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Artículo original

Tratamiento con intervenciones psicosociales en lafase aguda y de mantenimiento del paciente adultocon diagnóstico de esquizofrenia!

Luisa Fernanda Ahunca Velásqueza, Jenny García Valenciab,∗, Adriana PatriciaBohórquez Penarandac, Carlos Gómez-Restrepod, Luis Eduardo Jaramillo Gonzáleze

y Carlos Palacio Acosta f

a Médica Psiquiatra, subespecialista en Neuropsiquiatría. Estudiante de Maestría en Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina,Universidad de Antioquia, Delegada Asociación Colombiana de Psiquiatríab Médica Psiquiatra, Magíster y Doctora en Epidemiología. Profesora Titular del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina,Universidad de Antioquiac Médica Psiquiatra, Magíster en Epidemiología Clínica. Profesora Asistente del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. PontificiaUniversidad Javerianad Médico Psiquiatra, Psicoanalista, Psiquiatra de Enlace, Magíster en Epidemiología Clínica. Profesor Titular y Director del Departamentode Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacioe Médico Psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombiaf Médico Psiquiatra, Magíster en Epidemiología. Profesor Titular del Departamento de Psiquiatría, Decano de la Facultad de Medicina,Universidad de Antioquia

información del artículo

Historia del artículo:Recibido el 2 de julio de 2014Aceptado el 6 de diciembre de 2014On-line el 23 de junio de 2015

Palabras clave:Guía de práctica clínicaEsquizofrenia

r e s u m e n

Objetivos: Determinar cuáles son las estrategias psicosociales efectivas para mejorar losdesenlaces en adultos con esquizofrenia tanto en la fase aguda como de mantenimiento dela enfermedad, con el fin de realizar recomendaciones dentro de la Guía de Atención Integralpara el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos conesquizofrenia.Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológicadel Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidencia yformular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultos con

! La Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofreniacompleta fue desarrollada por el grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantesdel grupo que se mencionan bajo el título. La fuente principal del documento es la guía, aclaramos que algunos apartes fueron tomadostextualmente del texto de la guía pues no requerían ajustes o modificaciones. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integralfue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación(Colciencias), mediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Convocatoria 563 de 2012 de Colciencias(Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por elConsejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, enalianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS).

∗ Autor para correspondencia: Jenny García Valencia. Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Uni-versidad de Antioquia. Carrera 51 D # 62-29, Medellín, Antioquia, Colombia. Correo electrónico.

Correo electrónico: jenny.garcia@udea.edu.co (J. García Valencia).http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.0100034-7450/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Intervención familiarPsicoeducaciónEntrenamiento en habilidades socialesTerapia ocupacional

diagnóstico de esquizofrenia. Se adoptó y actualizó la evidencia de la guía NICE 82, quecontestaba la pregunta acá planteada. Se presentó la evidencia y su graduación al grupodesarrollador de la guía (GDG) para la formulación de las recomendaciones siguiendo lametodología propuesta por el abordaje GRADE.Resultados: La psicoeducación y la intervención familiar mostraron ser eficaces en com-paración con el tratamiento usual para prevención recaídas y hospitalizaciones, disminuirla carga familiar y mejorar la adherencia al tratamiento. El entrenamiento en habilidadessociales fue eficaz para mejorar síntomas, funcionamiento social y calidad de vida. No obs-tante, la calidad de la evidencia fue baja. No había suficiente evidencia sobre la eficacia dela terapia ocupacional, pero al considerar las preferencias de los pacientes y que es unaintervención altamente empleada, se sugirió su inclusión en la atención.Conclusión: Se recomienda ofrecer para el tratamiento de la esquizofrenia, psicoeducación,entrenamiento en habilidades sociales e intervenciones familiares. Además, se sugiere eluso de terapia ocupacional en el contexto hospitalario o ambulatorio.

© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todoslos derechos reservados.

Psychosocial Interventions in Acute and Maintenance Treatment of AdultPatients Diagnosed With Schizophrenia

Keywords:Clinical Practice GuidelineSchizophreniaFamily InterventionPsychoeducationSocial Skills TrainingOccupational Therapy

a b s t r a c t

Objectives: To determine the effectiveness of the psychosocial strategies designed to improvethe outcomes in adults with schizophrenia in both, acute and stable phase of the disorder.This evidence is used to propose recommendation in the guidelines of integral attention forthe diagnosis, treatment and psychosocial rehabilitation of adults with schizophrenia.Methods: A guideline for clinical practice was developed using the methodologicalframework of the Ministerio de la Protección Social to collect evidence and grading recommen-dations. A search, evaluation and synthesis of evidence were carried out. The evidence waspresented to the Guideline Developing Group and recommendations, employing the GRADEsystem, were produced.Results: The psychoeducation and family intervention showed higher efficacy, comparedwith the usual treatment, to prevent relapses and hospital readmissions, to reduce familyburden and to improve adherence to treatment. The social skill training was effective toimprove symptoms, social functioning and quality of life. However, the quality of evidencewas low. There was not enough evidence about the efficacy of occupational therapy, butconsidering patients preferences and its wide clinical utilization, the GDG suggested itsinclusion.Conclusion: Psychoeducation, family intervention and social skill training are recommen-ded to be offered for the treatment of schizophrenia. Furthermore, occupational therapy issuggested for inpatients and outpatients with the disorder.

© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.U. Allrights reserved.

Introducción

La esquizofrenia se inicia en la adultez temprana y se asocia auna grave discapacidad y disminución en el funcionamientofamiliar, social y laboral1. La discapacidad y la disminución enel funcionamiento se generan tanto por los síntomas psicóti-cos, que ocurren en los periodos de reagudización, como porel deterioro neurocognitivo y los síntomas negativos que confrecuencia permanecen durante todo el curso del trastornoporque los fármacos no son eficaces para ellos2. El curso del

trastorno es peor cuando se presentan frecuentemente recaí-das y recurrencias de los síntomas psicóticos3; cuando hayuna recaída aumenta el riesgo de tener otras, y a mayor canti-dad de episodios psicóticos menor funcionamiento global delpaciente y mayor estrés, estigma social y costos económicospara él y su familia2. Por lo anterior, el tratamiento a largoplazo de la esquizofrenia debe incluir tanto fármacos comootro tipo de intervenciones psicosociales que disminuyan lasrecaídas y contribuyan a la mejorar la discapacidad, la cargasobre los cuidadores, la calidad de vida, la comunicación y losmecanismos de adaptación4.

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Las intervenciones psicosociales son acciones dirigidas a lasolución de problemas psicológicos y sociales, en las cuales seespera una participación activa de los sujetos participantes.Entre estas intervenciones, se han desarrollado para esqui-zofrenia las siguientes: intervención familiar, psicoeducacion,entrenamiento en habilidades sociales y terapia ocupacional.Además, hay combinaciones de dos o más intervenciones psi-cosociales que se han denominado terapias multimodales5. Laintervención familiar tiene varios componentes como el apoyofamiliar, la intervención en crisis y la resolución de proble-mas; y puede emplear múltiples estrategias, entre las cualesse incluyen: construcción de una alianza con los cuidadores,disminución del ambiente adverso en la familia, aumento dela capacidad de los familiares para detectar y resolver proble-mas, disminución de las expresiones de rabia y culpa por partede los familiares, mantenimiento de expectativas razonablessobre el rendimiento del paciente, logro de límites claros entreel paciente y sus familiares, y cambio en el comportamientoy el sistema de creencias de los familiares6. La psicoeduca-ción consiste en brindar educación sobre la enfermedad y eltratamiento de forma que promueva una recuperación sin-tomática fuerte y sostenida, prevenga las recaídas y tengaimpacto en la rehabilitación vocacional y social del paciente7.Puede enfocarse en el paciente, su familia o ambos, y los pro-gramas varían en el formato (individual o grupal), duración,intensidad y sitio de realización (hospital, consultorio o casa).También pueden usar distintas técnicas y darles énfasis varia-ble (didáctico, emocional, cognitivo, conductual, rehabilitadory sistémico)8. El entrenamiento en habilidades sociales sontécnicas conductuales que usan instrucción, modelamiento,ensayo, retroalimentación y trabajo en casa, con el fin deensenar o reforzar habilidades sociales. Usualmente se enfocaen aspectos muy específicos de la conducta como el con-tacto visual, el lenguaje corporal y el discurso y tambiénintenta cubrir áreas más generales como la disfunción enel autocuidado, el manejo de los síntomas y medicamentos,las herramientas vocacionales y la recreación9,10. La terapiaocupacional se basa en la realización de diferentes activi-dades que le permiten al paciente experimentar con otros ycomunicarse11. Esta intervención se basa en la ciencia ocupa-cional que postula que el estar comprometido en actividadessignificativas y satisfactorias contribuye a la salud en generaly a la percepción de bienestar del paciente, como también amejorar el funcionamiento y la inclusión sociales, las relacio-nes en el ambiente local y la autoestima12,13.

Hay una amplia variabilidad en la práctica clínica con res-pecto a las intervenciones psicosociales por lo que no hayconsenso sobre cuáles deben recomendarse a los pacientescon esquizofrenia14. Además deben tenerse en cuenta lasparticularidades de la población en la que se va a aplicar, inclu-yendo factores demográficos, legales, sociales y del sistemade salud15. Es por esto que en la elaboración de la Guía deAtención Integral para Colombia se incluyeron estas interven-ciones y se dan las recomendaciones correspondientes paracada una de ellas, después de responder a la pregunta: ¿cuálesson las estrategias psicoterapéuticas efectivas para mejorarlos desenlaces en adultos con diagnóstico de Esquizofreniatanto en la fase aguda como en la de mantenimiento de laenfermedad?

