enfermedad está avanzada.

ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES

• En las etapas tempranas las enfermedades tubulointersticiales se manifiestan por lo general por desequilibrios hidroelectrolíticos, que reflejan cambios sutiles en la función tubular.

• Estas manifestaciones pueden incluir:– Incapacidad para concentrar la orina, que se hace evidente por

poliuria y nicturia. Alteraciones en la acidificación de la orina, lo que produce acidosis metabólica y disminución en la reabsorción tubular de sodio y otras sustancias.

PIELONEFRITIS AGUDA

• Es una infección bacteriana de las vías urinarias superiores, en particular del parénquima y la pelvis renal.

• Las bacteria más frecuentes son Gramnegativas entre ellas: Eschericia coli, Enterobacter y especies de Pseudomonas, son los agentes causales más frecuentes. Las especies de Staphylococcus y Streptococcus faecalis también pueden causar pielonefritis, pero con menor frecuencia.

• Hay dos vías por las que las bacterias pueden llagar al riñón:– Las vías urinarias inferiores (infección ascendente)– Por vía hematógena.

• La infección ascendente es la más importante y común por las que las bacterias llegan a los riñones.

PIELONEFRITIS AGUDA

• La infección ascendente llega al riñón desde la vejiga y es secundaria a una infección urinaria baja, reflujo de la orina por los uréteres hasta la pelvis y cálices renales y penetración de las bacteria en el parénquima renal.

• Los factores que contribuyen son:– Obstrucción al flujo de salida– Cateterización e instrumentación urinaria– Reflujo vesicoureteral– Embarazo– Vejiga neurógena

• Aunque la obstrucción al flujo de salida es un factor de predisposición importante en la patogenia de la infección ascendente, es la incapacidad del orificio vesiculoureteral lo que permite las bacterias ascender por el uréter hasta la pelvis renal.

PIELONEFRITIS AGUDA

• La inserción ureteral normal en la vejiga es una válvula competente de una vía en ángulo inclinado y en su posición más distal transcurre paralela a la pared vesical formando un colgajo de mucosa.

• El colgajo se comprime contra la pared de la vejiga durante la micción, lo que evita que la orina sea forzada hacia el uréter.

• En personas con reflujo vesicoureteral, el uréter entra en la vejiga con ángulo casi recto, de modo que la orina es forzada hacia el uréter durante la micción. Es más frecuente en niños con anomalías congénitas.

• El reflujo vesicoureteral también puede observarse en personas con vejiga flácida a causa de una lesión de la médula espinal y disfunción neurógena de la vejiga secundaria a neuropatía autonómica diabética.

PIELONEFRITIS AGUDA

• Aunque la diseminación hematógena es mucho menos frecuente, puede ser el resultado de siembras bacterianas por una septicemia o una endocarditis bacteriana.

• Ocurre más frecuente en personas con enfermedades debilitantes crónicas y en quienes reciben tratamiento inmunosupresor y puede ser por organismos oportunistas.

• Otra forma infrecuente de pielonefritis es la isquémica y se le conoce como necrosis papilar aguda, que implica la necrosis supurativa de una o varias pirámides renales.

• Ocurre a menudo en diabéticos con pielonefritis y en personas con pielonefritis y obstrucción importante de las vías urinarias.

• La necrosis papilar tiene un pronóstico desfavorable porque se asocia a sepsis severa y a insuficiencia renal aguda por obstrucción de la pelvis renal.

PIELONEFRITIS CRÓNICA• Es un proceso progresivo en la que hay cicatrización y

deformación de los cálices y la pelvis renal junto con atrofia y adelgazamiento de la corteza renal.

• Generalmente se produce por infección urinaria bacteriana recurrente o persistente aunada a una obstrucción de vías urinarias, reflujo urinario o ambos.

• La pielonefritis obstructiva crónica puede ser bilateral, causada por trastornos que obstruyen el flujo de salida de la vejiga, o unilateral, como ocurre con la obstrucción ureteral.

• A menudo hay historia de episodios recurrentes de pielonefritis aguda.

• La pérdida de la función tubular y de la capacidad de concentrar la orina dan origen a poliuria y nicturia, la proteinuria leve también es frecuente.

• La pielonefritis crónica es una causa importante de nefropatía crónica

NEFROPATÍAS RELACIONADAS CON FÁRMACOS

• Se caracterizan por cambio funcionales y estructurales que ocurren después de la exposición a un fármaco.

