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C a p í t u l o 4

TratamientosIntraarticulares

Aunque la patología articular más frecuente es la osteoartritis (OA) o también conocidacomo enfermedad degenerativa articular, en inglés (DJD), existen otras patologías arti-culares como la artritis séptica en neonatos o adultos, la osteocondritis disecante o lasartrosis muy graves o fracturas intrarticulares que pueden requerir de un tratamientomédico específico o en ocasiones incluso quirúrgico. En este apartado, sin embargo,hablaremos principalmente de los tratamientos médicos más habituales que tambiénpueden realizarse en el campo.

R e s u m e n

Thaïs Ribera y Marta PradesServicio de Cirugía Equina Hospital Clínic Veterinari

Universitat Autònoma de Barcelona 08193 Bellaterra

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INTRODUCCIÓN

as patologías intrarticula-res son una causa frecuen-te de cojera en el caballoque pueden afectar alfuturo deportivo de ani-males en competición, ocomprometer la vida delmismo en patologías gra-

ves como las artritis sépticas o las fracturasintrarticulares. En otros casos pueden crearla aparición de un defecto estético queimpida la obtención de una buena califica-ción morfológica en el caso de la sinovitisinmunomediada o la secundaria a un pro-ceso como la osteocondritis disecante.

Para tratar adecuadamente las patologí-as articulares con las que nos encontramosmás frecuentemente primero es necesarioconocer las estructuras que comprenden la

articulación, saber cómo se manifiestan lasdiferentes patologías, un breve repaso de lapatofisiología, cómo se diagnostican ycómo se pueden tratar, teniendo en cuentael tipo de paciente y las expectativas delpropietario o jinete.

La mayoría de los signos clínicos queobservamos en los caballos con patologíaarticular son consecuencia de una complejareacción bioquímica que se traduce endolor (cojera), efusión sinovial en muchoscasos y pérdida de funcionalidad en dife-rentes grados.

El dolor se puede producir por diferen-tes causas como la inflamación articular yun aumento de presión intramedular. Lared más importante de nociceptores selocalizan predominantemente en la cápsulaarticular y otros se localizan de forma másdiscreta en el hueso subcondral y en lamembrana sinovial. Éstos tienen un rolimportante en la percepción del dolor.

La efusión sinovial se produce comoconsecuencia de la sinovitis. Numerososmetabolitos inflamatorios promueven laneovascularización y la hiperplasia sino-vial. La inflamación resultante desenca-dena un aumento de riego sanguíneo queproduce extravasación capilar de proteí-nas con la consiguiente formación deedema y una producción abundante delíquido sinovial que puede afectar a lafunción articular.

Actualmente se reconoce que los pro-cesos degenerativos que afectan los teji-dos del sistema músculoesquelético seanarticulaciones, tendones ó ligamentos tie-nen una vía patogénica común resultantede la alteración del fino equilibrio bioquí-mico/molecular entre citoquinas anabóli-cas y catabólicas y veremos que el rol deestas moléculas cobra mucha importanciadesde el punto de vista terapéutico.

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Infiltración intrarticular aséptica de lainterfalangiana distal

L

TRATAMIENTOS INTRARTICULARES

BREVE REPASO ANATÓMICO DELA ARTICULACIÓN

La articulación permite el movimientoentre los huesos y a la vez transfiere elpeso del animal1. Los extremos de cadahueso están recubiertos de cartílago querecubre al hueso subcondral.

El cartílago es un tejido hialino,translúcido que permite el movimiento ysoporte del peso sin que haya fricción.Está compuesto principalmente por agua(70%), de ahí su translucidez, colágenotipo II, proteoglicanos, glicoproteínas,condrocitos, minerales y lípidos. Tienecomo propiedades fundamentales que esun tejido avascular, alinfático y aneuralque se nutre del líquido sinovial que lobaña.

