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Tratamiento de la afasia
Javier Bueno HerreraLogopeda. Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo
¿Qué debemos tener en cuenta antes de
intervenir?
Buenas prácticas en la intervención
● Decálogo de buenas prácticas (Aphasia United, Simmons- Mackie 2016)– Las personas con afasia deben recibir información
respecto de la afasia, sus etiologías (por ejemplo, ACV) y opciones de tratamiento. Esto se aplica en todos las etapas desde las agudas hasta las crónica. (Nivel A- C)
– Ninguna persona con afasia debe ser dada de alta de un servicio sin haber obtenido algún medio que le permita comunicar sus necesidades y deseo (por ejemplo: AAC -decodificador de audio-, ayudas, compañeros entrenados) o un plan en el que se establezca cómo y cuándo esto se logrará. (Nivel: Punto de Buena Práctica)
Buenas prácticas en la intervención
● Decálogo de buenas prácticas (Aphasia United, Simmons- Mackie 2016)– A las personas con afasia se les debe ofrecer terapias individualizadas e
intensivas diseñadas especialmente para lograr un impacto significativo en la comunicación y en la vida . (Nivel A-GPP dependiendo del enfoque, intensidad y tiempos). Esta intervención debe ser diseñada y brindada bajo la supervisión de un profesional calificado.
● La intervención puede consistir en terapias orientadas al deterioro, entrenamiento compensatorio, terapias conversacionales, terapias orientadas a la participación, intervención ambiental y /o entrenamiento en apoyos comunicacionales o comunicación alternativa/aumentativa (AAC)
● Las terapias se pueden ofrecer en forma individual, grupal, por tele-rehabilitación y /o tratamiento asistido por computadora.
● Se benefician con la intervención tanto los individuos con afasia debida a daño cerebral estable (ej. ACV) o progresivo.
● Los individuos con afasia debida a un ACV y otras etiologías se pueden beneficiar tanto en las etapas de recuperación agudas como en las crónicas
Buenas prácticas en la intervención
● Decálogo de buenas prácticas (Aphasia United, Simmons- Mackie, 2016)– Se debe proveer entrenamiento comunicacional al
cónyuge de la persona afásica para mejorar su comunicación
– Los familiares y cuidadores de las personas con afasia deben ser incluidos en el proceso de rehabilitación. (Nivel A-C)
● Los familiares y cuidadores deben recibir educación y apoyo respecto de las causas y consecuencias de la afasia (Nivel A)
● Los familiares y cuidadores deben aprender a comunicarse con la persona con afasia (Nivel B)
Buenas prácticas en la intervención
● Decálogo de buenas prácticas (Aphasia United, Simmons- Mackie 2016)– Los servicios para personas con afasia deben tener el nivel
cultural apropiado y deben ser adecuados para cada persona (Nivel: Punto de Buena Práctica)
– Todos los profesionales de la salud y asistentes sociales que trabajen con personas con afasia durante todo el tiempo que dure la asistencia (es decir desde el cuidado agudo hasta el final de la vida) deben ser educados en lo referente a la afasia y deben ser entrenados para ayudar a mejorar la comunicación con el individuo con afasia (Nivel C)
– La información que se le brinde a las personas con afasia debe estar disponible en un formato comunicacional accesible y amigable. (Nivel C)
Buenas prácticas en la intervención
● La comunicación es un derecho● Valoración e intervención son un único proceso● La intervención debe estar centrada en la persona
– Necesidades e intereses– Características culturales y lingüísticas
● La intervención debe implicar al entorno de la persona– Familia, amigos y cuidadores– Entorno extenso
Buenas prácticas en la intervención
● Debe ser adecuadamente planificada y puesta en práctica– Objetivos claros– Temporalización– Condiciones ambientales
● Debe estar focalizada en la funcionalidad y la participación– Contexto– Propia intervención
Relación entre valoración e intervención
Valoración
Tratamiento
Relación entre valoración e intervención
ValoraciónProcesos alterados
Puntos fuertesCompensaciones
FuncionalidadParticipación
Contexto
Carencias
Prioridades
CLIENTE
ENTORNO
LOGOPEDA
Objetivos
Relación entre valoración e intervención
ValoraciónProcesos alterados
Puntos fuertesCompensaciones
FuncionalidadParticipación
Contexto
Carencias
Prioridades
CLIENTE
ENTORNO
LOGOPEDA
Objetivos
Relación entre valoración e intervención
● 5 pasos de la intervención (Worrall, 1999)1. Intercambiar información2. Establecer objetivos conjuntamente3. Determinar la línea de base (valoración
preterapia)4.Terapia5.Revaloración
Relación entre valoración e intervención
● Establecimiento de objetivos– Sistema SMART
● Specific (Específicos)● Mesurable (Medibles)● Achieveble (Alcanzable)● Relevant (Relevante)● Timely (Temporal)
Relación entre valoración e intervención
● Establecimiento de objetivos– Sistema SMARTER (Hersh et al 2012)
● Shared (Compartidos)● Monitores (Monitorizados)● Accessible (Accesibles)● Relevant (Relevantes)● Transparent (Transparente)● Evolving (En evolución)● Relationship center (Centrados en las relaciones)
Relación entre valoración e intervención
● Establecimiento de objetivos– GAS (Goal Attainment Scale)
● Escala numérica desarrollada a partir de un objetivo concreto
● Se describe la línea de base y el objetivo que la persona con afasia desea alcanzar
● A cada uno se le asigna un valor numérico dentro de una escala
Relación entre valoración e intervención
● Establecimiento de objetivos– GAS (Goal Attainment Scale)
+2 El mejor resultado que razonablemente puede alcanzar en ese objetivo+1 Resultado que excede sus expectativas 0 Resultado esperado por el cliente para un objetivo determinado-1 Línea base para ese objetivo-2 Empeoramiento en la ejecución para ese objetivo determinado
Relación entre valoración e intervención
● Establecimiento de objetivos– GAS (Goal Attainment Scale)
● Experiencias de uso en la afasia (Duke et al 2013)
● Permite identificar fácilmente cuál es el siguiente paso una vez que se ha alcanzado el objetivo
● Es un indicador sensible de mejoría● Facilita la comunicación con el entorno
Características y actitud del logopeda
Centrado en la
persona
Respeta laconfidencialidad
Respeta ladignidad
Respeta las diferencias culturales y lingüísticas
Coopera con otros
profesionales
Relación con la familia
Comunicativo
Colaboracióninterdisciplinar
Uso óptimo de técnicas
PrácticaBasada en
La evidencia
ManejaEl conflicto
Planifica
Reconocelimitaciones
Confiable
Inquieto
Activo
Imaginativo
¿Cómo ayuda el tratamiento a la recuperación?
