TRATAMIENTO COLUMNA LUMBARSndrome de dolor lumbar: Conjunto de signos y sntomas que tienen q ver con esta regin, en los cuales hay q considerar los factores (q salen en la diapo). La terapia se basa en las caractersticas que presente el sujeto (no hay pautas) aqu a diferencia de lo q ocurre a nivel dorsal y cervical hay etapas establecidas; quizs porque el sd. de dolor lumbar es de los mas estudiados y frecuentes en columna. El objetivo principal es lograr actividad funcional completa; incluidas las actividades fisicas del sujeto propias por sexo, edad, nivel socioeconmico, etc. Lo q implica restablecer la funcin corporal y espinal completa lo que significa darle a la columna, y fundamentalmente a la zona lumbar, todas las caracterstica de estabilidad y flexibilidad requeridas, dentro de ellas algo muy importante (q se ve en pacientes post cirugas de hernia producto de las posiciones antilgicas adquiridas) es que tienden a perder la lordosis lumbar normal la cual tiene la funcin de dar resistencia a la columna. Las fases para cumplir los objetivos estn en base a la evolucin del paciente, se dividen en agudo, subagudo y crnico. Para el sd de dolor lumbar cada una de estas etapas de tto cumplen objetivos y fases especficos. La Fase aguda es una etapa de proteccin (que no significa hacer nada como se entiende en chile que se le dan 2 dias de reposo ojala en cama y despus vuelve a la actividad laboral; aun cuando se ha visto q en primeros estadios tienen resultados beneficiosos) prontitud en el control de sntomas y realizacin de las AVD. Control de los movimientos (punto de partida aqu el kine entra a actuar en chile; no es el evento principal sino generalmente la primera consulta cuando el dolor a sido tanto el pcte decide ir al kine), AVD iniciales, y trabajo limitado (ingreso gradual, asi hay menos ausentismo es como media licencia) Retorno a las funciones en estado crnico (habitual en chile generalmente son los pacientes q llegan) funciones de nivel medio y avanzado, aqu se logran incluso las actividades fsicas y la recreacin.

Posiciones y movilidad segura (fase de proteccin): uno de los primeros mecanismo es reconocer si el paciente puede hacer el control mas bsico de la cintura plvica; el ritmo lumbopelvico; es la primera medida q se propone para ver si el paciente a travs de esa pequea accin de propiocepcin puede lograr recuperarse la flexibilidad o estabilidad de su columna. Para algunas escuelas estadounidenses y australianas q un paciente este en estado agudo significa inmediatamente q pierde su estabilidad que no es el mismo concepto de estabilidad que propone panjabi q es cuando hay un compromiso de estructuras nobles (medula, nervios) sino q un sujeto q cae n dolor lumbar es porque simplemente perdi la estabilidad o capacidad de control o hay algn agente agresor. Con la estimulacin inicial neuromuscular y control de estabilizadores se pretende lograr en la fase aguda mnimo rodar, sedestar por lo menos 30 minutos bipedestar y caminar. Segunda fase (control activo espinal): Apunta fundamentalmente a la coordinacin (principalmente de tronco) y resistencia: ejercicios aerbicos y control de dolor (mediante endorfinas y el mismo ejercicio). Progresin segura a actividades de alta intensidad segn las caractersticas del sujeto y hbitos saludables. En estos pacientes ojala desde el estadio agudo hasta esta fase incorporar ergonoma auto cuidado como hacer actividades en la casa (escuelas de espalda en chile que las hacen las mutuales). Gama de tcnicas q se ven el las diapo (tracciones, distracciones, elongaciones, flexibilizacin, etc.).

Tcnicas de distraccin: 2 maniobras cuando no se dispone de jaula o cargas regulables o no se pueda suspender. 1) Paciente en supino piernas flextadas, tratante aborda por lateral ojala lo mas cercano y axial al paciente y sobre sus hombros sostiene el peso de las dos extremidades y con sus manos a nivel de crestas iliacas genera una traccin axial. 2) Piernas unidas y tratante toma sobre malolos y tracciona cuidando que el sacro no haga un efecto de pivot. Las 2 tcnicas se propones uni o bilateral pero al hacerlas de forma unilateral se aprovechan mejor la fuerza pero sigue siendo inespecfico absolutamente y como efecto es poco. Hacindola correctamente y a veces combinndolas con ciryax podra ser muy efectivo (sobre todo el caso 2) Otras tcnicas inespecficas son ms de movilizaciones. Consisten en generar un efecto de bombeo o de nutricin en las articulaciones de la columna lumbar. Como el efecto de bombeo se genera a partir de cambios de presiones dentro de las articulaciones lo q se hace es generar pequeos movimientos al final de la mxima amplitud de flexin de pequeas flexiones y pequeas extensiones pero siempre a partir de mxima flexin. El tratante debe llevar las dos piernas a flexin completa (lo mas pegadas al pecho posible) y desde ah el tratante genera pequeos movimientos de flexo extensin.

