tratamiento espectro autista

7/25/2019 tratamiento espectro autista

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TRATAMIENTO EN ESPECTRO AUTISTA

Tratamiento psicoteraputico tradicional

Las psicoterapias tradicionales se han empleado con nios a los que se les ha

etiquetado de diversas formas como autistas y psicticos, si bien en la actualidad

no se utilizan mucho. El programa para internos de Bettelheim en el Orthogenic

chool de !hicago es un e"emplo muy conocido de tratamiento psicoanal#tico

$Bettelheim, %&'(a) E*stcin, +riedman y !aruth, %&(-. !omo ya vimos,

Bettelheim atribu#a el autismo a un fracaso en la crianza que supone el rechazo

total del nio o una escasa interaccin mutua. s# pues, recomendaba poner a los

nios en entornos ale"ados de los padres, en los que pudieran desarrollarse como

personas autnomas. El entorno deb#a permitir que el nio lo e/plorara libremente

y con seguridad, salir al mundo, e/perimentar con el hecho de liberarse del

retraimiento autista. El terapeuta o el padre sustituto debe mostrar una actitud de

aceptacin y cariosa. e supone que al final el nio ganar0 confianza,

abandonar0 el retraimiento autista y disfrutar0 relaciones m0s normales $!harlop,

chreibman y 1urtz, %&&%-.

Bettelheim $%&'(- declar que los nios tratados a menudo no alcanzaban niveles

de desarrollo normales, pero que el (& por ciento de los casos present un

avance bueno o regular. Este #ndice inusualmente alto, basado en el estudio de

casos hizo que surgieran preguntas acerca de la forma de definir los progresos

$2erry, %&(&b-. dem0s, los estudios que han contrastado la terapia psico

anal#tica con grupos de control arro"an serias dudas sobre su eficacia, y este

enfoque se ha de"ado de lado en gran medida en la actualidad $!harlop,

chreibman y 1urtz, %&&%-.

Tratamiento con medicacin

e han estudiado muchos tipos de medicamentos, entre los que se incluyen los

antisicticos $neurol3pticos-, estimulantes, antidepresivos, anticon4vulsivantes y

vitaminas.

Los f0rmacos antisicticos son los m0s utilizados hoy en d#a. Entre ellos, el

haloper#dol $5al4dol- se considera uno de los m0s eficaces $!ampbell, %&66)

7ado8 y 9omeroy, %&&%-. Este f0rmaco es muy eficaz para reducir los niveles de

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dopamina. En general, los medicamentos antisicticos reducen la agitacin, la

agresividad, las estereotipias, la inestabilidad emocional y las conductas

autolesivas $:a8son y !astelloe, %&&-. in embargo, en una minor#a de

pacientes se producen efectos secundarios a lo largo del tiempo.

:e particular preocupacin es la discinesia y otros problemas motores

$movimientos repetitivos involuntarios de la lengua, boca, e/tremidades, etc.-. Los

efectos secundarios pueden minimizarse comenzando el tratamiento con una

pequea dosificacin e increment0ndola progresivamente, as# como

interrumpiendo su uso de cuando en cuando.

El tratamiento de los problemas de conducta y de lengua"e del autismo con

estimulantes $anfeta4minas y cylert- en el me"or de los casos es controvertido

$7ado8 y 9omeroy, %&&%-. ;ientras que en algunos estudios se han encontrado

me"oras, en otros no se han encontrado, o incluso indican un empeoramiento de

la h#peractividad, las estereotipias, el retraimiento social y de otros comporta4

mientos.

La fenfluramina, un f0rmaco parecido a las anfetaminas que reduce los niveles de

serotonina cerebral, est0 rodeada de inter3s y controversia. :ado queapro/imadamente un tercio de los nios auristas presenta altos niveles de

serotonina en la sangre


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estar relacionados con el retraimiento, la insensibilidad al dolor, la automutilacin,

los d3ficit de atencin y otros problemas de comportamiento $p.e"., ahley y

9an*sepp, %&6(-. La naltre/ona puede reducir la hiperactividad y las conductas

autolesivas, con unos efectos secundarios leves, pero su eficacia no se ha

determinado y requiere mas investigacin $!ampbell et al, %&&>-.

