Tratamiento Antipsicotico

8/18/2019 Tratamiento Antipsicotico

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Tratamiento Antipsicótico

Prof. Julio Bobes

Aspectos clave del tratamiento

Selección del antipsicótico apropiadosegún el perfil del paciente

Manejo terapéutico adecuado

Tolerabilidad a largo plazo

BUEN RESULTADO TERAPÉUTICO

++


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Tratamiento

Tratamientos biológicos Fármacos antipsicóticos Otros fármacos Terapia electroconvulsiva (TEC)

Tratamiento psicosocial

Fármacos Antipsicóticos

Típicos, neurolépticos (NLPs),

o convencionales

Atípicos o nuevos


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Tratamiento Biológicos Históricos:

Choques de Insulina (Cura de Sakel) Psicocirugía Medicamentos: Reserpina, opiaceos, etc.

Actuales: Medicamentos: Neurolépticos y Nuevos

Antipsicóticos. Otros (TEC, Estimulación Magnética

Transcraneal, etc.).

Características de los antipsicóticos

CLASICOS: Bloqueo receptor D2.

Eficacia síntomas (+) Efectos 2º de tipo

Extrapiramidal. (SEP) Riesgo de discinesia

tardía. Hiperprolactinemia

NUEVOS (ATÍPICOS): Bloqueo D2 y 5HT-2.

Modulación receptor D2 Efcacia síntomas (+), (-),

cognitivos y afectivos. Bajo perfil SEP. Bajo riesgo de discinesia t. No hiperprolactinemia.


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INCISIVOS: Haloperidol Zuclopentixol Trifluoperazina Perfenazina Pimozide

“ATIPICOS”: Sulpiride Loxapina Amisulpride

Antipsicóticos Clásicos

•SEDATIVOS:• Clorpromazina• Levomepromazina• Clotiapina• Tioridazina

•DEPOT:• Flufenazina• Zuclopentixol•Pipotiazina•Risperidona

Nuevos antipsicóticos (Atípicos)

Bloqueo D2-5HT2

Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona

ModulaciónDopaminérgica:

Amisulpride Aripiprazol


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Perfil del antipsicótico idealDetección Precoz Control Sínt. Prevención Recaídas

•Eficacia en todo tipo de síntomas

•Prevención de recaídas y suicidio

•Buena tolerancia -No toxicidad•Facilidad de administración (IM, depot, etc.)

•Facilita la rehabilitación funcional

•Bien aceptado por el paciente.

Rehabilitación

Perfil de afinidad receptorial de los APS

Golletein 1999

Amisulpi ride

D1D25HT2a

5HT1a

1

2

H1

QuetiapinaD1D2

5HT2a

5HT1a2

H1

M

Clozapina

1

D1D2

5HT2a

1

H1

M

OlanzapinaD2

5HT2a

1

2H1

RisperidonaD1

D2/D3

D1

D2

5HT1 A

A1

HaloperidolH1


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Perfil de unión a receptores de los APS

+

-

+++

+++

+++

N.D.

-

+++

+++

++

+

++

++

+++

N.D.

-

Risperidona

N.D.+++--Sigma

++-++-Muscarínico

+++-+++-H1

--++- Alfa-2

++++++++- Alfa-1

N.D.---5HT4

+-+-5HT3

++-++-5HT2C

++++++++-5HT2A

----5HT1D

----5HT1A

++++++-D4

N.D.++++++D3

++++++++Familia D2D2

N.D.++-D5

++++-Familia D1D1

ZiprasidonaOlanzapinaHaloperidolClozapina Aripiprazol AmisulprideReceptor

Perfil de eficacia de antipsicóticos atípicos

++++++++Depresión

++++++n.d. Ansied ad

+++

Signos 1º

negativos

o déficit

++++++++++++++++++Signos 2º

negativos

++++++++++++++++++++++++

Signos

positivos

ZotepinaZiprasidon

a

SertindolRisperido

na


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Perfil de efectos secundarios de

antipsicóticos atípicos

+++++Zotepina

++++Ziprasidona

++--Sertindol+++++Risperidona

++++Quetiapina

+++++Olanzapina

+++++Clozapina

+++-Amisulpride

Dosis altasDosis bajas

Efectos 2ºvegetativos

Efectos secundariosextrapiramidales

Bases racionales del tratamiento

Locus Niger

A. Tegmental

Ventral

Estriado: Caudado,

Putamen y G. PallidusCorteza Frontal

Accumbens


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Vias dopaminérgicas y efectos

clínicos de su bloqueo

Meso-Límbica (A-10): Su bloqueo disminuye lossíntomas positivos y la hiperdopaminergia delaccumbens.

Meso-Cortical: Existe una hipodopaminergia quepuede ser mejorada por algunos de los nuevosantipsicóticos, está asociada al déficit cognitivo.