Como toda tcnica de movilizacin se puede incrementar con tcnicas de elongaciones o de pequeas distracciones. Mxima flexin de rodilla tratante ingresa su mano a nivel de sacro y trata de favorecer el movimiento hacia distal de sacro para generar un mayor efecto. Permitiendo tambin movilizaciones de rotacin y si el tratante puede aguantar todo el peso de las extremidades inferiores realizar inclinaciones desde supino. (figura de al lado) movilizacin a travs de las piernas, mas unilateral casi utilizando los principios de Meitland. En la pierna q esta por superior se genera un efecto de movilizacin y de bombeo a nivel especifico en columna lumbar; esa especificidad se logra con la mano q se ve en columna lumbar q trata de bloquear la vertebra q esta por superior (ya sea desde las espinosas o transversas; mejor espinosas ya q transversas son muy difciles en este nivel). Otras tcnicas q siguen los mismos principios de meitland son distintas tomadas Figura de mas arriba lumbar por lateral, utiliza su cuerpo y sus 2 manos e incluso el tronco del paciente para generar un efecto de movimientos de rotacin. Los brazos de tratante (el q esta mas ceflico al pcte) intenta llevar una rotacin contraria respecto a lo q hace el brazo mas distal al paciente. (Imagen de abajo): zona lumbosacra el paciente es como un supino con un decbito latea exagerado de la pierna q esta arriba la idea de esta posicin con respecto a la q esta abajo es movilizar la articulacin lumbosacra en rotacin abrir uno de los espacios foraminales de manera unilateral y cuidado con el brazo apoyado en la pelvis sobre todo si hay complicaciones en sacroiliaca. Otra: (fotos) rotacin de ilion: aprendimos a evaluar rotaciones anteriores y posteriores de ilion y ambos pueden ser corregidas con tcnicas de movilizacin y acompaadas posteriormente con tcnicas de estabilizacin

neurosmuscular. Consiste (monito de arriba) paciente en supino pierna a movilizar q esta en rotacin anterior se pretende llevar hacia la rotacin posterior para facilitar esa posicin lo q se hace es q la otra pierna este neutra o este en un posicin de rotacin anterior de partida con el fin de q la otra pierna quede en la mayor posicin de rotacin posterior o correccin posible. A partir de esa posicin rodilla flextada (cuidado si el paciente tiene alguna patologa a nivel de rodilla meniscal o ligamentosa, etc.). el tratante con su mano ceflica rodea la cresta iliaca del pcte. y la otra mano va hacia el isquion (la mas podlica) cosa de tomar la hemipelvis, en esa condicin y ayudado del peso de su propio cuerpo genera un movimiento de rotacin posterior del hueso iliaco completo, ahora esa maniobra puede ser en el caso de q la pierna contralateral este en neutro o en una rotacin anterior o extensin de cadera puede ser un poco dolorosa (algunos autores ugieren q esa pierna este en un ligera flexin, esta maniobra debiese ser a tolerancia ya que una pequea flexin no favorece la posicin de correccin; de hecho el pcte. no esta con rodillo bajo la rodilla). En el caso de llevar un ilion hacia anterior el paciente tambin en decbito supino pero al borde de la camilla, ojala piernas colgando. El paciente de manera activa realiza una flexin de rodilla de la pierna q no se va a corregir la idea de esto es q esa pierna al llevarla a una posicin de rotacin posterior lleva a la pierna q si se va a tratar a una correccin relativa (posicin de rotacin anterior relativa respecto a la otra). La misma pierna q esta en flexin esta ubicada en la zona lateral del tratante as el tratante bloque el movimiento de la pierna afectada e idealmente lleva a mas flexin. Y la pierna q se tratara toma la posicin casi como el test de ely la mano ceflica toma la cresta iliaca por posterior y la mano mas podlica sobre la rodilla o en el tercio inferior del segmento muslo y en esa posicin genera un movimiento de rotacin anterior cuidado aqu si hay alteracin a nivel de cadera (artrosis, etc,displasias). Decbito lateral en el cual el tratante (puede ser previa maniobra de bombeo mas q de movilizacin) con sus 2 manos toma las crestas iliacas y el isquion y lleva a pequeas acciones de rotacin anterior o posterior. Como el patrn bsico de movilizacin lo ideal es llevar a posiciones de correccin, en el caso de tratar de llevar la hemipelvis q esta por superior en una rotacin anterior idealmente flextar la pierna q esta abajo (para q de forma relativa quede en rotacin anterior la hemipelvis superior) o si quiero llevar a rotacin posterior la hemipelvis de arriba flexiona la pierna de arriba y mantengo en neutro la pierna de abajo. Algunos autores proponen q la hemipelvis q se moviliza la mano podlica del tratante pase por debajo del muslo y sostenga el peso de la extremidad con la misma tomada para anular el efecto de algunas estructuras musculares o pasivas. (profe no encuentra ni una diferencia)