El hueso subcondral en cambio sícumple las características de cualquierhueso, sólo que es deformable y atenúa ydisipa la fuerza de impacto.

La membrana sinovial está formadapor tejido conectivo vascular que recubretodas las superficies articulares excepto elcartílago (en condiciones normales). Éstaes responsable de la síntesis de colágeno,ácido hialurónico y mediadores inflama-torios (citokinas-IL1, eicosanoides-PGE2,proteinasas, etc.) que pueden incitar yperpetuar el deterioro articular si la causaprimaria de la patología no se controla.También genera líquido sinovial y permi-te el intercambio de nutrientes y desechosarticulares.

Por último no debemos olvidar los dife-rentes tejidos periarticulares como son losmúsculos, tendones, ligamentos y la cápsu-la articular, que juntos proporcionan estabi-lidad a la articulación, (recordemos que lainestabilidad ó incongruencia articularesson una causa directa de artrosis). La cáp-sula articular es la envoltura periarticular en

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forma de saco, que cierra la cavidad de unaarticulación sinovial, adhiriéndose a la cir-cunferencia del extremo articular de cadahueso implicado2. Dicha cápsula está recu-bierta por su cara interior por la membranasinovial antes mencionada.

La composición molecular de estostejidos responde al estímulo físico por loque la inmovilización del animal predis-pone a procesos catabólicos que llevan ala debilidad de dichos tejidos. La inestabi-lidad de la articulación produce un dañomecánico directo al cartílago, sobrepesosanómalos en algunas regiones del huesosubcondral y sinovitis.

El líquido sinovial es un ultrafiltradodel plasma, viscoso, amarillo transparentecon la particularidad que contiene eleva-das concentraciones de ácido hialurónico.Su naturaleza viscosa permite soportaruna fuerte presión física transitoria y

Sinovitis moderada de la articulación femororrotuliana

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Tratamientos articularesmás frecuentes

– Corticosteroides (CS)– Ácido hialurónico (AH)– Glucosaminoglicanos polisulfatados

(PSGAG)– Plasma rico en plaquetas (PRP)– Lavados articulares/ Artroscopia

Consideraciones generales

A la hora de realizar una inyecciónintrasinovial es imprescindible tener encuenta un factor: ¡la esterilidad! Estoimplicará por tanto una buena preparaciónaséptica. Idealmente se aconseja rasurar lazona a infiltrar auque es cierto que enalgunos casos esto implicaría la descalifi-cación del animal, por lo que si no pode-

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absorber parte de la energía generada porel movimiento. En reacciones fuertesacompañadas de movimiento rápido ellíquido sinovial tiene la capacidad de vol-verse menos viscoso. A dicha propiedadde tener un comportamiento en el quemayor presión o movimiento más adelga-zamiento y menos viscosidad del líquidosinovial se le llama tixotropía. Dicholíquido debería ser como hemos dicho vis-coso, amarillo transparente, con menos de200 - 500 células nucleadas/µl y un nivelde proteínas menor a 2,5 g/dl. En la cito-logía el 90% de células deberían sermononucleares (90%) y el resto polimor-fonucleares, con ausencia de microorga-nismos1.

¿POR QUÉ TRATAMOSLAS ARTICULACIONES?

En la mayoría de ocasiones detecta-mos un problema articular tras recibir laqueja del propietario o jinete de que sucaballo cojea o bien presenta un defectoestético o ambos problemas a la vez. Trasdeterminar el tipo de patología articularnuestro objetivo será intentar parar oenlentecer la progresión de las lesionesintrarticulares diagnosticadas que produ-cen cambios degenerativos en la articula-ción y consecuentemente la cojera y/o undefecto estético como en el caso de lasinovitis.