Principios de la intervención● Objetivos de la intervención
– Facilitar la recuperación de las habilidades afectadas teniendo en cuenta los principios de la neuroplasticidad
– Ayudar a compensar y a aprovechar las habilidades preservadas
– Dar soporte psicológico y social para desenvolverse a pesar de las limitaciones
– Facilitar la participación plena en los contextos sociales adecuados para esa persona y para su entorno
Principios de la intervención● Enfoques
– Estimulación:● Estimulación intensiva sobre el
proceso alterado– Localización:
● Terapias específicas por síndromes
– Neurolingüístico:● Reaprendizaje de reglas y
procesos lingüísticos– Neurocognitivo:
● Aprendizaje explícito del procesamiento lingüístico
Restauración
Reconstitución
Compensación
Principios de la intervención● Enfoques
– Pragmático- funcional● Aprendizaje de los
principios de la conversación
– Social● Identificar y eliminar las
barreras de la comunicación
– Biopsicosocial● Restablecer los cuatro
niveles de la CIF
Situaciones de la vida cotidianaCompensacionesEducación a los interlocutoresAprendizaje basado en los problemas en la familia, interlocutores y comunidad
Restauración de las funciones lingüísticas. Participación en actividades de comunicación. Intervención en el entorno. Optimización de factores personales
Principios de la intervención● Enfoques
Mejora de las Habilidades Lingüísticas
Intervención sobre los procesos dañados
Recuperación de estos procesos
Reconstitución en otro área
Reorganización deestos procesos
Mejora de lacomunicación
Intervención sobre función comunicativa
Compensación con otras habilidades
Utilización de soportes comunicativos
Funcionalidad
Mejora de laparticipación
Intervención sobre la capacidad de
participar en sociedad
Entrenamiento de interlocutores
Práctica en situaciones naturales
Funcionalidad
Principios de la intervención● Práctica basada en la evidencia
Mejor evidencia científica disponible
Perspectivadel paciente y
su familia
Experiencia clínica y acuerdo de expertos
Paciente
Principios de la intervención● Práctica basada en la evidencia
– Evidencia científicaEs
tudi
os o
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evid
encia
Principios de la intervención● Práctica basada en la evidencia
– Evidencia científica● Sistemas para valorar la evidencia
– SORT (Strenght of recommendantion taxonomy)– PEDro (Physotherapy evidence database)
● Estudios control (aleatorizados o no)– SCED y SCED+ (Single case experimental design)
● Casos y series de casos● Fuentes de evidencia
– ASHA evidence map– Academy of neurologic communicative disorders and science– SpeechBite– The Cochrane collaboration
Principios de la intervención● Práctica basada en la evidencia
– Evidencia clínica● No se trata de opiniones● Requiere experiencia, observación y recopilación de datos● Preferencia por acuerdo de expertos
– Perspectiva del paciente y su familia● Cómo la evidencia científica o clínica puede aplicarse a su
caso concreto● Qué influencia tiene sobre su calidad de vida● Qué informa directamente el paciente● Cómo ajustar la evidencia a los principios de bioética
Principios de la intervención● Evidencia basada en la práctica
– Se trata de valorar la distancia entre nuestra práctica y la evidencia
– Principios de implementación● Determinar las posibilidades de aplicación de una
determinada técnica en el mundo real● Identificar barreras y facilitadores para implementar una
intervención● Integrar los principios de la PBE en la actividad habitual● Comparar las características de los sujetos del estudio con
las de nuestro cliente
Mecanismos de recuperación● Mecanismos de recuperación cerebral
– Corto plazo● Reducción del edema● Reperfusión● Resolución de la diasquisis
– Largo plazo● Regeneración neuronal
– Incremento en densidad dendrítica– Crecimiento de nuevas ramas axonales
● Potenciación de la eficiencia en el procesamiento● Aprovechamiento de vías preexistentes● Reorganización cortical
– Reserva cognitiva
Mecanismos de recuperación● Recuperación y tratamiento
– Terapia ● Incrementa la densidad dendritica● Potencia el crecimiento de nuevas ramas axonales● Aumenta la reactivación en áreas funcionales lesionadas● Se relaciona con una mayor actividad en estructuras
intactas que parecen compensar las lesionadas– Estas mejoras no pueden explicarse por los
mecanismos de recuperación espontánea (Allen et al 2012; Brady et al. 2012; Kelly et al, 2010; Robey 1998)
Mecanismos de recuperación● Principios de neuroplasticidad
– Las experiencias conductuales, sensoriales y cognitivas modifican el cerebro lesionado (Kleim y Jones 2008)
– La naturaleza de estas experiencias tienen influencia en el modo en el que afectan al cerebro (Principios de la neuroplasticidad)
– Estos principios pueden aplicarse también al modo en el que aprenden las personas con afasia (Kiram y Thomson 2019)
Mecanismos de recuperación● La neuroplasticidad depende de factores
– Intrínsecos● Edad● Extensión y localización de la lesión● Integridad de la materia blanca● Reperfusión
– Extrínsecos● Principios del tratamiento
Mecanismos de recuperación● Principios del tratamiento (Kiram y Thomson 2019)
