nrcel

(PAS) al aumentar la edad y

Sin embargo, respecto a los posibles benecios del tratamiento,

de determinadas cifras de presion arterial, incluso despues de

un 33% y la mortalidad cardiovascular en un 22%; el benecio

o une 80ayoss serecto

de muerte de cualquier origen, muerte de origen cardiovascular,

ARTICLE IN PRESS

ier

Revista Espanola de Ger

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(3):162164

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.22 y en un 39% la de insuciencia cardaca congestiva. Sinajustar por otros factores de riesgo4. Finalmente, la ausencia deestudios especcos en pacientes de mas de 80 anos dejaba un altonivel de incertidumbre sobre la tolerabilidad del tratamiento

episodios coronarios mayores e insuciencia cardaca. El analisisde los datos procedentes de 1.670 pacientes mayores de 80 anosconclua que el tratamiento activo reduca el riesgo de AVC en un34%. La tasa de eventos cardiovasculares mayores se reduca en un

embargo, no se demostraba un benecio del tratamiento activopara la muerte de origen cardiovascular y era solo de un 6% para la

Autor para correspondencia.

Correo electronico: crosso@bellvitgehospital.cat (C. Rosso).0211-13

doi:10.1estudios epidemiologicos observacionales se ha documentado unarelacion inversa entre presion arterial y mortalidad en pacientesde edad muy avanzada3,4, con una mayor mortalidad por debajo

con los investigadores principales de grandes estudios dehipertension arterial. La variable principal era la presencia deAVC fatal y no fatal, y las variables secundarias eran la presenciase debe tener en cuenta que, aunque es cierto que el incrementode riesgo con el aumento de la presion arterial se ha encontradoen todos los grupos de edad, la fuerza de la asociacion disminuyeclaramente al aumentar la edad. Por otro lado, en distintos

poblacion. En 1999, el grupo de trabajo INDIANA realizmetaanalisis de los datos procedentes de pacientes mayores danos tratados con antihipertensivos e incluidos en ensclnicos aleatorizados controlados con placebo6. Los datoobtuvieron en muchos de los casos a traves del contacto diel nivel de presion arterial esta relacionado con el riesgo deaccidente vascular cerebral (AVC), cardiopata isquemica, insu-ciencia cardaca y mortalidad de causa cardiovascular (y morta-lidad global), de una forma continua y consistente desde losvalores de presion arterial optima2.

absoluto, como era esperable, variaba de acuerdo con el riesgobasal que presentaban los pacientes asignados al grupo placebo5.

Sin embargo, las pruebas de ecacia en pacientes hipertensosmayores de 80 anos eran muy escasas ya que no se haba disenadoningun ensayo clnico para evaluarla especcamente en dichalineal, de la presion arterial sistolicaACTUALIZACION TERAPEUTICA

Tratamiento de la hipertension en pacie

Treatment of hypertension in the very elderly

Clara Rosso y Josep M. Arnau

Servicio de Farmacologa Clnica, Hospital Universitario de Bellvitge, Universidad de Ba

Introduccion

A primera vista, el presente artculo podra parecer innecesario,as como el ensayo clnico HYVET cuya publicacion ha sido suprincipal motivacion1. Plantear dudas sobre la necesidad de tratarla hipertension arterial en cualquier poblacion puede parecer unafrivolidad si tenemos en cuenta la gran cantidad de conocimientosdisponibles que apoyan la toma de decisiones al respecto,obtenidos a traves de estudios de gran validez interna (ensayosclnicos controlados aleatorizados). Sin embargo, pensamos que elensayo Hyvet era necesario y ha aportado un nuevo conocimientoque permite, por un lado, ajustar la toma de decisiones en elpaciente de mas de 80 anos respecto a la necesidad de tratarlo ycomo hacerlo, as como sobre los objetivos terapeuticos aplantearse. Por otro lado, permite realizar una aproximacion alos resultados esperables en la practica clnica.