En el caso de las articulaciones particulares de las articulaciones sacroiliacas, siendo mas especficos, sobre todo si se asocia con el test de la cigea o de los pulgares, a idea es favorecer la apretura de la articulacin sacroiliaca, esta maniobra en la cual es la misma posicin decbito lateral y fetal se genera con la pierna q esta por superior (sacrolilaca a tratar) tratante lleva a mayor flexin de cadera y rodilla q la de abajo desde su antebrazo y sobre la cresta iliaca genera una direccin de fuerzas q es hacia abajo y hacia anterior del paciente la idea es intentar abrir la articulacin sacrioiliaca para limitare o eliminar el efecto comprensivo que pudiese tener, la mantencin o el efecto de bombeo q se genera a travs de esta fuerza depende de los objetivos q se tengan con esta tcnicas dependiendo si se quieren trabajar los limites elsticos o solo nutrir la articulacin; se debe recordar q en esa zona hay muchas estructuras ligamentosas y es una zona de gran roce y es estable de hecho gracias al roce.

Mas simples todava: son las misma maniobras para evaluar. Siguiendo los principios de direccin de fuerza y sobre todo yen el caso en particular de llevar el sacro a contra nutacin (maniobra de derecha) cuidado en q el taln de la mano debe ubicarse en el vrtice del sacro no en el cccix podra producir luxacin (muy molesta) y la direccin de las fuerzas si ustedes se fijan no es hacia caudal sino q es en la direccin de generar esta rotacin del sacro q es hacia abajo pero tambin hacia anterior del paciente ahora en el caso en particular cuando el sacro esta en contra nutacin hay q tener cuidado en el efecto de llevar a nutacin por las patologas q se pueden encontrar en zona lumbar (muchas veces el intentar devolver la lordosis lumbar implica llevar el sacro a nutacin y al hacerlo pueden generar q hagamos maniobras exacerbadas provocando dolor o efecto deletreo por la fuerza el sacro no es una articulacin muy movible en si pensando q si son pacientes operados de hernia hay un desgaste o proceso degenerativo seo de por medio q pude generar complicaciones). Realizar segn tolerancia del paciente. En el caso de q no se pueda hacer fcilmente o q al paciente le incomode tambin hay tcnicas neuromusculares q tienden a corregir de manera indirecta que requiere algunas exigencias del pacte en las articulaciones q participan. Para llevar a contra nutacin se usa musculo piramidal en cadena cerrada. Paciente sedente ojala no descargando peso sobre EESS, pies juntos e idealmente partir con rodillas juntas provocando un efecto de rotacin interna y aduccin de caderas, luego a travs del uso inelstico o algo rgido (cinturn o cincha) q se ajusta en tercio medio e inferior de muslo se le pide q haga un movimiento de rotacin externa y abduccin (realizando la accin del piramidal) contra esto q lo restringe (cincha) generando el efecto de cadena cerrada, provocando