1. Úsalo y méjoralo o piérdelo● La mejora de una función específica se consigue con el
entrenamiento de esa función● La terapia de restricción aplicada al lenguaje o terapias dirigidas al
entrenamiento de procesos específicos consiguen resultados que apoyan este principio
2. La especificidad reconstruye las redes a las que se orienta● Los resultados mejoran si se dirigen de forma específica al proceso
que está alterado● Si hay una alteración en el proceso semántico o fonológico las
terapias deben orientarse hacia esa dificultad concreta
Mecanismos de recuperación● Principios del tratamiento (Kiram y Thomson 2019)
3. La relevancia es esencial● La relevancia influye en la recuperación neuronal● Mejora la codificación, motivación y atención● Una tarea es relevante si
– Usa estímulos significativos– Se entrena en contextos naturales
4. La repetición y la intensidad promueven el aprendizaje y la consolidación
● Ambas son fundamentales pero no hay acuerdo en la cuantía● ¿Intensidad alta durante un tiempo breve o media durante un perioso
extenso?● ¿Repetición con los mismos estímulos o con la misma tarea?● Difícil acuerdo en terapias intensivas
Mecanismos de recuperación● Principios del tratamiento (Kiram y Thomson 2019)
5. Promover la generalización, evitar la interferencia● Para conseguir generalizar debe haber una relación entre lo
entrenado y lo no entrenado● La generalización es más fácil si en ambos casos subyacen los
mismos circuitos neurales ● Si se usan distintos circuitos pueden darse interferencias
6. La complejidad favorece el lenguaje y la generalización● Entrenar ítem más complejos favorece la generalización de ítem
más simples● P.e. es más fácil la generalización si se usan ejemplos poco
típicos de una categoría o estructuras sintácticas más complejas
Duración e intensidad del tratamiento
● ¿Cuándo iniciar el tratamiento?– Etapa hiperaguda
● Prioridad a otras dificultades: disfagia● Falta de logopedas en los hospitales● Prioridad a
– Valoración/ Diagnóstico– Información– Apoyo emociona– Respetar estado del paciente
● Terapia– Tradicionalmente enfoques restitutivos (Darley 1982)– Asegurar la comunicación con el entorno sanitario– Asegurar la comprensión de la información sobre su estado de salud
Duración e intensidad del tratamiento
● ¿Cuándo iniciar el tratamiento?– Inicio temprano más beneficioso (Robey 1998)
● Inicio antes de 3 meses mejor resultado que entre 3 y 12 meses● Ambos mejor resultado que sin tratamiento
– La terapia tardía también tiene efectos beneficiosos (Moss y Nicholas 2006)
– Se precisa● Interés por parte de la persona con afasia/ familia● Capacidad para participar● Estabilidad, ausencia de factores de interferencia graves● Disponibilidad de logopedia
Duración e intensidad del tratamiento
● ¿Cuándo finalizar el tratamiento?– Meseta en la progresión a los 6-12 meses??
● Causada por focalidad en lenguaje (Simmons- Mackie 1998)● Mejoría funcional continúa durante años (Moss y Nicholas 2006)
– Entonces ¿Cuándo finalizar?● Causa externa
– Limitación de los servicios de salud– Limitaciones económicas del cliente
● Causa interna– Consecución de objetivos– Autorregulación– Orientación a otros recursos
¿Cómo puedo intervenir sobre los procesos
alterados?
Problemas de procesamiento léxico- semántico
Objeto de intervención:
Dificultades en la comprensión de la información semántica de una palabra Dificultades en la recuperación palabras (anomia)
Tipos de errores:
Denominación:Pausas, circunloquios, parafasias semánticas
Discurso conectado: Interrupciones, repeticiones, circunloquios, parafasias, significados ambiguos, pérdida de informatividad, reducción en cohesióny coherencia
Programa: ANÁLISIS DE RASGOS SEMÁNTICOS
● Su objetivo es fortalecer las redes léxico semánticas para mejorar la denominación (Haarbauer- Krupa et al 1985)
● Puede usarse también para facilitar los circunloquios en personas con déficit específicos
● La representación semántica de los objetos se realiza mediante rasgos semánticos (McRae y Cree 2005)
● Los rasgos semánticos son características o propiedades– Categoría supraordenada– Propiedades físicas– Partes– Función– Conducta/ acción– Localización
Análisis de rasgos semánticos
● Rasgos distintivos– Exclusivos de algunos objetos– Representación diferenciada
● Verbos (Vigliocco et al 2004)– Representación de rasgos semánticos– Representación de rasgos sintácticos
● Activación semántica– Representación de un conjunto de rasgos
– Activación de forma léxica más coincidente
Análisis de rasgos semánticos
● Análisis de rasgos semánticos por confrontación de objetos – Presentar la imagen del objeto– Elicitar los rasgos
● Dar pistas si es necesario o dar el rasgo● Ayudar a elicitar rasgos distintivos● Escribir los rasgos cuando se eliciten
– Una vez producidos los rasgos intentar denominar el objeto● Si no es posible el logopeda da la respuesta y revisan juntos los
rasgos– A medida que avanza el tratamiento disminuimos las pistas
Análisis de rasgos semánticos
Análisis de rasgos semánticosGrupo Uso Acción
(es un/a____) (se usa para____) (¿qué hace____?)
