Trastornos delirantes Dr. Patricio Olivos Resumen El trastorno delirante es una entidad caracterizada por el delirio como sntoma nico o ms relevante, con ideas delirantes no extraas pero persistentes, en ausencia de otros sntomas caractersticos de la esquizofrenia, de los trastornos del estado de nimo y de los trastornos orgnicos. Hay varios tipos de trastornos delirantes segn el tema delirante (celos, ser objeto de persecucin o de amor, grandiosidad), la duracin y el curso de la enfermedad. El delirio suele referirse a un solo tema concreto y no puede rebatirse mediante argumentacin lgica. Por lo general, el paciente se resiste a recibir tratamiento y no es raro que, despus de varias tentativas de tratamiento, el paciente tienda a ocultar un delirio que persiste encapsulado, con repercusin especfica sobre un rea de la vida del paciente (la afectada por el delirio) pero respetando relativamente otras reas. Keywords: trastorno delirante, delirio, ideas delirantes persistentes. Introduccin. En este captulo presentaremos los trastornos delirantes, cuadros no muy frecuentes cuya sintomatologa esencial consiste en la presencia de ideas delirantes no extraas pero persistentes, que no se deben a ningn otro trastorno mental, como una esquizofrenia, un trastorno orgnico-cerebral o un trastorno del nimo. En ellos, aparte de las ideas delirantes y sus ramificaciones, no hay conductas manifiestamente extraas y, en caso de que haya alucinaciones auditivas o visuales, no son predominantes. Esta categora se denomin Trastorno Paranoide en el DSM-III de la APA pero, puesto que las ideas delirantes son los sntomas primarios de este trastorno, y dado que el trmino paranoide tiene, como veremos, otros significados que pueden inducir a confusin, desde el DSM-III-R se utiliza la denominacin de Trastorno Delirante. (1)(1987) El trmino delirio no es de uso mdico-psiquitrico exclusivo, sino que suele emplearse en el lenguaje corriente, donde se recurre a l para expresar locura, sinrazn, desvaro, queriendo designar un modo especial de experimentar la realidad. Su origen etimolgico vara entre las lenguas romnicas, el alemn y el ingls. La procedencia del vocablo latino delire, que significa salirse del surco pues se forma a partir de los prefijos de (fuera) y lirare (arar o trazar surcos), es la utilizada y la que est presente en el castellano, portugus, italiano y francs. En ingls, el trmino delusion procedera del latn deludo designando una creencia u opinin falsa sostenida con relacin a cosas objetivas. El trmino alemn Wahn, originalmente Wn, signific expectacin, sin embargo, ms adelante emerge un nuevo significado, en el que es entendido en el sentido de sospecha y de asuncin incierta, siendo empleado en su acepcin legal como equivalente a lo contrario de la verdad probada, lo opuesto a un juicio racional. Si su origen etimolgico es complejo, an lo es ms dilucidar lo que es propiamente un delirio. El delirio sera la persistencia de una actitud mental que

se sale de lo convencional y que juzgada por otras personas, la califican de absurda, disparatada, que afecta a la experiencia y a la idea de la realidad . Karl Jaspers en su Psicopatologa General, (3) con el subttulo: "La conciencia de realidad y las ideas delirantes" fue quien hasta ahora lleg a planteamientos ms penetrantes acerca del delirio: a) "El delirio, fenmeno fundamental de la locura, es un fenmeno primario que tiene lugar en la experiencia y el pensamiento de la realidad". () "El delirio es una transformacin de la vasta conciencia de realidad que se anuncia secundariamente en juicios de realidad". () El delirio se comunica en juicios. Slo donde se piensa y juzga puede surgir un delirio. En ese sentido se llaman ideas delirantes a los juicios patolgicamente falseados en los que el sujeto se afirma con conviccin extraordinaria, con una certeza subjetiva incomparable. Son no influbles por la experiencia e imposibles de contenido". "Segn el origen del delirio distinguimos dos grandes clases: las ideas que han surgido comprensiblemente de fenmenos afectivos, de acontecimientos conmocionantes, ofensivos, que despiertan el sentimiento de culpa, y que llamamos ideas deliroides, y las autnticas ideas delirantes que no pueden ser seguidas psicolgicamente, son fenomenolgicamente algo ltimo; no logramos imaginarnos clara y concretamente ese proceso tan extrao". b) Vivencias delirantes primarias: "Nuestra percepcin no es nunca una fotografa de las excitaciones de los sentidos, sino al mismo tiempo la percepcin de una significacin. Si veo un cuchillo veo directamente un objeto para cortar. Tales significaciones no nos son manifiestas en nuestras percepciones, pero