TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN

AURICULAR

Dra. Martha E. Vacio Olguin

Cardiología Clínica / Rehabilitación Cardiaca / Imagen Cardiovascular

Una vez revertida a RITMO SINUSAL (gral/ EN FORMA ESPONTÁNEA) no necesita tratamiento específico, sólo suprimir la causa desencadenante.

TRATAMIENTOFibrilación auricular esporádica

TRATAMIENTOFibrilación Auricular Paroxística

En 40-80% de los casos, la FA de reciente inicio presenta una reversión espontánea a sinusal.

Si esto no sucede, se puede intentar la cardioversión farmacológica:

FLECAINIDA: fármaco que mayor porcentaje de éxito presenta en la reversión a ritmo sinusal(80-90%), - limitado por su efecto inotrópico negativo y proarrítmico-.

PROPAFENONA: 2 mg/kgp, éxito (60-80%) en pacientes sin cardiopatía estructural.

SOTALOL: tasa de reversión a ritmo sinusal, (útil en casos de FA simpática).

TRATAMIENTOFibrilación Auricular Paroxística

AMIODARONA: fármaco menos eficaz que fármacos IC en la reversión a ritmo sinusal (60-70%); su mayor beneficio consiste en el mantenimiento de éste una vez revertido, además de que consigue frenar la respuesta ventricular en caso de recaída.

En cualquier caso, el TX farmacológico para revertir a R. Sinusal puede realizarse sin necesidad de anticoagulación previa en las primeras 24 hrs.

TRATAMIENTOFibrilación auricular persistente

En este caso deben considerarse dos aspectos:

A) La reversión a ritmo sinusal.

B) El control de la frecuencia ventricular media (FVM) cuando no se consigue la reversión a ritmo sinusal.

TRATAMIENTOA) REVERSION A RITMO SINUSAL

PUEDE SER FARMACOLÓGICA O ELÉCTRICA.

La supresión de la FA se pude lograr mediante fármacos como:• PROPAFENONA IV (2 mg/kg, a pasar en 10 min)• AMIODARONA IV (5 mg/kg, a pasar en 10 min)• FLECAINIDA IV (1.5-2.0 mg/kg, en 15-20 min)

Con estos fármacos se consigue el paso a ritmo sinusal en 60-80% de los casos en un periodo de 1-4 h.

PREVENCION DE NUEVAS CRISISUna vez que se logra la reversión a ritmo sinusal, es necesario prevenir las recaídas.

50%

25%

20%

5%

Recaídas

3 MESES6 MESES24 MESESSINUSAL

Son la regla y no la excepción

D-L SOTALOL (40-80 mg, dos veces al día) PROPAFENONA (15 a 300 mg, 2-3 v/día) AMIODARONA (200 mg, 5d/semana) sobretodo en caso de disfunción del VI.

La AMIODARONA a dosis bajas, parece ser más efectiva y los pacientes se conservan en R. Sinusal hasta en 70% de los casos a 12m.

CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA MEDIA

FVM adecuada entre 50 y 120 por minuto (mínima repercusión hemodinámica y síntomas).

DIGOXINA, BB-ADRENERGICOS, CALCIOANTAG: control de la RVM en pacs FA.

DIGOXINA + BB-ADRENERGICOS, DIGOXINA + CALCIOANTAG: eficaz en pacs con FEVI conservada y actvd física importante.

FA PAROXÍSTICA DE ORIGEN VAGAL:

- mejor tratamiento preventivo: Amiodarona (dosis inicial 400 a 600 mg por 2 sem), lo que consigue prevenir las crisis en más de 50% de los casos.

CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA MEDIA

“ Aunque la opción de mantener el ritmo sinusal con terapia antiarrítmica parece preferible a la del control de la frecuencia ventricular con

anticoagulación crónica, estudios recientes indican que no existe diferencia estadísticamente

significativa entre las estrategias con respecto a la mortalidad.”

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOCardioversión Eléctrica

Década de 1960.

Eficaz en reestablecer el ritmo sinusal de manera inmediata.

Ppl/ en las formas más graves y sintomáticas de la FA.

La CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA se efectúa con choque de corriente continua y se inicia con 100 J, para pasar a 200 o 400 J si la fibrilación persiste.

En todos los casos con más de 48 h de evolución se aconseja anticoagulación.

La cardioversión eléctrica logra la reversión a ritmo sinusal en 80-90% de los casos.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Ablación con RadiofrecuenciaLa supresión de los mecanismos que ocasionan y mantienen la FA constituye uno de los mayores desafíos.