(es/vale para____) (está en____) (se parece a____)
Propiedades Localización Asociación
Objeto
● Análisis de rasgos semánticos por confrontación de objetos – Seleccionar palabras importantes para el
sujeto– Utilizar palabras pertenecientes a
múltiples categorías– Utilizar ejemplares no típicos de cada
categoría
Análisis de rasgos semánticos
● Análisis de rasgos semánticos en discurso– Busca aproximar la tarea a situaciones reales– Narración ante una imagen
● Número reducido de temas● Graduación de dificultad
– Si aparece un episodio de anomia● Elicitar rasgos semánticos● Cuando es capaz de producir la palabra se continúa
la narración
Análisis de rasgos semánticos
● Análisis de rasgos semánticos en discurso– La persona con afasia realiza el análisis de
rasgos cuando aparece un episodio de anomia en conversación espontánea
– Se entrena a los interlocutores para ayudar a la persona con afasia a elicitar los rasgos semánticos
Análisis de rasgos semánticos
● Evidencia– La mayor parte mejora en las palabras entrenadas– La mejoría se mantiene en el tiempo– Peores resultados en
● Afasia severa● Otros déficit cognitivos asociados
– Generalización● Mejor objetos que verbos● Mejor concretos que abstractos● Mejor más de tres categorías● Mejor 6 o más rasgos
Análisis de rasgos semánticos
Problemas de procesamiento léxico- semántico
Objeto de intervención:
Dificultades en la recuperación palabras (anomia)
Tipos de errores:
Denominación: Pausas, circunloquios, parafasias semánticas, parafasias fonológicas y mixtas, neologismos
Discurso conectado: Interrupciones, repeticiones, circunloquios, parafasias, significados ambiguos, pérdida de informatividad, reducción en cohesióny coherencia
Programa: JERARQUÍA DE PISTAS
● Su objetivo es facilitar el acceso al léxico ofreciendo una serie de pistas de manera sistemática y graduada (Linebaugh, 1983)
● La jerarquía de pistas es específica de cada persona● Principios:
– Ofrecer el mínimo número de pistas necesario para obtener la respuesta
– Retirar las pistas lo más pronto posible, disminuyendo el nivel de asistencia
– Entrenar a la persona con afasia a crear sus propias pistas, favoreciendo su independencia y desempeño Tompkins, Scharp y Marshal 2006)
Jerarquía de pistas
● Las jerarquías de pistas se ordenan de la menos a la más efectiva– Tradicional (Patterson 2011):
● Descendente: Presentando pistas cada vez más efectivas● Ascendente: Una vez que alcanza el objetivo se refuerza
la jerarquía presentando de nuevo las pistas en orden ascendente
– Modificada● Se presentan las pistas solo en orden descendente hasta
obtener la respuesta correcta
Jerarquía de pistas
● Tipos de pistas (Patterson 2001)– Fonológicas
● Relacionadas con los sonidos de la palabra o su estructura silábica
● P.e. primer o primeros fonemas, número de sílabas, palabras con las que rima
– Semánticas● Relacionadas con el significado de las palabras● P.e. función, categoría, definición, semejanza, completar
una frase
● Inicialmente el logopeda puede dar el modelo de la palabra objetivo
Jerarquía de pistas
● Fonológicas1. ¿Cómo se llama?2. Rima con cola3. Tiene 3 sílabas4. Empieza por p5. Empieza por pis6. Dar el modelo de la palabra objetivo
Jerarquía de pistas● Semánticas
1. ¿Cómo se llama?2. La usan los policías3. Es un arma4. Sirve para disparar5. El policía disparó la…6. Dar el modelo de la palabra objetivo
● ¿Qué tipo de pista seleccionar?– Tradicionalmente en función del proceso alterado– Estudios demuestran que ambas pistas son efectivas
en los distintos tipos de afasia (Wambaugh et al. 2001)● Resultados
– Clara mejoría en las palabras trabajadas (Conroy et al. 2012)
– Escasa generalización a palabras no trabajadas aunque mejor si son significativas (Freed y Marshall 1995)
– En general poca generalización cuando es la única estrategia (Wambaugh et al. 2002)
Jerarquía de pistas
Problemas de procesamiento fonológico
Objeto de intervención:
Dificultades en la organización fonológica de la palabraDificultades en la recuperación palabras (anomia)
Tipos de errores:
Denominación: Pausas, parafasias fonológicas y mixtas, neologismos
Discurso conectado: Interrupciones, repeticiones, parafasias, pérdidade informatividad, reducción en cohesión y coherencia
Programa: ANÁLISIS DE LOS COMPONENTES FONOLÓGICOS
● Está basado en el análisis de rasgos semánticos● En lugar de en los aspectos semánticos se
centra en los fonológicos● Se proporcionan una serie de pistas fonológicas
para ayudar a elicitar el nombre (Hickick et al 2002)
● A medida que el tratamiento avanza se intenta que el sujeto sea capaz de crear sus propias ayudas
Análisis de los componentes fonológicos
● Pasos (Leonard et al 2008)– Se seleccionan una serie de palabras relevantes para el
sujeto– Se presenta visualmente el objeto– Pueda nombrarlo o no se le pide que identifique una serie
de características fonológicas– Si no es capaz de responder a las preguntas se le dan tres
respuestas posibles por escrito– Si no encuentra la respuesta correcta se le enseña y se pide
que repita– Si al finalizar las preguntas aún no conoce la palabra se da el
modelo y se pide que repita
Análisis de los componentes fonológicos
Análisis de los componentes fonológicos
Primer sonido Rima con____ Palabras que empiezan igual
Número de sílabas Sonido final
Objeto
● Resultados– Mejoría en palabras trabajadas (Leonard
2008)– Escasa mejoría en palabras no trabajadas– Mejor en sujetos capaces de repetir– Mejor si se pide al sujeto que seleccione él
los atributos fonológicos (Leonard 2015)
Análisis de los componentes fonológicos
Problemas de procesamiento fonológico
Objeto de intervención: Dificultades en la discriminación auditivaDificultades en memoria auditivaDificultades en la organización fonológica de la palabraDificultades en la recuperación palabras (anomia)
Tipos de errores:
Denominación: Errores práxicos, fallos en denominación, pausas,parafasias fonológicas y mixtas, neologismos
Discurso conectado: Discurso vacío, interrupciones, repeticiones, parafasias, pérdida de informatividad, reducción en cohesión y coherencia
Programa: TERAPIA FONOMOTORA
● Su objetivo es mejorar la conciencia fonológica y el conocimiento de secuencias fonológicas (Kendall et al. 2008)
Recuperación de palabras● El aprendizaje se realiza preferentemente
usando preguntas socráticas● Los fonemas individuales y las secuencias de
fonemas son entrenados multimodalmente
Terapia fonomotora
● Conciencia fonológica– Habilidad para detectar similitudes, diferencias y
número de sonidos en una palabra, así como la capacidad para manipular estos sonidos
● Conocimiento de las secuencias fonológicas– Conocimiento de las reglas implicadas en la
secuenciación de los sonidos en sílabas y palabras● Preguntas socráticas
– Se orienta al paciente para identificar y corregir sus errores
Terapia fonomotora
● Entrenamiento multimodal
Terapia fonomotora
Visual
Acústico