• Los riñones también tienen la función de la trasformación de los fármacos y por lo tanto están expuestos a una gran variedad de metabolitos tóxicos.

• La tolerancia a los medicamentos varía con la edad y depende de la función renal, estado de hidratación, PA y pH de la orina.

• Los ancianos son en particular propensos a la lesión renal causada por fármacos y toxinas.

• Los peligros de nefrotoxicidad aumentan cuando dos o más fármacos nefrotóxicos se administran al mismo tiempo.

MECANISMOS DE NEFROTOXICIDAD POR FÁRMACOS

• Los mecanismos por los cuales las sustancias nefrotóxicas pueden dañar el riñón son:– Disminución del flujo sanguíneo renal– Obstrucción del flujo de orina por daño a los túbulos intersticiales– Produciendo reacciones de hipersensibilidad

• Los diuréticos, los medios de contraste radioactivos de alto peso molecular, los fármacos inmunosupresores ciclosporina y tracolimús y los AINEs, pueden causar insuficiencia prerrenal aguda mediante reducción del flujo sanguíneo renal.

• Otros como la vitamina C y las sulfonamidas pueden formar cristales y obstruir el flujo urinario de los túbulos.

• Las reacciones e hipersensibilidad producen nefritis tubulointersticial. Se observó primero con las sulfonamidas, actualmente se ha detectado con el uso de meticilina y otros antibióticos sintéticos, con furosemida y tiazidas en personas sensibles.

ENFERMEDAD QUÍSTICA DEL RIÑÓN

• Los quistes renales son cavidades recubiertas de epitelio llenas de material líquido o semisólido.

• Pueden ser únicos o múltiples, micro o macroscópicos y sintomáticos o asintomáticos.

• Pueden ser adquiridos, pero casi todas las formas son hereditarias.• Los simples son adquiridos que se desarrollan en la corteza renal

por envejecimiento, diálisis u otros trastornos que afectan la función tubular.

• Entre las nefropatías quísticas hereditarias son trastornos de un solo gen y se heredan como rasgos mendelianos y son la poliquistosis renal autosómica dominante y receciva y la enfermedad quística medular-nefronoptisis.

POLIQUISTOSIS RENAL

• Son un grupo de trastornos renales heredados que se caracterizan por sacos o segmentos llenos de líquido que se originan en las estructuras tubulares del riñón.

• Recientemente en la fisiopatología de ste trastorno se ha postulado que existe un defecto en el complejo cilios-centrosomas de las células epiteliales.

• Estas deformidades pueden interferir en la absorción de líquido, lo que se traduce en la formación d quistes.

• En la forma autosómica dominante, las evaginaciones se derivan de cada segmento tubular e incomunican la nefrona con rapidez.

• En la forma autosómica recesiva, se forman pequeños quistes alargados en los túbulos colectores y se mantiene el contacto con la nefrona de origen.

POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA DOMINANTE

• También conocida como enfermedad poliquística del adulto, es la forma más común de enfermedad quística renal.

• Se hereda como un rasgo autosómico que tiene como manifestación la formación de quistes destructivos llenos de líquido en los riñones y otros órganos.

• Representa el 10% de todos los casos de IRC que requieren diálisis y/o trasplante.

• Existen dos tipos de poliquistosis: las del tipo I, que se debe a mutaciones del gen PKD1 y representa el 85% de los casos, y la del tipo II por mutación del gen PKD2 que representa el 15% restante.

• S ha demostrado que el producto de estos genes, lo poliquistina 1 y 2, se encuentra en los cilios que recubren el epitelio tubular, los cuales actúan como sensores del flujo urinario y como transductores de la señal de proliferación, diferenciación y apoptosis de las células tubulares. La progresión suele ser más rápida en la tipo 1.

POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA DOMINANTE

• El mecanismo por el cual las deficiencias de poliquistinas y la formación de quistes no se ha establecido por completo.

• La molécula de poliquistina tiene similitud con las proteínas que participan en la adhesión de la matriz intercelular, lo cual puede conducir a alteraciones en la proliferación, adhesión, diferenciación y producción de matriz por las células epiteliales tubulares y en la producción de quistes.

• Se pensaba que la alteración crónica de la función renal se debía a la compresión de los quistes sobre el parénquima renal sano, sin embargo los quistes afectan únicamente el 2% de las nefronas, por lo tanto ahora se cree que la pérdida apoptósica de las células tubulares renales y la acumulación de mediadores inflamatorios contribuyen a la destrucción del tejido renal.

