Tratamiento antiviral de la hepatitis crónica por virus C

Mercedes VergaraUnidad de Hepatología. Servicio de Digestivo.Unidad de Hepatología. Servicio de Digestivo.

Nuria RudiServicio de FarmaciaHospital de Sabadell.

Institut Universitari Parc TaulíUniversitat Autònoma de BarcelonaUniversitat Autònoma de Barcelona.

58 Congreso SEFH Málaga58 Congreso SEFH MálagaOctubre 2013

Antecedentes y enfermedad actual

Primera visita CCEE: 03-05-2011• 38 años. No hábitos tóxicos en la actualidad.

Consumo de 80g/dia de OH hasta hace 4 años.Consumo de 80g/dia de OH hasta hace 4 años. Ex-ADVP desde hace 14 años.N di b lli bilid d• No diabetes mellitus, no otras comorbilidades asociadas. No intervenciones quirúrgicas.

• Hepatitis crónica por virus de la hepatitis C conocida desde hace años sin controlesconocida desde hace años, sin controles habituales ni tratamiento previo.

Exploración físicaExploración física

• Peso 79 Kg• Altura 174 cmAltura 174 cm• TA 176/79 mmHg• FC 50x’• Abdomen: blando y depresible No• Abdomen: blando y depresible. No

visceromegalias. No semiologia de ascitis.

Pruebas complementarias-Analítica:

lPlaquetas 85.000, AST 136, ALT 116, FA 117, GGT 302Bilirubina total 1.2, Albúmina 46.8

i iRNA-VHC 9725229 Genotip 1a HIV negativo

CO h á i í d h é l i-ECO hepática: Hígado heterogéneo. No lesiones ocupantes de espacio. No líquido abdominal

-Gastroscopia: varices esofágicas pequeñas y gastropatía portal.

Diagnóstico del pacienteDiagnóstico del paciente

• Cirrosis hepática por virus de la hepatitis C

compensada con varices esofágicas.

• Genotipo 1a : ILB28 TT

Tratamiento basalNo sigue ningún tratamiento farmacológico

Historia natural de la hepatitiscrónica por VHCcrónica por VHC 15 - 25

Hepatitis Aguda100 pacientes

HCV RNAClearence

75 - 85I id i

70-80%

HepatitisCrónica

Incidencia:2-3%

Carcinoma2

20-40%

CirrosisCarcinoma

Hepatocelular

Cirrosis

Muerte otrasplanteCirrosis

descompensada

p

Curso de la infección por VHCpCirrosis

HCAcompensada Cirrosis

descompensadaMuerte

VHCascitesascites

HDAHDACHCCHC

ascitesascites

20 - 30 anys 1 10 anys1 - 10 anys

1 - 5 anys

Fase asintomática

Curso de la infección por VHCpCirrosis

HCAcompensada Cirrosis

descompensadaMuerte

VHCascitesascites

HDAHDACHCCHC

ascitesascites

20 - 30 anys 1 10 anys1 - 10 anys

1 - 5 anys

Fase asintomática

¿Podemos modificar la historia natural?

Hepatocarcinoma

tratamiento farmacológico

Hepatocarcinoma

Hemorragiapor varices

Fallecimiento

Infección aguda

Infección crónica

Cirrosis compensada

Cirrosis descompensada

por varices

Encefalopatía hepática

Ascitis

Trasplante

Curación

6 meses 1-2 años hasta 10-20 años 20 – 30 años

1 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of HCV infection; Modelo adpatado de Enf Emerg 2003;5(2):90-96 M. Buti y M. Casado, Hoofnagle 1997, Thein 2008, Seef 1997

¿El paciente es candidato a¿El paciente es candidato a tratamiento para la HCC?p

1. Sí

2. No

Indicaciones de tratamientod cac o es de t ata e toTodos los pacientes con una hepatitis crónicaTodos los pacientes con una hepatitis crónica

activa por virus C que:

- Quieran hacer el tratamiento. MOTIVACION.

- Tengan buena función hepática

- Sin contraindicaciones absolutas

Valorar edad, grado de fibrosis, genotipo y otros factores coadyuvantes.

¿Y de que herramientas d ldisponemos actualmente para su

tratamiento?tratamiento?