TactilKinestésico
Ortográfico
Motor
● Material– Espejo pequeño– Pizarra, rotuladores,
borrador– Fotos de posiciones de la
boca– Imágenes para sordo/ sonoro– Fichas de letras– Bloques de madera de 6
colores distintos– Cuadrados de fieltro de
colores
Terapia fonomotora
● Sesión de inicio– El logopeda explica el propósito del
tratamiento– Uso de apoyos gráficos
Terapia fonomotora
● Fase 1: Introducción de sonidos individuales– Se introducen las consonantes primero, en parejas de sonidos
parecidos1. Auditivamente2. Imagen en el espejo3. Imagen en fotografía
– Las consonantes se presentan ordenadas por lugar o modo de articulación
– Se pide al paciente que repita ante el espejo● Labios: P/b/f● Lengua: t/d; k/g● Aire: s/z; ch/j● Otros: Posición de la lengua (l/ll/r/rr), nasal (m/n/ñ)
– Se usan las preguntas socráticas para corregir errores
Terapia fonomotora
● Fase 1: Introducción de sonidos individuales– Vocales
● Tras las consonantes● Primero i/o/u (asociadas a imágenes)● Después a/e (asociadas a letras)
– Diptongos
Terapia fonomotora
● Fase 1: Introducción de sonidos individuales– Práctica:
● Producción: Repetición, señalar imagen, describir movimiento
● Recepción: Discriminar entre pares, señalar foto
Terapia fonomotora
● Fase 2: Sonidos en sílabas– Se colocan a la vista las imágenes de pronunciación de
consonantes (izquierda) y vocales (derecha)– Tareas de segmentación silábica ayudados del fieltro y
los bloques● Palabras reales● Pseudopalabras
– Tareas de producción silábica● Pseudopalabras● Palabras reales
– Introducción de grafemas
Terapia fonomotora
● Estudios:– Uso intensivo
● 2 horas diarias/5 días x semana/ 6 semanas
● Resultados (Kendall et al 2008)– Mantiene efectos a 3 meses sobre palabras
trabajadas– Se observa una cierta generalización a palabras no
trabajadas– Mejoría significativa en inteligibilidad del discurso– Mejoría en los índices de lectura de palabras aisladas
Terapia fonomotora
Problemas de procesamiento sintáctico
Objeto de intervención:
Dificultades en la organización sintácticaDificultades en la recuperación palabras (anomia)Sintaxis reducida
Tipos de errores:
Denominación: Fallos en denominación, pausas, parafasiasSintaxis: Agramatismo, reducción de la sintaxis, errores temáticos Discurso conectado: Discurso escaso, interrupciones, parafasias, reducción en cohesión
Programa: FORTALECIMIENTO DE REDES VERBALES
● Tratamiento centrado en la producción de verbos (Edmonds 2014)– Verbos: Elementos centrales
● Semántico● Sintáctico
– Resultados● Mejora la estructura sintáctica simple
– Discurso estructurado– Discurso no estructurado
● Mejora la recuperación de nombres asociados al verbo
Fortalecimiento de redes verbales
● Selección de verbos (Edmonds et al 2014)– Se seleccionan 10 verbos para ser trabajados
(3,5 horas x semana, 10 semanas)– Los verbos han de ser transitivos– Verbos familiares y relevantes
● Evitar verbos excesivamente ambiguos● Evitar verbos excesivamente específicos
– Elegir verbos suficientemente variados
Fortalecimiento de redes verbales
● Preparación del material– Se escribe cada uno de los verbos en una
tarjeta separada– Se escribe en dos tarjetas QUIÉN y QUÉ y
se colocan a ambos lados del verbo
Fortalecimiento de redes verbales
¿QUIÉN? VENDER ¿QUÉ?
1. El paciente selecciona 3 pares de sujetos y objetos para cada verbo– El logopeda puede dar una serie de pistas– Si no es capaz pueden darse varias alternativas por
escrito– Debe ser lo más específico posible– El logopeda o el propio paciente escribirá las
palabras seleccionadas– Las palabras se escribirán debajo de la columna
apropiada
Fortalecimiento de redes verbales
Fortalecimiento de redes verbales
¿QUIÉN? VENDER ¿QUÉ?
El panadero
El pintor
Pan
Un cuadro
2. Pedir al paciente que lea cada secuencia de palabras en voz alta– No es necesario que la frase sea
sintácticamente correcta– Inicialmente pueden darse apoyos a la
lectura
Fortalecimiento de redes verbales
3. Seleccionar una de las frases y expandir preguntando ¿DÓNDE? ¿CUÁNDO? ¿POR QUÉ?– Usar tarjetas escritas– Proporcionar pistas si es necesario– Escribir las respuestas
● El pintor vende un cuadro– ¿Dónde?: En la galería de arte– ¿Cuándo?: Esta mañana– ¿Por qué?: Porque era bonito
Fortalecimiento de redes verbales
4. El logopeda retira las tarjetas– A continuación lee 12 frases usando el
verbo elegido, algunas correctas y otras incorrectas
● El pintor vende un cuadro● El pan vende a un panadero
Fortalecimiento de redes verbales
5. Se pide al paciente que recupere el verbo trabajado– Si no es capaz se puede hacer referencia a
los 3 pares de palabras anteriores– Si aún así no puede se le enseña la tarjeta
escrita
6. Se repiten los mismos pasos pero eliminando las ayudas
Fortalecimiento de redes verbales
● Efectivo en pacientes fluentes y no fluentes– Mejora recuperación léxica (Edmonds et al 2009)– Generalización a frases y discurso no entrenados
(Edmonds et al 2011) ● Efectivo en afasias de varios niveles de gravedad
– Mejora de la recuperación léxica en afasias moderadas y graves (Edmonds y Babb 2011)
– Mejoría en pacientes con apráxia y dificultades en el habla si se combina con habla y lectura
Fortalecimiento de redes verbales
Problemas de lectoescritura
Objeto de intervención:
Dificultades en la representación grafémicaBuenas capacidades visuales
Tipos de errores:
Errores a nivel ortográficoErrores en palabras poco frecuentesOmisión de grafemas o sílabas
Programa: TRATAMIENTO DE COPIA Y RECUERDO
● Su objetivo es la mejora de la escritura a través de la copia de palabras aisladas (Beeson et al 2003)– Se muestra una imagen de un objeto significativo– Se dice su nombre y se pide al paciente que lo escriba– Si lo hace correctamente se avanza a otra imagen– Si no se le muestra la palabra correcta y a continuación
debe copiarla 3 veces– Posteriormente se retira la palabra y se vuelve a mostrar la
imagen. Debe escribir de nuevo el nombre 3 veces– Se realizan tareas de copia en casa, directa y en diferido con
palabras trabajadas y no trabajadas
Tratamiento de copia y recuerdo
Problemas de lectoescritura
Objeto de intervención:
Dificultades en el acceso al almacén visual
Tipos de errores:
Errores en lectura de palabras irregulares y largasErrores en lectura de textos
Programa: RELECTURA ORAL MÚLTIPLE
● Pretende potenciar la ruta visual de lectura en personas con dislexia superficial (Beeson y Hillis 2001)– Seleccionar una lectura adecuada a los intereses y capacidades
del paciente– Realizar una primera lectura. Registrar su velocidad, errores y
autocorrecciones– Repetir la lectura. Corregir los errores con el paciente– Entregar el texto para casa. Solicitar que realice nuevas lecturas
en voz alta– Determinar un objetivo en velocidad de lectura y número de
errores– Cuando alcanza ese objetivo pasar al objetivo siguiente
Relectura oral múltiple
¿Cómo puedo mejorar la comunicación en las personas con afasia?