Patologías articularesmás frecuentes

– Artritis– Osteoartritis/osis (DJD)– Osteocondrosis dissecans (OCD)– Artritis séptica

– Sinovitis

Artrosis marcada de la articulacióninterfalangiana proximal

TRATAMIENTOS INTRARTICULARES

mos rasurar el pelo la preparación asépti-ca deberá ser todavía más estricta. Noso-tros habitualmente utilizamos en primerlugar povidona iodada jabonosa con aguapara retirar la materia orgánica más grose-ra. Es importante no traumatizar la piel,sobre todo si se utiliza una cuchilla pararasurar. También debemos evitar el frotemecánico con un cepillo excesivamenteduro que irrite la piel al limpiar la zona.Posteriormente retiramos los restos dejabón con povidona yodada solucióndiluida entre el 2% y el 0’5% alternadacon alcohol. Esta acción la hacemos deforma centrífuga, es decir, empezando lalimpieza en el punto donde infiltraremosy arrastrando la gasa hacia la periferia.Una vez preparada la zona de forma asép-tica es importante utilizar guantes y fungi-ble estéril y utilizar un frasco nuevo defármaco. Tras haber infiltrado la articula-ción es opcional cubrir la zona duranteunas horas con un vendaje estéril sencillomientras el orificio de entrada de la agujapermanezca abierto. Esto es más habitualhacerlo en las zonas distales ya que coin-cide con las más sucias por su cercaníacon el suelo.

¿QUÉ DIAGNOSTICAMOS Y CONQUÉ TRATAMOS?

Osteoartritis/Osteoartrosis

Enfermedad articular degenerativa noinflamatoria crónica (se define como noinflamatoria en humana aunque en caba-llos casi siempre va acompañada de sino-vitis3) caracterizada por la degeneracióndel cartílago, acompañada por cambios enlos tejidos blandos de la articulacióncomo la membrana sinovial y en el huesocomo son la esclerosis subcondral, la for-mación de osteofitos marginales, entesio-

fitos periarticulares, erosión del cartílago,y degeneración del mismo que se detectacon la disminución del espacio articular3.Por lo tanto implica el deterioro perma-nente y progresivo del cartílago articular.En inglés se conoce por DegenerativeJoint Disease (DJD). Todo esto en elcaballo se traduce en diferentes grados decojera y disfunción. Podríamos hablarmás de osteoartritis cuando el proceso esmás inflamatorio que degenerativo, yhablaríamos más de osteoartrosis cuandoel proceso implica mayor degeneraciónarticular.

Hay factores como el trauma conti-nuado, la inestabilidad articular, sinovitis-capsulitis y la hipoxia articular que podrí-an estar relacionados con el desarrollo dedicha patología.

La fisiopatología de la osteoartritispodría describirse como el desequilibriode los procesos, catabólico (pro inflama-torio) y anabólico (pro sintético) quecohabitan en armonía en la articulaciónnormal regulando la remodelación contro-lada del ambiente de la matriz extracelu-lar muy importante para la óptima saludde la articulación. En la articulaciónenferma las citoquinas catabólicas supe-ran a las anabólicas y hay una secreciónmayor de enzimas que destruyen matrizextracelular en exceso y generan un círcu-lo vicioso bioquímico .

Tratamiento intrarticular

En este escrito nos centraremos sóloen el amplio abanico de tratamientosintrarticulares para esta patología, dejandoa un lado el resto de tratamientos orales,intramusculares y fisioterapéuticos quetambién se utilizan conjuntamente

De entrada cabe tener en cuenta queesta patología es irreversible.