Nigro-Estriada: El bloqueo produce síntomas

extrapiramidales, acatisia y parkinsonismo. Tubero-Infundibular: El bloqueo libera la

secreción de prolactina.

Efecto de los Nuevos APS y Perfil deEficacia-Tolerancia

Selectividad vía Meso-Límbica (A-10): Menor nivel de EPS/Discinesia Tardía

Bloqueo antagonistas NMDA:

Mejoría Psicosis, cognición y Sintomas (-) Bloqueo del receptor 5HT-2:

Mejora la tolerancia del bloqueo D2 Mejoría de la función cognitiva.

Incremento de la Expresión C-FOS en C.Prefrontal: Mejoría cognición y síntomas afectivos.

G. Maguire, A.P.A. 2002


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La ocupación de receptores D2

predice la respuesta clínica

Kapur y cols. Am J Psychiatry 2000

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 65 > 65

Porcentaje de ocupación de receptores D2

p = 0,07 ensíntomas (+)del PANNS

P o r c e n t a j e

d e

r e s p o n d e d o r e s I C G (

p

< 0 , 0

0 1 )

Respuesta Ausencia de respuesta

La ocupación de receptores D2del estriado predice acatisia/SEP

Kapur y cols. Am J Psychiatry 2000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Sujetos individuales

78%

Sujetos con acatisia/SEP

( % )


10/2210

El problema del incumplimiento

La necesidad de hospitalización seduplica en los que no toman bien eltratamiento (Curson, 85).

74 % de los pacientes abandonan eltratamiento en 2 años (Weiden, 91).

El abandono de los APS es la mayor

causa de recaídas, y induce un riesgoseguro de reagudización y undeterioro en el funcionamiento social(Johnson, 83).

Consecuencias de la interrupciónde los APS

Mayor gravedad clínica (Curson, 85)

Mayor duración del periodo de

recuperación (Loebel, 95). Mayor índice de refractariedad (Loebel, 95).

Mayor riesgo de suicidio (Cohen, 64)

Mas conductas violentas (Virkunen, 74; Tanay, 87)

Peor pronóstico a largo plazo (Wyatt, 95)


11/2211

84,874,2 69,8

19,4 27,111,1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

OLZ RIS HAL

High: 80 % or above Moderate : 60-79 % Low: 20-59 % Nil: < 20%

* p = 0.001 vs Risperidona** p=0.022 vs Haloperidol

*

**

% de pacientes según nivel de cumplimiento (6m)

Los nuevos antipsicóticos mejoran el

cumplimiento del tratamiento

Gómez et al. The safety of olanzapine compared to other antipsychotic drugs: Results of anobservational prospective study in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2000;61:335-343.

Efectos secundarios posibles

SNC: Sedación-Agitación. Extrapiramidales:

Temblor, distonías,akatisia, parkinsonismo. Discinesia tardía Convulsiones S. neuroléptico maligno

Anticolinérgicos: Sequedad de mucosas. Estreñimiento, reten. orina Vista borrosa

Cardiovascular: Hipotensión ortostática Alteraciones ECG

Aumento del QT Fibrilación ventricular

Endocrino: Hiperprolactinemia Amenorrea-impotencia Galactorrea, ginecomastia Aumento de peso Resistencia a la insulina


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Efectos Secundarios Posibles

Hematológicos: Leucopenia Agranulocitosis

Dermatologicos: Fotosensibilidad Alergias

Oftálmicos: Retinopatía pigmentaria ¿Cataratas?

Hepáticos: transaminasas Hepatitis colestásica

Otros: Enlentecimiento motor Afectación cognitiva Alteración conciencia Disminución de la

expresividad emocional

Contraindicaciones (relativas)

Enf. de Parkinson Arterioesclerosis

Alt. del QT en ECG Epilepsia Insuf. hepática Insuf. renal

Hemiplejia Glaucoma ángulo

agudo Tumor cerebral Hipertrofia prostática Gestación Alt. hematológicas


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Bajo riesgo de ef. 2º extrapiramidales:

ventajas de los antipsicoticos atípicos

Menos riesgo de

discinesia tardía

Menos efectosmotores-estigma

Menos disforia

Mejoríacognitiva

Menos

síntomas negativos

secundarios

Ventajas de

ausencia de SEP

Mejor

adherencia

Jibson and Tandon 1998

Tratamiento de los SEP

Hipertonía, Rigidez,Parkinsonismo: Anticolinérgicos.

Benzodiacepinas... Temblor:

Anticolinérgicos Betabloqueantes

Discinesia Tardía: Tetrabenacina Vit. E, Melatonina MUY RESISTENTE

Acatisia: Tetrabenacina Betabloqueantes

BZDs Anticolinérgicos Antidepresivos Reducir dosis...

