TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

NEUROLOGICAS DEL VIH

ALUMNO: CHÁVEZ VÁSQUEZ FREDDY SHANNERFACULTAD DE MEDICINA – UNIVERSIDAD NACIONAL

DE TRUJILLO - 2011

CRIPTOCOCOSIS: MENINGITIS /

CRIPTOCOCOMAS

TRATAMIENTO Se realizará según la localización : a) Meníngea ó granulomatosa (diseminada) b) Extrameníngea localizada (criptocococmas )

El tratamiento de elección es Anfotericina B 0.5 a 0.7 mg./kg/dia, endovenoso con o sin 5-fluorocitosina, 100 mg./kg./dia, via oral, en 4 tomas durante las primeras tres semanas seguidas de Fluconazol 400 mg/dia via oral durante 8 a 10 semanas. Si luego de dicho período el cultivo en LCR es negativo continúa a dosis supresivas con Fluconazol 200 mg/dia via oral en forma permanente.

La localización más frecuente es la pulmonar. No hay consenso en cuanto a la medicación de elección; se sugiere Itraconazol 400 mg/dia. ó fluconazol a igual dosis.

Factores asociados a mal pronóstico: Alteración del estado de conciencia Criptococosis extrameníngea Títulos elevados de antígeno en LCR y suero Exámen microscópico de LCR positivo Hemocultivos positivos Hipertensión endocraneana Hipoglucorraquia Menos de 20 leucocitos/mm3 en LCR

TOXOPLASMOSIS DEL SN

PROFILAXIS

Dada la alta tasa de portadores crónicos de TG, en los pacientes HIV+ debe realizarse estricto control de valores de CD4+, porque una cifra < 200/ul aumenta el riesgo de NT, estando indicado iniciar la profilaxis con trimetropima + sulfametoxazol, que ha demostrado también utilidad para la prevención de la infección por Pneumocystis carinii.

Es importante recomendar a los pacientes serologicamente – para TG, medidas higienico-dietéticas para evitar la primoinfección.

TRATAMIENTO En todo paciente HIV+ con alta sospecha clínico radiológica de NT, es

recomendable iniciar tratamiento con pirimetamina (PMT) (una dosis de choque de 200mg, seguida de 50 a 75 mg/día) más sulfadiazina (4 a 6 g/día, en 4 dosis fraccionadas). El ciclo inicial es de 4 a 6 semanas de duración o hasta que se demuestre mejoría radiológica.

Estos fármacos no actúan sobre las formas quísticas del TG, por lo tanto deben recibir tratamiento supresor durante toda su vida con PMT 25 a 50mg/dia más sulfadiazina 2 a 4 g/día. Si no se tolera esta última se puede utilizar PMT 75mg/dia mas clindamicina 450 mg tres veces al día. Es posible que la PMT sea suficiente como tratamiento supresor crónico.

Debido a las altas dosis necesarias para controlar la infección, es posible la aparición de bajos recuentos de CD4+ por toxicidad en médula ósea inducida por la PMT, para lo cual es necesario administrar conjuntamente Acido fólico 10 a 15 mg/día. Además, la sulfadiazina puede causar reacciones alérgicas. Ante la mala respuesta a los fármacos de primera línea, o intolerancia a las drogas, se cuenta con otras alternativas como: dapsona, azitromicina, atovacuona o pentamidina.

SIFILIS - NEUROSIFILIS

Tratamiento El tratamiento de la sífilis lo determina el tiempo durante el cual el individuo ha estado infectado. La sífilis primaria, secundaria o latente de menos de un año de duración, se trata de la siguiente manera: Penicilina benzatínica, 2,4 millones de

unidades, inyectadas en un músculo (IM) en una sola dosis

Doxiciclina, 100 mg (miligramos) por vía oral, dos veces al día por 15 días

Tetraciclina, 500 mg por vía oral, cuatro veces al día por 15 días

Eritromicina, 500 mg por vía oral, cuatro veces al día por dos semanas

Ceftriaxona, 250 mg IM diariamente, por diez días

Para el tratamiento de la sífilis de más de un año de duración: Penicilina benzatínica, 2,4 millones de unidades IM

semanalmente por tres semanas Doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día por 30 días Tetraciclina, 500 mg por vía oral, dos veces al día por 30 días

NEUROSÍFILIS: Penicilina acuosa G, 12 a 24 millones de unidades, inyectadas

en la vena (IV) diariamente por diez días, seguido de penicilina benzatínica, 2,4 millones de unidades IM una vez por semana por tres semanas.