INTERFERON PEGILADO

RIBAVIRINA

INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA

Si genotipo 1

Clasificación pacientesClasificación pacientesLos pacientes con hepatitis crónica por virus C se clasifican en alguna delas siguientes categorías en función de si ha recibido previamente o notratamiento con interferón y ribavirina, y en caso afirmativo según larespuesta obtenida:

1. Naive

2. Recidivante

3. Respondedor Parcial

4 Null responder

3 espo dedo a c a

4. Null responder

Antecedentes y enfermedad actualyPrimera visita CCEE: 03-05-2011• 38 años. No hábitos tóxicos. Ex-ADVP desde

hace 14 añoshace 14 años.• No diabetis mellitus, no otras comorbilidades

asociadas. No intervenciones quirúrgicas• Hepatitis crónica por virus de la hepatitis CHepatitis crónica por virus de la hepatitis C

conocida desde hace años, sin controles habituales ni tratamiento previohabituales ni tratamiento previo

Patrones de Respuesta Virológica

PegIFN alfa i RBV

7

6L)

Respondedor nulo*

g

6

5

410IU

/m

Respondedor parcial*

3

2NA

(log 1

Recidivante*

1

0HCV

RN IndetectableRVR RVP RVC RVS

*S b d d

0-2-4-8 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 60 72

Semanas despues de iniciado el tratamiento*Subgrupos de no responedores

Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

¿Cuál sería la estrategia terapéutica¿Cuál sería la estrategia terapéutica más adecuada para nuestro paciente?p p

1 M t i I t f P il d1. Monoterapia con Interferon Pegilado

2. Interferón Pegilado y Ribavirina

3. IFN Pegilado+ Ribavirina+ Telaprevir

4. IFN Pegilado+ Ribavirina+ Boceprevir

Algoritmo manejo pacientes con HCC G1 Naïve24 sem

RVRCV < 400.000 y F0-F1

CV > 400 00 o F2

IL28B CC

F0-F2Peg-RBV

48 semCV > 400.00 o F2

No RVR

Stop (*)

48 sem

< 1 log10

> 1 log10 48 sem 1 log10

IL28B CT/TT

F0-F1 Esperar nuevos tratamientos

IL28B CT/TT

≥ F2 Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC

CC F3-4 Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC

≥ F2

* Se puede considerar añadir IP (F2), pero sería aconsejable esperar a nuevos tratamientos

Document treball SCD (M Bruguera, R Esteban, X Forns, R Planas, J Quer, R Solà, M Vergara)

“Paciente difícil de tratar”Paciente difícil de tratar

- CirrosisCarga viral alta- Carga viral alta

- Plaquetopenia

Tratamiento antiviral prescritoTratamiento antiviral prescrito

• Pegintron 120 microgramos/7 dias sc• Ribavirina 200mg 3 comp/12h voRibavirina 200mg 3 comp/12h vo• Victrelis 400mg/8h vo

Fecha de inicio de tratamiento: 07-01-2012Fecha de inicio de tratamiento: 07 01 2012

¿Cómo influye la cirrosis en el uso de inhibidores de la proteasa?

A- Se puede administrar boceprevir/telaprevir pero con ajustes

de dosisde dosis

B- Sólo se puede administrar telaprevir y no se requierenB Sólo se puede administrar telaprevir y no se requieren

ajustes de dosis

C- No se puede administrar boceprevir al estar contraindicado

D- Se pueden administrar Boceprevir/telaprevir sin ajustes de

dosisdosis

Boceprevir (Ficha Técnica): Cirrosis compensada

• Administrar PR durante 4 semanas, después:• Continuar con 44 semanas de tratamiento triple con p

peginterferón alfa + ribavirina + boceprevir y acabar en la semana 48*en la semana 48

No se precisa ajuste de dosis para pacientes conNo se precisa ajuste de dosis para pacientes con daño hepático leve, moderado o grave.

i bi ió áBoceprevir en combinación con PR, está contraindicado en pacientes cirróticos con Child-

P h 6 ( l B C)Pugh > 6 (clase B y C)

Reglas de interrupción BOC

Si caída ARN-VHC < 1 log10 respecto basal parar tratamiento en respuesta

* Pacientes con caída ARN-VHC < 1 log10 semana 4basal, parar tratamiento en respuesta

previa nula o desconocida

Si caída ARN-VHC < 3 log10 respecto

semana 4

Si caída ARN VHC < 3 log10 respecto basal*, parar tratamiento: RVS 0%

0 48Semanas

284 8 24 3612

BOCEPREVIR

Si ARN-VHC Si ARN-VHC

BOCEPREVIR

≥100 UI/mL en sem12

detectable en sem 24

Se paran todos los tratamientosBoceprevir EU SmPC

¿Cuáles son las probabilidades de respuesta al tratamiento?