• Los riñones están distorsionados y aumentados de tamaño con quistes de hasta 5 cm y pueden encontrarse en hígado, páncreas, vesícula, se asocian a divertículos colónicos, prolapso de la válvula mitral, aneurismas cerebrales, e HTA.

POLIQISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA RECESIVA

• Se caracteriza por dilatación quística de los túbulos colectores corticales y medulares.

• Es más rara que la dominante pues ocurre en 1 de cada 20.000 nacidos vivos.

• Se debe a mutaciones en el gen PKHD1.• Se presenta desde el nacimiento como masas bilaterales en la

fosa renal, acompañadas de insuficiencia renal grave, signos de desarrollo pulmonar deficiente, grados variables de fibrosis hepática e hipertensión portal.

• Suele haber HTA grave en las primeras semanas de vida.• Aproximadamente el 75% de los lactantes muere en el

período perinatal debido en su mayoría a hipoplasia pulmonar.• En casos excepcionales se presenta en niños mayores y en

adultos.

COMPLEJO DE ENFERMEDAD QUÍSTICA MEDULAR-NEFRONOPTISIS• Es un grupo de trastornos renales autosómicos dominantes y

recesivos que tienen su inicio en la infancia.• La característica más frecuente son riñones pequeños y

encogidos y la presencia de un número variable de quistes en la unión córticomedular.

• La lesión inicial afecta los túbulos distales, con alteración de la membrana basal tubular seguida por atrofia tubular progresiva y crónica que afecta tanto la corteza y la médula, pero la afección tubular cortical es la causa principal de la IRC en un lapso de 5 a 10 años.

• Suele asociarse a polidipsia, poliuria y enuresis debido a la incapacidad de los riñones para concentrar la orina.

• Otra manifestaciones son retraso crecimiento, anemia, retinitis pigmentosa, fibrosis hepática y anomalías cerebelosas.

QUISTES RENALES SIMPLES Y ADQUIRIDOS

• Es un trastorno adquirido frecuente.• Los quistes pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o

bilaterales y suelen ser de menos de 1 cm de diámetro, por lo general confinados a la corteza.

• La mayoría no produce síntomas o signos y no afectan la función renal.

• Ocasionalmente pueden producir dolor en la fosa lumbar, hematuria, infección e HTA por estimulación de SRAA.

• Aunque son benignos pueden asociarse al desarrollo de tumores como adenomas y en ocasiones se encuentra adenosarcomas en las paredes de estos quistes.

TRATORNOS OBSTRUCTIVOS

• Pueden presentarse a cualquier edad y es factible que afecte cualquier segmento de las vías urinarias, desde la uretra hasta la pelvis renal.

• La uropatía obstructiva suele clasificarse según su ubicación, grado y duración de la obstrucción.

• La obstrucción de vías urinarias inferiores se localizan por debajo de la unión ureterovesical y son de naturaleza bilateral.

• Las de vías urinarias superiores se observan por arriba de la unión ureterovesical y suelen ser unilaterales.

• Pueden provocar una obstrucción total o parcial del flujo urinario.• Cuando la obstrucción es breve (pocos días) suele llamarse

aguda y suele deberse a cálculos renales; las crónicas se desarrollan lentamente y tienen mayor duración.

• La obstrucción bilateral aguda produce insuficiencia renal aguda, en el caso de la obstrucción bilateral crónica el riñón se atrofia y se produce IRC.

MECANISMOS DE LESIÓN RENAL EN LOS TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS

• Los dos efectos más perjudiciales son la estasis de la orina que predispone a la infección y formación de cálculos y la dilatación progresiva de los conductos colectores renales y estructuras de los túbulos renales, que causa destrucción y atrofia del tejido renal.

• Los efectos destructores se van a relacionar con el grado de obstrucción y si es unilateral o bilateral.

• En obstrucciones graves el obstáculo al flujo de salida urinario provoca dilatación de la pelvis y cálices renales con atrofia progresiva del riñón.

• Aún con obstrucción completa, la filtración glomerular continúa durante un tiempo lo que provoca la dilatación de la pelvis y los cálices renales en forma considerable.

• La presión elevada de la pelvis renal se va a transmitir a los túbulos colectores que comprimen la vasculatura y producen atrofia del riñón; al inicio se pierde la capacidad de concentración de la orina, finalmente se altera la filtración glomerular hasta llegar a la insuficiencia renal e HIDRONEFROSIS.