la contra nutacin al contraer desde el vrtice sacro hacia delante. Las exigencias q se decan del paciente; primero la maniobra de contra nutacin significa un efecto de extensin a nivel de la columna lumbar as q cuidado ms aun asociado a una contraccin muscular en cadena cerrada con el efecto de Valsava, tambin cuidado con la intensidad q se pida en la contraccin y el otro cuidado es con sintomatologa en cadera. En el caso q el sacro se quiera llevar a nutacin es un efecto de usar las cadenas longitudinales posteriores de la columna (efecto a distancia), sujeto sentado relajado al frente puede ser una mesa o camilla (pesado q el paciente no pueda mover) a travs de las manos intente levantar el objeto q este sobre el al hacer este gesto de levantar genera un esfuerzo de musculatura posterior de columna desde proximal a distal y genera a travs de la accin de los multfidos genera un movimiento de nutacin de sacro generando lordosis, la accin debe ser desde brazos para invertir la accin habitual de multfidos, ningn autor propone mas de 6 a 8 segundos (despus se pierde el control de trabajo). Huesos iliacos, la posicin es casi la misma. Tijeras (ayuda memoria) consiste en a travs de acciones neuromusculares modificar la posicin de los huesos iliacos. Consiste en recordar que el recto anterior del cudriceps en cadena cerrada hace rotacin anterior del ilion y el glteo mayor e isquitibiales en cadena cerrada hacen rotacin posterior del ilion. El paciente en decbito lateral y en caso de llevar a una rotacin posterior el tratante toma extremidad inferior q corresponde y la lleva a flexin y se la coloca abrazando sobre la cresta iliaca del tratante (queda por distal de la pierna) y le pide al paciente q haga una extensin de cadera y el tratante bloquea esa accionde extensin con la pelvis estando en rotacin

posterior por la flexion, al hacer ese provoca cadena cerrada llevando el iliaco en rotacin posterior. Si queremos llevar a rotacin anterior el paciente debe estar al borde de la camilla y el tratante trata de bloquear, a partir de la posicin neutra, la flexin de cadera tratando de llevar a travs del recto anterio y de los flexores la pelvis hacia rotacin anterior, cuidado al hacer uso de los flexores de cadera recordando q el soas iliaco puede fomentar el aumento de la lordosis, algunos autores proponen q la pierna q esta abajo se flexiona para controlarlo pero hay q tener cuidado porque una pierna flexionada mas otra extendida puede provocar un efecto de torcion en la columna lumbar. Tijeras porque se pude hacer una contraccin simultanea con una cadera flextada y la otra no y el tratante entre las 2 piernas para hacer un efecto de contraccin en caso de q exista una alteracin bilateral Muy importante a nivel de patologas de columna lumbar por la gran cantidad de problemas citicos son las tcnicas de neurodinamia. Q lo q hacen es retomar el concepto de favorecer el deslizamiento y la explulaion de los nerivios a travs de todos los pasos hasta la parte mas inferior. En el caso de columna lumbar como generalmente es el citico la idea es deformarlo al mximo; un autor propone para los ejercicios de neurodinamia como generalmente se producen cuando hay un estado crnico o de bastante alteracin a nivel de la columna es trabajar al limite del dolor tolerable del paciente, ya q son muy poco efectivas si no se hacen con un grado de dolor que el paciente controle (se trabaja con control descendente), debe recordar q los nervios o estn agredidos o estn siendo comprimidos o estn faltos de extensibilidad y la nica opcin es llevarlos a su limite plstico y romper las adherencias q estn limitando su excursin. Tambin se propone q a partir de la posicin dolorosa se lleve a la posicin dolorosa en las zonas q menos podra estar molesto. Por ejemplo si la mayor compresin q pudiera tener el nervio en este caso del citico no estuviera a nivel de columna lumbar se podra estar moviendo a nivel de tobillo o rodilla para generar mayor deformacin siempre dentro de los limites de dolor del paciente. Otra tcnica relacionada con la etapas subaguda a crnica y los ejercicios de higiene articular. Son ejercicios de mantencin de una condicin o q pueden ayudar en los