9ara que esta discusin no sea engaosamente simple deber#amos sealar que

si bien se ha me"orado la evaluacin de muchos f0rmacos, todav#a es insuficiente

en muchos casos. La accin farmacolgica de los medicamentos no se conoce

bien. simismo, los resultados indican a menudo que se producen muy pocas

me"oras e incluso el empeoramiento de la conducta $!ampbell, %&66) !onnors y

2erry, %&(&) ?a*ab, %&&>-. Los niveles de dosificacin tienen su importancia, por

supuesto, as# como la tienen los problemas de comportamiento y la edad del nio.

@ es especialmente problem0tico recetar y hacer un seguimiento de las

medicaciones en los nios pequeos. corto plazo, algunas medicaciones

pueden mitigar las alteraciones conductuales en el autismo, pero la me"or forma

de concebir la medicacin es como un elemento accesorio de otros tipos de

intervenciones.

Tratamiento global educatio! TEACC"

AE!!5, acrnimo de Treatment and Education ofAutistic and related

Cmmunication handicap-ped Children $tratamiento y educacin de nios autistas

y con discapacidades afines en la comunicacin-, es el =nico programa a nivel

estatal de Estados nidos encargado de ofrecer servicios, investigacin y

formacin a los autistas y a las personas con trastornos afines $chopler, %&&C-.

+unciona en el estado de !arolina del Dorte en seis centros regionales y tiene

afiliados %' colegios p=blicos. Las actividades en el aula est0n diseadas a la

medida, a fin de satisfacer las necesidades de cada nio, y los padres aplican un

programa de enseanza en el hogar, actuando como coterapeutas de sus hi"os.

e han hecho esfuerzos para fortalecer y apoyar a las familias, as# como para

fomentar la participacin de la comunidad. El programa AE!!5 est0 vinculado a

la universidad, se lleva a cabo una investigacin continua e incorpora los

resultados obtenidos al programa.

lo largo de los aos, y de su aplicacin a cientos de estudiantes, el programa

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AE!!5 se ha evaluado de diferentes maneras. 9or e"emplo, se ha estudiado la

eficacia de t3cnicas espec#ficas mediante la comparacin de sesiones muy

estructuradas de aprendiza"e operante y terapias no directivas y psicoanal#ticas.

El enfoque estructurado produ"o de forma m0s eficaz cambios en la atencin, en

el afecto, en el lengua"e y en las conductas e/traas. Las habilidades de

enseanza de los padres se evaluaron puntuando la interaccin madre4hi"o antes

del programa de formacin y dos meses despu3s del mismo. e produ"eron

me"oras en todas las medidas, incluyendo la organizacin de materiales, el ritmo

de enseanza, el uso del lengua"e, la forma de mane"ar el comportamiento y el

ambiente de disfrute. iete estudios realizados sobre los resultados generales

mostraron que slo el 6 por ciento de los estudiantes que participaban en el

programa AE!!5 necesitaron ser internados en su vida adulta, en comparacin

con un porcenta"e del C al (6 por ciento de la poblacin autista general

$chopler, %&6(-. Otra medida de resultados, la percepcin de los padres del

programa varios aos despu3s, indic actitudes e/tremadamente positivas. :e

hecho, el programa lo aceptan muy bien los nios, el personal, los formadores, el

p=blico en general y la comunidad de investigadores.

Interencin conductual

Este enfoque, como siempre, se centra en cambiar conductas espec#ficas m0s

que cambiar una situacin global. Este enfoque ha sido eficaz para ensear

conductas deseables relacionadas con el lengua"e, la interaccin social y el

cuidado de s# mismo. Aambi3n se han reducido las conductas no deseables, tales

como las de agresin, autoestimu4lacin y autolesivas. Las herramientas

principales utilizadas para este fin han sido las t3cnicas de re forzamiento,

castigo, e/tincin, moldeado, debilitamiento y generalizacin. 9otencia la for4

macin de los padres y profesores en las t3cnicas conductuales. lo largo del

tiempo, la intervencin conductual se ha vuelto m0s eficaz, especialmente en lo

que respecta a %- encontrar los reforzadores m0s eficaces y - promover

conductas adaptativas en el entorno natural. En la e/posicin que sigue a

continuacin se ofrecen e"emplos importantes de este traba"o.