estn presentes para nosotros. Las vivencias primarias del delirio son anlogas a este ver significaciones; la conciencia de la significacin experimenta una transformacin radical. El saber inmediato que se impone de las significaciones es la vivencia primaria del delirio. Si clasifico el material sensual en que experimento esta significacin puedo hablar de percepciones delirantes, representaciones delirantes, recuerdos delirantes, cogniciones delirantes. En la doble estructura del saber objetivo (percepcin + significacin) la conciencia de la significacin se ha convertido en vivencia delirante". c) Incorregibilidad: Despus de la primera produccin de ideas delirantes a partir de las vivencias delirantes el enfermo da, en muchos casos, el segundo paso, el de aferrar esas ideas como verdades, el de mantenerlas contra todas las otras experiencias y contra todos los motivos en una conviccin que supera a la certidumbre normal. d) La elaboracin delirante: Buscan tambin coherencia los enfermos. De manera ms sistemtica en estados crnicos, lcidos. En base a las vivencias primarias es hecha al mismo tiempo por el pensamiento una elaboracin delirante. As surge el sistema delirante, que es enteramente comprensible en su coherencia, y tan slo se nos vuelve incomprensible en las ltimas fuentes de la vivencias primarias. Para Marconi (6) este anlisis de Jaspers se aclara si partimos de una instancia psquica superior al pensamiento, la conciencia de realidad, con sus evidencias de realidad mutadas inslita y productivamente. Y define el delirio a partir de su teora unitaria de la psicosis, como la afirmacin y conducta de realidad, basadas en evidencias mutadas, inslitas y productivas. Lo inslito implica un cambio no

esperado respecto al aprendizaje endocultural previo, o la maduracin psicobiolgica. Productivo se refiere a la aparicin de criterios nuevos de realidad, a diferencia de un simple empobrecimiento, propio del deterioro psico-orgnico. Paranoia es una palabra griega que se forma con el prefijo par, que expresa a la vez las ideas de ajeno o exterior y prximo, (como en parsito o paralelo) y nus, mente. Karl Kahlbaum utiliz el trmino para describir una condicin delirante crnica, que afectaba principalmente la esfera del intelecto y respetaba otras reas del funcionamiento mental. Kraepelin separ la paranoia de la demencia precoz, y restringi el trmino a aquellos escasos pacientes que presentaban una enfermedad crnica, de curso insidioso, caracterizada por un sistema delirante fijo, en ausencia de alucinaciones y sin deterioro de la personalidad. Bleuler concord con esta definicin, pero planteando que algunos pacientes podan presentar alucinaciones, y estuvo interesado en el desarrollo psicolgico del trastorno. Ernst Kretschmer estudi el Delirio sensitivo de autorreferencia como un desarrollo que sobrevena en personalidades sensitivas cuando se encontraban con menoscabo fsico o psquico y una vivencia precisa los hera en su vulnerabilidad. Freud, con el caso Schreber, ilustra el papel de los mecanismos de defensa, en especial de la proyeccin, en el desarrollo de los sntomas paranoides. Cameron describi situaciones que favorecan el desarrollo de trastornos delirantes: eventos o situaciones que aumentan la suspicacia, la envidia o los celos; aislamiento social; hechos que disminuyen la autoestima; situaciones que hacen que las personas vean sus propios defectos en otros; situaciones que hacen reflexionar sobre los posibles significados y motivaciones de las actitudes de otros. Cuando la frustracin o una combinacin de estos factores exceden la tolerancia del sujeto, puede iniciarse el delirio. (4) Lo paranoide es un sndrome que puede observarse en una gran variedad de cuadros clnicos, como la reaccin de desamparo, suspicacia y vigilancia de un individuo normal que ha sido recin robado en su casa, en las convicciones de robo o de ruina en personas con una demencia y en el paciente esquizofrnico que afirma que un radar controla su pensamiento.(7) (1982) El modo de pensar paranoide (8) se caracteriza esencialmente por: Pensamiento proyectivo. La proyeccin es un proceso natural en virtud del cual se atribuyen a los dems aquellos impulsos, fantasas, deseos o tensiones que resultan inaceptables o intolerables para uno mismo. Lo usamos con frecuencia para imaginar y prever la accin de los dems, pero normalmente somos capaces de distinguir entre lo que es real y lo que es proyectado, y de ser flexibles para corregir las interpretaciones errneas. El modo de pensar paranoide es marcadamente proyectivo, pero inflexible, y no permite correccin. La culpa, la responsabilidad, est en los otros y no en el sujeto paranoide.

