Febrero 2015

Dra. Gloria de Lourdes Llamosa G. V. Neuróloga Clínica

Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX

TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON EPILEPSIA

Agenda

•  Lametadeltratamiento•  Eleccióndelfármacocorrecto:Lasprincipalesguías

•  Recomendacionesaceptadas•  Checklistdelmanejodelasepilepsias.

•  Brevecomentariosobrela“refractariedad”

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Conflictosdeinterés:Ninguno

META DE TRATAMIENTO: QOL

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¿CUÁNDO SE DEBE INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ?

1.  2°-3°crisisnoprovocada.2.  Feno2po,EEG7picodesíndromeepilépKcoespecífico,

desdesudiagnosKco3.  Másde2crisisfocales4.  Idealmentevaloradosporneurólogos.Casosselectos

epileptólogos.5.  EKG.6.  >de2ccnoprovocadas:EEG.7.  Focales,tardías,+déficit:Estudiosdeimagen8.  Dudas:video-EEG,estudiosespeciales.

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Origen focal

Crisis generalizada

Reto: La correcta selección del tratamiento

•  ¿CuáleselFAEdeIlíneaenepilepsiaderecientedetección?

• ContodoslosFAEactualessóloel50%quedasinccdespuésdelIfármaco.

• Lafallade2omásregímenesreducelaposibilidaddelaremisión

(KwanandBrodie,2000,Ibidem,2001;MohanrajandBrodie,2006).

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Éxito con FAE

•  63%libresdeCC•  ÍndicesdepacienteslibresdeCCsimilaresconmonoterapiaconFAEanKguo(67%)yconunomasreciente(69%)

•  ContodoslosFAEactualessóloel50%quedasinccdespuésdelIfármaco.

•  Lafallade2omásregímenesreducelaposibilidaddelaremisión

Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342:314-319. Monhanraj ,Brodie 2006

Libre de convulsiones monoterapia

1 AE 47%

Libre de cc politerapia

3% Libre de cc

monoterapia 3 AE 1%

Libre de CC monoterapia 2 AE 13%

Pacientes no tratados previamente (n = 470)

CCs 36%

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1.   Diagnós2coapropiadodeepilepsia.2.  SindromáKco3.  EKológico4.  Síndromecomplejo:Empeoramiento

deunKpodecrisisconFAEespecíficos.5.  Eleccióndelespectronecesario:

amplioolimitado.6.  Perfildeseguridad7.  Edad8.  Genero9.  Situacionesespeciales10.  $$$$11.  Comorbilidades

BASES PARA LA SELECCIÓN

Check list: 1.  Informacióngeneralsobreepilepsia:quées,causasprobables,explicacióndelos

procedimientosdiagnósKcos,clasificacióndelascrisis,síndromes,epidemiología,pronósKco,genéKcaymuertesúbitaenepilepsia.

2.  FármacosanKepilépKcos:adecuadaeleccióndelfármaco,eficacia,efectoscolaterales,adherencia,interacciones.

3.  Factoresdesencadenantesdecrisis:faltadesueño,alcohol,estrésyfotosensibilidad.

4.  Primerosauxilios:guíageneral,estadodemalepilépKco,adolescentesconepilepsia,contracepción,preconcepción,embarazoylactancia.

5.  EsKlosdevida:conduccióndevehículos,empleossugeridos,educación,guías,seguridadencasa,descansoyvidasocial.

6.  PosiblesconsecuenciaspsicosocialesyesKgmas:pérdidadelamemoria,depresión,ansiedad,autoesKmaydificultadessexuales.

7.  Formasdeepilepsiadedimcilcontrol.

8.  Organizacionesdeapoyo.11

Estrategias de Manejo médico 1.  HistoriaClínicacuidadosa:3.  DiagnosKcocertero:¼delos

pacientescondxdeepilepsianola2enen.

4.   ETIQUETAPARASIEMPRE

5.  Considerarquieneselenfermo:Ø  Edad.

Ø  SexoØ  FerKlidad

Ø  Peso

Ø  comorbilidades

5.  PlaKcaconelpaciente,lospadres,lafamilia,enfaKzalaimportanciadelapegoalasMHD,alasindicacionesyaltratamiento.

6.  IdenKficapuntosdeconflicto:OH,comorbilidades,$,déficitcogniKvo,RM,etc

7.  Pensamientomágico8.   VENDETUIMAGEN

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9.   CertezadelDx.BuenaeleccióndelTX10.  Indicacionesporescrito11.  InformarEADmenoresaliniciodeltx.DiscuKrabiertamente

teratogenicidad,etc

12.  Indicar:Reportardeinmediatorash,EADconsiderables

13.  Usodecontenedoresconalarma14.  Diariodecc15.  I°dosisnocturna16.  EscalalentoKtulaciónpersonalizada17.  Posologíafácil,LC,LP,ER.Presentación:sabor,tamaño,vía.

