“Tratamiento con Bifosfonatos, Osteoformadores y Terapias

secuenciales”

Dr. Víctor Manuel Mercado Cárdenas.

Conflicto de Intereses

• Investigador, orador y/o consultor para los siguientes laboratorios Farmacéuticos:

–Servier–Lilly–MSD–Aventis–Novartis–Roche–Pfizer-Wyeth–Schering-Plough-Organon

¿Las Trato igual?

Cuando iniciar un tratamiento • Después de la evaluación correspondiente:

• Iniciar el tratamiento farmacológico en los pacientes con fracturas (clínicas o asintomáticos) de cadera o vertebral.

• Iniciar la terapia en los pacientes con T-score <-2,5 en el cuello femoral, cadera total o columna lumbar por absorciometría dual de rayos X (DXA).

• Iniciar el tratamiento en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años con baja masa ósea (T-score entre -1,0 y -2.4, osteopenia) en el cuello femoral, cadera total o columna lumbar determinado mediante DXA y la probabilidad de fractura de cadera a 10 años sea > 3 por ciento o cuando la probabilidad de fractura mayor relacionada con osteoporosis sea > 20 por ciento basado en el modelo de la OMS adaptado para Estados Unidos (FRAX ®; www.NOF.org y www.shef.ac.uk / FRAX).

National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014.

Como tratar• Las opciones farmacológicas aprobadas por la FDA para el

tratamiento de osteoporosis son:(alendronato, ibandronato, risedronato y ácido zoledrónico), calcitonina, Agonistas / antagonistas de estrógenos (raloxifeno), estrógenos y / o terapia hormonal, complejo de estrógenos selectivo de tejido (estrógenos conjugados / bazedoxifeno) , hormona paratiroidea 1-34 (teriparatida) e inhibidor del ligando RANK (denosumab).

• No existe una terapia farmacológica que deba considerarse de duración indefinida. Tras el periodo de tratamiento inicial, que depende del agente farmacológico, se debe realizar una evaluación completa del riesgo.

• No hay ninguna recomendación uniforme que se aplique a todos los pacientes y las decisiones de duración deben ser individualizados.

National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014.

Bifosfonatos

Los Bifosfonatos

• Son análogos de pirofosfato con una fuerte afinidad por los cristales de hidroxiapatita.

• Su efecto terapéutico consiste en la disminución neta de la resorción ósea.

• Interfieren con la actividad osteoclástica por diversos mecanismos.

Fotos Cortesía de Dra Gloria Gutierrez

Osteoclasto Resorbiendo Hueso Osteoblasto en actividad

Osteoclasto y Osteoblasto

1. Green JR, et al. J Bone Miner Res. 1994;9:745-751. 2. Data on file, Novartis.

Relación de IC50

Ventana Terapéutica

MineralizaciónResorción

Bifosfonato

400200.05Alendronato

IC50 (μM) 2IC50 (μM)1

500Pamidronato 1000.2

15,0000.002 30Ácido zoledrónico

0.4Clodronato 50 125

Risedronato 0.01 6006

0.02Ibandronato 4008

4.0Etidronato 10 2.5

Los Bifosfonatos Ventana terapéutica entre la inhibición de la resorción y la

mineralización

Señalización en el osteoclasto

Mevalonato

Geranil pirofosfato

Farnesil pirofosfato (FPP)

Geranilgeranil pirofosfato (GGPP)

HMG-CoA

FPP sintetasa

Colesterol

S

S

S

Ras

Rho

Rab

Mecanismo de acción de bifosfonatos

Geranilgeranil pirofosfato (GGPP)

Colesterol

Los bifosfonatos nitrogenados inhiben a la enzima FPP sintetasa, bloqueando la prenilación de proteínas señalizadoras esenciales en la supervivencia del osteoclastoMevalonato

Geranil pirofosfato

Farnesil pirofosfato (FPP)

HMG-CoA

FPP sintetasa

S

S

S

Ras

Rho

Rab

Acción de los Bisfosfonatos a nivel celular Inhibición de la actividad de resorción osteoclástica

Se une al mineral dentro del hueso

Se concentra en sitios de resorción ósea

BF = bisfosfonatos

BF BFBFBF

BF

BF

Hueso

Liberado y captado a nivel intracelular

durante la resorción

BF

BF

BFBF

BF

BFBF BF

BF

Hueso

Inhibición de la función de resorción

BFBFBF

BP

BPBP BP

BF

BFBF

BFBF

Hueso

Adaptado de Russell RGG. Ann NY Acad Sci 2006;1068:367-401

BF

Courtesy of Dr Fraser Coxon, University of Aberdeen

vista superior

vista lateral

Fosa deResorsion Fosa deResorsion BP IntracelularBP Intracelular

Los Bifosfonatos son absorbidos por el osteoclasto durante la resorsión ósea

Bifosfonato (superficie ósea)Membrana y núcleo del Osteoclasto Citoesqueleto

CLO, clodronato; ETD, etidronato; RIS, risedronato; IBA, ibandronato; ALN, alendronato; ZOL, ácido zoledrónico.