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Deberemos tener en cuenta lossiguientes factores:

– Grado degeneración articular– Aptitud del animal (salto, doma,

paseo, raid, compañía, cría…)– Edad del animal– Expectativas para el futuro deportivo– Presupuesto económico– Número de articulaciones a infiltrar– Rango de movilidad de la articula-

ción a infiltrar– Tamaño de la articulación

El grado de degeneración articulardeterminará el pronóstico deportivo delanimal e incluso en algunos casos su pro-nóstico de vida. En el caso de una degene-ración leve probablemente podremospaliar los síntomas infiltrando la articula-ción/es afectadas. Sin embargo, si se tratade una degeneración grave o muy gravees posible que las infiltraciones no consi-gan eliminar el dolor por lo que seguire-mos teniendo un caballo cojo. En estaúltima circunstancia la aptitud y la edadjuegan un papel importante. Si el animalafectado es una yegua o un caballo enteroposiblemente tengan salida como anima-les reproductores o quizás como animalesde compañía. En algunos casos, en fun-ción de la articulación afectada, puedesalvarse el futuro deportivo de un caballoo mejorar de forma sustancial la calidadde vida de un caballo con un tratamientoquirúrgico como la artrodesis. Esta opciónserá válida para articulaciones poco móvi-les como la interfalangiana proximal o laintertarsiana distal que no supongan limi-taciones drásticas de movimiento. Esposible en articulaciones más móvilesaunque entonces las limitaciones mecáni-cas serán marcadas.

Fármacos

Corticoides

Es posible la utilización intrarticularconjunta o separada de corticoesteroides yácido hialurónico.

Los más conocidos y utilizados actual-mente son:

• Acetato de metilprednisolona (Depo-moderin®)

• Betametasona (Celestone®)• Triamcinolona (Trigon®)Son antiinflamatorios esteroideos que

como tales interrumpen las vías inflama-torias a diferentes niveles, aliviando eldolor gracias a la inhibición de la síntesisde prostaglandinas.

Recientemente se ha comprobado quea bajas concentraciones algunos tienenefectos condroprotectores como el caso dela triamcinolona4.

Se ha propuesto que al parecer estosefectos antiosteoartríticos de los cortico-esteroides están mediados por: 1) unasupresión in vivo de la síntesis de metalo-proteinasas como la proteoglicanasa y lacolagenasa; 2) una reducción de la sínte-sis de los activadores de las metaloprotei-nasas como el activador del plasminógenoy plasmina, o 3) un aumento de la síntesisde inhibidores tisulares de las metalopro-teinasas4.

También son popularmente conocidosalgunos de sus efectos adversos: (1) redu-cen la síntesis de ácido hialurónico de lamembrana sinovial (la duración de estosefectos es dosis dependiente); (2) el retor-no al ejercicio intenso post infiltraciónpuede exacerbar la erosión de la superficiearticular debido a los efectos de depresióndel anabolismo y por tanto disminución en

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TRATAMIENTOS INTRARTICULARES

56 Equinus

es el acetato de metilprednisolona el quetiene un efecto más duradero y en cambiolos otros dos son de una duración media.En cuanto al rango de dosis, también es elacetato de metilprednisolona el que tienemás margen 40-120 mg totales siendo elmáximo de 200 mg, seguido de la beta-metasona con un rango de 6-18 mg conuna dosis máxima de 30 mg, y por últimola triamcinolona un rango de 3-18 mgtotales y un máximo de 18 mg.4 (Ver tablasuperior).

La elección de uno u otro, además delo anteriormente mencionado, tambiéndependerá de la articulación que quera-mos infiltrar teniendo en cuenta el tamañoy el rango de movimiento de ésta. Portanto, a grandes rasgos, podremos infiltraruna articulación pequeña y poco móvilcon un corticoesteroide potente pues ladegeneración secundaria de ésta nosimportará relativamente poco y más bien

producción de matriz extracelular y (3) susobreuso acelera la degeneración articular.La causa-efecto entre la sobredosis de cor-ticoesteroides y la infosura no ha sidonunca demostrada aunque existe la sospe-cha de dicha correlación7.

Se recomienda no utilizarlos si existeuna artritis séptica pues exacerbaría elproceso o si existe una inestabilidad arti-cular (lesión ligamentosa) pues la analge-sia y la disminución en la síntesis deECM podría empeorar la lesión. Tambiénse recomienda esperar un mínimo de 30días antes de realizar una cirugía articular(artroscopia, etc) si ha sido previamenteinfiltrada, para evitar una artritis sépticacomo complicación post-quirúrgica.