Métodos

Para la realización de la GPC se utilizaron los pasos propues-tos en el documento Guía Metodológica para la elaboración deGuías de Práctica Clínica en el Sistema General de SeguridadSocial en Salud Colombiano. La metodología detallada de laelaboración de la guía se encuentra en el documento completodisponible la página web del Ministerio de Salud y ProtecciónSocial (http://www.minsalud.gov.co)16.

Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en laevidencia sobre intervenciones psicosociales, se elaboró elprotocolo de revisión sistemática de la literatura que se detallaa continuación:

Búsqueda y selección de la literatura

Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de prác-tica clínica sobre la evaluación y el tratamiento del adulto condiagnóstico de esquizofrenia. El proceso incluyó una búsquedaexhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamización yuna evaluación de calidad. Para el desarrollo de la guía com-pleta se tomó como base la guía NICE 8217. Para esta preguntaclínica, se hizo actualización de la búsqueda hecha en la guíaNICE desde 2008 hasta diciembre de 2013 empleando las basesde datos PUBMED, EMBASE, PSYCinfo y COCHRANE y se realizóuna selección pareada de los títulos para apreciar crítica-mente. La fecha de la última búsqueda fue en diciembre de2013.

Los criterios de inclusión de los estudios fueron:

• Pacientes: Adultos con diagnóstico de esquizofrenia• Intervención: Intervención familiar, psicoeducación, entre-

namiento en habilidades sociales y terapia ocupacional.• Comparación: Tratamiento usual.• Desenlaces críticos: Adherencia al tratamiento, síntomas,

recurrencia/exacerbación o recaída, hospitalizaciones, fun-cionamiento social, desenlaces familiares (incluye carga),calidad de vida, estatus ocupacional y suicidio.

• Tipos de estudios: Se incluyeron revisiones sistemáticas ymeta-análisis, como también ensayos clínicos controladoscon asignación aleatoria.

• Idioma: La literatura revisada estaba escrita en espanol,inglés, francés y portugués.

No se incluyeron estudios que tuvieran como pobla-ción principal: personas con otros trastornos psicóticos,mujeres en embarazo con diagnóstico de esquizofrenia,personas menores de 18 anos con diagnóstico de esqui-zofrenia y sujetos con esquizofrenia de inicio muy tardío(inicio después de los 60 anos). Tampoco se incluyeronintervenciones que hicieran parte de tratamientos multimo-dales porque no se podría discernir cuál es la contribuciónde la terapia específica a los desenlaces. En la búsquedasobre intervención familiar, se excluyeron aquellos estudiosque estuvieran enfocados únicamente en psicoeducación afamilias.

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Evaluación y selección de estudios individuales

Una vez seleccionados los estudios relevantes, teniendo encuenta los criterios de inclusión descritos anteriormente, cadadocumento fue sometido a una evaluación del riesgo de sesgoutilizando el instrumento SIGN de apreciación crítica18. Dichaevaluación fue realizada por dos evaluadores de manera inde-pendiente, y los desacuerdos fueron resueltos por consenso opor un tercer revisor. Solamente fueron incluidos los estudioscon calificaciones de “aceptable” o “alta calidad”.

Evaluación de la calidad de la evidencia y formulación derecomendaciones

Una vez se seleccionaron los artículos que deberían ser inclui-dos para basar la formulación de las recomendaciones, se diopaso a la síntesis de la información y a la consolidación delcuerpo de la evidencia disponible para cada uno de los desen-laces considerados como críticos por el grupo desarrollador(GDG). Posteriormente, se pasó a evaluar la calidad de la evi-dencia para cada desenlace utilizando para esto el abordajeGRADE, y teniendo en cuenta los siguientes criterios: Disenodel estudio y riesgo de sesgo, inconsistencia, presencia de evi-dencia indirecta, imprecisión en los estimativos y sesgo depublicación19.

La evidencia fue presentada en una reunión al GDG, enconjunto con un borrador de las recomendaciones. Las cua-les fueron definidas y graduadas en fortaleza a partir de lassiguientes consideraciones: calidad de la evidencia, balanceentre beneficios y riesgos, consumo de recursos y valores ypreferencias de los pacientes (el grupo contaba con delegadosde Asociación Colombiana de Personas con Esquizofrenia ysus Familiares). En caso de no contar con evidencia se estable-cieron las recomendaciones y su fortaleza por consenso.

Para facilitar la lectura del artículo e interpretación de lasrecomendaciones, se utilizaron las siguientes convenciones:

Recomendación fuerte a favor de la intervención ↑↑Recomendación débil a favor de la intervención ↑Recomendación débil en contra de la intervención ↓Recomendación fuerte en contra de la intervención ↓↓Punto de buena práctica

√

Por consenso de expertos CE

RESULTADOS

Búsqueda en la literatura

En la figura 1 se ilustran los resultados del proceso de bús-queda y selección de los estudios para actualizar el cuerpode la evidencia que sirvió de base para la formulación derecomendaciones. El detalle de los artículos incluidos y exclui-dos puede ser consultado en el documento completo de laguía en la página del Ministerio de Salud y Protección Social(gpc.minsalud.gov.co)20.