Nancollas GH, et al. Bone. 2006;38:617-627.

0

1

2

4HIDROXIAPATITA

CLO ETD RIS IBA ALN ZOL

3

Con

sta

nte

de a

dsorc

ión

KL (

L/m

ol x 1

06)

Los Bisfosfonatos Afinidad por la hidroxiapatita

Bifosfonatos ¿son todos lo mismo?

CHCH33

PP

CC

PP

OO

OO

HOHO OHOH

OHOHHOHOClClClCl

PP

CC

PP

OO

OO

HOHO OHOH

OHOHHOHO

CHCH22HOHO CHCH22 NHNH22

PP

CC

PP

OO

OO

HOHO OHOH

OHOHHOHO

CHCH22HOHO CHCH22 CHCH22 NHNH22

PP

CC

PP

OO

OO

HOHO OHOH

OHOHHOHO

CHCH22HOHO CHCH22 NNCHCH33

(CH(CH22))44 CHCH33

CC

PP

OO

HOHO

OHOHHOHO

HHSSClCl

ETIDRONATO

PAMIDRONATO

ALENDRONATO

IBANDRONATO

RISEDRONATO

TILUDRONATO

CLODRONATO

PPP

CCC

PPP

OOO

OOO

HOHOHO OHOHOH

OHOHOHHOHOHO

OHOHOHCHCHCH22NNN

PP

OO

OHOH

N

Ac. ZOLEDRONICO

NN CHCH32 CC

PPHOHO OHOH

OO

OHOH

PPHOHO OHOH

O

PP

CC

PP

OO

HOHO OHOH

OHOHHOHO

OHOH

OO

Todos son miembros de la misma familia,

aunque no todos los miembros de la familia son iguales

BisfosfonatosSimples

No contienen -Nitrógeno

Bisfosfonatos que Contienen Nitrógeno Alquil Heterocíclicos

Cl

O

O

=

=

P

P

OH

OH

OH

OH

Cl

HO

O

O

=

=

P

P

OH

OH

OH

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CH3

Etidronato

Clodronato

HON O

O

=

=

P

P

OH

OH

OH

OH

Risedronato

HO

NN

O

O

=

=

P

P

OH

OH

OH

OH

Ac.ZoledronicoHO

CH3

N

O

O

=

=P

P

OH

OH

OH

OH

Ibandronato

H2N

O

O

=

=

P

P

OH

OH

OH

OHHO

Alendronato

HO

H2 N

O

O

=

=

P

P

OH

OH

OH

OH

Pamidronato

Los efectos de los bifosfonatos se deben a su concentración en el hueso, el compartimento efector

La concentración en sangre es irrelevante

Los Bifosfonatos El tejido blanco o compartimento efector

*

ETD, etidronato; CLO, clodronato; PAM, pamidronato; ALN, alendronato; IBA, ibandronato; RIS, risedronato; ZOL, ácido zoledrónico.

1. Dunford JE, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296:235-242. 2. 2. Green JR, et al. J Bone Miner Res. 1994;9:745-751.

Act

ivid

ad d

e la

FP

P s

inte

tasa

(%

co

ntr

ol)

*

0

25

50

75

100

ETD PAM

*

IBA RIS

*

ZOL

*P < .001

Conc. De bifosfonato =0.1 µMALN

*

IC50

µM

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

CLO PAM IBA RIS ZOLALN

FPP sintetasa1FPP sintetasa1 Resorción ósea2Resorción ósea2

Los Bisfosfonatos Inhibición de la FPP sintetasa y la resorción ósea

Disminuir el riesgo de fracturas

En pacientes que ya sufrieron una fractura, evitar nuevas fracturas

Esto se logra con medicamentos que inhiban la resorción ósea y aumenten la masa ósea y/o osteoformadores

Objetivo del tratamiento

Alendronato

(puntos a considerar)

• Fue el primer bisfosfonatos autorizado que contiene nitrógeno y es el más estudiado en el manejo de la OP, está disponible en dos formulaciones por vía oral:

10 mg una vez al día. 70 mg una vez a la semana

• La eficacia de la administración de la administración semanal fue comprobada en un estudio durante un año. En este estudio se demostró que los incrementos en la DMO de la columna lumbar eran equivalentes entre los esquemas semanal y el diario.