De los tres corticoesteroides más utili-zados, la betametasona es el corticoeste-roide más potente. El acetato de metil-prednisolona y la triamcinolona son depotencia media. En cuanto a su duración,

Nombre genérico Potencia Duración Rango Dosis máx.dosis (mg) recom. (mg)

Betametasona(Celestone®) Alta Media 3-18 30

Acetato Media Larga 40-120 200de Metilprednisolona(Depomoderin®)

Triamcinolona Media Media 6-18 18(Trigon®)

Tabla comparativa de corticoesteroides

de articulaciones la betametasona (Celes-tone®) excepto para las articulaciones dis-tales del tarso y la interfalangiana proxi-mal (IFP) en las que utiliza acetato demetilprednisolona 6-alfa. Si existe unadegeneración articular significativa en laIFP entonces se pueden utilizar tantobetametasona como acetato de metilpred-nisolona5.

Ácido hialurónico

Es un glicosaminoglicano poliiónicono sulfatado que se utiliza como viscosu-plemento (terapia de reemplazo) que pro-porciona lubricación hidrodinámica ade-más de tener un efecto antiinflamatorio alrecubrir la superficie interna de la mem-brana sinovial articular.

Al parecer la administración exógenaestimula la formación del ácido hialuró-nico endógeno. Por otro lado reduce laactividad metabólica de los granulocitos,macrófagos y linfocitos. Tiene un efectoinhibitorio sobre la fagocitosis leucocita-ria y síntesis de PGE tanto por parte delos sinoviocitos como de los condrocitos.Sin embargo no se ha demostrado querepare el cartílago.

A la hora de infiltrar este producto supeso molecular, la viscosidad y la purezadel mismo son importantes para evitaruna posible reacción inflamatoria queprovoca una sinovitis severa. Aunquetodavía no hay evidencias clínicas con-troladas, parece que a mayor peso mole-cular del ácido hialurónico, mejor es larespuesta de la articulación y mayor laduración de su acción5.

El ácido hialurónico se utiliza cuandoel proceso responde al anestésico articu-lar, cuando se observan pocos cambiosradiológicos y no se haya evidenciado

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a la larga nos beneficiará para conseguiruna artrodesis química, perder el movi-miento de dicha articulación que es lo queprovoca dolor. Ej. la intertarsiana distal enel caso de esparaván. (Ver figura superior,Infiltración ITD) En cambio, en el caso deuna babilla, es obvio que nunca consegui-remos una artrodesis química de lamisma, por lo que nos interesa “mimar” laarticulación y evitar infiltrarla con pro-ductos demasiado agresivos. Por lo tantonuestra elección sea probablemente latriamcinolona aunque probablementeoptaríamos por otros productos que aun-que más caros, sean menos agresivoscomo el ácido hialurónico o el plasma ricoen plaquetas (PRP).

Algunos autores utilizan en la mayoría

Infiltración tibiotarsiana

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TRATAMIENTOS INTRARTICULARES

una lesión que requiera de un tratamientoquirúrgico.

Es un producto caro comparado conlos corticoesteroides. Se ha visto que laduración del ácido hialurónico es relativay variable aunque combinado con cortico-esteroides el efecto es más duradero, aun-que su eliminación de la articulación esrápida. La dosis variará en función de logrande que sea la articulación teniendo encuenta que el rango está entre 10-40mg/articulación. Para ello hay que teneren cuenta la concentración (mg/ml) de losdiferentes productos que hay en el merca-do. Tras su infiltración se recomiendareposo entre 3-5 días combinado o no conun AINE sistémico.