476 títulosde la

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36preseleccionados

para evaluación decalidad con SIGN

14 artículosincluidos

22 artículosexcluidos

Figura 1 – Diagrama de flujo con resultados de la búsqueda.Nota: En el diagrama está el consolidado para las cuatrointervenciones. Se hizo una búsqueda para cadaintervención y por tipo de estudio, cuyos detalles puedenser consultados en la guía completa de la página delMinisterio de Salud y Protección Social(gpc.minsalud.gov.co).

Descripción de los hallazgos y calidad de la evidencia

Intervención familiarNo se tomaron directamente los resultados de los meta-análisis de las revisiones sistemáticas porque incluíanestudios con otros trastornos psiquiátricos, intervencionesmultimodales y psicoeducación. Estos últimos se excluyeronporque no cabían dentro de la definición de intervención fami-liar de la presente guía y se evaluaron específicamente en elapartado de psicoeducación. Sin embargo, en ocasiones esdifícil diferenciar ambas intervenciones. Por lo anterior, sehicieron nuevos meta-análisis tomando los datos de los estu-dios incluidos en las revisiones sistemáticas que fueran enpacientes con esquizofrenia, compararan intervención fami-liar con tratamiento usual, y esta no debía hacer parte deun tratamiento multimodal. Además, se incluyeron los ECAsseleccionados específicamente para esta guía en la actualiza-ción de la literatura.

Síntomas: Había una leve disminución a favor de la inter-vención familiar en comparación con el tratamiento usualpara síntomas globales de esquizofrenia al final del trata-miento, pero la calidad de la evidencia fue muy baja por muyserio riesgo de sesgos en los estudios primarios e inconsisten-cia. No se observaron diferencias entre la intervención familiary el tratamiento usual en la disminución de positivos y negati-vos al final del tratamiento, y a mediano (menos de un ano deseguimiento) y largo plazo (más de un ano de seguimiento. Lacalidad de evidencia fue muy baja por el alto riesgo de sesgode los estudios, la imprecisión y la heterogeneidad moderada(tabla 1).

Recaídas: A mediano y largo plazo, los resultados estuvierona favor de la intervención y fueron estadísticamente significa-tivos. Sin embargo, la calidad global de la evidencia fue bajapara el desenlace a mediano plazo por alto riesgo de sesgos y

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muy baja para el largo plazo porque además había moderadaheterogeneidad (tabla 1).

Hospitalizaciones: La calidad de la evidencia fue baja parala evaluación a mediano plazo, y muy baja para el largo plazo,la razón de la baja calidad fue el riesgo de sesgo en los estu-dios incluidos y además, en el caso del desenlace con calidadmuy baja, la heterogeneidad moderada. Para el desenlace amediano plazo, el resultado estuvo ligeramente a favor dela intervención, pero no fue estadísticamente significativo; lomismo ocurrió en la evaluación a largo plazo (tabla 1).

Funcionamiento social: Los resultados mostraron un muypequeno efecto a favor de la intervención familiar, pero no fue-ron estadísticamente significativos al final del tratamiento, amediano y largo plazo. La calidad global de evidencia fue muybaja, lo que tuvo que ver con el riesgo de sesgos de los estudiosincluidos y la imprecisión de los resultados (tabla 1).

Carga familiar: Para evaluar el impacto de la intervenciónfamiliar en la disminución de la carga se incluyeron dos estu-dios, uno para el final del tratamiento y el otro con seguimientoa mediano plazo; la calidad global de la evidencia fue muy bajapor alto riesgo de sesgos y baja consistencia. El resultado estáa favor de la intervención y es estadísticamente significativopara carga familiar al final del tratamiento y a mediano plazo(tabla 1).

Calidad de vida: Para la evaluación de la mejoría de la cali-dad de vida en el seguimiento a largo plazo después de laintervención familiar se incluyeron dos estudios, uno tomadode la guía NICE21,22 y otro de la revisión sistemática de Pha-roah 20106,23, con un total de pacientes de 132 en el grupode intervención familiar y 137 en el de tratamiento usual. Lacalidad de vida se midió con la EUROQOL y la Quality of Life(QOL). Para este desenlace la calidad de la evidencia globalfue baja por riesgo de sesgos, baja precisión e inconsisten-cia entre estudios dada por una alta heterogeneidad (Chi2 =9,16, df = 1 (p = 0,002); I2 = 89%). No se encontraron dife-rencias entre la intervención familiar y el tratamiento usual(Diferencia de Medias Estandarizada: −0,11; IC95% −1,01 a0,78).

Desenlaces laborales: Se midió la tasa de desempleo amediano plazo con cinco estudios, tomados del meta-análisisde la guía NICE21 que son: Buchkremer 199524, Glynn 199225

y Xiong 199426, y de la revisión sistemática de Pharoah 20106

que son: Carra 200727 y Mak28. El total de pacientes fue de 178en el grupo de intervención familiar y 145 en el de tratamientousual. La calidad de la evidencia global es baja por el alto riesgode sesgo en los estudios incluidos y heterogeneidad moderada(Chi2 = 7,59, df = 4 (p = 0,11); I2 = 47%.). El resultado muestra queesta intervención no produce diferencia en la presentación deldesenlace (RR 0,99; IC95% 0,76 a 1,29).