• TÉCNICA DEL LABERINTO mediante catéter constituyen un intento para reproducir los resultados de la operación del laberinto a fin de curar la FA con una técnica de catéter percutáneo.• Se crean lesiones lineales en ambas aurículas con la finalidad de bloquear los

múltiples circuitos de reentrada, necesarios para la iniciación y perpetuación de la FA.

Los primeros en publicar un procedimiento intravascular que simuló la cirugía del “laberinto” fueron Swartz y colaboradores.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Ablación con Radiofrecuencia

La mayoría de los episodios de FA paroxística en pacientes sin cardiopatía estructural son desencadenados por extrasístoles con focos en venas pulmonares (VP).

• La cartografía circunferencial del ostium de las VP con catéteres multielectrodos permite identificar los segmentos del perímetro de la unión venoarterial, los cuales ocupan las bandas musculares que se extienden desde la aurícula izquierda hasta las VP.

• La aplicación de radiofrecuencia (RF) en dichas zonas permite la desconexión de las fibras musculares distales de las VP con una muy buena tasa de éxito clínico en la FA paroxística (70-80%).

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOAblación con Radiofrecuencia

• Debe considerarse candidato a ablación con radiofrecuencia a todo enfermo con corazón estructuralmente sano, con FA paroxística sintomática con aurícula izquierda no muy dilatada (<45mm), que no responda, al menos, a dos regímenes con antiarrítmicos.• Se debe tener evidencia de que la FA se inicia por una extrasístole

auricular; si se cuenta con un ECG de 12 derivaciones, se puede localizar el posible origen de la extrasístole en las venas pulmonares.• Igualmente, hay que descartar la presencia de trombos intracavitarios

con ecocardiograma transesofágico y contar, de ser posible, con una imagen de RM o TC para analizar la anatomía y el diámetro de los ostium de las venas pulmonares.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOAblación con Radiofrecuencia

Pacs con síntomas graves, producidos por una FA con RVR, la ablación de la unión AV mediante catéter con radiofrecuencia y la implantación de un MPC permanente constituye una opción atractiva.

• En cualquier caso, la ablación de la unión AV es altamente eficaz para controlar los síntomas de taquicardia y para eliminar la necesidad de usar bloqueadores del nodo AV con el propósito de regular la frecuencia.• Naturalmente, la ablación mediante catéter del nodo

AV-Haz de His requiere la implantación de un MCP permanente (VVIR).

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOAblación de la unión AV y MCP

• Las estrategias que se han investigado incluyen los marcapasos auriculares de localización única, así como los marcapasos biauriculares o auriculares de doble localización.

• La estimulación auricular en las frecuencias fisiológicas previene los efectos arritmogénicos de la dispersión de la refracción que producen la bradicardia sinusal y el ritmo irregular; también impide la depresión de la actividad sinusal que sigue a los latidos auriculares prematuros y suprime a estos últimos.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOMCP para la prevención de la FA

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTécnicas Quirúrgicas

Defeauw usó una técnica quirúrgica llamada “corredor” para aislar el septum de las paredes de las aurículas derecha e izquierda. Con dicha técnica se crea una galería de tejido entre el seno y el nodo AV que permite la restauración de la sincronía auriculoventricular. Este procedimiento no restaura la función mecánica de las aurículas, ya que continúan fibrilando; ni tampoco previene las tromboembolias.

• Otro procedimiento quirúrgico es el que propone Cox y se denomina “laberinto”.

• Consiste en efectuar incisiones en las paredes auriculares de modo que la distancia entre el esqueleto fibroso que no conduce impulsos, los obstáculos naturales fijos en ambas aurículas y las incisiones resulten de gran magnitud que impida la formación de ondas de activación reentrantes.

• La única vía permanente de conducción se origina en el seno, se propaga por la pared anterior de la aurícula derecha, penetra el septum de adelante hacia atrás y despolariza el nodo AV. Esta misma onda de activación llega a la pared anterior de la aurícula izquierda y luego se dirige alrededor de la pared auricular hacia atrás para despolarizar el tejido que rodea las venas pulmonares.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTécnicas Quirúrgicas

• Asociar el anticoagulante con ácido acetilsalicílico o clopidogrel no disminuye el riesgo de embolia.

• LOS INHIBIDORES DEL FACTOR XA: RIVAROXABÁN, APIXABÁN, DABIGATRÁN pueden usarse en FA no valvular. Como alternativa a la Warfarina. • No requieren de un control riguroso del INR, ni las limitaciones dietéticas.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOPrevención de tromboembolia

• Se ha utilizado un OCLUSOR DE LA OREJUELA IZQUIERDA en pacientes que tienen contraindicada la anticoagulación.• Mediante el estudio electrofisiológico intervencionista para evitar que se

desprendan los coágulos que habitualmente se encuentran en la orejuela izquierda.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOPrevención de tromboembolia