Hostilidad. El sujeto siente que otros tienen sentimientos antagnicos hacia l. El mundo aparece como hostil, y la persona en disposicin paranoide lo encara con una actitud defensiva, tambin hostil, a menudo conflictiva, provocando con ello frecuentemente una reaccin negativa del mundo circundante. Suspicacia. Hay desconfianza de las motivaciones ajenas y bsqueda activa de indicios que confirmen la desconfianza; una actitud expectante, cautelosa, hipervigilante. Autorreferencia. Al sujeto paranoide siempre le parece estar en el centro de atencin de otros. Sentimientos de grandeza. Temor a la prdida de autonoma. Hay miedo a perder el control de las situaciones, por lo que el sujeto controla cuidadosamente su propio comportamiento y le preocupan el dominio y la sumisin, la superioridad y la inferioridad en las relaciones interpersonales. Clnica. La diferencia entre una reaccin paranoide normal y la patologa est dada por la duracin, intensidad, extensin y posibilidades de modificacin que las ideas paranoides tengan, llegando, en casos extremos, a traducirse en un modo delirante, paranoide, de relacin con el mundo. En este ltimo caso hablamos de trastornos delirantes, cuando nos referimos ya a cuadros psicticos con sintomatologa delirante paranoide, y que no se expliquen por otra patologa de base, como esquizofrenia, trastorno bipolar, dao orgnico cerebral, epilepsia, alcoholismo, etc. En los trastornos delirantes el delirio constituye el fenmeno psicopatolgico central, a diferencia de otros cuadros en que el delirio es un elemento ms de un complejo sintomtico ms extenso. (7)(1976) El delirio en los trastornos delirantes no consiste en afirmaciones aisladas, ocurrencias inslitas o percepciones delirantes, sino ms bien en una construccin delirante en la que se organizan con mayor o menor coherencia un conjunto de hechos, situaciones, recuerdos, percepciones y fenmenos imaginarios que tienen el sentido de amenazar o degradar al sujeto. Dicha construccin resalta al observador por la arbitrariedad con que se relacionan los elementos que la conforman, sin que tal anormalidad se explique por perturbaciones importantes de la inteligencia, el estado de conciencia o la afectividad. Ms bien llama la atencin lo inalterado de esas funciones; la persona aparece como muy normal salvo en el terreno de su delirio. La CIE-10 (10) seala que el delirio puede ser nico o constituir un conjunto de delirios relacionados que habitualmente son persistentes y a veces duran toda la vida. A menudo son persecutorios, hipocondracos o de grandeza, pero pueden tambin ser de celos, de litigio, expresar la conviccin de padecer una deformidad corporal o de que otros piensan que despide un mal olor o que es homosexual. Incluye la paranoia, la psicosis paranoide, el estado paranoide, la parafrenia y el delirio sensitivo de autorreferencia El DSM-IV (1)(1994) seala que habitualmente el delirio implica situaciones que pueden ocurrir en la vida real, como ser perseguido, envenenado, infectado, amado

a distancia, engaado por la esposa o la pareja o tener una enfermedad. Clasifica como trastornos delirantes a: A) Cuadros cuya caracterstica esencial es la presencia de una o ms ideas delirantes que persisten durante al menos 1 mes. B) Que no tengan los signos y sntomas peculiares (positivos y negativos) de una esquizofrenia. Si hay alucinaciones auditivas o visuales no son importantes, y puede haber alucinaciones tactiles u olfatorias (y ser importantes) en relacin con el tema delirante (p.ej. el paciente siente que emite mal olor, asociado esto a ideas de autorreferencia de ser mal visto, o mal olido, por los dems). C) Excepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la actividad psicosocial no est significativamente deteriorada y el comportamiento no es raro ni extrao. D) Si se presentan episodios de alteracin del nimo simultneamente con las ideas delirantes, la duracin total de estos episodios es relativamente breve en comparacin con la duracin total de los perodos delirantes. E) Las ideas delirantes no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p.ej. cocana) o a enfermedad mdica (p.ej. Alzheimer). Aunque la consideracin de la extraeza de las ideas delirantes es muy importante para poder distinguir este trastorno del esquizofrnico, es especialmente difcil determinar el concepto de rareza, debido a las diferentes culturas. Las ideas delirantes son calificadas como extraas si son claramente improbables y si no derivan de la vida cotidiana (p.ej la creencia de que le han quitado o sustituido sus rganos internos sin dejar ninguna cicatriz); por el contrario, las ideas delirantes no extraas se caracterizan y refieren a situaciones que son susceptibles que se den en la vida real, como por ejemplo, ser engaado por el cnyuge. La actividad psicosocial puede ser variable, ya