Suicidio: Se evaluó el impacto de la intervención familiarsobre la prevención de suicidio, se incluyeron los resultadosde tres estudios tomados del meta-análisis de la guía NICE (21)que son: Buchkremer 1995 (24), Vaughan 1992 (29) y Xiong 1994(26). El total de pacientes fue 119 en el grupo de intervencióny 79 en el de tratamiento usual. Se consideró una baja calidadde evidencia global por alto riesgo de sesgo en los estudiosincluidos; el resultado está a favor de la intervención pero noes estadísticamente significativo (RR 0,33; IC95% 0,09 a 1,21);hubo baja heterogeneidad (Chi2 = 1,17, df = 2 (p = 0,56); I2 =0%).

Adherencia al tratamiento: La calidad de la evidencia globalfue muy baja por el riesgo de sesgos dados por la falta de dobleciego y uno de ellos no describe claramente la forma de hacerla asignación aleatoria ni el ocultamiento de la secuencia. Elresultado encontrado está a favor de la intervención y es esta-dísticamente significativo al final del tratamiento, pero no amediano plazo (tabla 1).

Psicoeducación

No se tomaron directamente los resultados de los meta-análisis de las revisiones sistemáticas y NICE21 porqueincluían estudios con otros trastornos psiquiátricos e inter-venciones multimodales. Además, no hicieron separaciónentre tratamiento usual y otras intervenciones psicosocialesactivas. Por tanto, se hicieron nuevos meta-análisis tomandolos datos de los estudios incluidos en las revisiones sistemá-ticas que fueran en pacientes con esquizofrenia, compararanpsicoeducación con tratamiento usual, y la psicoeducación nodebía hacer parte de una intervención multimodal. Además,se incluyeron los ensayos clínicos seleccionados específica-mente para esta guía en la actualización de la literatura.

Síntomas: La calidad de la evidencia fue calificada comomuy baja por el alto riesgo de sesgos en los estudios inclui-dos e inconsistencia. Los resultados estuvieron a favor de lapsicoeducación en comparación con el tratamiento usual yfueron estadísticamente significativos para síntomas globa-les al final del tratamiento y a mediano y corto plazo. Sinembargo, al especificar por síntomas positivos y negativos,no se observaron diferencias estadísticamente significativasentre la psicoeducación y el tratamiento usual; la calidad dela evidencia fue muy baja (tabla 2).

Recaídas: La evaluación de las recaídas al final del trata-miento, a mediano y largo plazo tuvo una baja calidad deevidencia por alto riesgo de sesgos en los estudios incluidos einconsistencia. Los resultados estuvieron a favor de la psicoe-ducación en comparación con el tratamiento usual y fueronestadísticamente significativos (tabla 2).

Hospitalización: La tasa de rehospitalización a medianoplazo fue significativamente menor en los que recibieron psi-coeducación en comparación con el tratamiento usual y lacalidad de la evidencia fue moderada por alto riesgo de ses-gos en los estudios que se incluyeron. Para la evaluación derehospitalización a largo plazo, la calidad de evidencia glo-bal fue muy baja por alto riesgo de sesgos en los estudios,imprecisión e inconsistencia. El resultado estuvo a favor de laintervención pero no fue estadísticamente significativo (tabla2).

Funcionamiento social: La calidad de la evidencia global fuebaja por alto riesgo de sesgos en los estudios para la evaluacióndel funcionamiento social al final del tratamiento y a medianoplazo. Los resultados estuvieron a favor de la intervención yfueron estadísticamente significativos (tabla 2).

Carga familiar: La calidad de la evidencia global fue muybaja por muy alto riesgo de sesgos y moderada inconsistencia,tanto en la evaluación del desenlace al final del tratamientocomo a mediano plazo. Al final del tratamiento, el resultadoestuvo a favor de la psicoeducación y fue significativo estadís-ticamente, pero no fue así a mediano plazo (tabla 2).

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84 r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;44(S1):75–89

Calidad de vida: La calidad de la evidencia global fue muybaja por alto riesgo de sesgos, inconsistencia e imprecisión; ylos resultados estuvieron a favor del tratamiento, pero no fue-ron estadísticamente significativos para el final de tratamientoy sí lo fueron a mediano plazo (tabla 2).

Suicidio: Para evaluar el impacto de la intervención psicoe-ducativa sobre la prevención de suicidio se incluyeron tresestudios: el de Chabannes 200830, el de Posner 199231 tomadodel meta-análisis de la guía NICE21 y el de Merinder 199932

tomado de revisión sistemática de Xia7. Hubo 162 pacientes enel grupo de psicoeducación y 159 en el de tratamiento usual.La calidad de la evidencia global es muy baja por alto riesgode sesgos en los estudios incluidos e imprecisión. El resultadoestá en contra de la intervención pero no es estadísticamentesignificativo (RR 2,16; IC95% 0,49 a 9,53).