Uso de estrategias compensatorias
● Conjunto de estrategias dirigidas a utilizar las habilidades preservadas para mejorar la eficacia de la comunicación– Programa de dibujo comunicativo
● Uso del dibujo– Terapia de acción visual
● Uso de la gestualidad
Uso de estrategias compensatorias
Wallace y Carr 2016
Programa de dibujo comunicativo
● Se centra en el uso del dibujo como herramienta compensatoria (Helm- Estabrooks, Albert y Nicholas 2014)
● Indicado en casos de afasia severa● También puede tener una función facilitadora en la
recuperación de nombres● Tener en cuenta características individuales
– Hemiparesia en mano dominante– Preferencias personales
● Dificultades para su generalización en situaciones naturales
Programa de dibujo comunicativo
1. Valorar conocimiento semántico conceptual: Clasificación de imágenes por categorías
2. Valorar conocimiento de las propiedades del color: Colorear dibujos
3. Identificar forma básica del objeto
4. Copia de figuras geométricas5. Completar partes ausentes en
la imagen de un objeto: propiedades de los objetos
6. Mostrar una imagen de un objeto, retirar y dibujar: 10 ejemplares
7. Denominar un objeto y dibujar: 10 ejemplares
8. Elegir una categoría y dibujar un ejemplar: 10 categorías
9. Elegir una categoría y dibujar tantos ejemplares como pueda (6-10 ejemplares)
10. Explicar una historia/ chiste es una secuencia de tres viñetas
Terapia de acción visual● Se basa en el uso de gestos simbólicos para mejorar la
comunicación en las personas con afasia global (Peach 2008)
● Función– Compensatoria: Da soporte a una habilidad comunicativa
alternativa a la expresión oral– Restitutiva: Usar gestos favorece la recuperación léxica
● Objetivos– Emparejar gestos con objetos usados habitualmente– Uso de gestos significativos en interacción social espontánea
Terapia de acción visual● Tipos (Helm- Estabrooks 2014)
– TAV- extremidad proximal: focalizada la atención en extremidades proximales. Relacionada con actividad motora gruesa
– TAV- distal: Implica miembros distales (manos, dedos) y motricidad fina
– TAV- bucofacial: Incorpora gestos faciales. Se utiliza para el trabajo de la apraxia
Terapia de acción visual● Se seleccionan 15 objetos que impliquen los tres tipos de
movilidad– Proximal: Sierra, peine, martillo– Distal: Teléfono, cepillo de dientes. Pincel– Bucofacial: Silbato, pajita
● Emparejar imagen y objeto● Observar ejemplos de gestos asociados al objeto● Modelar el gesto asociado a un objeto● Seleccionar un objeto tras ver el gesto● Realizar un gesto tras ver el objeto
Soporte comunicativo● “Cualquier intervención que mejora el acceso o
participación en comunicación, eventos o actividades” (King et al. 2013)– Más una filosofía que un método concreto
● Implica el uso de (Simmons- Mackie 2013)– Soportes materiales: gestos, dibujos, fotos, escritura,
habla, cuadernos de comunicación…– Soporte al paciente e interlocutores
● Conocimiento sobre la enfermedad● Aprendizaje de estrategias● Organización del entorno
Soporte comunicativo (SCATM)● Dirigido a personas que
– Tienen una afasia expresiva o receptiva– Saben más de lo que pueden decir
● Objetivos– Reconocer la competencia de la persona con afasia
● Usar un tono de voz natural y adulto, temas adecuados● Reconocer expresamente la competencia de la persona con afasia● Atribuir los fallos comunicativos también al interlocutor● Acordar cuando es necesario ayuda para alcanzar la comprensión
– Ayudar a la persona con afasia a revelar su competencia● Adaptando el mensaje de entrada● Favoreciendo la salida del mensaje● Verificando
Soporte comunicativo (SCATM)● Adaptar el mensaje de entrada
– Frases cortas y expresivas– Usar gestos de apoyo– Escribir las palabras claves del mensaje– Usar imágenes para ilustrar el mensaje– Eliminar distracciones– Utilizar palabras concretas, no genéricas– Observar las reacciones para determinar la
comprensión
Soporte comunicativo (SCATM)● Facilitar la salida
– Preguntas de si y no– Preguntar una cosa cada vez– Dar a elegir entre dos opciones– Realizar las preguntas de lo más general a lo más
específico– Pedir que apoye con gestos, imágenes, señalar
escritura…– Dar tiempo para responder
Soporte comunicativo (SCATM)● Verificar
– Reflejar: Repetir el mensaje de la persona– Expandir:
● Añadir gestos o palabras escritas● Aumentar el mensaje según se interprete la
intencionalidad del hablante– Recapitular: Repetir y resumir la
información si es muy larga
Soporte comunicativo (SCATM)● Caja de herramientas
– Papel/ pizarra– Lápiz/ rotuladores– Imágenes
● Fotos● Pictogramas
– Palabras frecuentes escritas– Marco para resaltar
Soporte comunicativo (SCATM)● Resultados
– Persona con afasia:● Se siente valorado, respetado e implicado
– Logopeda:● Mejora la calidad del trabajo, mejora la efectividad, y la
relación
● Asumir las limitaciones– No siempre se alcanza la comprensión– Es preferible explicitar el problema y emplazar para
más adelante
Mejora de la expresión oral● Terapias dirigidas a aumentar la producción
verbal● Aunque pueden usar apoyos no verbales se
centran especialmente en el lenguaje oral– PACE– Terapia de entonación melódica– Control voluntario de producciones involuntarias– Tratamiento de la perseveración afásica– Terapia de restricción inducida en la afasia
Terapia de restricción inducida
● Basada en– Terapia de restricción inducida aplicada la
movimiento– Principio de la neuroplasticidad: “Úsalo o
pierdelo”; “Úsalo y mejóralo”● Principios
– La comunicación se debe restringir a la expresión oral
– La práctica debe ser intensa
Terapia de restricción inducida
● Basada en– Terapia de restricción inducida aplicada la movimiento– Principio de la neuroplasticidad: “Úsalo o pierdelo”;
“Úsalo y mejóralo”● Principios (Pulvelmuller et al 2011)
– La comunicación se debe restringir a la expresión oral– La práctica debe ser intensa