que algunos sujetos pueden conservar sus roles en el plano interpersonal y en el laboral, y en otros el deterioro incluye una actividad laboral escasa o nula y un aislamiento social, y esto derivado directamente de las creencias delirantes. P.ej. un paciente puede abandonar su trabajo si cree que va a ser asesinado por alguna conspiracin, y puede as evitarlo. En general es ms fcil que se deteriore la actividad social y conyugal que la intelectual y laboral. Subtipos Puede haber varios subtipos dependiendo del tema delirante que predomine: Erotomanaco: el tema principal de la idea delirante consiste en el pensamiento de que otra persona est enamorada del sujeto. La idea suele referirse ms a un amor idealizado que a una amor de atraccin sexual. Frecuentemente la persona sobre la que recae esta conviccin ocupa un estatus superior, aunque tambin puede ser un autntico desconocido. Pocas veces la idea delirante se mantiene en secreto, ya que es ms comn que el sujeto intente ponerse en contacto con la persona objeto de dicha idea, por ejemplo, mediante cartas, regalos, visitas o incluso vigilancia. De grandiosidad: la persona cree que tiene un talento extraordinario (aunque no reconocido), o haber hecho un descubrimiento importante. Con menor frecuencia, puede aparecer la idea delirante de ser alguien importante o de tener una relacin especial con alguien importante o tener un contenido religioso, p.ej. haber recibido un mensaje especial de la divinidad..

Celotpico: el tema central es que el cnyuge o amante es infiel. Esta idea aparece sin ningn motivo y se apoya sobre inferencias errneas apoyadas en pequeas pruebas, como por ejemplo, manchas en las sbanas. El sujeto con esta idea suele discutir con su pareja e intenta intervenir en la infidelidad imaginada, p.ej. investigando o siguiendo o agrediendo a su pareja o al supuesto amante de esta. Somtico: el tema central de la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones corporales. Las ms habituales son la conviccin de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; que tiene una infestacin por insectos en la piel, o por parsitos internos; que algunas partes del cuerpo tienen malformaciones (en contra de lo observable); o que hay partes del cuerpo, p.ej. el intestino grueso, que no funcionan. Persecutorio: el sujeto cree que est siendo objeto de una conspiracin, perseguido, engaado, espiado, envenenado, drogado, calumniado maliciosamente u obstruido en la consecucin de sus metas a largo plazo. Frecuentemente, el ncleo de la idea es alguna injusticia que debe ser remediada mediante alguna accin legal y la persona puede enzarzarse en repetidos intentos para obtener alguna satisfaccin legal. Estos sujetos son, a menudo, irritables y pueden reaccionar con violencia contra los que creen que les estn haciendo dao. Analizaremos este ltimo subtipo, probablemente el ms frecuente, con su presentacin y curso clnicos caractersticos (7) (1976) (1982), como un modelo de trastorno delirante que segn la duracin, intensidad, extensin y posibilidades de modificacin que las ideas paranoides tengan, segn su curso y desarrollo, puede tomar las caractersticas de una reaccin delirante paranoide, como en los delirios sensitivos de autorreferencia, o puede llegar, en casos extremos, a traducirse en un modo delirante, paranoide, inconmovible, de relacin con el mundo. Amenaza preliminar: antes de que aparezca el delirio el paciente est habitualmente tenso, con miedo aterrador de represalias como consecuencia de la aparicin de su propia hostilidad manifiesta. (Psicodinmicamente se ha interpretado como miedo ante el propio super yo o conciencia, cuyas amenazas el paciente niega, y busca en el ambiente la amenaza.) Formas de comienzo: En este estado de tensin la formacin delirante aparece como gatillada en un momento y por un acontecimiento precisos, al que el paciente atribuye una muy particular importancia. Este acontecimiento se da con frecuencia en relacin con los vecinos, compaeros de trabajo, gente del barrio, que ocupan un lugar caracterizado por su situacin intermedia entre lo familiar y lo extrao; en la zona del conocimiento parcial, incompleto, propicia al equvoco, la ambigedad y la desconfianza. Ejemplos: a) Una paciente muy recatada, estando en cama con fiebre, cree que algunos vecinos la han visto por la ventana, interpretando su escalofro como producto de la masturbacin. Y luego en el barrio, gente antes muy amable, hace correr el rumor de que ella es una sexualista. b) Un joven se traslada a estudiar a Valdivia, donde arrienda pieza con un compaero. Al cabo de un mes siente que lo aluden al pasar, y que todo el mundo habla de l pensando que es homosexual. La aparicin de ideas delirantes de persecucin se produce de manera caracterstica en una situacin de estrs ambiental o intrapersonal.