Adherencia: La evaluación de la eficacia de la psicoedu-cación para mejorar la adherencia al final del tratamientotuvo una baja calidad de evidencia por alto riesgo de ses-gos, imprecisión e inconsistencia. El resultado estuvo a favorde la intervención pero no fue estadísticamente significativo.La evaluación de adherencia a mediano plazo tuvo una bajacalidad por alto riesgo de sesgos en los estudios incluidos einconsistencia; el resultado estuvo a favor de la intervencióny fue estadísticamente significativo (tabla 2).

Entrenamiento en habilidades sociales

Síntomas: Para este desenlace se encontró una calidad globalde la evidencia muy baja por el altísimo riesgo de sesgos en losestudios incluidos, inconsistencia e imprecisión. Los síntomasglobales y negativos al final del tratamiento disminuyeron másen los que recibieron entrenamiento en habilidades socialesal final del tratamiento en comparación con el tratamientousual; no hubo diferencias estadísticamente significativas aen síntomas globales ni positivos a mediano plazo (tabla 3).

Recaídas: Para esta intervención se evaluaron las recaídasúnicamente al final de la intervención, el estudio de Valencia200733 evaluó este desenlace y fue tomado del meta-análisisde la guía NICE21. En ese estudio participaron 43 pacientes enel grupo de intervención y 39 en el de tratamiento usual. Lacalidad de la evidencia fue muy baja por alto riesgo de sesgos,falta de consistencia e imprecisión. El resultado está a favordel tratamiento pero no es estadísticamente significativo (RR0,45; IC95% 0,17 a 1,21).

Hospitalizaciones: Se evaluó este desenlace al final de laintervención con los datos tomados del meta-análisis dela guía NICE21 del estudio de Valencia 200733. La calidad de laevidencia es muy baja por alto riesgo de sesgos en el estudio,imprecisión y probable inconsistencia. El resultado está a favorde la intervención pero no es estadísticamente significativo(RR 0,68; IC95% 0,16 a 2,85).

Funcionamiento social: La calidad de la evidencia para estedesenlace al final del tratamiento y a mediano plazo fue bajapor alto riesgo de sesgo en los estudios incluidos y por incon-sistencia seria. El resultado estuvo a favor de la intervencióny fue estadísticamente significativo (tabla 3).

Calidad de vida: Para la evaluación de calidad de vida globalal final de la intervención se incluyó un estudio con alto riesgode sesgos que tuvo un resultado a favor de la intervención perono fue estadísticamente significativo (tabla 3). Con respecto

a la calidad de vida en salud mental, se observaron mejorespuntajes en quienes recibieron entrenamiento en habilidadessociales al finalizar la intervención y a mediano plazo. No obs-tante, los resultados son poco precisos, especialmente estosúltimos, y había alto riesgo de sesgos y posible inconsistenciapor lo cual la calidad de la evidencia es muy baja. La calidad devida en salud física no mostró diferencias entre los que reci-bieron entrenamiento en habilidades sociales en comparacióncon el tratamiento usual.

Terapia ocupacional

Síntomas: Se encontraron dos artículos que reportaron losresultados de ensayos clínicos controlados que evaluaron laeficacia de la terapia ocupacional para disminuir los sínto-mas en pacientes con esquizofrenia crónica que tenían largaestancia de hospitalización11,12. El primer artículo fue reali-zado en Japón11, con pacientes que tenían más de 10 anosde enfermedad y que se habían rehusado a otros tratamientospsicosociales como educación y entrenamiento en habilidadessociales. La intervención consistió en 15 sesiones de terapiaocupacional principalmente de actividades culinarias. Hubo19 pacientes en cada grupo (terapia ocupacional y tratamientousual) que fueron asignados aleatoriamente, pero no es clarocómo generaron y ocultaron la secuencia de asignación alea-toria. Al terminar las 15 sesiones, un evaluador ciego a laasignación determinó los desenlaces que fueron síntomas depsicosis medidos con la “Brief Psychiatric Rating Scale” (BPRS).Observaron que no hubo diferencias en el total de síntomasentre el inicio y el final de la intervención en los dos gru-pos (Grupo de intervención: Mediana al inicio: 39,5 (RangoIntercuartílico: 29,0) y Mediana al final: 41,5 (Rango Intercuar-tílico: 12,5), p = 0,71 y grupo de tratamiento usual: Medianaal inicio: 44 (Rango Intercuartílico: 21,8 y Mediana al final: 45(Rango Intercuartílico: 17,8), p = 0,27). El segundo artículo esel reporte de un estudio piloto realizado en pacientes hospi-talizados con esquizofrenia crónica de un hospital de Irán12.Asignaron aleatoriamente a 30 pacientes a recibir terapia ocu-pacional y a otros 30 a tratamiento usual brindado por elpersonal de enfermería. La intervención duró seis meses y alfinal de esta, los síntomas de esquizofrenia se evaluaron con la“Scale for the Assessment of Negative Symptoms” (SANS) y la “Scalefor the Assessment of Positive Symptoms” (SAPS). Observaron quehabía diferencias estadísticamente significativas entre los dosgrupos en cada una de las subescalas de la SANS (aplana-miento afectivo: 11,2 (DE=8,42) frente a 29,8 (DE=3,37); alogia:7,96 (DE=5,97) frente a 20,69 (DE=3,06); apatía: 5,68 (DE=4,44)frente a 17,61 (DE=1,96) y anhedonia: 9,41 (DE=7,9) frente a32,73 (DE=1,75)) y la SAPS (alucinaciones: 6,89 (DE=7,31) frentea 29,93 (DE=3, 6); delirios: 18,75 (DE=13,49) frente a 56,92(DE=4,49); comportamiento extrano: 7,17 (DE=5,26) frente a22,33 (DE=2,32) y trastornos del pensamiento: 12,67 (DE=9,1)frente a 39,9 (DE=3,6). En este estudio no es claro qué inter-venciones adicionales había entre los grupos de tratamiento,los evaluadores de los desenlaces no fueron ciegos a la asigna-ción, y no es clara la forma de generar y ocultar la secuenciade asignación aleatoria. Por todo esto el riesgo de sesgos esalto.