Hoy consideramos conocimiento establecido que la hiperten-sion arterial tiene una alta prevalencia y es responsable de unaparte importante de la morbilidad y mortalidad cardiovascular anivel mundial. Hay un aumento continuo, aproximadamente

www.elsev9X/$ - see front matter & 2009 SEGG. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos

016/j.regg.2009.03.005GeriatrayGerontologa

Revista Espaola de

ISSN: 0211-139X

Volumen 43, Nmero 4, Julio-Agosto 2008

Publicacin Oficialde la Sociedad Espaola

de Geriatra y Gerontologa

Indexada en:IME, IBECS, Bibliomed, Biosis, Psicodoc, EMBASE/Excerpta Medica,

Embase Alert, PsycINFO y SCOPUS

EDITORIALES

El uso adecuado de la restriccin fsica en el anciano: una preocupacin crecienteT. Alarcn Alarcn

El anciano en situacin crtica: nuevos retos en la asistenciageritrica del futuroA. Lpez-Soto y E. Sacanella

ORIGINALES

Seccin Clnica

Estudio descriptivo sobre la actitud de la familia ante el usode restricciones fsicas en mayores: resultados preliminaresE. Faria-Lpez, G.J. Estvez-Guerra, E. Nez Gonzlez, M. Montilla Fernndez y E. Santana Santana

Uso de sujeciones fsicas en una poblacin anciana ingresadaen residencias pblicasC.M. Galn Cabello, D. Trinidad Trinidad, P. Ramos Cordero, J.P. Gmez Fernndez, J.G. Alastruey Ruiz, A. Onrubia Pecharroman, E. Lpez Andrs y H. Hernndez Ovejero

La edad biolgica como factor predictor de mortalidad en una unidad de cuidados crticos e intermediosR. Fernndez del Campo, A. Lozares Snchez, J. Moreno Salcedo, J.I. Lozano Martnez, R. Amigo Bonjoch, P.A. Jimnez Hernndez, J. Snchez Espinosa, J.A. Sarras Lorenzo y R. Roldn Ortega

Seccin Ciencias Sociales y del Comportamiento

Desigualdades sociales y cambios en la calidad de vida de los ancianos en el medio rural de Cuenca entre 1994 y 2002A. Ceresuela Lpez, S. Rubio Rubio, B. Rodrguez Rodrguez, J.M. David Domingo, C. Cuerda Segurola y T. Lorente Aznar

Eficacia de una intervencin psicolgica a domicilio dirigida a personas cuidadoras de mayores dependientesV. Lizarraga Armentia, I. Artetxe Uribarri y N. Pousa Mimbrero

REVISIONES

Impacto y control de Staphylococcus aureusresistente a la meticilina (SARM) en los centros de larga estanciaA. Manzur y M. Pujol

Ortogeriatra en pacientes agudos (I).Aspectos asistencialesJ.I. Gonzlez Montalvo, T. Alarcn Alarcn, B. Pallardo Rodil, P. Gotor Prez, J.L. Maulen lvarez de Linera y E. Gil Garay

Restriccin calrica, estrsoxidativo y longevidadM. Lpez-Torres y G. Barja

ACTUALIZACIONES TERAPUTICAS

Interacciones farmacolgicas en geriatraC. Pedrs Cholvi y J.M. Arnau de Bols

www.elsevier.es/regg

tes mayores de 80 anos

ona, IDIBELL, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espana

antihipertensivo, los posibles objetivos terapeuticos a plantearse ylos resultados esperables en dicha poblacion.

Generar un nuevo conocimiento sobre estos aspectos eraesencial ya que, aunque la fuerza de la asociacion entre riesgode acontecimientos cardiovasculares y presion arterial disminuyeclaramente al aumentar la edad en terminos relativos, en terminosabsolutos el incremento del riesgo (y el benecio potencial) essuperior en el paciente de mas de 80 anos debido a un mayorriesgo basal2.

Pruebas de ecacia previas a la publicacion del ensayo HYVET

Previamente a plantearse el ensayo HYVET ya se habademostrado a partir de grandes ensayos clnicos aleatorizadoscontrolados con placebo que el tratamiento farmacologico de lahipertension en los pacientes mayores de 64 anos ofreca unosbenecios incuestionables y que la relacion benecio/riesgo deltratamiento era favorable. Cuando se han analizado conjunta-mente los ensayos clnicos se ha documentado que en estapoblacion el tratamiento antihipertensivo reduca el AVC fatal en

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iatra y Gerontologalos derechos reservados.