A. 30%

B. 50%

C. 80%

D. 70%

Pacientes naive

ADVANCE STUDY SPRINT 2 STUDY

P < .001100

ADVANCE STUDY

P < .001100

SPRINT-2 STUDY

7580 8067 68

44

VR (%

) 60

R (%

) 60

40

SV

20

40 SVR

40

20

0

20

271/363 158/361n/N =125/311

211/316

213/311

PR48 BOC RGT0

BOC/PR48

n/N =

SVR SVR

PR48 BOC RGT BOC/PR48T12PR PR48

Boceprevir Telaprevir?Boceprevir Telaprevir?

Boceprevir o telaprevirp p

P t l i P d b i• Pros telaprevir– Posología que favorece

dh i (ti d

• Pros de boceprevir– Predictibilidad?. Fase de

l d i P it ladherencia (tiempo de administración, nº de tomas…).

lead-in. Permite valorar la tolerabilidad, la respuesta…tomas…).

• Contras de telaprevirEfectos adversos

respuesta…

• Contras de boceprevirPosología que dificulta la– Efectos adversos

cutáneos– Anemia más grave?

– Posología que dificulta la adherencia

Anemia más grave?

Experiencia con los inhibidores de las proteasas

CUPIC1 100%

Práctica clínicaCUPIC1

EAP2

100%

55%44%

TARGET3

HepatoE di d

62% otros 38%

84% otros 16%German cohort4

Hepatocarcino

ma

Estudios de registro

ADVANCE5

F0 F1 F2 F3 F4

42% 15%36% 6%

REALIZE6

ADVANCE

29% 22%22% 26%

% %% %

SPRINT 27

RESPOND 28 7%73% 12%

5%86% 6%

1. Hézode C, et al. Hepatology 2012;56(Suppl.):217A; 2. Colombo M, et al. AASLD: 2012. LB-15 3. Fried M, et al. EASL 2013: Abstract 818; 4. Berg T, et al. EASL 2013: Abstract 793

5. Jacobson I, et al. N Eng J Med 2011;364:2405–16; 6. Zeuzem S, et al. N Eng J Med 2011;364:2417–28 7. Poordad F, et al. N Eng J Med 2011;364:1195–206; 8. Bacon BR, et al. N Eng J Med 2011;164:1207–17

Problemas en los estudios de registro enProblemas en los estudios de registro enlos pacientes con cirrosis hepática

Nº de pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis No especificación de los efectos secundarios en función del

grado de fibrosis

R lt d d fi i bt id i ifi tiResultados de eficacia obtenidos poco significativos.No conocemos la seguridad en los pacientes con cirrosis

SVR en pacientes con fibrosis avanzada / i i b i

100PR48

cirrosis con boceprevir

67 6667 68 6870

80

90 BOC/RGTBOC/PR48

67 66

44

67

52

68 68

50

60

70

(%

)

38

23

414438

30

40RV

S

23

13

10

20

0F0/1/2 F3/4 F0/1/2 F3/4

N= 328 319 131 24 34 42 61 117 119 15 32 31

Bruno S et al. EASL 2011

SPRINT-2 RESPOND-2

ADVANCE: Tasas de RVS según el grado defibrosisfibrosis

No, minima o fibrosis portal (F0–F2) Cirrosis (F4)Fibrosis en puente(F3)

S (%

)R

VS

PR48 PR48T12PR T12PR PR48T12PR

Telaprevir EU SmPC

140/288 18/52n/N= 237/290 15/218/2133/52

SVR was defined as HCV RNA <25 IU/mL at last observation within the Week 72 visit window. In case of missing data, the last HCV RNA data point from Week 12 of follow-up onwards was used

Cohorte de tratamiento CUPIC• 511 pacientes con CIRROSIS HEPATICA tratados

con Boceprevir o Telaprevircon Boceprevir o Telaprevir.– Cirrosis compensada + Genotipo 1

(tratamiento previo con interferon y ribavirina)ribavirina)