Funcionamiento social: En el estudio realizado en Japón11, semidió el funcionamiento social con la Rehabilitation Evaluation

r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;44(S1):75–89 85

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Hall and Baker Scale (Rehab). No observaron diferenciasestadísticamente significativas en los puntajes al final deltratamiento entre el grupo de terapia ocupacional y el de tra-tamiento usual: (Grupo de intervención: Mediana al inicio: 70(Rango Intercuartílico: 53,3) y Mediana al final: 68,5 (RangoIntercuartílico: 61,0), p = 0,09 y Grupo de TAU: Mediana alinicio: 68,5 (Rango Intercuartílico: 32,3 y Mediana al final: 64(Rango Intercuartílico: 37,5), p = 0,58).

Discusión

Para la todas las intervenciones y desenlaces la calidad de laevidencia es baja o muy baja, lo cual es en parte explicadopor el riesgo de sesgos. Este riesgo fue serio en una alta pro-porción de estudios por falta de claridad en la generación yocultamiento de la secuencia de asignación aleatoria, pérdi-das en el seguimiento y que no hubieran realizado análisispor intención de tratar. Además, es imposible hacer un estu-dio doble ciego por las características de las intervencionespsicosociales y su comparador, lo cual lleva a un sesgo a favordel tratamiento de interés aunque se puede disminuir si elque evalúa los desenlaces es ciego a cuál fue la asignación dela intervención, especialmente con los desenlaces subjetivoscomo síntomas, funcionamiento social y carga familiar. Sinembargo, esto no se hizo en la mayor parte de los estudios,lo cual debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados devarias intervenciones, como psicoeducación, terapia de fami-lia y entrenamiento en habilidades sociales, que mostraronuna mejoría significativa en los síntomas después del trata-miento y seguimiento. Otros factores que disminuyeron lacalidad de la evidencia fueron la falta de precisión y la incon-sistencia.

Además del riesgo de sesgos, otros factores que disminu-yeron la calidad de la evidencia fueron baja precisión e incon-sistencia. La baja precisión se observó porque había pocosestudios que además tenían tamanos de muestra pequenos,los cuales llevaron a baja potencia estadística para estable-cer estimaciones de eficacia. Las excepciones para la bajaprecisión se dieron con las intervenciones “psicoeducación”y “terapia de familia” para “recaídas”, que era un desen-lace crítico, y “síntomas generales de esquizofrenia”, que eraimportante. Sin embargo, con estas se observó una muy altaheterogeneidad, que implica una baja consistencia. La hetero-geneidad puede ser explicada por la variabilidad en: la calidadmetodológica de los estudios, la medición de los desenlaces; yla forma de realizar las intervenciones (corta, mediana y largaduración, grupales e individuales, familiares y con pacientes,en pacientes hospitalizados y ambulatorios). Se habría podidorealizar análisis de subgrupos para intentar comprender unpoco más este fenómeno, pero el pequeno número de estu-dios con intervenciones similares y sus tamanos de muestra,no permiten lograr explicaciones concluyentes. El sesgo depublicación es difícil de descartar con tan pocos estudios pordesenlace en casi todas las intervenciones evaluadas. Para lasintervenciones y desenlaces con un mayor número de estu-dios, como psicoeducación y terapia de familia para recaídaslos “Funnel Plot” fueron simétricos y no indicaron sesgo depublicación.