(psicodinmicamente puede representar el derrumbamiento brusco de un sistema adaptativo que antes haba sido suficiente). Primeras fases: Es corriente una fase inicial ms o menos prolongada. Ante frustraciones, rechazo, amenaza, y sin tener en quien confiar, recurre al aislamiento y la regresin, tratando de comprender lo ocurrido. Se mantiene en estado de hipervigilancia y suspicacia, pesquisando indicios que confirmen la amenaza a la que est expuesto. Puesto que no puede modificar sus creencias delirantes tiene que hacer una reconstruccin de las realidades que lo rodean de modo que sus ideas delirantes se confirmen. Esta presunta confirmacin aumenta su ansiedad, la que proyectada aparece como un creciente peligro procedente del ambiente. Se vuelve cauteloso, aumentan sus sospechas y desconfianza, todo parece tener un significado y relacionarse con l, y se hace imprescindible encontrar una explicacin de lo que sucede. Por alguna razn, que no comprende, ha sido escogido para realizar un papel especial. O como una vctima. Descubrimiento de un centro: Para responder a las preguntas de quines son ellos y qu van a hacer, el paciente crea una seudocomunidad, un grupo de personas reales e imaginarias que se dedican a destruir su reputacin o su vida. La cristalizacin de esta seudocomunidad le da, por primera vez, la seguridad de que comprende lo que sucede a su alrededor, y todo lo interpreta basndose en ella. Desarrollo: El delirio crece y difunde por la va de eslabones aparentemente concretos pero que sometidos a anlisis (por y para el tratante, y no para confrontar o desmentir al paciente) no resisten la prueba de realidad y son ms bien como plante Jaspers- percepciones delirantes, o representaciones, o cogniciones, o recuerdos delirantes. El desarrollo del delirio no es lineal, sino como un plexo de relaciones que va abarcando nuevos territorios. Ej: Un hombre de 45 aos afirma que existe una murmuracin: muchas personas -compaeros de trabajo, gente de su barrio o ya de toda la ciudad- estaran enterados de ciertos hechos de su vida personal que divulgaran con el fin de perjudicarlo. El punto de partida de esta murmuracin fue una experiencia de su juventud en que, estando en un prostbulo, l no habra respondido como hombre. Ello habra sido conocido por personas del sector, que se encargaron de difundirlo a tal punto que cuando l, desesperado por dicha murmuracin se traslada a una ciudad del norte del pas, descubre all que la murmuracin haba llegado antes que l. Otra caracterstica de la difusin del contenido delirante es que este no se deforma ni se desgasta como ocurre con el rumor- sino que siempre remite al mismo significado. Contenido: Independientemente de la forma particular que adopta la temtica delirante en cada caso celotpica, querulante, persecutoria- el contenido posee en la mayora de los casos una significacin esencialmente degradante. Al igual que el insulto la amenaza paranodea sita al paciente en una dimensin menoscabada, lo despoja de atributos esenciales. Ej: A un hombre de 55 aos se le pide que diga un discurso en una comida de su oficina. Despus de pronunciar unas pocas palabras le es imposible continuar, lo que me dej muy mal parado. Posteriormente siente

que cuando en su trabajo debe hablar con los jefes su voz se apaga, sale sin fuerza, como la de un apersona apocada. Y que por ello es objeto de burlas e indirectas de parte de sus compaeros. luego las bromas fueron creciendo en mala intencin, hasta que el ltimo mes hacan alusiones sobre cierta amistad con un hombre que no conozco. Esas alusiones a que yo era homosexual me parecieron algo verdaderamente criminal. Fenmenos confirmatorios: Dentro de la atmsfera esencialmente amenazante que lo acosa, el paciente paranoide se encuentra en un estado de vigilancia permanente. Y el movimiento de una mano, una ventana entreabierta, una sonrisa cuya significacin no es clara, una conversacin aparte, objetos cualquiera pasan a constituir comprobaciones ciertas del contenido amenazante. Ejs.: - A una paciente la persiguen partidarios del antiguo rgimen. Intercambian mensajes a travs de los silbidos de los nios; el sindicato de taxis la vigila por medio de autos que pasan frente a su casa. Limosneros tocan el timbre pidiendo ayuda. Un vendedor callejero controla su salida. - El profesor de matemticas