Penicilina procaínica, 2,4 millones de unidades IM diariamente; indicada con probenecid oral, 500 mg, cuatro veces por día (ambas por diez días). Esto es seguido por penicilina benzatínica, 2,4 millones de unidades una vez por semana por tres semanas.

NEUROTUBERCULOSIS

ESPECÍFICO: Una razonable sospecha de diagnóstico, con exclusión de

otras causas evidentes, justifica la institución del tratamiento sin condicionar este a la llegada de todos los estudios complementarios.

El tratamiento anti-TBC debe ser efectivo para esta localización y forma grave de TBC, empleando 4 drogas durante la fase inicial y 2 drogas en la fase de consolidación prolongando el mismo hasta completar 12 meses en total. Según los esquemas del Programa Nacional de Tuberculosis. En los que se incluyen: Isoniazida (H) + Rifampicina (R) + Pirazinamida (Z)+ Etambutol (E) o Estreptomicina (S)

Según el estado del paciente puede utilizarse la vía parenteral para la rifampicina.

H: 5-10 mg/Kg/día VO. R: 10 mg/Kg/día VO o EV. Z: 25 mg/Kg/día VO. E: 25 mg/Kg/día VO. S: 20 mg/Kg/día IM (diaria el primer mes, días alternos el

segundo mes).

EN CUALQUIER CASO, DADA LA GRAN TRASCENDENCIA DE LA TUBERCULOSIS COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA, PARECE SENSATO RECOMENDAR UNA PAUTA DE INDUCCIÓN CON 4 FÁRMACOS Y DE NUEVE MESES DE DURACIÓN, SI BIEN EN PACIENTES CON BUENA SITUACIÓN INMUNE (>200 CD4), Y BUENA RESPUESTA CLÍNICA Y MICROBIOLÓGICA AL TRATAMIENTO TUBERCULOSTÁTICO PODRÍA ACORTARSE A 6 MESES.

OTRO DE LOS PUNTOS CRÍTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES INFECTADOS POR HIV SON LAS INTERACCIONES ENTRE LAS RIFAMICINAS (RIFAMPICINA, RIFAPENTINA,RIFABUTINA) Y LOS ITINN (EFAVIRENZ, DELAVIRDINA, NEVIRAPINA) E INHIBIDORES DE PROTEASA. LAS RIFAMICINAS SON INDUCTORES DEL CITOCROMO P450 E INDUCEN EL METABOLISMO DE DICHOS ANTIRRETROVIRALES. POR ELLO, EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN ESTOS PACIENTES SE RECOMIENDA O BIEN UTILIZAR UNA PAUTA DE TARGA DE DOS ANÁLOGOS + EFAVIRENZ, PUES ES SENCILLO EL AJUSTE DE DOSIS, O USAR RIFABUTINA EN VEZ DE RIFAMIPICINA PARA PODER USAR DOS ANÁLOGOS + UN INHIBIDOR DE PROTEASA POTENCIADO CON RITONAVIR.

Tratamiento complementario: Por la clínica y el laboratorio se reconocerá si hay

desequilibrios electrolíticos con el fin de corregir las diversas situaciones según las necesidades. Estos pacientes pueden perder por orina cantidades considerables de Na, K y Cl y presentar deshidratación y disturbios del equilibrio ácido base.

Deberá complementarse además con el uso de antitérmicos y anticonvulsivantes habituales, teniendo en cuenta si se utiliza difenilhidantoína su lenta inactivación en presencia de isoniacida, pudiendo alcanzar niveles tóxicos con dosis habituales.

Al tratamiento médico deberá asociarse el correspondiente tratamiento neuroquirúrgico destinado a corregir la hipertensión endocraneana cuando el caso lo requiera.

