Tratamiento de los Tumores Cutáneos con Radioterapia Dr José Clemente Oncología Radioterápica...
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Tratamiento de los Tumores Cutáneos con Radioterapia
Dr José ClementeOncología Radioterápica
Fundación IVO - AlcoiAlcoi, 10 de marzo de 2011
• Es el cáncer más frecuente de todos con más de un millón de casos al año en EEUU
• Factores predisponentes:
• Exposición a rayos UV
• Irritación crónica y traumatismos
• Exposición ocupacional
• Desórdenes genéticos:
• Fenilcetonuria, Síndrome de Gorlin, Xeroderma pigmentosum, Nevus congénito gigante
• Inmunosupresión:
• Inducida por fármacos, Leucemia/Linfoma, HIV
Histología• Carcinoma basocelular
• Carcinoma epidermoide
• Melanoma maligno
• Carcinoma de anejos cutáneos (glándulas sudoríparas y sebáceas)
• Carcinoma de células de Merkel
• Sarcomas (Kaposi, leiomiosarcoma, dermatofibrosarcoma, angiosarcoma)
• Linfomas cutáneos B y T
• Enfermedad de Paget extramamaria
Histología• Carcinoma basocelular - 65%
• Carcinoma epidermoide - 35%
• Melanoma maligno - 1,5%
• Carcinoma de anejos cutáneos (glándulas sudoríparas y sebáceas) - 5%
• Carcinoma de células de Merkel
• Sarcomas (Kaposi, leiomiosarcoma, dermatofibrosarcoma, angiosarcoma)
• Linfomas cutáneos B y T
• Enfermedad de Paget extramamaria
Vías de diseminación
• Crecimiento lateral y en profundidad, a través de las zonas de menor resistencia
• Invasión perineural, siendo el 60-70% asintomáticas
• Ganglios linfáticos regionales
Carcinoma basocelular
Carcinoma basocelularcaracterísticas
• Localización más frecuente en cabeza y cuello. Es raro en las palmas de las manos y en las plantas de los pies. No aparece mucosas.
• Crece muy lentamente
• Metástasis < 0,01%
• Ganglios linfáticos regionales - 66%
• Pulmón, Hígado, Hueso - 20%
• Diseminación perineural en el 0,1%. La mayoría en localmente avanzados y recidivas
• Pares craneales más frecuentemente afectados: V y VII
• Son frecuentes las “skip areas”
Carcinoma basocelularsubtipos histológicos
• Nódulo-ulcerativo - 50%
• Superficial - 33%
• Morfeaforme
• Esclerosante
• Infiltrativo
• Micronodular
• Pigmentado
• Tumor fibroepitelial de Pinkus
• Basoescamoso
Carcinoma basocelularfactores de riesgo de recidiva
Riesgo bajo Riesgo alto
Localización/TamañoArea L < 20 mmArea M < 10 mmArea H < 6 mm
Area L ≥ 20 mmArea M ≥ 10 mmArea H ≥ 6 mm
Bordes de la lesión Bien definidos Mal definidos
Primario vs Recidiva Primario Recidiva
Inmunosupresión (-) (+)Radioterapia previa (-) (+)Subtipo Nodular, superficial
Patrón de crecimiento agresivo
Infiltración perineural (-) (+)
Carcinoma basocelularfactores de riesgo de recidiva
• Area H: área de máscara de la cara, genitales, manos y pies
• Area M: mejillas, frente, cuero cabelludo y cuello
• Area L: tronco y extremidades
• Patrón de crecimiento agresivo:
• presentar áreas de los subtipos morfeaforme, esclerosante, infiltrativo o micronodular
Carcinoma epidermoide
Carcinoma epidermoidecaracterísticas
• Infiltración perineural en el 7%, se asocia a metástasis ganglionares e invasión de la base del cráneo
• Metástasis ganglionares:
• Bien diferenciado: 1%
• Pobremente diferenciado, recidivante, > 3 cm diámetro, > 4 mm de profundidad o localizado en labio: 10%
• Metástasis a distancia: 2% a pulmón, hígado y hueso
• Factores de riesgo: localización, tiempo de evolución y tamaño, profundidad de invasión, grado de diferenciación
Carcinoma epidermoideSubtipos histológicos
• Enfermedad de Bowen
• Eritroplasia de Queyrat
• Ulcera de Marjolin
• Carcinoma verrucoso
• Spindle cell o células en huso
• Acantolítico
• Adenoescamoso
• Desmoplásico
Carcinoma epidermoidefactores de riesgo de recidiva
Riesgo bajo Riesgo alto
Localización/TamañoArea L < 20 mmArea M < 10 mm Area H < 6 mm
Area L ≥ 20 mmArea M ≥ 10 mmArea H ≥ 6 mm
Bordes de la lesión Bien definidos Mal definidos
Primario vs Recidiva Primario Recidiva
Inmunosupresión (-) (+)Radioterapia previa o proceso inflamatorio (-) (+)
Rápido crecimiento (-) (+)Síntomas neurológicos (-) (+)