habla en clase de relaciones inversamente proporcionales, lo que para un paciente de 23 aos significa una clara alusin a que l es un invertido. Caractersticas del lenguaje: El conjunto de fenmenos referidos es expresado por el paciente de un modo caracterstico: Una vez vencida la reticencia inicial el discurso es abundante y lleno de precisiones que parecen innecesarias en un primer momento. Los hechos y las situaciones son expresados en forma acuciosa, con mltiples detalles, y ocurren siempre en un momento exacto y en un lugar preciso. Cada objeto o situacin estn definidos por una caracterstica que los destaca. Al mismo tiempo el paciente no explicita el sentido de tanta precisin; su discurso est orientado siempre hacia el objetivo de dar apoyo y confirmacin a sus convicciones, y as, esos elementos que a primera vista parecen accesorios, adquieren un carcter de esenciales cuando se intuye la finalidad que los determina. Y, sin embargo, la situacin total resulta indeterminada y confusa, an despus de varias entrevistas. Los hechos y situaciones que el paciente precisa, repite, enfatiza, aparecen para el oyente como constataciones incompletas, enigmticas, que insinan o sealan algo que para el paciente no requiere de mayor explicitacin o calidad lgica, porque l -como planteaba Jaspers-, est viendo significaciones puras. Ej: Una paciente de 59 aos dice textualmente: Al segundo da de volver de Estados Unidos fui a comprar al supermercado La Bandera Azul y ah estaban: el tipo alto, trigueo, peinado hacia atrs, con una cicatriz en la cara y el moreno con chaqueta de cuero, gordo, bajo. Cuando me vieron dieron vuelta la cara. Donde voy me siguen. Por eso me he quedado en la casa sin salir. En vista de que no sala llegaban a la casa limosneros, comprarropas, y empezaron a pasar taxis mirando hacia adentro y para colmo un auto celeste, parecido a un Fiat, lleno de hombres y que pas muy rpido; los que iban dentro se rieron, tomaron fotos de la casa y doblaron despus por Avenida Grecia. Dentro de los trastornos delirantes podemos distinguir, como formas clnicas (2): Paranoia: Descrita en 1899 por Kraepelin que la defini como un desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y segn una evolucin continua,

de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservacin completa de la claridad y del orden del pensamiento, el querer y la accin. Jaspers aport el concepto de desarrollo, que se refiere a aquellos cuadros que se producen sobre la personalidad del sujeto, cambiando su rumbo, pero manteniendo su estructura. De este modo el cuadro resulta comprensible psicolgicamente. En la paranoia la personalidad de base tendra caractersticas paranoicas como la desconfianza, la rigidez, la hipertrofia del yo, los juicios errneos y la sobrevaloracin de las normas, la lealtad y la justicia y de ideas religiosas o polticas, lo que se traduce en problemas de inadaptacin social por pleitos, agresividad, desprecio, descalificaciones, etc. Es el ms grave de los trastornos delirantes, y su mayor expresin. El curso del cuadro es crnico, con exacerbaciones y remisiones parciales, las que a veces pueden ser espontneas. Parafrenia: Cuadro de aparicin ms tarda que la esquizofrenia, con la que comparte ciertos aspectos clnicos, de ah su nombre. Tiende a presentarse despus de los 40 aos y afecta de preferencia a constituciones pcnicas y a mujeres. Las pacientes oscilan permanentemente entre dos mundos: la vida cotidiana y el delirio. Se mantienen en el mundo real de manera pragmtica y rutinaria. El delirio, de tipo primario y generalmente mal sistematizado, se caracteriza principalmente por fantasas y variadas ideas delirantes (de persecucin, de grandeza), pero pueden presentar tambin alucinaciones auditivas o cenestsicas (de sensaciones corporales). Kretschmer (5) distingui el paranoico del deseo, de la lucha, en que el delirio se satisface en realizaciones ilusorias del deseo, y que quiere imponer activamente su verdad en el mundo, y el sensitivo, que se contenta con el padecimiento de referencias y persecuciones en medio de escasas acciones. Y describi el Delirio sensitivo de referencia: que se presenta habitualmente en una personalidad sensitiva, que se caracteriza por inseguridad, timidez, escrupulosidad, tendencia a retener hechos penosos, sensacin de transparencia psquica y