hogares de los pacientes a mantener una condicin lograda con el kinesilogo. Consiste en llevar a las 2 posiciones q le son fisiolgicas a las zona lumbar ya sea flexin o extensin, no as para la parte articular llevar a rotaciones o inclinaciones sino q buscan el efecto de descomprimir o generar efectos de nutricin a nivel de las superficies articulares (se pueden asocias a Williams y mackensi). En diagonal esta la parte de flexion q tiene q ver casi con una pseudodistraccion de la nia q esta en las paralelas o la persona q esta en la posicin musulmana con flexin de cadera y rodilla y las otras dos q tienen q ver con favorecer la nutricin articular a travs de extensin y ligera flexion (bombeo articular). Ejercicio profilctico q es el primero q el kine debera reconer: ritmo lumbopelvico, control de la flexo extensin o ante y retroversin. Deveria recuperarse casi como se hacer con pacientes neurolgicos desde posiciones mas bajas a mas altas (sedente, tronco erguido, etc). en el caso particular de la terapia de columna lumbar el ritmo lumbopelvico tiene q ver con el control en actividades cotidianas y funcionales de la condicin de lordosis lumbar porque no podemos encasillar a todos los pacientes q deben recuperar la misma amplitud de movimiento ni tener todos la misma posicin plvica para controlar la sintomatologa y el dao, lo que quiere decir que cada paciente tiene su propia condicin de ritmo lumbopelvico y lo q panjabi llama la zona neutra o zona de no dolor; donde todas las estructuras pueden funcionar de manera normal y con el mnimo desgaste para el paciente. Esto consiste en que primero el paciente lo reconozca y con el trabajo con el kinesilogo pueda aprender a hacer todas sus actividades solamente con un control mas neuromuscular de todas las actividades en ese rango de movimiento y nunca se sobrepasa ya q hacerlo significara dao de las estructuras. Tcnicas de elongacin (profilcticas). Aqu enfocarse en 2 cosas: partir de posiciones seguras tanto para el kine como el paciente y que las elongaciones o autoelongaciones nunca deben olvidar musculatura de extremidad inferior y de tronco superior para el caso de la columna lumbar bsicamente porque todos los msculos de EEII alguna inferencia tienen en pelvis y los de tronco porque todos los msculos de ah y extremidades superiores van asociados a travs de fascias; por lo tanto si no se flexibilizan estos no se consigue la elongacin de columna lumbar. Reforzamiento muscular: 2 cuadritos de la diapo El de arriba tipos de fibras musculares de msculos de columna. El mayor porcentaje es de tipo I, el dorsal largo superficial y profundo 70% de fibras tipo 1 lo q indica para q estn y como los podemos trabajar. Como todo se tiene q ajustar a cumplir las fases de un pcte con columna lumbar se hace una propuesta de dosificacin; resistencia considerndola a largo plazo, fase de oposicin q es una resistencia a corto plazo y una fase de fuerza mxima. Se ve porcentaje repeticiones, etc.. (t too en el cuadro) bsicamente en cuanto a los tiempo y porcentajes, etc etc.

Qu fortalecer? Primero el cinturn plvico como base de la cadena de columna y lo mas cercano a zona lumbar: lo q significa abductores, aductores, abdominales, extensores, etc. se pueden usar todas las tcnicas desde l baln con una silla, las manos del tratante, etc. lo q si se seala siempre para esta zona es q siempre sean ejercicios simtricos e idealmente en contracciones isomtricos. Mezclar el cinturn plvico con la posicin de la pelvis en el caso del ritmo lumbopelvico que idealmente estos msculos deben ir condicionados por la longitud y por la posicin de la pelvis y en e caso particular de los q se han visto como progresin una vez q se ha estabilizado la pelvis es el control de la musculatura q controla la lordosis lumbar habiendo ya fortalecido o al menos tener la conciencia de la contraccin muscular recuperada de abdominal y su buen control q son los multifidos q lo q trata de buscar es accin a travs de distancias ya sea desde las EESS o EEII el reclutamiento de la musculatura multifida y erectora espinal, es muy parecida a la posicin de cuadrupedia q propone klap de manera progresiva levantar un brazo, luego el otro, un pierna la otra, luego pierna y brazo contrario y lo mas difcil q es mantener horizontalidad del tronco con brazo y perna del mismo lado en el aire para el trabajo de esta musculatura. Concept bmobor: cuando se quiere recuperar la accin refleja sobretodo a travs de actividades q podran ser desestabilizantes y obviamente reclutan la accin del paciente o bien para trabajar en 3 planos simultneamente. Mantencin de lordosis lumbar: primero a travs del baln q es mas un estimulo propioceptivo para mantener el tronco erguido y con esfingomanometro como control de estabilizacin de la lordosis lumbar a travs del reclutamiento de fibras musculares tambin es progresivo desde supino, sedente, bpedo que el esfingomanometro la manga se coloco en la zona lumbar y en forma general el reloj debe mantener se con una presin de 40-60 mmhg a partir de esa posicin se le pide al paciente primero q concientice el movimiento de ritmo lumbopelvico hasta q logre concentrarse en donde mantiene esa presin y a partir de ah se le piden movimientos de brazos y de piernas de manera uni o bilateral sin q se modifique esa presin siempre manteniendo, el relojito a la vista al paciente con el fin de q si el reloj se modifica aumenta o disminuye la presin sobre la manga y esto modifica la lordosis lumbar. Tcnicas de concientizacin, relajacin, yoga, meditacin, etc es tarea para la casa del paciente e algunos casos pero siempre con indicaciones. Bsicamente desde la postura sedente, la postura de dormir, relajarse hasta la postura de cargar paquetes. Y la concientizacin postural se pueden usar herramientas tan simples como fotografas y taping q son de correccin de posturas y estmulos provocando algn efecto de mantencin y propiocepcin durante el da.