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Estrategias de Manejo médico

18.  Iniciarconmonoterapia:mejorfármacoposible.EfecKvidad/EAD.Control50-70%delospacientes.DarKempoantesdecalificarlocomonoúKl.

19.  Sifalla,llevarloalamáximadosistolerada.(>20%eficacia)20.  Simplificaralmáximoposología:ER.(adherencia)21.  SihayEADintolerables,faltadecontroloCCdediferentepatrón:Agregar

otroFAE,pocoapoco,siesúKl,reducirlentamenteelIparaseguirenmonoterapia.

22.  SiesimposiblebuencontrolconlaIdroga,sepuedenintentaragregarotras,concuidadodelosEAD.

23.  16.6%depacientesconCCnocontroladasdespuésde3FAEbienempleados>sxcomplejos.

24.  Racionalidadconlapolifarmacia.25.  CombinarAEPcondiferentemecanismodeacción.

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Estrategias de Manejo Farmacológico

26.  LadosisidealdemantenimientoesalaquesecontrolanlasCCdurantelaKtulación.NS

27.  SinoseconsiguecontrolcompletouKlizarelrégimenquehayasidomásúKl.

28.  FallaadosFAEenladosisadecuada,pormásde6meses,considerarreferiralpacienteauncentroespecializado.

29.   RECAPITULARELDIAGNOSTICO30.  Valorarnecesidaddehospitalizaciónyestudiosespeciales.31.   Alterna2vasnofarmacológicas

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Estrategias de Manejo Farmacológico

Siglas internacionales: Farmacos antiepilepticos (FAE) •  ácidovalproico(VPA)

•  carbamacepina(CBZ)

•  clobazam(CLB)•  clonacepam(CZP)

•  diacepam(DZP)

•  Etosuximida(ESM)•  fenitoína(PHT)•  fenobarbital(PB)•  vigabatrina(VGB)

•  gabapenKna(GBP)•  pregabalina(PGB•  lamotrigina(LTG),•  leveKracetam(LEV)

•  oxcarbacepina(OXC)•  primidona(PRM)•  Kagabina(TGB)•  Topiramato(TPM)•  zonisamida(ZNS)

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FAE: Mecanismo de acción: GABA GLUTAMATO

Barbitúricos

Fenitoína

Benzodiacepinas

CBZ/oxcarbazepina

Valproatos

valproatos

Tiagabina

felbamato

VigabatrinaTopiramato

Lamotrigina

topiramato

GabapenKnaPregabalina

GabapenKnaPregabalina

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Canalesdesodio FenitoinaCBZLamotriginaValproato

CanalesdeCalcio

EtosuximidaGabapenKnaPregabalina

ReceptoresdeGABA

BarbituricosBenzodiacepinas

MetabolismoGABA

GabapenKnaTiagabinaVigabatrinaValproato

Receptoresdeglutamato

FelbamatoTopiramatoCBZ

Metabolismodeglutamato

GBP

•  AmplioCFyCG

1.   LTG:CCPyausencias2.  LEV3.  TPM4.   VPA:CCG5.  ZNS*6.  Rufinamida*

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•  ReducidoCF/CFSG

1.  CBZ2.  OXC3.  GBP4.  PGB5.  Lacosamida6.  PB7.  PHT8.  PRM9.  TGB10. Vigabatrinayfelbamato+

FAE: ESPECTRO:

FAE

CP CG LG Mio-clonias

Ausen-cias

GBP/PGB + - - - -

LTG + + + + +

OxC + - - - -

VGB + - +/- - -

TGB + - ? ? ?

Felbamato + + + + +

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FAE: ESPECTRO

Fármaco EADcomunes EADserios

CBZOXC

Mareo,diplopia,visiónborrosa,ataxia,sedación,nausea,neutropenia,hiponatremia,rash

Agranulocitosis,anemiaaplasica,insuficienciahepáKca,SXStevensJohnson*necrólisisepidérmica,cefalea*

Lacosamida Mareo,diplopia,visiónborrosa,cefalea,nausea

ProlongaciondelPR,F.A,fluzerA,hipersensibilidadsevera

LTG Mareo,diplopia,visiónborrosa,cefalea,insomnio,rash

SxStevensJohnson,necrólisisepidérmicatóxica,fallamulK-orgánica,insufhepáKca.