Conductas deseables: lenguaje y comunicacin. Lovaas y sus colaboradores, en

la niversidad de !alifornia en Los ngeles, fueron de los primeros en ensear el

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habla a nios amistas, y sus t3cnicas contin=an siendo importantes. e

conceptualiz la adquisicin del lengua"e como la adquisicin de dos hechos

b0sicos $Lovaas, @oung y De8som, %&(6-. En primer lugar, los nios deben

adquirir respuestas verbales de comple"idad crecienteF los sonidos b0sicos del

habla $fonemas-, palabras y partes de las palabras $morfemas- y la composicin

de palabras en frases y oraciones $sinta/is-. En segundo lugar, deben adquirir

habilidades para utilizar el lengua"e de forma que tenga sentido y de una forma

social.

menudo es necesario preparar a los nios para el aprendiza"e del lengua"e, en

especial para suprimir conductas que pudieran interferir con el aprendiza"e, y para

establecer una imitacin generalizada. Los nios amistas muestran d3ficit en el

aprendiza"e observacional, pero se les pueden ensear destrezas de imitacin.

9or e"emplo, el terapeuta puede al principio dar una palmada y reforzar al nio por

imitar esta accin. !uando se ha establecido de forma consistente esta imitacin,

el terapeuta puede cambiar entonces a otra conducta motora


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directrices del profesor $como Gtoca la tazaH-. medida que van adquiri3ndose

tales discriminaciones se presentan otras nuevas que se basan en las que ya se

han aprendido. eg=n se va avanzando, el propio lengua"e se vuelve reforzante, y

van disminuy3ndose las recompensas y propuestas e/ternas. 9rogresivamente

van aadi3ndose t3rminos m0s abstractos $pronombres, ad"etivos, tiempos

verbales-. lgunos nios pueden aprender a generar frases y a responder a una

variedad de e/presiones verbales, si bien requiere mucho tiempo y esfuerzo.

otras personas no les va tan bien, aunque pueden beneficiarse del aprendiza"e de

la combinacin de lengua"e hablado y del lengua"e por signos, o de 3ste =ltimo

por s# slo.

na debilidad de este enfoque es que los nios no emplean el lengua"e que han

adquirido cuando de"an el entorno de aprendiza"e. Este problema de no

generalizacin puede reducirse cuando la formacin se proporciona en diferentes

ambientes, en diferentes situaciones y por diferentes profesores $:urand y !arr,

%&66-. Otro problema consiste en que los nios pueden responder al comentario

de una persona, pero ser incapaces de iniciar una conversacin. E/isten algunas

pruebas de que esto puede superarse cuando la enseanza se produce en los

entornos cotidianos, donde resulta m0s probable que el lengua"e espont0neo del

nio vaya seguido de refuerzos m0s pertinentes para el nio.

educcin de las conductas desadaptati!as.

La auto estimulacin, el lengua"e e/trao, las rabietas, las conductas de agresin

y las au#olesi4vas se encuentran entre los comportamientos que interfieren con las

relaciones sociales, con el aprendiza"e y con su ubicacin en escuelas, e incluso

puede daar directamente a las personas autistas. e han empleado una

variedad de t3cnicas para reducir estos comportamientos, habi3ndose informado

de ciertos 3/itos en diseos de investigacin de su"eto =nico. Do obstante, no

siempre se tiene 3/ito. Estudiaremos el comportamiento autolesivo a fin de

mostrar la comple"idad de las cuestiones que rodean al tratamiento.

El comportamiento auto lesivo, el cual suele desaparecer en los nios normales

hacia la edad escolar, se observa quiz0 en un %I por ciento de los nios con

discapacidades evolutivas $:urand y !arr, %&6I-. e han propuesto variashiptesis para e/plicar el comportamiento autolesivo. Es posible que e/ista una

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etiolog#a org0nica. En efecto, el comportamiento autolesivo est0 asociado al

s#ndrome de Lesch4Dyhan y a infecciones del o#do medio. O quiz0 pueda

subyacer una necesidad at#pica de estimulacin sensorial, quiz0 debida a factores

org0nicos. Los comportamientos dainos, como araar y morder, podr#an

proporcionar una estimulacin sensorial deseada o necesitada. El me"or

conocimiento de los factores org0nicos puede conducir a un tratamiento m0s

eficaz.