Quimioprofilaxis

Todos los pacientes en los que se encuentre positividad al VIH, debera de recibir quimioprofilaxis establecida en los programas de control y Tratamiento de Tuberculosis.

MENINGOENCEFALITIS POR HERPES VIRUS

Famciclovir previno la formación de nuevas lesiones en el 83% de los pacientes, siendo tan eficaz como aciclovir. El tiempo medio transcurrido hasta la curación de todas las lesiones fue de siete días en los pacientes tratados tanto con famciclovir como con aciclovir. Además, famciclovir se demostró seguro y eficaz incluso en los pacientes en una fase avanzada de la enfermedad. No se observó ningún caso de TTP/HUS (púrpura trombótica trombocitopénica /síndrome urémico hemolítico), una complicación seria con manifestaciones clínicas renales, trombóticas y neurológicas que se ha presentado en pacientes infectados con el VIH enrolados en estudios clínicos de otros agentes antiherpéticos. . En general, famciclovir se tolera bien: los efectos secundarios descritos más comúnmente son dolores de cabeza y náusea. Famciclovir estaba aprobado para el tratamiento o supresión del herpes genital recurrente y para el tratamiento del herpes zóster en individuos inmunocompetentes. Aciclovir.- 400 mg 5 veces al día por vía oral durante siete días.

RADICULOPATÍA POR CMV

Una infección no suele ser tratada pues remite por sí sola. Cuando la infección amenaza la vida del enfermo o su vista, se pueden administrar los fármacos antivíricos ganciclovir o foscarnet. Sin embargo, éstos tienen serios efectos colaterales. Además, pueden no curar la infección. Sin embargo, el tratamiento en curso suele retardar el avance de la enfermedad.

En la mayoría de los casos, el tratamiento para el CMV se puede dividir en dos etapas: la terapia de inducción y la terapia de mantenimiento.

La terapia de inducción sirve para tratar la enfermedad y generalmente dura dos o tres semanas.

La terapia de mantenimiento sirve para prevenir que el virus vuelva a causar enfermedad en el futuro

Una vez que se comienza con el tratamiento, es mejor continuar con la terapia de mantenimiento de por vida. Sin embargo, los investigadores han demostrado que los pacientes con la enfermedad por CMV que experimentan una mejoría en el recuento de las células T, debido a los tratamientos anti-VIH, a menudo pueden abandonar la terapia de mantenimiento, siempre y cuando el sistema inmunológico esté saludable, mientras se tomen los medicamentos anti-VIH.

El tratamiento varía de acuerdo al tipo de CMV que estemos tratando. Las personas VIH positivas que tienen retinitis por CMV pueden recibir medicamentos a través de la vía intravenosa, o directamente en los ojos o por vía oral.

FOSCARNET (FOSCAVIR®) .- POR VÍA INTRAVENOSA (IV). DOS O TRES VECES AL DÍA DURANTE DOS O TRES SEMANAS. MANTENIMIENTO 1 VEZ AL DÍA. SE PUEDE UTILIZAR PARA TRATAR LA RETINITIS POR CMV Y TODAS LAS OTRAS FORMAS DE ENFERMEDAD POR CMV.

GANCICLOVIR (CYTOVENE®).- POR VÍA INTRAVENOSA (IV) EN LA INDUCCIÓN 2 VECES AL DÍA DURANTE DOS A TRES SEMANAS. MANTENIMIENTO). IV: UNA VEZ AL DÍA, DE 5 A 7 DÍAS A LA SEMANA. POR VO: CÁPSULAS DE 1000 MG TRES VECES AL DÍA.

LINFOMA PRIMARIO DEL SNC

Diagnostico.-las imagenes

evidencian una o dos lesiones

densas, localizadas en la sustancia blanca, con

refuerzo irregular o

escaso con el medio de

contraste. El diagnóstico definitivo requiere biopsia

cerebral, luego de tratamiento antitoxoplasma.

Tratamiento convencional consiste

en radioterapi

a, metrotexat

e intratecal.

La sobrevida no va más allá de los 11 meses.