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FAE: EAD

Fármaco EADcomunes EADserios

LeveKracetam FaKga,mareo,somnolencia,irritabilidad,cambiosdehumor.

psicosis

PHT FaKga,mareo,ataxia,nausea,confusión,hiperplasiagingival,hirsuKsmo,osteopenia,rasgostoscos,rash

SxStevensJohnson,necrosisepidérmicatóxica,discrasiassanguíneas,pseudolinfoma,LESlike.

PGBGBP

Mareo,faKga,ataxia,diplopia,somnolencia,>depeso,edema.

Noreportados

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FAE: EAD

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Fármaco EADcomunes EADserios

Topiramato Somnolencia,ataxia,disnomia,dificultadconcentración,anorexia,<peso,parestesias,acidosismetabolica,oligohidrosis,nefroliKasis

GluacomadeángulocerradoGolpedecalor

Valproatos Somnolencia,ataxia,temblor,>peso,caídadelcabello,trombocitopenia,hiperamonemia,alteracionesmenstruales

InsufhepáKca,pancreaKKs,anemiaaplasica,discrasiassanguineas,LESlike,StevensJohnson,necrosisepidérmicatóxica.

Felbamato USORESTRINGIDO Anemiaaplasica,insuficienciahepáKca

Vigabatrina USORESTRINGIDO

ReKnopaKairreversible.

FAE: EAD

Tolerabilidad: efectos cognitivos Mínimos Algunos Significa2vos

1.GBP2.Lacosamida3.Lamotrigina4.LeveKracetam5.Oxcarbazepina6.Pregabalina7.Vigabatrina

1.CBZ2.PHT3.VPA4.ZNS

1.Fenobarbital2.Primidona3.TPM

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A. VPAB.  Felbamato

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Ò Inductores Ò Inhibidores

1.  PHT2.  CBZ3.  PB4.  PRM

FAE: PERFIL CP450

Medicamento Requiere>dosisparaefectoTx

FAE

Lacosamida,lamotrigina,oxcarbazepina,topiramato,valproatos,diazepam

Psicofármacos Tricíclicos,citalopram,paroxeKna,bupropion,haloperidol,clorpormazina,clozapina,olanzapina,risperidona,queKapina

Cardíacos MexileKna,quinidina,amiodarona,propanolol,metoprolol,nifedipina,felodipino,nimodipina,digoxina,vastaKnas,dicumarol,warfarina

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FAE: > ACLARAMIENTO POR INDUCTORES P450:

Medicamento Serequiere>dosisparaefectoTx

AnKneoplásicos Ciclofosfamida,busulfan,etoposido,metrotrexate,teniposide,alkaloidesdelavinka.

AnKmicrobianos,anKvirales,anKparasitarios:

Praziquantel,albendazol,doxiciclina,nevirapina,efavirenz,delaviridina,indinavir,ritonavir,saquinavir

Inmunosupresores Ciclosporina,tacrolimus

Otros AnKconcepKvosorales,prednisona,teofilina,metadona.

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FAE: > ACLARAMIENTO POR INDUCTORES P450:

NO POCAS MUCHAS

1.  Etosuximida2.  GBP3.  PGB4.  LEV5.  Vigabatrina

A.  LacosamidaB.  LTGC.  OxCD. TPME.  Tiagabina,

zonisamidarufinamida

I.  CBZII.  FelbamatoIII.  PHTIV. PBV.  PRMVI. VPA

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FAE: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

•  Altauniónaproteínas:PHT,VPA

•  CinéKcanolineal:v metabolismosaturable:PHT.

v autoinducción:CBZ.•  MetabolitosacKvos:CBZ,primidona

•  Necesidaddevariasdosis/día.PocosER

•  InducciónP450:PHT,CBZ,primidona,PB

•  InhibiciónP450:VPA•  >Interaccionesmedicamentosas:PHT,CBZ,VPA,PB,primidona.

•  AnKconcepciónyteratogénesis

•  EAD

PROBLEMAS DE LOS FAE TRADICIONALES:

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Comorbilidad Selección>peso TopiramatoMigrañas VPA,TPM(A),GBP,

LTG,LEV,PGB,ZNTrastornospsiquiátricos

CBZ,LTG,OxC,VPA

FAE: EN CO-MORBILIDADES:

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FAE Empeoran:CBZ,OxCPHT,Kagabina,vigabatrina

Ausencias,epilepsiasmioclónicas

Vigabatrina StatusdeausenciasLTG Epilepsiamioclónica

juvenil

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FAE: QUE EMPEORAN ALGUNAS CC

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FAE: METABOLISMO

E.Idiopá2casdelaadolescenciaPRIMERAELECCIÓN:

1.  Valproatos:hombres2.  Lamotrigina:mujeres

3.  LeveKracetam

4.  TopiramatoSEGUNDAOPCIÓN:

5.  Zonizamida6.  Benzodiacepinas.

Ausenciasinfan2lesPRIMERAELECCIÓN

1.  Etosuximida2.  Valproatos

3.  Lamotrigina

SEGUNDAELECCIÓN4.  LeveKracetam

5.  Zonisamida6.  Topiramato

7.  Clonazepam

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EPILEPSIA GENERALIZADA DE INICIO RECIENTE

RECOMENDACIONES GENERALES CRISIS FOCALES/ FSG DE RECIENTE INICIO ADULTO

Primeralínea Segundalínea Obsoletos

LamotriginaOxcarbazepinaCarbamazepina

LeveKracetamTopiramatoPregabalinaValproatos

PHTFenobarbitalPrimidona

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PRIMERAELECCIÓN:1.  LTG2.  LEV3.  TPM4.  VPA5.  ZNS6.  RufinamidaSEGUNDAOPCIÓN7.  Felbamato8.  benzodiacepinas

1.  Vigabatrina2.  ACTH

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Ò  LennoxGastaut Ò  WestSÍNDROMES ESPECIALES

1.  VPAefecKvo+++++2.  Hepatotoxicidad1/20mila

100mil.3.  >>>menoresde2años4.  Enpoliterapia5.  Alteracionesdeldesarrollo6.  3+4+5=1/5007.  Alertacon+LTG

A.  CBZ:RiesgodeSTJ>>>HLA-B*1502(asiáKcos)

B.  CasitodoslosFAErash.C.  EvitarenAPP,AHFderash:

CBZ,OXC,LTG,PHT,Zonisamida.

D.  <alergénicos:LEV,GBP,PGB,TPM,VPA.

E.  TiempodeKtulación

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HECHOS A RECORDAR

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1.   VPA:ovariospoliquisKcos,teratogenicidad,gananciadepeso.

2.   PHT:hirsuKsmo,rasgostoscos,hiperplasiagingival,fallaencontracepKvosorales.

3.   Inductoresenzimá2cos:>aclaramientodeanKconcepKvos

4.  TPM,Oxcdebilmente.5.  AnKconcepKvos>aclaramientode

LTG

1.   VPA2.   Fenobarbital3.  EfectosCIydesarrollo,incluso

uKlizados3trimestre.

Ò  Pocorecomendados: Ò  Teratogénesis

MUJERES FÉRTILES

•  >>>despuésdelos60años.•  >>>>focales.•  >>>>comorbilidades>>>>fármacos.•  >>>>ataxia,mareoyconfusión.DéficitcogniKvo.• Recomendados:LTG,PGB,LEV.•  Titulaciónlenta,dosisdemantenimientomoderada.

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EN LA SENECTUD

•  >dedosaños,preferentemente3años,sincrisis.

•  Cuidadoencrisisparciales.•  EEG•  PocosestudiosenCCGyenadultos.

•  CuidadoenCCmioclonicasjuveniles

•  Síndromeasociadosaedad.

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¿CUÁNDO SUSPENDER EL FAE?

•  Fallaenmantenerlibredecrisisenformasostenida,apesardedosintentosderegimenesdemedicamentosanKepilépKcos,bientolerados,elegidosydosificados,enformaadecuada,enmonoterapiaocombinados,aunpacienteconadherenciademostradaalasindicaciones.

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EPILEPSIAS REFRACTARIAS A FAE:

1.  RevisiónexhausKva:delpaciente,deldiagnósKco,delsíndromeepilépKco.Delmanejo:medicamento,combinaciones,interacciónmedicamentosa,co-morbilidades,posibilidaddeempeoramientodeunKpodecrisisconunFAEenparKcular.

2.  HechoeldiagnosKco,eltratamientodebeseralamedida.3.  SIEMPREENUNCONTRATO:Equipodesalud/paciente,familiayentorno.

Informaciónaambosladosdelmismo.4.  Icausaderefractariedad:Faltadeapego,2errordiagnósKco.5.  SedebeconocerlafarmacocinéKca,farmacodinamicayelperfildelosFAE,

paraopKmizarsuuso.6.  ExistenmuchasalternaKvasfarmacológicas,peronoexisteFAEideal.7.  ApoyomulKdisciplinario8.  LAMETA:CALIDADDEVIDA

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CONCLUSIONES:

Febrero 2015

Dra. Gloria de Lourdes Llamosa G. V. Neuróloga Clínica

Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX

TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON EPILEPSIA

!MUCHAS GRACIAS¡