dificultad para expresar bien lo que quieren decir, lo que se traduce en gran tensin. Este cuadro puede aparecer a raz de fracasos ticos o laborales, y el delirio se mantiene bastante tiempo en la intimidad hasta que se hace manifiesto con ideas delirantes secundarias. Prima en estos pacientes un estado afectivo de haber sido humillados y de tener que hacer justicia. Se considera ms como un tipo de reaccin que como un desarrollo, y su pronstico en general es bueno con tratamiento con neurolpticos y antidepresivos. Epidemiologa. Son trastornos infrecuentes, aunque pueden estar subdimensionados en su prevalencia ya que por la naturaleza del cuadro la consulta espontnea es muy escasa. Kendler en 1982 encontr que el trastorno delirante constituye entre el 1 y el 4% de las hospitalizaciones psiquitricas, y tendra una prevalencia de alrededor de 0,03%. Se manifiesta predominantemente en la edad media de la vida y es algo ms frecuente en mujeres. Muchos de los pacientes han estado alguna vez casados, y se mantienen en sus empleos, pero suelen estar en condiciones sociales y financieras menoscabadas.

Etiologa. Algunos estudios han encontrado que el trastorno delirante es ms comn entre parientes de individuos con Trastornos de personalidad evitativa y paranoide, pero la mayora no han podido demostrar una historia familiar del trastorno, lo que sugiere una carencia de transmisin gentica. Se ha encontrado una anormalidad a nivel de regiones subcortical o temporolmbicas ms que a nivel cortical, ya que en enfermedades con prominente dao cortical, los delirios son pobremente formados, relativamente simples y a menudo persecutorios (p.ej. en enfermedad de Alzheimer) ; en cambio, las lesiones de los ganglios basales llevan a delirios ms complejos y menos asociados a trastornos cognitivos. En los hombres especialmente, parece haber historia de abuso de sustancias o trauma craneano, La respuesta a la pimozida en varios subtipos de trastorno delirante hace pensar en un mecanismo comn para los mismos de tipo dopaminrgico. Los factores desencadenantes incluyen la sordera, ceguera, aislamiento social, la inmigracin reciente y la edad avanzada(9). Desde la perspectiva cognitiva, varias hiptesis se han lanzado intentando explicar la patognesis del trastorno : 1) un patrn de motivacin desviado en un sistema cognitivo intacto, 2) un defecto cognitivo que trastorna la capacidad del paciente para sacar conclusiones vlidas de la evidencia (trastorno del razonamiento), lo que sin embargo no ha sido demostrado an, y 3) procesos cognitivos intactos, pero con los delirios explicando experiencias anormales; estudios empricos han reportado que las anomalas de las experiencias (por dficits de la atencin) se correlacionan con la presencia de delirios en formas diversas. Curso Se inicia en forma gradual o aguda en edades medias o tardas de la vida, aunque puede presentarse en jvenes, sin evento desencadenante confirmable. El tipo persecutorio es el ms comn. El curso es variable, con remisiones y recadas o cronificacin; slo un 3-22% se clasificarn posteriormente como esquizofrnicos y un 6% como afectivos. Al parecer el tipo celotpico es de mejor pronstico que el paranoide. Y son factores de mejor pronstico un buen nivel de ajuste social y laboral, un inicio temprano y agudo, sexo femenino y presencia de factores desencadenantes. Tratamiento. Estos pacientes ofrecen muchas dificultades para su tratamiento. Por lo general son renuentes a consultar y a cumplir las indicaciones mdicas, y muchas veces son los familiares los que con dificultad consiguen llevar al paciente a tratarse. El terapeuta tiene que escuchar con inters y cortesa las ideas delirantes del paciente y no sugerir que las cree puesto que no las cree- ni discutir acerca de ellas. Debe ser capaz de afrontar y tolerar la desconfianza y hostilidad del paciente y, por otra parte, evitar demasiada amistad o benevolencia. Una neutralidad amistosa pero distante es habitualmente lo que mejor puede aceptar una persona paranoide. Se puede ofrecer una terapia que le permita al paciente convivir ms adecuadamente, sin mayor perturbacin en sus relaciones interpersonales, con su trastorno delirante. Debe procurarse la delimitacin de los factores estresantes desencadenantes y ayudar al paciente a desarrollar respuestas alternativas a los mismos.