55*47*

90*

Black DM et al. Lancet 1996;348:1535-1541

*Significativo

Fractura Vertebral Clínica

Nueva Fractura Morfométrica

Múltiples Fracturas Morfométricas

ALN (2.3%)PBO (5.0%)

ALN (8.0%)PBO (15%)

ALN (0.5%)PBO (4.9%)

Red

ucci

ón e

n el

Rie

sgo

de

Fra

ctur

a

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Fracturas Vertebrales

Reducción de Fracturas Vertebrales con AlendronatoEstudio FIT

Alendronato

(puntos a considerar)

• Es el único bifosfonato que está disponible con Vitamina D en formulación vía oral:

70 mg de Alendronato con 2800 UI de Colecalciferol . y 5600 UI de Colecalciferol Una vez a la semana

• Debe tomarse por la mañana en ayunas, con un vaso completo de agua, sin sentarse, acostarse ni tomar alimento durante 30 min. o una hora después.

• Esto genera, un menor apego al tratamiento con un alto abandono a los 6 meses.

Alendronato

(puntos a considerar)

• En particular, con la dosis diaria se han reportado casos de esofagítis.

• No es conveniente la administración de alendronato en pacientes que ingieran antiinflamatorios no esteroideos.

Alendronato

(puntos a considerar)

• Fue el segundo bisfosfonato autorizado que contiene nitrógeno, con frecuencia sigue los pasos del alendronato, está disponible en dos formulaciones por vía oral:

5 mg una vez al día. 35 mg una vez a la semana

• Existe una percepción de que el Risedronato puede asociarse con un mejor perfil de tolerabilidad del tracto GI superior, en comparación con Alendronato

Risedronato

(puntos a considerar)

• Debe tomarse por la mañana en ayunas, con 125 ml. de agua, sin sentarse, acostarse ni tomar alimento durante 30 min. después.

• Dichas recomendaciones, particularmente cuando deben seguirse diariamente o semanalmente, probablemente tengan un impacto adverso sobre la conveniencia del paciente.

Risedronato

(puntos a considerar)

Harris ST et al. JAMA 1999;282:1344-1352

100

90

80

70

50

40

30

20

10

0Fracturas

Red

ucci

ón e

n el

Rie

sgo

de F

ract

ura

(%)

41*

60

39*

Vertebrales

No vertebrales

3 años

* Significativo

Risedronato: Reducción de Fracturas

Estudio VERT

Reducción en el Riesgo de Fractura de Cadera Mujeres de 70 a 79 Años con Osteoporosis Establecida

(Estudio HIP)

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

0 12 24 36Meses

Pac

ient

es c

on

Fra

ctur

a de

Cad

era

(%)

Placebo

Risedronato

McClung MR et al. N Engl J Med. 2001;344:333-340

N = 5445

40%

6

5

4

3

2

1

0

0 12 24 36Pac

ient

es c

on F

ract

ura

de

Cad

era

(%)

Meses

Placebo

Risedronato

(Estudio HIP)

McClung MR et al. N Engl J Med 2001;344:333-340

5.1%

4.2%

N = 3886

Reducción en el Riesgo de Fractura de Cadera Mujeres de mas de 80 Años con Osteoporosis

Establecida

Bifosfonatos

Tres años de tratamiento reducen el riesgo de :

Alendronato Risedronato

55% Fracturas Vertebrales 49%FIT 1 VERT 2

51% Fracturas de Cadera 30% FIT 1 HIP

47% Fracturas No Vertebrales 40%FOSIT VERT 1

Tres años de tratamiento reducen el riesgo de :(dosis diaria de 2.5 mg)

Nuevas Fracturas Vertebrales 62%

(de 1 a 4 fracturas previas)

Fracturas No Vertebrales 50%

(con T score < -3.0 previo en Cuello Femoral)

BONE Study

Ibandronato

• Fue el tercer bisfosfonato autorizado que contiene nitrógeno.