Grado diferenciación Bien diferenciadoModerado o pobremente diferenciado
Acantolítico Adenoescamoso Desmoplásico
(-) (+)
Nivel de Clark o espesor
I, II, III o < 4 mm IV, V o ≥ 4 mm
Infiltración perineural o vascular (-) (+)
Tratamiento• Crioterapia: indicada para Ca basocelular pequeños y superficiales;
también para Ca epidermoide G1 con márgenes definidos
• Curetaje y electroresección: misma indicación pero debe evitarse sobre cicatrices, hueso y cartílago
• Quimioterapia: Imiquimod y 5FU tópico: lesiones premalignas o confinadas a epidermis y grandes áreas superficiales de queratosis actínica
• Excisión quirúrgica: los avances en reconstrucción han hecho que aumente el número de indicaciones
• Cirugía de Mohs: máxima conservación de piel mediante el examen microscópico de cada margen lateral y profundo
• Radioterapia: recomendada para lesiones faciales centrales > 5 mm y lesiones > 2 cm en pabellón auricular, frente y cuero cabelludo donde la cirugía obtiene malos resultados funcionales y cosméticos
Tratamiento
•Cirugía: es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos
•Radioterapia: sigue jugando un papel importante tanto como opción a la cirugía o como tratamiento adyuvante
Radioterapiacontraindicaciones relativas
• Edad < 50 años: los resultados cosméticos empeoran con el tiempo, posibilidad de segundos tumores
• Recidiva post-RT: tasa de rescate suboptima con RT, usar Mohs
• Área expuesta a traumatismos repetidos: dorso de la mano, prominencia ósea, área del cinturón
• Zonas de bajo aporte sanguíneo: por debajo de las rodillas o los codos
• Zonas de alta exposición solar ocupacional
• Zonas con exposición de hueso o cartílago
• Zonas con mal drenaje linfático
• Xeroderma pigmentosum
• Epidermodisplasia verruciforme
• Síndrome de Gorlin
• Enfermedades del tejido conectivo
Radioterapiaindicación de tratamiento exclusivo
• Contraindicación médica a la cirugía
• Tumores grandes que requieran mutilaciones importantes (funcionales o cosméticas)
• Infiltración perineural con afectación clara del seno cavernoso
• Elección del paciente
Radioterapiaindicación de tratamiento adyuvante
• Margen positivo o < 2 mm:
• 1/3 de Ca basocelular recidiva si margen lateral (+) y > 50% si es el margen profundo
• La mayoría de los Ca epidermoide recidivan si margen (+) y pueden recidivar loco-regionalmente, con una tasa de rescate < 50% si N (+)
• En ambos casos se debe realizar re-excisión o RT, pero en el caso del Ca epidermoide se debe hacer inmediatamente
Radioterapiaindicación de tratamiento adyuvante
• Tumor recidivante, sobre todo si es pobremente diferenciado
• Infiltración perineural: indicar si es incidental, clínica o macroscópica ya que se puede requerir irradiar todo el trayecto nervioso hasta la base del cráneo
• Infiltración extensa músculoesquelética
• Infiltración de hueso o cartílago
• Localización parotídea
• Asociación de varios factores de alto riesgo
Radioterapiaindicación de tratamiento ganglionar
• En general no hay indicación de tratamiento profiláctico
• RT adyuvante si:
• ≥ 2 ganglios afectos
• ganglios con extensión extracapsular
• Si N (+) parotídeo:
• parotidectomía + VC homolateral + RT lecho parotídeo+ RT cervical si ≥ 2 ganglios (+)
• Si no VC: RT cervical profiláctica (24-35% MTS)
Radioterapiatécnicas
• Ortovoltaje: fotones con energía < 250 KV
• Electrones: lesiones localizadas, poca penetración en profundidad
• Fotones de alta energía: lesiones de mayor tamaño, afectación en profundidad o necesidad de tratar el nervio afecto hasta base de cráneo
• Braquiterapia:
• Intersticial: lesiones de labio
• Contacto: espesor máximo 3 mm, zonas planas, grandes lesiones superficiales en calota
Radioterapiatoxicidad
• Aguda:
• Dermitis:
• aparece a las 3-4 semanas
• varía desde eritema (G1) hasta pérdida de epitelio con exudación y sangrado (G4)
• Curación en 3-4 semanas
Radioterapiatoxicidad
• Tardía:
• atrofia cutánea
• fibrosis subcutánea
• hipopigmentación
• telangiectasias
• alopecia
• pérdida de sudoración
• Raros: osteorradionecrosis y necrosis de tejidos blandos
Gracias