● Entre 2 y 4 horas diarias● 5 días por semana, al menos 10 días
Terapia de restricción inducida
● Utilizada en pacientes agudos y crónicos con baja fluidez
● Habitualmente trabajo en grupo reducido: 2-3 personas con afasia
● Evaluación previa– Nivel lingüístico
● Procesos alterados y preservados– Pistas más eficaces– Apoyos no verbales más usados
Terapia de restricción inducida
● Tarea graduada en dificultad– Parejas de cartas que contienen imágenes
de complejidad creciente● Alta y baja frecuencia● Diferencias en forma y color● Diferencias en categoría semántica y
gramatical● Mayor/ menor similitud fonológica
Terapia de restricción inducida
● Tarea graduada en dificultad– Se distribuyen entre los participantes– Cada uno solo puede ver sus propias cartas– Ha de solicitar a otro de los participantes la pareja correspondiente
usando solo información verbal
Terapia de restricción inducida
● Existen materiales adaptados a nuestro idioma (Programa REGIA)
● La terapia de restricción inducida aplicada a la afasia ha demostrado efectos positivos en la afasia post- ictus (Zangh et al 2017)
● Se desconoce si el efecto es debido a la práctica masiva (Basso y Macis 2011)
● Los efectos en práctica distribuida son mucho más débiles (Howell 2017)
Sistemas alternativos de comunicación
● Alternativa en los casos en los que no se consigue una comunicación suficiente través del lenguaje (Ho et al. 2005)
● Combinación de niveles– Alta/baja/ sin tecnología
● Combinación de sistemas– Fotográfico/ pictográfico/ gestual/ escrito
Sistemas alternativos de comunicación
● Pasos (Beukelman y Mirenda 2013)– Valoración de las necesidades y preferencias– Valoración de las barreras de acceso y de
oportunidades a la comunicación– Probar varios SAAC– Implementar aquellos que resulten más prometedores– Continuar valorando y dando soporte al uso de SAAC– Modificar recomendaciones y formas de uso
Sistemas alternativos de comunicación
● Sistemas de escenas visuales– Es un SAAC altamente contextualizado– La comunicación se realiza a partir de
escenas complejas que incluyen● Personas● Objetos● Acciones
Sistemas alternativos de comunicación
– Beneficios● Permite mayor personalización● Exige menor carga cognitiva y reduce el tiempo
de aprendizaje● Sitúa el lenguaje en contexto● Favorece el uso social y la participación● Más motivante
Sistemas alternativos de comunicación
¿Cómo puedo mejorar la participación de la persona
con afasia?
Enfoques basados en la participación
● El foco se sitúa en los objetivos vitales a largo plazo que son importantes para la persona con afasia (Chapey et al. 2000)
● Valores fundamentales– El objetivo explícito es favorecer la participación en su vida– Todas las personas con afasia pueden beneficiarse de este
enfoque– El éxito se mide por cambios documentados en la participación– Tanto los factores personales como ambientales son objeto de
valoración e intervención– Los objetivos variarán en función de la aparición de nuevos
objetivos vitales
Enfoques basados en la participación
● Living with aphasia: Framework of Outcome Measurement (A-FROM; Kagan et al. 2008)– Supone una adaptación a la CIF del proceso de
valoración y tratamiento– Cubre cuatro áreas
● Alteraciones del lenguaje● Sentimientos y actitudes personales● Participación en situaciones de la vida● Entorno comunicativo
Enfoques basados en la participación
VIVIR CON
AFASIA
Participación en situaciones de la vida
Entorno de lenguaje y
comunicación
Alteraciones del lenguaje
Identidad, actitudes y
sentimientos
Enfoques basados en la participación
● Living with aphasia: Framework of Outcome Measurement (A-FROM; Kagan et al. 2008)– Valoración teniendo en cuenta las cuatro áreas
● Combinar pruebas regladas con información cualitativa– Decisiones basadas en la vida de la persona con afasia
● Favorecer el desempeño en situaciones cotidiannas● Entorno más adaptado a las dificultades de comunicación● Trabajo con familia, amigos y otras personas con afasia
Enfoques basados en la participación
● CAPE Marco de tratamientos esenciales para la persona con afasia (Elman 2013, 2016, 2018)– C (conectar personas con afasia)– A (aumentar/ dar alternativas a la
comunicación)– P (Pareja y entorno deben ser entrenados)– E (Educación y recursos)
Conectar a personas con afasia
● La afasia es una condición que aísla– Sentimientos de depresión
● Dificultades para acceder a información sobre el trastorno
● Dificultades en la capacidad para mantener y crear relaciones sociales– Poner en contacto con otras personas con afasia
● Proporciona un ejemplo● Da motivación● Disminuye conductas maladaptativas
Grupos de conversación● Objetivos
– Mejorar la comunicación– Maximizar el bienestar psicológico
● Principios (Elman 2016)– Mejorar la capacidad para transmitir un mensaje usando cualquier
estrategia que pueda resultar útil– Fomentar la capacidad para iniciar intercambios comunicativos– Maximizar la oportunidad de cada persona para dirigir la discusión– Promover conversaciones cruzadas entre los miembros del grupo– Practicar las habilidades de conversación en un contexto de
conversaciones típicas– Capitalizar la motivación natural para compartir temas de interés
Grupos de conversación● Objetivos
– Mejorar la comunicación– Maximizar el bienestar psicológico
● Principios (Elman 2016)– Mejorar la capacidad para transmitir un mensaje usando cualquier
estrategia que pueda resultar útil– Fomentar la capacidad para iniciar intercambios comunicativos– Maximizar la oportunidad de cada persona para dirigir la discusión– Promover conversaciones cruzadas entre los miembros del grupo– Practicar las habilidades de conversación en un contexto de
conversaciones típicas– Capitalizar la motivación natural para compartir temas de interés
Grupos de conversación● Fundamental