• Está disponible la formulación mensual de 150 mg por vía oral. (Las dosis en estudio, fuerón 2.5 mgr. diarios)

• También esta disponible en presentación 3mg. I.V. trimestral.

• Sin embargo, el estudio BONE, fue realizado con dosis diaria y trimestral.

Ibandronato (puntos a considerar)

inci

denc

ia fr

actu

ras

(%)

Placebo 2.5mg diario intermitente 20mg Tx >2 m.

ITT población un 3 años Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

10

8

6

4

2

0

p=0.28 NS

Beneficios comparables en fracturas vertebrales con Ibandronato a 3 años

50%RRRp=0.0006

62%RRRp=0.0001

Reducción fracturas no-vertebrales con Ibandronato en pacientes de alto riesgo

20

16

12

8

4

0Fra

ctu

re i

nci

den

ce (

%)

Placebo Ibandronato*

Pacientes con T-score <–2.5 de columna lumbare historia de fractura clínica dentro de los últimos 5 años

60% RRR(p=0.037vs placebo)

Bauss F, Schimmer R. Ther Clin Risk Manage 2006;2:3–18

El estudio BONE no fue planeado para demostrar eficacia en fracturas no vertebrales.

*2.5mg diario

Tres años de tratamiento reducen el riesgo de : (dosis de 5 mgr. en infusión I.V. anual en 15 min.)

• Fracturas Vertebrales 70%

• Fractura de Cadera 41%

• Fracturas No Vertebrales 25%

HORIZON-PFT

Ácido Zoledrónico

% d

e p

acie

nte

s c

on

nu

eva

fr

actu

ras v

ert

eb

rale

s

60%*(43%, 72%)

71%*(61%, 78%)

0

10

0-1 0-2 0-3

Años

5

15

1.5%(42/2822)

3.7%(106/2853) 2.2%

(63/2822)

7.7%(220/2853)

3.3%(92/2822)

10.9%(310/2853)

70%*(62%, 76%)

*P < 0.0001, reducción relativa del riesgo contra placebo Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822

El ácido zoledrónico a 3 años redujo en 70% el riesgo de fracturas vertebrales morfométricas

ZOL 5 mg. Placebo

El ácido zoledrónico redujo el riesgo de fracturas

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Fr. Clínicas No Vert Vert Cadera

10,7%(107/1062)

8,6%(92/1065)

13,9%(139/1062)

7,6%(79/1065)

3,8%(39/1062)

1,7%(21/1065)

3,5%(33/1062) 2,0%

(23/1065)

35%*(16%, 50%)

27%†(2%, 45%)

46%**(8%, 68%)

30% N.S.

(-2%, 59%)

*P =0,0012, †P=0,0338, **P=0,0210 reducción del riesgo relativo vs. placebo N.S.= no significativo Los valores sobre las barras corresponden a tasas de eventos acumulativos basados en los estimados de Kaplan Meier al Mes 24

Tasa d

e e

ven

tos (

%)

ZOL 5 mg Placebo

Lyles KW, et al. New Engl J M. 2007 Nov 1; 357 (18): 1799-1809

Ácido Zoledrónico(puntos a considerar)

• 100% apego a tratamiento durante un año.

• Temor a la infusión (más por el médico que por el paciente).

1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822. 2. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344. 3. Actonel Prescribing Information. 4. Black D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4118-4124. 5. Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1241.

Años0-1 0-30-2

ZOL 5 mg1 Alendronato(FIT)4

Risedronato(VERT-NA)2,3

Ibandronato5

Red

ucció

n d

el R

iesg

o R

ela

tivo (

%)

Datos NO provenientes de estudios comparativos

71%

0

10

20

30

40

50

60

70

60%

70%

Años0-1 0-30-2

65%

55%

41%

Años0-1 0-30-2

58%61%

52%

Años0-1 0-30-2

62%

48%

65%

Resumen

Tasa de adherencia de bifosfonatosTasa de adherencia de bifosfonatos

Eventos Adversos Asociados con los Tratamientos Actuales para Osteoporosis

Eventos Adversos Asociados Consideraciones Especiales

Bifosfonatos • Bifosfonatos Oral: Alteraciones GI (esofagitis en casos raros)1-3

• Administración IV : Reacciones de fase aguda transitorias con fiebre, y dolor óseo y muscular4