establecer denitivamente las conclusiones en este grupo.8

ARTICLE IN PRESS

riatr

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Las recomendaciones de las guas de practica clnica enreferencia a este grupo de edad son muy escasas y poco denidasdebido a la incertidumbre existente hasta la publicacion delensayo HYVET. Solamente la gua escocesa SIGN (ScottishIntercollegiate Guideline Network) se centra en el tratamientodel paciente anciano; sin embargo, esta gua del ano 2001, dejabala recomendacion de tratar a esta poblacion muy abierta yno se considero necesario cambiarla tras su revision en 2005.Respecto a otras guas publicadas, como la de la American HeartAssociation 2007, el JNC-7 (Joint National Committee on HighBlood Pressure 7) 2003, el Canadian Hypertension EducationProgramme 2008, la European Society of Hypertension/EuropeanSociety of Cardiology 2007 o la del NICE 2006, ninguna denarecomendaciones especcas sobre el tratamiento de los pacientesmas ancianos; como mucho, se indican recomendacionesespeciales de farmacos especcos para el caso de indicacionesconcomitantes como diabetes, insuciencia renal o insucienciacardaca congestiva.

El ensayo HYVET

Como hemos revisado y comentado, a nales de la decada de1990 ya exista consenso sobre la necesidad de tratar lahipertension en los pacientes de mas de 64 anos y tambien sobrela necesidad de realizar ensayos clnicos aleatorizados y contro-lados con placebo en la poblacion hipertensa de mas de 80 anospara evaluar los benecios y la relacion benecio/riesgo deltratamiento antihipertensivo. Previamente a la puesta enmarcha del ensayo HYVET se realizo un estudio piloto que incluyoa 1.283 pacientes mayores de 80 anos con hipertension mante-nida, que fueron aleatorizados a recibir o no tratamientofarmacologico, con un seguimiento medio de 13 meses9. El disenoera parecido al que posteriormente se utilizo en el ensayodenitivo, aunque no hubo enmascaramiento. Los resultadosfueron similares a los documentados en el metaanalisis del grupoINDIANA y justicaron el paso a la fase denitiva del ensayo. Elestudio piloto permitio ajustar el diseno, cuestiones metodolo-gicas y organizativas.

El estudio1 nalmente se diseno como un ensayo multicen-trico, aleatorizado, controlado con placebo y enmascaradomortalidad de cualquier origen. Los autores concluan que erannecesarios ensayos clnicos especialmente disenados para pacien-tes en esta franja de edad.

Este planteamiento se ha mantenido hasta la publicacionde los resultados del ensayo HYVET. As se puede comprobaren un metaanalisis publicado en 20087 que recoge los datos de 31ensayos clnicos aleatorizados realizados en 190.606 pacientes yestudia los efectos de diferentes tratamientos antihipertensivossobre la mortalidad en pacientes menores y en pacientes de65 anos o mas. Los datos que aporta este metaanalisis sonfundamentalmente el hecho de que la reduccion de las cifrasde presion arterial produce reducciones similares en el riesgocardiovascular tanto en los pacientes menores como en los de 65anos o mas. No hay una evidencia clara que apoye el uso deuna determinada clase de antihipertensivos para los pacientesjovenes (o65 anos) o los mayores (X65 anos) y, ademas,el benecio absoluto del tratamiento es particularmente acusadoen los pacientes de mayor edad debido al aumento de riesgobasal existente por la misma edad. Sin embargo, los mismosautores mencionan que los datos procedentes de pacientesmayores de 80 anos son escasos y que, por lo tanto, no se pueden

C. Rosso, J.M. Arnau / Rev Esp Gedoble ciego. Se llevo a cabo entre los anos 2001 y 2007 en 195centros de 13 pases de Europa, China, Australasia y Norte deAfrica. Incluyo a 3.845 pacientes de los cuales 1.933 pacientes seasignaron al tratamiento activo y 1.912 pacientes recibieronplacebo. El ensayo incluyo a pacientes de 80 anos o mas conhipertension persistente, denida por cifras mantenidas de PASiguales o superiores a 160mmHg. Tras un perodo de preinclusionde 2 meses en los que se retiraba cualquier tratamientoantihipertensivo (si el paciente ya estaba tratado previamente),se realizaban las medidas de presion arterial obtenidas enlas visitas especicadas en el protocolo. Los pacientes sealeatorizaban al tratamiento del ensayo si las medias de PASobtenidas en estas visitas eran de entre 160 y 199mmHg. Laaleatorizacion era estraticada de acuerdo a la edad (8089 anos o90 anos o mas) y al sexo.