La terapia ocupacional tuvo pocos estudios con muy bajacalidad metodológica y se presentó la dificultad adicional delas diferencias en su definición, que afectaron la búsquedade la evidencia. De acuerdo con esta evidencia, no se puederecomendar ni contraindicar el uso de esta intervención; sinembargo, podrían tenerse en cuenta otras consideracionescomo las preferencias de los pacientes y la experiencia enmedio, dado que es una intervención ampliamente utilizadapero que no ha sido suficientemente evaluada.

A pesar de la baja calidad de la evidencia, se observóque la terapia de familia mostró ser superior al tratamientousual para prevención de recaídas a mediano y largo plazo,disminuir la carga familiar y mejorar la adherencia al tra-tamiento cuando se hace un seguimiento de menos de unano después de la intervención. Además, los resultados mos-traron estar a favor de la psicoeducación en comparacióncon el tratamiento usual para los siguientes desenlaces: sín-tomas globales de esquizofrenia, prevención de recaídas yhospitalizaciones, funcionamiento social, calidad de vida,carga familiar y adherencia al tratamiento farmacológico. Porotra parte, los resultados en síntomas globales y negativosde esquizofrenia al final del tratamiento, el funcionamientosocial y la calidad de vida en salud mental estuvieron a favordel entrenamiento en habilidades sociales. Por su posible efi-cacia y las preferencias de los pacientes, manifestadas en lasreuniones del GDG, se podría recomendar el empleo de estastres intervenciones en la atención de las personas con esqui-zofrenia.

Ante la baja calidad de la evidencia para todas las inter-venciones psicosociales, se recomienda hacer investigacionessobre su eficacia que tengan el menor riesgo de sesgos posi-ble y que garanticen resultados más precisos. Sería muy útilque los futuros estudios permitan tener evidencia adicionalsobre las mejores maneras de aplicar estas intervenciones,por ejemplo su duración, frecuencia, formas grupales e indivi-duales, entre otros. Además, sería importante que se hicieranestudios en Colombia porque podría haber variaciones por lascaracterísticas culturales y del sistema de salud del país.

Recomendaciones

Entre las modalidades psicosociales para el manejo de losadultos con diagnóstico de esquizofrenia se recomienda ofre-cer: psicoeducación, entrenamiento en habilidades sociales eintervenciones familiares. ↑↑

Se sugiere el uso de terapia ocupacional para el manejodel adulto con diagnóstico de esquizofrenia en el contextohospitalario o en el ambulatorio en el marco de las moda-lidades de atención recomendadas en esta guía* (publicadasen este número, en el artículo “Modalidades de atención enesquizofrenia”). ↑

Conflictos de interés

La declaración de intereses y evaluación de los mismos sepresenta en el anexo 3 de la guía completa que se puede con-sultar en la página web (gpc.minsalud.gov.co). Los autores nodeclararon conflictos de interés relacionados con el tópico deartículo.

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Agradecimientos

Al Ministerio de Salud y Protección Social y al DepartamentoAdministrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (COLCIEN-CIAS), por el financiamiento para el desarrollo de la guíamediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Uni-versidad Javeriana.

Al personal de soporte administrativo para el desarrollo dela guía.

Anexo 1. Equipo desarrollador ampliado

Dirección y coordinaciónCarlos Gómez Restrepo (Líder), Adriana Patricia Bohórquez

Penaranda (Coordinadora)Equipo MetodológicoJenny García Valencia, Ana María De la Hoz Bradford, Álvaro

Enrique Arenas BorreroAsistentes de investigaciónMauricio José Avila Guerra, Nathalie Tamayo Martínez,

Maria Luisa Arenas González, Carolina Vélez Fernández, Ser-gio Mario Castro Díaz.

Equipo TemáticoLuis Eduardo Jaramillo, Gabriel Fernando Oviedo Lugo,

Angela Vélez Traslavina,Luisa Fernanda AhuncaEquipo de Evaluación EconómicaHoover Quitian, Jair Arciniegas, Natalia CastanoEquipo de ImplementaciónNatalia Sánchez Díaz, Andrés Duarte OsorioExpertos de la Fuerza de Tarea AmpliadaAna Lindy Moreno López, Edwin Yair Oliveros Ariza, Maribel

Pinilla AlarcónUsuariosGloria Nieto de Cano, Marisol Gómez, Gloria Pinto MorenoEquipo de soporte administrativoCarlos Gómez Restrepo, Jenny Severiche Báez, Marisol

Machetá RicoEquipo de coordinación metodológica y editorialAna María De la Hoz Bradford, Carlos Gómez RestrepoEquipo de comunicacionesMauricio Ocampo Flórez, Pedro Mejía Salazar, Carlos Prieto

AcevedoMarisol Machetá Rico, Jenny Severiche Báez, Paola Andrea

Velasco EscobarEquipo de coordinación general alianza CINETSCarlos Gómez Restrepo, Rodrigo Pardo Turriago, Luz Helena

Lugo AgudeloOtros ColaboradoresDr. Carlos Alberto Palacio Acosta, Dr. Alexander Pinzón, Dr.

Omar Felipe Umana

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