• OBJETIVO PRIMARIO– Valorar la RVS en semana 24

Análisis interno RVS 12

Características basales de la cohorteTelaprevir (n=299) Boceprevir (n=211)

Child-Pugh A/B, n (%) 293 (95) / 6 (2) 210 (93) / 1 (1)

MELD di ( ) 8 1 (6 22) 8 1 (6 22)MELD score, media (rango) 8.1 (6-22) 8.1 (6-22)

Varices esofágicas, n (%) 51 (35.2%) 37 (38.1%)

Pl t di ( ) 151 (18 604) 144 (34 346)Plaquetas, media (rango) 151 (18-604) 144 (34-346)

Tipo de respuesta previa

Recaída 116 (39%) 85 (45%)Recaída 116 (39%) 85 (45%)

Respuesta parcial 135 (46%) 80 (42%)

Respuesta nula 28 (10%) 9 (5%)Respuesta nula 28 (10%) 9 (5%)

Otros 15 (5%) 16 (8%)

Pacientes con criterios de exclusión de los estudios de registro:g

REALIZE 99 (34%) 52 (27%)

RESPOND-2 137 (46%) 73 (28%)

Fontaine H. et al, EASL 2013.

Eficacia del tratamiento según intención de tratar

Causas del fallo de tratamiento en los pacientes que no alcanzaron RVS 12

50

41

Telaprevir

Boceprevir

40

ológ

ico

(%)

30

36

27 27

20

del f

allo

viro

30

19

27 27 26

14

10Caus

as d

11

033/177

Interrupción por regla de parada

40/111 47/177 30/111 72/177 29/111n/N = 25/177 12/111

Recaída Rebrote viral Interrupción porefectos adversos

Fontaine H. et al, EASL 2013.

Seguridad del tratamiento en semana 60

Seguimiento, % Telaprevir Boceprevir

Efectos adversos graves 53.8 44.3

Discontinuación por EA 23.8 17.5

Muertes n (%) 8 (2 7) 3 (1 4)Muertes, n (%) 8 (2.7) 3 (1.4)

Infeciones (grado 3/4) 9.7 2.4

Descompensaciónhepática 4.7 4.2

Utilización de EPO 56.5 56.1

Transfusion 17.7 11.8

Hézode C, et al. Unpublished dataUpdated 26 September 2013

Reducción de RBV 27.8 23.6

CUPIC: Riesgo de complicaciones graves

Plaquetas Plaquetasq≤100,000/mm

3

Plaquetas >100,000/mm3

Albumina NComplicaciones n (%)

3719 (51 4%)

315 (16 1%)

<35 g/LComplicaciones, n (%)SVR12, n (%)

19 (51.4%)10 (27.0%)

5 (16.1%)9 (29.0%)

Albumina N 74 306

≥35 g/LComplicaciones, n (%)SVR12, n (%)

9 (12.2%)27 (36.5%)

19 (6.2%)168 (54.9%)

*Missing data for 63 patientsSevere complications include death, hospitalisation and hepatic decompensation

Hézode C, et al. Unpublished dataUpdated 26 September 2013

Requisitos de monitorizaciónRequisitos de monitorización

• Prescripción: criterios de uso IPs• Administración: dosis, importancia alimentosAdministración: dosis, importancia alimentos• Carga viral: aplicación reglas parada• Efectos adversos: anemia, exantema,

disgeusiag• Interacciones: medicación concomitante• Adherencia: tiempo y dosis

Evolución de la carga viral durante el tratamiento

Siendo paciente naive, con grado de fibrosis F4 yp , g yCV en semana 12 indetectable, ¿se podríahaber acortado el tratamiento en la semana 36 ?

A Sí porque la CV fue también indetectable en laA.- Sí, porque la CV fue también indetectable en la semana 8 y en la semana 24

B.- Sí, porque CV en semana 24 fue indetectable

C N i t i iC.- No porque es un paciente con cirrosis

Pacientes naïve

1 4 4 8 8 12 12 16 16 20 20 24 24 28 28 32 32 36 36 40 40 44 44 481-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40 40-44 44-48

Reglas de parada

Puntos de toma decisión Evaluación ARN VHC

BOPNaïveindetectable W8 & W24

Puntos de toma decisión. Evaluación ARN VHCBOCEPREVIR

IFN/RBV

NaïveBOP

IFN/RBV

Naïvedetectable W8indetectable W24

Cirróticos

IFN/RBV

BOP

/

Manejo EA Hematológicos

Basal Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem4 8 12 20 24 36 48 52