El tratamiento farmacologico evaluado en el grupo detratamiento activo consista en la administracion inicial deindapamida a dosis bajas (1,5mg una vez al da) a la que seanada perindopril a dosis bajas (2mg), que se poda aumentar a4mg en caso de no alcanzar el objetivo de presion arterial denidopara el ensayo (o150/80mmHg). La necesidad de cualquier otroantihipertensivo durante mas de tres meses o el uso de lospermitidos a dosis maximas con cifras persistentes de presionarterial por encima de 220mmHg de PAS o 110mmHg de presionarterial diastolica eran criterio para retirar al paciente deltratamiento de ensayo aunque se permita el seguimiento. Lavariable principal fue la presencia de AVC fatal o no, quedandoexcluidos los ataques isquemicos transitorios. Las variablessecundarias incluyeron la mortalidad de cualquier causa, lamortalidad de origen cardiovascular, la de origen cardaco y laproducida por AVC.

Los datos se analizaron por intencion de tratar. El ensayoHYVET se diseno para detectar una reduccion de la tasa de AVCen un 35% con un poder estadstico del 90%. En el primer analisisintermedio no se produjo ninguna modicacion del protocolo.En el segundo analisis intermedio, en el tratamiento activose observo una reduccion del riesgo de AVC de cualquier causa(RR 0.59, [intervalo de conanza] IC 95%: 0.400.88, p 0.009),pero tambien se detecto de forma inesperada una reduccionde mortalidad de cualquier causa (RR 0.76, IC 95%: 0.620.93, p 0.007) que llevo a la nalizacion del ensayo por razones eticas.En el analisis denitivo se documento que al cabo de 2 anos lospacientes tratados con antihipertensivos presentaban un descensode presion arterial sistolica y presion arterial diastolica mayoresque el grupo asignado a placebo (diferencias de 13,6 y 7,0mmHg,respectivamente). Las cifras medias de presion arterial en el grupode tratamiento activo pasaron de 173/91mmHg a 144/78mmHg yaproximadamente el 50% de los pacientes consiguieron elobjetivo terapeutico planteado de reducir la PAS por debajo de150/80mmHg. A los dos anos en el grupo activo, un 25% delos pacientes estaba recibiendo indapamida, un 25% inda-pamida y 2mg de perindopril, y un 50% indapamida y 4mg deperindopril.

Este descenso de la presion arterial se asocio en solo 1,8 anosde seguimiento a una reduccion del 21% en la mortalidad total, del30% de AVC, del 39% de AVC fatal y del 64% en episodios deinsuciencia cardaca, aunque las diferencias para el AVC seencontraban en el lmite de la signicacion estadstica.

A partir de los resultados del ensayo HYVET se puede armarque: 1) en pacientes de 80 anos o mas con PAS mantenida superioro igual a 160mmHg, el tratamiento con indapamida a dosis bajassola o asociada a perindopril reduce las cifras de presion arterialde forma signicativa pero moderada; 2) esta reduccion de lapresion arterial se asocia a una reduccion de complicacionescardiovasculares y de mortalidad de cualquier causa; 3) laasociacion de indapamida con perindopril en estos pacientes

Gerontol. 2009;44(3):162164 163parece tener un buen perl de seguridad; 4) los benecios seobtuvieron con un objetivo terapeutico poco agresivo en cuanto alas cifras de presion arterial (o150/80mmHg).

de la seleccion de los medicamentos y la pauta terapeuticaevaluados en el grupo experimental. Logicamente la incertidumbre

ARTICLE IN PRESS

riat

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.a la hora de extrapolar los resultados sera menor si nos planteamosutilizar indapamida y perindopril con la pauta utilizada en elensayo, aunque es nuestra opinion que la incertidumbre noaumenta mucho si planteamos el uso de un diuretico tiazdico adosis equivalentes a las utilizadas para la indapamida y otroinhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) a dosisequivalentes a las utilizadas para el perindopril. Consideramos queel nivel de incertidumbre sera mayor si se usan, como tratamientoinicial, medicamentos de otros grupos farmacologicos (bloquea-dores de los canales del calcio, bloqueadores b-adrenergicos).Aunque se ha sugerido, a partir de metaanalisis, que las diferenciasentre las distintas clases de antihipertensivos son poco importan-tes10, no hay consenso al respecto como se puede observar en lasrecomendaciones de las guas de practica clnica8.