pesar de todo, las conductas autolesivas pueden concebirse como conductas

operantes que responden a consecuencias ambientales. na de estas

consecuencias es la atencin de las otras personas. las personas que cuidan al

nio les resulta natural consolar, distraer o persuadir verbalmente a los nios que

se autolesionan. 9ero tal atencin puede de hecho aumentar el comportamiento

autolesivo, mientras que negar la atencin puede reducirlo $Lovaas y immons,

%&'&) Jusso, !arr y Lovaas, %&6-. Aambi3n pueden reforzar las conductas

autolesivas ob"etos concretos como comida o "uguetes, o actividades. dem0s de

un reforzamiento positivo de este tipo, el comportamiento autolesivo puede

reforzarse negativamente. 9or e"emplo, se ha observado que a veces aumentan

las conductas autolesivas cuando se le e/igen cosas al nio. Jesulta f0cil

comprender que cuando las personas que cuidan a los nios se enfrentan a una

situacin de este tipo podr#an de"ar de realizar estas peticiones, reforzando, pues,

negativamente el comportamiento autolesivo.

El an0lisis del comportamiento autolesivo como conducta operante sugiere

muchas formas en que podr#an rea"ustarse las contingencias de reforzamiento a

fin de reducir este comportamiento. 9odr#an eliminarse la atencin, la retro

alimentacin sensorial, o el escape ante las peticiones no deseadas cuando

sirven de reforzadores. Aambi3n e/isten procedimientos para reducir totalmente

las posibilidades de que se produzca la conducta auto4lesiva. no de ellos

consiste en reforzar otras conductas que sean incompatibles con la conducta auto

lesiva o que distraigan al nio de tal conducta. :ado que las condiciones del

entorno $por e"emplo, el espacio, el calor o el ruido- pueden afectar al

comportamiento autolesivo, centrarse en estos factores puede servir para

me"orarlo.

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Do obstante, estos tratamientos no han resultado siempre eficaces, y se ha

utilizado el castigo f#sico y otro tipo de castigos para controlar las conductas

autolesivas. 9or e"emplo, el "elf-#nju-rious $eha!ior %nhibiting "ystem

proporciona descargas el3ctricas leves en la pierna o en el brazo en respuesta al

balanceo de la cabeza. pesar de que estos procedimientos aversivos a veces

resultan eficaces, hacen que sur"an cuestiones 3ticas, las cuales se han debatido

ampliamente durante un tiempo. 7rupos de defensa de los nios, representantes

gubernamentales, padres y profesionales se han alineado a ambos lados del

argumento $9ublic Knterest, %&6&-.

quellos que se oponen a los tratamientos aver4sivos los ven inhumanos,

dolorosos y con posibilidad de producir efectos secundarios, estr3s y muerte. 5an

traba"ado en grupos han de conseguir apoyos para su postura, tales como la

Association for &ersons 'ith "e!ere (andicaps y la sociacin mericana sobre el

Jetraso ;ental $:urand, %&&-. Los que apoyan el tratamiento aversivo sostienen

que es un =ltimo recurso aceptable para las personas que incurren de forma

e/trema en conductas peligrosas para su salud.. en este tratamiento breve y

eficaz, no mucho peor que los tratamientos m3dicos aversivos habituales que

obtienen sus beneficios a largo plazo. Aambi3n se han organizado. En respuesta a

la controversia, el Dational Knstitutes of 5ealth estadounidense ha patrocinado un

estudio sobre el comportamiento autolesivo, y en un informe preliminar se ha

recomendado que los tratamientos aversivos se empleen slo en forma de

intervenciones breves y tras una revisin y consentimiento previo.

Los profesionales han adoptado diferentes posturas al respecto. chopler $%&&C-,

por e"emplo, sugiere que la influencia de los grupos de defensa ha sido

desafortunadamente m0s poderosa que la de la investigacin emp#rica, a la cual

se deber#a haber dado una mayor importancia. :urand $%&&, %&&>b- representa

los que piensan que e/isten alternativas razonables y m0s eficaces a los

tratamientos aversivos. Estudiaremos con m0s detalle estas aportaciones.