Hb g/dL

142 114 98 124 108 114 117 140g/dL

NeutrosX109/L

1.84 0.77 1.27 0.8 0.74 0.79 0.6 1.49

PlaquetasX 109/L

57.000 42.000 40.000 38.000 23.000 35.000 38.000 60.000

DosisBasal Sem

4Sem

8Sem12

Sem20

Sem24

Sem36

Sem48

Sem52

RBV mg/día

1200 ↓ 1000 ↑ 1200

PegIFNµg/sem

120 ↓ 80 ↓ 50

FFEµg/sem

Darbepoetina

150/sem

Darbepoetina

150/15d

Stop Darbepo

etina

Causas de anemia con la triple terapiaCausas de anemia con la triple terapia

Multifactorial:

• RIBAVIRINA: Una proporción es transportada en elinterior de eritrocitos y fosforilada pudiendoR t l BITERAPIA d li linterior de eritrocitos y fosforilada pudiendoprovocar hemólisis por acumulación de metabolitos.

Respecto a la BITERAPIA se duplica la incidencia de ANEMIA 20% → 50%

• PEGIFN ALFA + INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS:supresión de la médula óseasupresión de la médula ósea

¿Cuál seria el manejo más adecuado de la¿Cuál seria el manejo más adecuado de la anemia que presentó nuestro paciente?

A C lt l fi h té i d Rib i i lA. Consultar la ficha técnica de Ribavirina para ver lasinstrucciones respecto a la reducción de dosis y/ointerrupción de Ribavirina

B. Iniciar tratamiento con Eritropoyetina si Hb<10 g/dLa pesar de la reducción de dosis de Ribavirinaa pesar de la reducción de dosis de Ribavirina

C. No se recomienda la reducción de dosis delinhibidor de la proteasa.

D Todas las respuesta son correctasD. Todas las respuesta son correctas

Recomendaciones para el manejo de la anemia producida por la triple terapia

Anemia: Hb<10g/dL (o paciente sintomático)

Reducción dosis de RBVPrimera línea Reducción dosis de RBVPrimera línea

Añadir EPOSegunda línea

TransfusiónÚltimo recurso

La curación mejora si el RNA-VHC es indetectableindetectable

Poordad F,EASL 2012, Lawitz E, AASLD 2012, Poordad F, AASL 2012

Seguimiento efectos adversosSem 2 Sem 4 Sem 6 Sem 8 Sem 13 Sem 24

Generales Fiebre, cefalea, mialgias

Astenia Astenia Fiebre, cefalea, astenia

Fiebre

Sist Tos seca Tos TosSist. Respiratorio

Tos seca Tos productiva, epistaxis

Tos productiva, epistaxis ocasional

Alteraciones Insomnio Preocupado, Insomnio Insomnio, InsomnioAlteraciones neuropsiquiá

tricas

p ,nervioso

,desánimo, ideas de

abandono del tto

Piel prurito Sequedad bucal, rash,

prurito

Lesiones dérmicas

Lesiones dérmicas

Otros Pérdida i

Pérdida peso, di i

Disgeusia Disgeusia Disgeusia,apetito dispepsia Dolor

abdominal

MANEJO EA Recom. Dietéticas

Romilar®Aumento

Ebastina, cortis tópicos,

Paracetamol/ ibuprofeno,

Diprogenta®

Interconsulta PSQ:

ingesta hídricaOmeprazol

crema hidratante,Lorazepam

cortis tópicos

MonitorizaciónSem 4 Sem 13 Sem 17 Sem 20 Sem 40 Sem 44 Sem 52

Adh i RBV RBV 82% RBV 40% RBV 92% Adh iAdherencia RBV 84%IFN 100%

RBV 82%IFN 100%BOC 87%

RBV 40%IFN 100%BOC 82%

RBV 92%IFN 100%BOC 71%

Adherencia total al tto:RBV 87%IFN 100%BOC 93%

TG 317 170TG 317 170

GGT 213 176

Desánimo,

Sem 4 Sem 13 Sem 17 Sem 20 Sem 40 Sem 44 Sem 52

MANEJO Recuento Recuento Gemfibrozilo STOP Consumo Consumo

ideas de abandono

MANEJO medicación

sobranteDispensación quincenal para control

ADH

mediación sobrante

SMAQ 65 %

600mg/día GemfibroziloSMAQ 50%Llamadas a domicilio,

seguimiento EA f

alcohol??Se programan controles cada 15 días peroNo acude a

t l

alcohol??