MEJOR: Usar APS con

bajo perfil deEPS


14/2214

Consecuencias potenciales de la

elevación de prolactina

Amenorrea

Galactorrea Aumento

del pecho

Impotencia

Ginecomastia

Elevación de

Prolactina

Disfunción

sexual

Osteoporosis

El estigma puede ser debido aefectos secundarios neurolépticos

Los signos más evidentes de la enfermedadpueden estar debidos a los efectos

secundarios de la medicación neuroléptica

ESTIGMA

ALTERACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD


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Los efectos secundarios cognitivos

Disminución de la capacidad deaprendizaje/estudio

Dificultades para leer y memorizar

• Disminución de las posibilidades de empleo• Disminución del desarrollo social/laboral

Los efectos secundarios y lasrelaciones sociales

Dificultades para establecer relacionespersonales

Dificultades para participar en actos públicos

(sequedad de boca) Alteraciones de la esfera sexual

•• Aislamiento•Disminución de la autoestima


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Los efectos secundarios y las

habilidades / aspecto físico Torpeza motora

Lentitud Falta de expresión facial

• Rechazo social• Pobre integración en la sociedad

Posibles estrategias a seguir

Escalada

Progresiva de dosis

Ventajas

-Mejor tolerabilidad-Mínima dosis eficaz

Inconvenientes-Tardanza eficacia

Dosis de choque

Ventajas

- Rapidez de eficacia

Inconvenientes- ¿Peor tolerabilidad?

¿Qué dosis es la ideal ?


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Dosis idónea de antipsicóticos EFICACIA: La que garantice un bloqueo

suficiente de los receptores D2 en S. límbico: APS con K-off rápida: Dosis Altas

APS con Selectividad Límbica: Dosis Altas

APS con riesgo de SEP: Dosis Medias/Bajas

TOLERANCIA: La que evite una ocupaciónexcesiva en el estriado/cortex frontal. Risperidona, Haloperidol, etc. Dosis medias/bajas Olanzapina, Ziprasidona, Amysulpride: Medias-Altas

Clozapina, Quetiapina, Aripiprazol: Altas.

Mantenimiento de los APS

APS CON ALTO RIESGO DE SEP: Ajustar la dosis a la mínima posible

para el control de los síntomaspositivos.

APS CON BAJO RIESGO DE SEP: Mantener dosis altas, que garantizan la

estabilidad y minimizan las recaídas.


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Factores que afectan

al cumplimiento-adherencia Gravedad de la enfermedad Inducción de síntomas colaterales,

especialmente extrapiramidales Estigmatización temprana Primer contacto adecuado Recuperación cognitiva Contacto familiar

Contacto con la comunidad Momento de reintegración Opinión de la población Factores profesionales Causas estructurales

Tratamientos psicosociales (1)

Conductual Orientado hacia las capacidades y los

déficit ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

SOCIALES para mejorar lascapacidades sociales, la autosuficiencia,las habilidades prácticas y lacomunicación interpersonal

Refuerzo de las conductas adaptativas


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Familiar Identificación y eliminación de posibles

situaciones problemáticas Educación sobre la enfermedad Afrontamiento y reducción del estrés Control de la expresión de la emoción


Grupal Entrada en el aquí y ahora del paciente

Diversas orientaciones (conductual,psicodinámica?, introspectivo?, deapoyo, ..)

Reducción del aislamiento social,incremento del sentido de cohesión


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Tratamientos psicosociales (4) Individual (de apoyo y orientada

hacia la introspección) “alianza terapéutica” segura

Observación escrupulosa de la distancia yla privacidad

Ser directo y paciente Ser sincero Ser flexible

Duración del tratamiento: décadas


Cognitiva Mejoría de distorsiones cognitivas

Reducir la distraibilidad Corregir los errores de juicio


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Terapéuticas psicológicas

Conclusiones TCC para la esquizofrenia está entrando

ahora como tratamiento predominante enlos servicios del R.U.

Ofrece mejoría de resultados

Es concordante con los modelos bio-psico-sociales de vulnerabilidad al estrés

La TCC requiere un mayor refinamiento einvestigación, incluyendo cómo puedecombinarse mejor con los tratamientosfarmacológicos y sociales

¿Por qué la psicoeducación?

Los pacientes y sus familiarestienen una gran necesidad de

información y el derecho a que lessea facilitada Esta necesidad no se alcanza de

forma satisfactoria en lascondiciones clínicas habituales

Pero puede conseguirse mediantegrupos psicoeducacionales


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Psicoeducación

Incrementa el cumplimiento deltratamiento

Reduce los índices de recidivas y dereadmisiones

Mejora la calidad de vida Reduce el coste de la esquizofrenia

Objetivos de la psicoeducación

Informar a los pacientes y a susfamiliares sobre la esquizofrenia

Eliminar prejuicios Mejorar el cumplimiento del

tratamiento Reducir el riesgo de recidivas

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