En cuanto a los resultados, cabe senalar que, aunque no pareceque las reacciones adversas hayan sido un problema importante yque no hubo cambios signicativos en la funcion renal ni en lasconcentraciones plasmaticas de potasio o glucosa, la informacionpublicada hasta ahora no permite valorar la incidencia global dereacciones adversas, ni las retiradas que motivaron, ni opinarsobre la tolerabilidad del tratamiento (por ejemplo, no semenciona si alguno de los aproximadamente 1.500 pacientesque recibieron perindopril presento tos, cosa que parece mas queprobable a partir de los resultados de los ensayos clnicos previos).

En cuanto a los resultados de ecacia cabe resaltar que, aunqueestadsticamente signicativos, la precision de los estimadores esuna limitacion que diculta la aproximacion a los resultadosesperables en la practica clnica. Por ejemplo, la reduccion demortalidad del 21% tiene unos IC de entre el 4 y el 35% y elestimador de numero de pacientes que se trataran durante 2 anospara evitar una muerte es de 40, pero los IC oscilan entre 20 y 200.Si no se hubiera producido la nalizacion prematura del ensayocuando se llevaban 7.339 pacientes/ano de seguimiento (en lugar delos 10.500 pacientes/ano de seguimiento previstos), la precision delos estimadores habra podido ser mayor y la incertidumbre menor.

En cuanto a la validez externa del ensayo es necesario remarcarque la poblacion incluida en este gozaba de un mejor estado desalud que lo que correspondera a la poblacion general de unaedad similar, como demuestra la baja incidencia en el grupocontrol de AVC (18/1.000 pacientes/ano) y la mortalidad total (60/1.000 pacientes/ano), as como la baja prevalencia de enfermedadcardiovascular previa (12%) y diabetes (7%).

Perspectivas despues del ensayo HYVET

El ensayo HYVET documenta por primera vez y de manera claraque tratar la hipertension arterial en el paciente de mas de 80anos disminuye la mortalidad y la incidencia de acontecimientoscardiovasculares mayores. Sin embargo, la extrapolacion de losresultados a la practica clnica debe ser cuidadosa ya que se tratade un unico ensayo, tiene limitaciones en cuanto a validez externaLimitaciones del conocimiento aportado por el ensayo HYVET

A la hora de interpretar y plantear la extrapolacion de losresultados obtenidos en el ensayo HYVET se deben tener encuenta, logicamente, las posibles limitaciones metodologicas delestudio y las propias de la informacion difundida de susresultados, as como su validez externa.

Una primera limitacion deriva del propio diseno del estudio y

C. Rosso, J.M. Arnau / Rev Esp Ge164y la relacion benecio/riesgo favorable se ha obtenido conreducciones moderadas de la presion arterial conseguida conunos medicamentos concretos.Se pueden esperar unos resultados similares a los observados enel ensayo si tratamos hipertensos de mas de 80 anos relativamentesanos con un esquema de tratamiento poco agresivo basado endosis bajas de indapamida (o un diuretico tiazdico bien estudiadoen la hipertension) combinada con perindopril (o un IECA bienestudiado en la hipertension). Esta misma combinacion demedicamentos se ensayo tambien con exito en el ensayo PROGRESS,en el que se documento su ecacia en la prevencion secundaria delAVC, tanto en pacientes hipertensos como no hipertensos11. Encuanto al objetivo terapeutico de presion arterial se podra situaralrededor de 150/80mmmHg; de hecho, siguen publicandoseestudios epidemiologicos observacionales que relacionan PAS ymortalidad en pacientes muy ancianos y que apoyan este tipode reducciones moderadas de la presion arterial y no ser masagresivo en pacientes de mas de 80 anos12. En cualquier caso debentenerse en cuenta las reacciones adversas potenciales de losantihipertensivos utilizados y que todos pueden aumentar el riesgode hipotension ortostatica, hipotension posprandial, sncope ycadas13.

Cuanto mas nos alejemos de esta pauta mayor es laincertidumbre respecto a la relacion benecio/riesgo y losresultados que se obtendran en la practica clnica. Por tanto,debera haber una justicacion adicional y garantizar un segui-miento adecuado del paciente ajustado al mayor grado deincertidumbre. En este contexto tendra notable interes evaluarcomo se transeren los resultados del ensayo HYVET a la practicaclnica en nuestro medio. El primer paso en este contexto es irincorporando este conocimiento en forma de recomendacionesexplcitas en los documentos de consenso y guas de practicaclnica que se vayan publicando o actualizando, cosa que ya se haempezado a hacer en nuestro entorno14,15.

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