:urand y sus colaboradores conciben el comportamiento autolesivo y otros

comportamientos desadaptativos como un tipo de comunicacin intencional que

le resulta =til al su"eto. u enfoque supone analizar la forma en que est0 funcio4

nando el comportamiento autolesivo, y adiestrar posteriormente a estos nios en

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comunicacin $:#rand, %&&>a-. 9or e"emplo, el estudiante puede simplemente

tocar una almohadilla que genera una voz reproduciendo la e/presin verbal

adecuada. El Entrenamiento en !omunicacin +uncional ha tenido 3/ito en

colegios, establecimientos de internamiento y otros similares. :urand y !arr est0n

interesados en determinar si puede ense0rseles a los estudiantes a utilizarlo en

otras situaciones, tales como autobuses y tiendas, y con cualquier tipo de personas

que puedan encontrarse.

Tratamiento conductual intensivo: el proyecto para j!enes autistas. En %&(

Lovaas y sus colaboradores pusieron en marcha un programa comprensivo para

ma/imizar los beneficios de la modificacin de conducta ofreciendo un tratamiento

a tiempo completo $Lovaas, %&6() Lovaas y mith, %&66-. e eligieron nios muy

pequeos debido a que se supon#a que ser#a bastante f0cil que generalizaran a

otros entornos las nuevas conductas que aprendieran. Aambi3n se cre#a que

posteriormente se conseguir#a integrar de forma m0s f0cil en los grupos normales

del colegio, algo que se consideraba muy deseable, traba"ando con nios de edad

preescolar que con nios m0s mayores en edad de enseanza primaria.

9ara ser aceptados en el estudio, los nios deb#an %- haber sido diagnosticados

como autistas de forma independiente, - tener menos de cuarenta y seis meses

de edad y >- contar con una edad mental especificada. e asignaron diecinueve

su"etos a un entrenamiento intensivo $grupo K- y otros diecinueve a una condicin

de control con un entrenamiento m#nimo $grupo KK-. El grupo K ten#a una media de

!K de cincuenta y tres, y el grupo KK de cuarenta y seis. Aambi3n se compararon

con un tercer grupo, un grupo de nios autistas que no recibi entrenamiento por

parte del proyecto. Los tres grupos eran muy parecidos entre s#.

El tratamiento dur dos o m0s aos. Los nios del grupo K traba"aron

individualmente con terapeutas estudiantes y con sus padres durante m0s de

cuarenta horas a la semana. El entrenamiento se basaba en t3cnicas operantes.

:urante el primer ao el tratamiento se centr en reducir las conductas

desadaptativas, en que se obedecieran rdenes verbales simples, en la imitacin,

en el "uego apropiado y en ampliar el entrenamiento dentro de la familia. :urante

el segundo ao se hizo hincapi3 en el desarrollo del lengua"e, en el "uego

interactivo y en ensear a los nios a desenvolverse en el parvulario. El tercer ao

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se centr en la e/presin emocional, en las habilidades preescolares y en el

aprendiza"e mediante la observacin de otros nios. e hizo un esfuerzo para

colocar a estos nios en colegios de preescolar normales, en los cuales pudieran

ayudar los profesores al entrenamiento. Los nios del grupo KA recibieron pr0ctica4

mente el mismo tratamiento, pero con menos de diez horas de interaccin

semanal solamente.

!uando se hizo el primer estudio de seguimiento los nios del grupo e/perimental

ten#an una edad media de siete aos. Aen#an una acomodacin educativa y un !K

significativamente me"ores que los grupos de control, los cuales no difer#an entre

s#. En el !uadro %4C se muestran los resultados concretos. ntes del estudio

solamente dos nios del grupo K hab#an obtenido puntuaciones dentro del

intervalo normal de !K, mientras que once hab#an obtenido puntuaciones dentro

del intervalo de retraso grave) siete presentaban ecolalia y once estaban mudos.

n segundo estudio de seguimiento del grupo K realizado cuando estos nios

ten#an una edad media de trece aos mostr que hab#an mantenido sus me"oras

con respecto a los nios del grupo KK $;cEachin, mith y Lovaas, %&&>-. La

acomodacin escolar, salvo m#nimas e/cepciones, se manten#a igual. Los nios

del grupo K alcanzaron una media significativamente m0s alta en las puntuaciones

de !K $6I frente a II- y en las puntuaciones inel and de comportamiento

adaptativo $( frente a C'-. Las puntuaciones en los tests de personalidad no

fueron definitorias en ninguno de los grupos. En general, ocho de los nios del

grupo K a los que les hab#a ido bien cuando se hizo el primer estudio de

seguimiento continuaban desenvolvi3ndose b0sicamente de forma normal y se

manten#an yendo a clases normales.

