Tratamiento de las herniasinguinales con la técnica de KugelP. Martel

Le técnica de «Kugel» es una intervención quirúrgica mínimamente invasiva detratamiento de las hernias inguinales y crurales. Consiste en la colocación de una prótesisen posición preperitoneal mediante una corta incisión inguinal de 3-5 cm. De esta formaaprovecha las ventajas de las técnicas de la cirugía parietal llamadas «sin tensión»asociándolas a la rapidez, la facilidad de realización y el menor coste de las técnicasefectuadas a «cielo abierto».© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hernia inguinal; Prótesis de Kugel

Plan

¶ Introducción 1

¶ Técnica quirúrgica 1Material 1Colocación del paciente 1Vía de acceso 1Disección del espacio preperitoneal 2Colocación de la prótesis 2Cierre 3

¶ Indicaciones y contraindicaciones 3

¶ Conclusión 4

■ IntroducciónLas técnicas quirúrgicas de tratamiento de las hernias

inguinales han experimentado una enorme evoluciónen los últimos años, a lo cual ha contribuido en granmedida la introducción de nuevas prótesis. El uso deprótesis se ha popularizado y hoy parece que las técni-cas en las que se utiliza la colocación de materialprotésico gozan de un favor creciente por parte de loscirujanos, probablemente debido a la disminución delriesgo de recidivas [1] y a la mayor comodidadpostoperatoria [2-4].

Según la técnica que se utilice, la prótesis se coloca enel espacio peritoneal, como describieron inicialmenteStoppa y Rives [5, 6], o delante del músculo oblicuomenor, como sucede por ejemplo en la técnica deLichtenstein. Aunque por el momento no hay datos queapoyen la superioridad de un emplazamiento sobre elotro, parece que la situación preperitoneal de la prótesises la más lógica. En la práctica habitual, sólo las técnicasque utilizan una gran vía de acceso o las técnicaslaparoscópicas permiten la colocación de las prótesis enposición subperitoneal.

Un cirujano estadounidense, el doctor Kugel, hadesarrollado una técnica que permite colocar una

prótesis en posición preperitoneal a través de unapequeña incisión, sin entrar en el trayecto inguinal porvía anterior y sin ayuda de laparoscopia [7].

Al otro lado del Atlántico, su éxito en estos últimosaños ha sido tal que su posición en el mercado es cadavez más importante. En Europa comienza a desarrollarsede forma progresiva. En Francia sólo puede realizarsepor el momento en las instituciones de servicio público,pero es de esperar que en un futuro próximo esté adisposición de los cirujanos privados.

■ Técnica quirúrgica

MaterialLa intervención no requiere un material específico,

aunque sí hay que tener previsto un separador deFarabeuf largo si el paciente es obeso, y una láminaflexible bastante ancha que sirva para facilitar la intro-ducción de la prótesis.

Colocación del pacienteEl paciente se coloca en decúbito supino con las

piernas juntas; los miembros superiores pueden dejarseseparados. La operación puede hacerse con anestesiageneral, local o locorregional. Es probable que el tipo deanestesia que mejor se adapte a este tipo de interven-ción sea la locorregional ya que, en caso necesario,permite pedir al enfermo que aumente la presiónintraabdominal; también parece más confortable para elpaciente que la anestesia local defendida por los ciruja-nos estadounidenses. El cirujano se coloca en el lado dela hernia. Sólo se precisa un ayudante, que se sitúa enel lado opuesto.

Vía de accesoLa elección de la vía de acceso es primordial para la

buena realización de la técnica. Conviene acceder alperitoneo por fuera del trayecto inguinal. Si se produce

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un error, el acceso anterior directo del trayecto inguinalhace imposible la realización de la técnica y obliga alcirujano efectuar una intervención tipo Schouldice oLichtenstein.

Se identifica la espina ilíaca anterosuperior con unmarcador estéril y se hace lo mismo con el bordesuperior de la sínfisis del pubis. Se traza una línea rectaentre estos dos puntos. La incisión es horizontal y pasapor el punto medio de la recta antes trazada, con dostercios de la incisión por dentro de dicha línea (Fig. 1).La longitud de la incisión depende de la corpulencia delpaciente y de la experiencia del cirujano con la técnica.En un paciente de corpulencia normal, una incisión de3 cm puede ser suficiente. En los pacientes obesos, laincisión es de 5-6 cm.