• Osteonecrosis maxilar1-4

• Fractura atipica1-4

• Daño Renal severo1-4

• Hipocalcemia1-4

SERMs • Aumento de algunos sintomas menopausicos como bochornos5,6

• VTE, PE, calambres en extremidades, daño renal severo, daño hepatico5,6

Ranelato de estroncio

• Nausea, diarrea y cefalea • VTE, hipertensión no controlada, cardiopatas Daño renal severo, DRESS7

Teriparatide/PTH • Nausea, cefalea, mareo, hipercalcemia8 • Hiperparatiroidismo, Enf. Paget’s 8

• Daño hepatico o renal severo8

TRH • Sangrado intermenstrual/manchado, dismenorrea, cambio del flujo menstrual, edema, Alt. GI, rash9

• Cancer de mama o endometrial, VTE, PE, alteraciones hepaticas, EVC, IM, EAC9

Denosumab • Infecciones piel(e.g. celulitis), hipersensibilidad10

• Hipocalcemia, osteonecrosis maxilar10

EAC, Enfermedad arterial coronaria; DRESS, Rash medicamentoso con eosinofilia y sintomas sistemicos; GI, gastrointestinal; TRH, Terapia de reemplazo hormonal; IV, intravenoso; IM, Infarto al miocardio; PE, Embolia pulmonar; PTH, Hormona paratiroidea; SERMs, Moduladores selectivos de recpetores

estrogenicos; TEV, Tromboembolismo venoso

1. Fosamax® (alendronate) Summary of Product Characteristics, Merck Sharp & Dohme, December 2011. 2. Actonel® (risedronate) Summary of Product Characteristics, Warner Chilcott, November 2011. 3. Bonviva® (ibandronate) Summary of Product Characteristics, Roche, August 2011. 4. Aclasta®

(zoledronic acid) Summary of Product Characteristics, Novartis, February 2012. 5. Evista® (raloxifene) Summary of Product Characteristics, Daiichi-Sankyo, November 2010. 6. Conbriza® (bazedoxifene) Summary of Product Characteristics, Pfizer, April 2009. 7. Protelos® (strontium ranelate) Summary of product Characteristics, Servier, November 2011. 8. Preotact® (parathyroid hormone) Summary of Product Characteristics, Nycomed, November 2010. 9. Prempak®

(conjugated estrogen) Summary of Product Characteristics, Pfizer, August 2011. 10. Prolia® (denosumab) Summary of Product Characteristics, Amgen, April 2012.

OSTEOFORMADORES

Incremento del remodelado óseo

Nuevo Modelamiento Perióstico

Balance En el Remodeladopositivo

Reparación de la: microarquitectura •Modelamiento de •Nuevas Trabeculas

Incremento en la DMOTrabecular > cortical

Mejora la micro-arquitectura

Disminución del riesgo de fractura

Mecanismo de incremento en la resistencia de hueso y disminución del riesgo de fractura con

medicamentos anabolicos

Riggs BL, Parfitt AM. J Bone Miner Res 2005; 20:177-84

Mejora la geometriaósea

Mecanismo de Acción de la PTH Intermitente

Incrementa la superficie celular y el acoplamiento de la proteina

G al receptor

Estimula la diferenciación Osteo-blastica a partir de los Osteo-

clastos

Incrementa la línea celular osteoblastica, inhibe

apoptosis

Incremento neto en el número y actividad de los Osteoblastos

Sin incrementar los Osteoclastos

Eli Lilly and Company

PTH Reduce el Riesgo de Fracturas Vertebrales

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Placebo PTH20 PTH40

% d

e m

uje

res

co

n

1 f

rac

tura

*P<0.001

RR 0.31 (0.19, 0.50)*

RR 0.35 (0.22, 0.55)*

64 22 19

Neer, et. al N Eng J Med 2001 344: 1434 – 41

65% 69%

Efecto de PTH (Teriparatide) en el riesgo de fracturas No Vertebrales

*P = 0.02 vs. Placebo**P = 0.01 vs. Placebo

0

1

2

3

4

5

6

7

Placebo PTH20 PTH40

30 14 14

53% 54%

(N=552)(N=541)

Neer, et. al N Eng J Med 2001 344: 1434 – 41

RR 0.46 (95% CI, 0.25 to 0.86)**

RR 0.47 (95% CI, 0.25 to 0.88)*

% d

e m

uje

res

Estudio de Prevención de Fracturas

Entre Mayor Duración Menor Riesgo

Pohl, et al. Arthritis Rheum 2003;48(Suppl 9):S234

Meses de Tratamiento0-6 M 6-12 M 12-18 M 18+ M

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

Placebo

Teriparatida

Fra

ctur

as c

omo

porc

enta

je d

e p

acie

ntes

en

riesg

o

Estudio de Prevención de Fracturas

Neer, et al. N Engl J Med 2001; 344(19):1434-1441Imagen con permiso de IOF y ESSR 2004