Do obstante, el proyecto para "venes autistas se ha criticado $p.e"., chopler,

hort y ;esibov, %&6&) ;undy, %&&>-. 9or e"emplo, se han e/presado

preocupaciones con respecto a la forma en la que fueron asignados los

participantes a los grupos y la forma en que se evaluaron. simismo, el tratamiento

intensivo no benefici a algunos de los nios. i bien Lovaas y sus colaboradores

no est0n de acuerdo con todas las criticas, si que est0n interesados en me"oras

metodolgicas y en progresos que les permitir#an ayudar a un mayor n=mero de

nios $mith, ;cEzchin y Lovaas, %&&>-. En efecto, est0n llev0ndose a cabo

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r3plicas me"oradas de este proyecto en diferentes lugares. Entretanto, el proyecto

aporta la esperanza de que los programas conductuales intensivos puedan hacer

que las cosas me"oren al menos en algunos casos de autismo.

9ara concluir este estudio sobre los diferentes tratamientos del autismo, volvemos

a llamar la atencin sobre la necesidad de llevar a cabo estudios emp#ricos sobre

la eficacia de los tratamientos. !on demasiada frecuencia se han pregonado

nuevos enfoques como adelantos milagrosos, dando como resultado la creacin

de falsas esperanzas para los padres, un desperdicio de recursos y, lo peor de

todo, unas intervenciones inconvenientes. n e"emplo reciente puede verse en el

tratamiento denominado comunicacin facilitada) en el Jecuadro %4% se describe

esta t3cnica y los desafortunados hechos que la rodean.

Acomodacin

Lord y Jutter $%&&C- se encuentran entre los investigadores que han estudiado la

acomodacin de personas con autismo. !omo sucede con otros tipos de

trastornos evolutivos, los entornos en los que se acomoda a los nios con autismo

var#an, y depende en gran medida de las necesidades del nio, de las

circunstancias familiares y de la disponibilidad de lugares de acomodacin.

La obligacin general de optar por la alternativa menos restrictiva y la inclusin de

los nios en los colegios ha tenido la influencia esperada en cuanto a un menor

ingreso en instituciones. pesar de que falta investigacin sobre los efectos de

situar a los nios en colegios, no resulta probable que ?a acomodacin entre

nios normales tenga 3/ito sin apoyos adicionales. Jesulta m0s razonable

suponer que ser0 m0s beneficioso un entorno educativo estructurado y a medida

del individuo.

La e/istencia de oportunidades de educacin ha aumentado y me"orado

notablemente el funcionamiento de los nios y adolescentes autistas. 9or

e"emplo, en un estudio reciente se ha hallado que autistas adolescentes con un

nivel me"or de funcionamiento consiguieron unos mayores niveles de destreza en

lectura y matem0ticas en comparacin a una muestra similar que se hab#a estu4

diado varios aos antes $enter el a*., %&&-. Las dos muestras ten#an una

inteligencia comparable, por lo que parece que la muestra m0s reciente se hab#a

beneficiado de su participacin en un pro4 grama educativo continuo. !on todo,

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las aptitudes escolares de estos adolescentes no se a"ustaban a su edad mental.

simismo, el cuadro no resulta favorable cuando "unto con el autismo e/iste

retraso mental grave o profundo.

Los entornos que forman al individuo para un futuro empleo son prometedores.

Las e/periencias educativas que hacen hincapi3 en aspectos tales como la

conclusin de tareas, la autogestin y la formacin vocacional espec#fica pueden

ser de gran ayuda. Los entornos laborales que ofrecen formacin laboral es

probable que aumenten la posibilidad de una vida independiente posterior y la

calidad de vida de los adultos. Lo mismo sucede con las acomodaciones

alternativas de vivienda, tales como hogares para grupos supervisados.

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