En general, cuando se consigue una razonable alianza teraputica, pueden ser tratados ambulatoriamente. Ocasionalmente pueden requerir hospitalizacin para completar evaluaciones mdico-neurolgicas, o cuando la intensidad de su delirio hace dudar de la capacidad del paciente para controlar impulsos violentos o lo incapacitan para manejarse apropiadamente en la vida familiar o laboral. Farmacoterapia. El tratamiento de eleccin lo constituyen los antipsicticos. Es recomendable iniciar terapia con dosis muy bajas para evitar los efectos secundarios que haran muy probable el abandono de los frmacos. Hay muy pocos estudios comparados que muestren eficacia comparativa entre distintos neurolpticos. Pueden usarse antipsicticos a bajas dosis como risperidona, haloperidol, o pimozida, desde 1 mgr/da e ir gradualmente subiendo la dosis. En los delirios sensitivos de referencia han mostrado su utilidad los antidepresivos agregados a los neurolpticos. Psicoterapia. No hay datos que demuestren la eficacia y superioridad de alguna modalidad psicoteraputica en el tratamiento de estos pacientes. Habra indicacin de terapia individual ms que grupal. Se han reportado buenos resultados, en trminos de un mejor funcionamiento social y laboral, con terapias de insight, cognitivas, conductuales y familiares. En todas ellas se insiste, como elemento esencial, en la necesidad de establecer una slida relacin teraputica en la que el paciente pueda gradualmente confiar en el terapeuta y colaborar en su tratamiento. El delirio habitualmente flucta en cuanto a la intensidad y a la importancia que tiene para el paciente, presentando a veces remisiones transitorias o incluso definitivas; esto en ocasiones sin claros motivos, pero ms frecuentemente por la influencia de factores ambientales o teraputicos. Ante una buena aproximacin teraputica el paciente puede a veces relativizar sus juicios delirantes, someterlos a crtica y conceder que, en parte, puede estar equivocado. Cuando as ocurre suele sentir un gran alivio, y hay pacientes que buscan esto activamente con el terapeuta o con personas en las que tienen mucha confianza. Referencias bibliogrficas. 1) American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition, Revised (DSM-III-R). Washington DC (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition (DSM-IV). Washington DC 2) Carvajal, C. (1999)Esquizofrenia y otros trastornos relacionados. Psiquiatra. Eds. Florenzano, R., Carvajal, C., Weil, K. Mediterrneo, pgs 82-91. 3) Jaspers, K. (1966), Psicopatologa General, Ed. Beta, Buenos Aires, pgs. 116-132 4) Jerez, S. (2000) Otros trastornos psicticos. Trastorno delirante. Psiquiatra Clnica. Editor A. Heerlein. Santiago de Chile: Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga, pgs. 303-307. 5) Kretschmer, E. (1959) Delirio sensitivo paranoide. Ed. Labor. Buenos Aires. 259 pgs.

6) Marconi, J. (2000). El delirio y sus estructuras psicopatolgicas. Rev. Chil. Neuropsiquiatr. vol. 38 N1, pgs. 37-43. 7) Olivos, P. (1982). Desrdenes Paranodeos. En: Psiquiatra. Editores Gomberoff, M. y Jimnez, J.P. Santiago, pgs. 189-199. (1976) Letelier, M. Ojeda, C. y Olivos P. Anlisis psicopatolgico de 14 casos de desarrollo paranoide. Rev. Chil. Neuropsiquiatr, vol 15, N1, pgs. 27-36. Anlisis psicopatolgico de 14 casos de desarrollo paranoide 8) Swanson,D., Bohnert, P., Smith, J. (1974) El mundo paranoide. Ed. Labor. Barcelona 9) Tamayo, J. (1999-2001) PSICOFARMACOLOGIA ON-LINE 10) World Health Organization. (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva 1) Captulo del libro "Psiquiatra y Salud Mental", 1039 pp. Sociedad Chilena de Salud Mental. Santiago Chile 2007. R. Riquelme y M. Quijada editores.