*P <0.001 vs. placeboRR = riesgo relativo vs. placebo

ARR = reducción absoluta de riesgo

0

2

4

6

8

10%

de

muj

eres

con

>1

frac

tura

mod

erad

a o

seve

ra

RR 90%*

Placebo(42 / 448)

Teriparatida 20(4 / 444)

ARR = 8.47%

3

3

FracturaSevera

FracturaSevera

Efecto de Teriparatida en el Riesgo de Nuevas Fracturas Vertebrales Moderadas a Severas

Administración de antirresortivos después de la PTH

• Rittmaster et al4 han observado que la administración de alendronato después de la PTH no sólo mantiene los efectos producidos por ésta, sino que continúa aumentando la masa ósea, tanto en la columna como en la cadera.

• El estudio se realizó en 66 mujeres con osteoporosis posmenopáusica que recibieron tratamiento durante 1 año con distintas dosis de PTH (50-75 y 100 µ g) o placebo y durante el segundo año con 10 mg/día de alendronato. Durante el primer año la DMO aumentó un 7,1 ± 5,6% en la columna, un 0,3 ± 6,2% en el cuello del fémur y un 2,3 ± 3,3% en la totalidad del cuerpo. Durante el segundo año tras el tratamiento con alendronato la DMO aumentó un 13,4 ± 6,4% (columna), un 4,4 ± 7,2% (cuello femoral) y un 2,6 ± 3,1% (totalidad del cuerpo) .

• Todos los marcadores del recambio óseo aumentaron durante el tratamiento con PTH y descendieron por debajo de los valores basales tras 1 año de tratamiento con alendronato.

4.Rittmaster RS, Bolognese M, Ettinger MP, Hanley DA, Hodsman AB, Kendler DK, et al. Enhancement of bone mass in osteoporotic women with parathyroid hormone followed by alendronate.

• Los bisfosfonato, como el alendronato, tras la PTH no sólo mantiene sino que aumenta la DMO en todas las localizaciones

• La PTH produce un aumento de la masa ósea y de hueso nuevo poco mineralizado

• El efecto posterior del bisfosfonato produce un incremento de la DMO a expensas de aumentar la

mineralización secundaria.

4.Rittmaster RS, Bolognese M, Ettinger MP, Hanley DA, Hodsman AB, Kendler DK, et al.

Enhancement of bone mass in osteoporotic women with parathyroid hormone followed by alendronate.

• La población del estudio de Neer et al16 ha sido seguida durante 1 año tras la finalización de la administración de PTH. Aproximadamente la mitad recibió antirresortivos. Al cabo de 1 año se mantuvieron los efectos beneficiosos sobre la prevención de las fracturas.

16.Neer RM, Arnaud CD, Zancheta JR. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density In postmenopausal women with osteoporosis.

Conclusion

• La administración secuencial de antirresortivos (alendronato) después de la terapia con PTH parece ser beneficiosa en cuanto al mayor aumento de la DMO, pero aún no se ha demostrado si disminuye más la incidencia de fracturas que el tratamiento continuado de un solo fármaco.

• Su administración previa no tiene efectos contraproducentes (raloxifeno), aunque en algún caso (alendronato) podría retrasar la respuesta a la hormona.

• La administración simultánea o previa puede ser útil en el caso de los antirresortivos hormonales, pero no en el de los bisfosfonatos, aunque los riesgos asociados al THS puestos de manifiesto en los últimos estudios desaconsejan esta combinación17.

17.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogens plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial.

Conclusion

• Se necesitan más estudios para poder determinar con seguridad si la terapia secuencial es beneficiosa y, si es así, cuál es la mejor secuencia de tratamiento, así como la duración y el número de ciclos de cada fármaco, no sólo para aumentar la DMO sino para reducir al máximo la incidencia de fracturas. También cabría determinar si es necesario establecer períodos de descanso del tratamiento.

• Ante los datos publicados hasta el momento, parece que la mejor opción sería iniciar la secuencia con un fármaco osteoformador, como la PTH, seguido por un antirresortivo potente, como los bisfosfonatos18.

17.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogens plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial.

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