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LEMP)

La LEMP, causada por el papilomavirus humano JC, es una manifestación tardía del SIDA, afecta al 4% de los pacientes, no tiene tratamiento específico aunque puede remitir con tratamiento antirretroviral.

Su curso es crónico, lentamente progresivo, con déficits multifocales, con o sin cambios en el estado mental. Puede ocurrir ataxia, hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia, o alteraciones sensitivas.

Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el inicio de tratamiento antirretroviral (síndrome de reactivación inmune).

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

Tratamiento Convencional Actividades terapéuticas generales y básicas que

resuelven el daño de manera general y responden a la mayoría de necesidades de tratamiento.

Se remite a la descripción de los procedimientos en el caso de ingresar a programas especiales como el de TBC, Prevención de infecciones oportunistas o Targa.

Tratamiento Alternativo Actividades terapéuticas alternativas que responden

en aquellas situaciones terapéuticas que no pudieran resolverse por el tratamiento convencional.

Psicoterapia y terapia de apoyo psicológico, asistencia social, control con nuevas expectativas de tratamiento farmacológico

Tratamiento Coadyuvante: Actividades terapéuticas complementarias al tratamiento convencional.

SÍNTOMAS INCAPACITANTES A. Fiebre.- Si no hay condiciones apropiadas

para la evaluación diagnóstica y un tratamiento específico, administrar Acetaminofén (Tempra) 1 gr VO c/6-8 hr (en algunos pacientes puede ser hepatotóxico). Si no hay diarrea puede darse Indometacina (Indocid) en supositorios 100 mg vía rectal c/12 hr.

B. Náusea y Vómito .-Reducir o suspender temporalmente la polifarmacia y dar un tratamiento de prueba con antiácidos (hidróxido de aluminio 30 ml c/4 hr) o Sucralfato (Antepsin) 1 gr c/6 hr. Si ésto no es suficiente, considerar Metoclopramida (Primperan)10 mg VO 3 veces al día, Preprandial o Cisaprida (Prepulsid) 10 mg 3 veces al día, Preprandial o Meclizina más Piridoxina (25-50 mg) (Bonadoxina) una tableta o una ampolleta IM 3 veces al día. En casos extremos Perfenazina (Trilafon) 4 mg VO o inyectable (produce sedación profunda) c/8-12 hr u Ondansetron (Zofran) 8 mg VO c/8 hr.

C. Diarrea .- Se debe efectuar una apropiada reposición de líquidos por vía bucal, loperamida (Imodium) tabletas de 2 mg hasta 6-8 por día.

D. Depresión .- Pueden utilizarse los siguientes fármacos: Mianserina (muscular) (Tolvón) tabletas 30 mg de 1-2 diarias o Fluoxetina (Prozac) 20 mg 1 cápsula diaria.

E. Ansiedad Grave, Demencia / Agitación Psicomotriz o Estado Alucinatorio Se recomienda el uso de Tioridazina (Melleril) tabletas 10, 25 y 100 mg, de 50-300 mg diarios en 3-4 dosis, Haloperidol (Haldol) tabletas, gotas o inyectable, de 2.5-20 mg diarios en 4 dosis o Levomepromazina (Sinogan) inyectable, 25 mg IM c/12-24 hr.

F. Insomnio .- En general se deben utilizar técnicas de relajación para aquel paciente que presenta este síntoma, sin embargo si estas medidas fracasan se sugiere el uso de Levomepromazina (Sinogan), tabletas de 2-25 mg una tableta en la noche.

G. Dolor Somático o Visceral .- Pueden prescribirse: Clonixinato de lisina (Dorixina) 125-250 mg tabletas c/4-6 hr o Dextropropoxifeno (Darvon) cápsulas 65 mg 1 c/6 hr. Neuropático: Nortriptilina más Flufenazina (Motival) grageas 1 c/8 hr o Amitriptilina (Tryptanol), tabletas 25 mg 1 c/8-12 hr.

H. Incapacidad Para Deglutir.- Por disfunción del mecanismo de la deglución, deterioro de conciencia o estado mental anormal, puede ser indispensable el uso de sonda nasogástrica de alimentación enteral para administrar líquidos y medicamentos que se requieran.

GRACIAS………