Disección del espacio preperitonealUna vez efectuada la incisión cutánea, es preferible

separar el tejido celular subcutáneo en lugar de cortarlo.La aponeurosis muscular se secciona en paralelo alsentido de sus fibras. Se abre la fascia transversal y seexpone el peritoneo, que se respeta y se rechaza suave-mente con el dedo.

En el ángulo interno de la incisión se coloca unseparador de Farabeuf para proteger el pedículoepigástrico.

Con el dedo índice dirigido hacia el borde externo dela sínfisis del pubis, el cirujano localiza el orificiosuperficial del trayecto inguinal.

Si la hernia es directa, los componentes del cordónespermático se identifican con facilidad a la altura delorificio inguinal superficial. Una vez identificado elcordón no es necesario rodearlo con un lazo. Se crea acontinuación un espacio subperitoneal rechazando elperitoneo pélvico con el dedo o con ayuda de unatorunda montada. La disección se inicia en dirección alborde posterior de la sínfisis del pubis, lo que permiteexponer el ligamento de Cooper. Durante la disección,que ha de llevarse hasta la línea media y lo más atrásposible bajo la sínfisis del pubis, se reduce el sacoherniario directo. Por delante hay que despegar elperitoneo en una longitud de 1 o 2 cm bajo los múscu-los transversos. Por dentro, la disección se prolongahasta el pedículo ilíaco externo y se expone el orificiocrural. De esta forma es posible tratar las herniascrurales con el mismo procedimiento (Fig. 2A, B).

Si la hernia es indirecta, no es posible identificar a loscomponentes del cordón en el orificio superficial deltrayecto inguinal, ya que está ocupado por el sacoherniario y su contenido. Conviene entonces empujar

con el índice de la mano opuesta al lado de la hernia elsaco herniario y los componentes del cordón en elorificio superficial, pasándolos de fuera hacia dentro. Secoloca el conjunto en un lazo y se aísla el saco hernia-rio. En general, no es necesario abrir el saco o resecarlo.Se crea así el espacio preperitoneal igual que en el casode las hernias directas. Tanto si la hernia es directacomo si es indirecta, el cordón queda en contacto conla pared de la pelvis cuando se coloca la prótesis.

Colocación de la prótesisLa prótesis tiene forma ovalada (Fig. 3) y está formada

por dos capas de polipropileno unidas por un anilloperiférico que le confiere una cierta rigidez, facilitandosu expansión y su exposición. Una de las capas depolipropileno tiene una hendidura transversal en laparte media que permite introducir el dedo y enrollarlasobre él para encajarla en su sitio. En la periferia,pequeñas lengüetas recortadas permiten adaptar mejorla forma de la prótesis al relieve anatómico. Existenprótesis de tres tamaños (8 × 12, 11 × 14 y 14 × 18 cm).

El índice de la mano opuesta al lado de la hernia seintroduce en la muesca de la prótesis que se enrolla

Figura 1. Incisión cutánea.

Figura 2.A. Espacio preperitoneal: visión posterior.B. Posición de la prótesis en el espacio preperitoneal.

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sobre él, y con su punta dirigida hacia el ligamento deCooper se introduce la prótesis en el espacio preparado(Fig. 4A a C). A continuación se sustituye el dedo por lalámina flexible lo que, con ayuda de pequeños movi-mientos de rotación, permite terminar de introducir laprótesis en el espacio preperitoneal (Fig. 4D). Antes deretirar la lámina flexible, hay que comprobar que losbordes de la prótesis no se han plegado y, si es necesa-rio, se los repone con el dedo. Se confirma la buenacolocación de la prótesis. No es absolutamente necesariofijar la prótesis, aunque puede hacerse con un punto ouna grapa sobre el ligamento de Cooper o, de formamás sencilla, con la sutura continua de cierre de laaponeurosis muscular.

CierreLa aponeurosis muscular se cierra con una sutura

continua de hilo reabsorbible. La piel se cierre conpuntos de hilo o con grapas.

■ Indicacionesy contraindicaciones

Esta técnica puede aplicarse perfectamente a todas lashernias inguinales, tanto directas como indirectas, asícomo a las hernias crurales. Si la hernia es bilateral sehacen, como es lógico, dos incisiones. También puedentratarse con este método las recidivas de las hernias,siempre que en la primera intervención no se hayacolocado una prótesis en posición subperitoneal.

Los pacientes en los que está contraindicada laanestesia general o locorregional pueden tratarse conanestesia local.