RNA-VHC 4153 UI/ml

ADH EA y refuerzo ADH

controles sem40, 44, 45, 48

Importancia de la Adherencia

Solo un 60% de los pacientes consiguen una adecuadaSolo un 60% de los pacientes consiguen una adecuadaadherencia a la terapia frente al VHC[1]

La exposición al fármaco se correlaciona con laobtención de la RVS[2,3]

Los pacientes sobreestiman la adherencia[4]

[4]La adherencia empeora con el tiempo[4]

Los equipos multidisciplinares mejoran la adherenciaLos equipos multidisciplinares mejoran la adherencia

1 Mitra D et al Value Health 2010;13:479 4861. Mitra D, et al. Value Health. 2010;13:479-486.

2. McHutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002;123:1061-1069.

3. Raptopoulou M, et al. J Viral Hepat. 2005;12:91-95.

4. Smith SR, et al. Ann Pharmacother. 2007;41:1116-1123.

Factores predictores pobre Adherenciap p

Estimación de la adherencia

MÉTODOS DIRECTOS MÉTODOS INDIRECTOS• MÉTODOS DIRECTOS– Concentraciones

plasmáticas de

• MÉTODOS INDIRECTOS– Valoración del personal

it iplasmáticas de fármacos

– Observación directa de

sanitario– Sistemas de control

electrónicoObservación directa de la terapia

– Evolución clínica y

electrónico– Recuento de medicación

Registros deEvolución clínica y datos analíticos

– Registros de dispensación

– CuestionariosCuestionarios

Objetivos, pero costosos y poco prácticos

Combinación de métodosy poco prácticos...... métodos

Estrategias para mejorar la Adherenciag p jIdentificar de manera temprana factores de riesgo de pobreadherencia

Empatizar, reforzar el valor de la terapia y los resultados a obtener

P i i f ió i l l b l é iProporcionar información simple y clara sobre el régimenterapéutico

Facilitar el uso de herramientas web, app para móviles

Potenciar dispensación de dosis ajustada y acto único

Personalizar el régimen terapéutico al estilo de vida del paciente

B scar el apo o de otros miembros de la familia amigos etcBuscar el apoyo de otros miembros de la familia, amigos, etc..

Considerar la importancia del resto de co-medicación

Pastilleros, calendarios, diarios medicación, alarmas

Subestudio de adherencia SPRINT-2 y RESPOND 2 1 2RESPOND-2 1,2

CONCLUSIONES

1. Ficha Técnica Victrelis versión Julio 2011 2 Gordon SC Lawitz EJ Bacon BR et al Adherence To Assigned Dosing Regimen and

CONCLUSIONES

• La mayoría de pacientes que recibieron BOC+P/R en los estudios SPRINT-2 yRESPOND-2 fueron adherentes tanto a la duración del tratamiento como a las dosisde boceprevir.

2. Gordon SC, Lawitz EJ, Bacon BR et al. Adherence To Assigned Dosing Regimen and Sustained Virologic Response Among Hepatitis C-Genotype 1 Previously Untreated and Peginterferon/Ribavirin Treatment-Failure Patients Treated With Boceprevir Plus Peginterferon Alfa-2b/Ribavirin. EASL 2011. Berlin.

• La adherencia a la duración del tratamiento con BOC+P/R parece ser el factor másimportante para conseguir con RVS.

Conclusiones

1 Adecuada selección de los pacientes y del1. Adecuada selección de los pacientes y del

tratamientotratamiento

– Motivación– Motivación

Apoyo familiar y laboral– Apoyo familiar y laboral

f ió / d ió– Información/educación

ConclusionesConclusiones

2. Facilitar el contacto del paciente/ familia con

el equipo sanitario

( édi / f /f é ti )(médico/enfermera/farmacéutico)

ConclusionesConclusiones3. Abordaje multidisciplinar: farmacia, j p

enfermería, salud mental, dermatología,

hepatología =

reuniones periódicas + comunicación p

rápida.