– Objetivos comunes– Interdependencia – Liderazgo compartido– Técnicas clínicas para promover la interacción y el intercambio de
información● No tan importantes temas o tareas concretas
Grupos de conversación● Técnicas para favorecer la comunicación
– Dar el papel de facilitador a un miembro del grupo– Hacer rotar ese papel– Intervenciones destinadas a incluir a más personas en la
conversación● Tipos de grupos
– Abiertos/ cerrados– En función de la gravedad– Generales/ específicos
● Plantear objetivos específicos para cada miembro del grupo
Grupos de conversación● Utilizados con frecuencia en afasia crónica
– Resultados beneficiosos también en fase aguda● Los grupos de conversación para personas con afasia
han demostrado ser beneficiosos (Bernstein- Ellis 1999)– En medidas de eficacia comunicativa– En medidas lingüísticas
● Los resultados se mantienen más allá de 6 meses● Requieren de práctica menos intensiva (menos de dos
horas semanales)● Los resultados se generalizan con más facilidad
Entrenamiento de interlocutores
● Afasia: Problema de comunicación entre dos personas● El entrenamiento de interlocutores es una intervención que enseña
a los interlocutores a mejorar su comunicación● Resulta fundamental por
– Importancia de los interlocutores en el proceso comunicativo– Escaso tiempo de trabajo de la persona con afasia con los logopedas
● Interlocutores– Cónyuges– Familia– Amigos– Profesionales sanitarios– Voluntarios
Entrenamiento de interlocutores
● Evidencia– El entrenamiento resulta efectivo para mejorar las actividades
de comunicación y participación en los interlocutores y probablemente también en las personas con afasia (Simmons- Mackie, 2010, 2016)
– Los estudios se han dado sobre todo en afasia crónica pero también en aguda
– Se objetivan cambios en efectividad comunicativa pero también en los procesos lingüísticos
– Se produce una mejoría en índices psicosociales, autoconfianza y autopercepción
– Los resultados se mantienen durante un tiempo superior al año
Coaching conversacional● Implica el aprendizaje de estrategias
conversacionales acordadas entre– La persona con afasia– Los interlocutores
● El aprendizaje es guiado por el logopeda (coach)● Pasos (Holland 1991)
1. Identificar interlocutores clave● Realizar un sociograma● Identificar habilidades comunicativas de los interlocutores● Entrenar un interlocutor cada vez
Coaching conversacional2. Identificar estrategias– Selección entre logopeda/ interlocutor/ persona con afasia
● Lectoescritura● Gestos● Dibujos● Habla simplificada● Pictogramas (Participics)● Preguntas de verificación
3. Entrenar interlocutores● Educación: Textos, demostraciones, vídeos● Valoración de su práctica habitual (grabaciones, vídeos)● Práctica (juegos de roles, conversaciones naturales)● Retroalimentación (resolución de problemas, análisis, discusión)
¿Cómo seleccionar la mejor terapia para la afasia?
Selección de terapia● Depende de
– Características de la persona con afasia● Tipo y gravedad de la afasia● Otros trastornos asociados (cognitivos, perceptivos, motores)
– Características del logopeda● Conocimiento de las distintas técnicas● Grado de acuerdo con la técnica
– Objetivos del tratamiento● Restitutivos
– Buscan disminuir la alteración● Funcionales
– Buscan mejorar la participación
El enfoque aditivo
Valoración de los déficit
Seleccionar el déficit más
problemático
Seleccionar un tratamiento
adecuado al déficit
● Dificulta el paso a objetivos funcionales
● Requiere programar la generalización
● Resultados buenos en sesión no se relacionan necesariamente con mejoría funcional
● Habitualmente este enfoque se combina con otras actividades funcionales
El enfoque aditivo
Valoración de los déficit
Seleccionar el déficit más
problemático
Seleccionar un tratamiento
adecuado al déficit
Identificar actividadesprioritarias
Determinar habilidades y
apoyos necesarios
Seleccionar un tratamiento
enfocado a la participación
El enfoque aditivo● Se dedica una parte del tiempo a una
terapia centrada en el déficit● Se dedica el resto del tiempo a practicar
una terapia centrada en la actividad/ participación
● Pensamos que se de ese modo favorecemos la generalización de la terapia centrada en el déficit a situaciones naturales
El enfoque aditivo
Análisis de rasgos
semánticos
Tareas de recuperación de
nombres en conversación
El enfoque integrativo1. Determinar las actividades prioritarias del cliente 2. Reunir los datos de la evaluación que están directamente relacionados con la actividad elegida3. Seleccionar terapias en función de como de relevante resulta para la consecución del objetivo elegido
El enfoque integrativo● Principio de descomposición de la tarea
– Se realiza un análisis de la tarea orientada al objetivo– El análisis se realiza de arriba a abajo– Una vez operacionalizada la tarea se busca la estrategia
óptima dentro de todo el repertorio de tratamientos● ¿Permite la tarea alcanzar el objetivo sin hacer que sea más
difícil alcanzar otros?● ¿La realización de esta estrategia aumenta o disminuye la
carga cognitiva?● ¿La estrategia requiere de la adquisición de habilidades
complejas?
El enfoque integrativoComer en un restaurante- Pedir la carta- Pedir la comida- Pedir la cuenta
Pedir la comida- Otra persona pide por nosotros- Señalar en la carta- Trabajar previamente el vocabulario- Usar un sistema de comunicación
Más funcional
Menor carga cognitiva
Menos dificultad de aprendizaje
+
+
+
++
El enfoque integrativo● La estrategia seleccionada puede ir dirigida a
mejorar un déficit pero el objetivo siempre es funcional
● El enfoque integrativo favorece– Aprovechar mejor el tiempo
● Centramos la atención en la mejora de un objetivo concreto● Observa resultados reales en la intervención
– Mejorar la motivación● Trabajar una actividad deseada mejora la adherencia al
tratamiento● Trabajar una actividad funcional mejora la práctica