La cirugía prostática previa, sobre todo si se haadministrado radioterapia complementaria, puededificultar la intervención, aunque no la hace imposible.

Por el contrario, las hernias inguinoescrotales muyvoluminosas no deben tratarse con este método ya que elriesgo de recidiva o de fracaso es muy elevado. Tampocose aconseja operar con esta técnica a los pacientestratados con anticoagulantes en dosis eficaces y en losque no puede interrumpirse el tratamiento durante untiempo suficientemente largo en el periodo perioperato-rio. En estos casos, el riesgo de hematoma postoperatorioasociado al despegamiento que se efectúa durante lacreación del espacio preperitoneal es muy alto.

Figura 3. Prótesis de Kugel.

Figura 4.A. Introducción del índice opuesto al lado de la hernia en la muesca de la prótesis.B, C, D. Colocación de la prótesis.

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■ ConclusiónEl objetivo que se buscó con esta técnica fue poder

colocar una prótesis en posición preperitoneal en elmismo espacio anatómico que se utiliza en laparoscopia,pero mediante una pequeña laparotomía. De esta formapodrían aprovecharse las ventajas de las técnicas lapa-roscópicas evitando sus inconvenientes y, sobre todo, suelevado coste. Por el momento no se ha publicadoningún estudio comparativo entre los métodos laparos-cópicos y el de Kugel, por lo que es imposible confirmarla superioridad o la equivalencia de estas técnicas. Sinembargo, además del coste de la intervención evidente-mente menor con la técnica no laparoscópica, losestudios retrospectivos publicados muestran una pro-porción de recidivas pequeña, rápida desaparición deldolor postoperatorio y pronta reanudación de la activi-dad física [8, 9]. La clara ventaja de esta técnica es lafacilidad de su realización, con una duración quirúrgicamedia de 10-30 minutos. La posibilidad de efectuarlacon anestesia local o locorregional es otro argumentoimportante.

La contrapartida es la muy escasa visibilidad durantela intervención. Este inconveniente puede obviarseagrandando la incisión, pero entonces la técnica pierdeuna parte importante de sus ventajas. Durante la inter-vención, la identificación y la disección se efectúansobre todo mediante el tacto, por lo que es convenienteposeer un buen conocimiento de la anatomía de laregión y una gran experiencia previa en la cirugía de lashernias inguinales.

■ Bibliografìa[1] McGillicuddy JE. Prospective randomized comparison of the

Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures. ArchSurg 1998;133:974-8.

[2] Johansson B, Hallerbäck B, Glise H,Anesten B, Smedberg S,Roman J. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal meshversus conventional technique for inguinal hernia repair. Arandomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair Study).Ann Surg 1999;230:225-31.

[3] Kozol R, Lange PM, Kosir M, Beleski K, Mason K,Tennenberg S, et al.Aprospective, randomized study of openvs laparoscopic inguinal hernia repair.An assessment ofpostoperative pain. Arch Surg 1997;132:292-5.

[4] Leibl B, Däubler P, Schmedt C, Kraft K, Bittner R. Long-termresults of a randomized clinical trial between laparoscopichernioplasty and Shouldice repair. Br J Surg 2000;87:780-3.

[5] Stoppa RE, Rives JL,Warlaumont CR, Palot JP,Verhaeghe PJ,Delattre JF. The use of Dacron in the repair of hernias of thegroin. Surg Clin North Am 1984;64:269-85.

[6] Stoppa RE, Warlaumont CR. The preperitoneal approach andprosthetic repair of groin hernia. In: Nyphus LM, Condon RE,editors. Hernia. Philadelphia: JB Lippincott; 1989.p. 199-255.

[7] Kugel RD. Minimally invasive, nonlaparoscopic, prepe-ritoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy. Am J Surg1999;178:298-302.

[8] Ceriani V, Faleschini E, Bignami P, Lodi T, Roncaglia O,Osio C, et al. Kugel hernia repair: open «mini-invasive»technique. Personal experience on 620 patients. Hernia 2005;9:344-7.

[9] Fenoglio ME, Bermas HR, Haun WE, Moore JT. Inguinalhernia repair: results using an open preperitoneal approach.Hernia 2005;9:160-1.

P. Martel (phmartel@free.fr).Service de chirurgie générale et digestive, Hôpital Beaujon, 100, boulevard Général-Leclerc, 92110 Clichy cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Martel P. Cure des hernies de l’aine par la technique deKugel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-120, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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