Una posible pauta utilizada habitual-mente por algunos clínicos podría ser lasiguiente en cuanto a fármacos y dosisintrarticulares:

• Interfalangiana distal (IFD): 6-8 mgde betametasona (Celestone®) con 20mg de ácido hialurónico (Hyvisc® oHylartin®).

• Interfalangiana proximal (IFP): 6-8mg de betametasona ó 60 mg de 6-alfa-acetato de metilprednisolona.

• Menudillo: 8 mg betametasona con20 mg de ácido hialurónico.

• Articulaciones distales del tarso(TMT y ITD): 60-80 mg de acetatode metilpredinisolona

• Tarsocrural, hombro, cadera: 8-10mg betametasona con 20 mg deácido hialurónico.

• Babilla: 8 mg de betametasona con20 mg de ácido hialurónico paracada una de las tres articulaciones.

Glucosaminoglicanos Sulfatados(PSGAG)

Es un polisacárido altamente sulfatadoque tiene propiedades antiinflamatorias ycondroprotectoras. Se usa más IM 500 mg(cada 4 días durante 28 días) pues la infil-tración intrarticular puede tener efectosinmunosupresores y puede haber másriesgo de artritis séptica3.

Estimula la síntesis de ácido hialurónicopor parte de células sinoviales y de coláge-no y proteoglicanos por parte de condroci-tos. Además tiene efectos anticatabólicosinhibiendo la actividad de enzimas degra-dantes en el cartílago (elastasa, catepsinas,serina, proteasas, metaloproteasas).

Plasma rico en plaquetas

“En medicina equina existen algunosestudios in vitro que demuestran los efec-tos de algunos factores de crecimiento(FC), utilizados de forma individualizadao asociada, sobre la multiplicación celu-lar y síntesis de diversos componentes dela matriz extracelular en explantes de ten-dones y cartílagos. Se ha sugerido que lasconcentraciones suprafisiológicas de FCpresentes en los concentrados plaqueta-rios (CP), junto con otros componentestales como las micropartículas plaqueta-rias, pueden modular la reacción infla-matoria y promover la regeneración, másque la reparación, de los tejidos afecta-dos. El uso clínico de los CP en caballosha sido ensayado en problemas de lasarticulaciones, de tejidos blandos muscu-loesqueléticos y lesiones de la piel”6.

La preparación del plasma rico en pla-quetas (PRP) es la siguiente: extracciónde sangre en condiciones asépticas, colo-cación en tubos citratados, doble centrifu-

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hinchazón fluctuante por derrame en elsaco sinovial y la pérdida de viscosidaddel líquido. (Ver figura página siguiente.)

Las causas pueden ser varias, entreellas: OCD, traumática, iatrogénica,inmunomediada, séptica e idiopática.

Si el caballo va cojo ó el problemaestético es un problema el tratamiento deelección consiste en un lavado articulary/o sinovectomía parcial ó completa; éstapuede hacerse a través de artroscopia (téc-nica más recomendada), química (mono-yodoacetato sódico), no recomendada, óradioactivamente con isótopos. Esta técni-ca implica la retirada parcial o total de lamembrana sinovial cuando está inflama-da, hipertrófica o infectada4. Dicho proce-dimiento, aunque no es del todo inocuo,reduce temporalmente el dolor articular,reduce substancialmente la inflamaciónsinovial y la carga bacteriana en el casode las artritis sépticas crónicas. Otros tra-tamientos menos invasivos aunque deefecto más temporal son el ácido hialuró-nico, el plasma rico en plaquetas y loscorticosteroides intrarticulares de los queya se han comentado las dosis y las pau-tas. En algunos casos será difícil diferen-ciar una sinovitis aguda de un proceso

gación y activación del concentrado pla-quetario antes de la inyección con clorurocálcico. Posteriormente se realiza la apli-cación peri e intraarticular. Actualmenteno activamos el plasma con el calcio puesel plasma se activará igualmente una vezinfiltrado en el lugar de lesión por la pre-sencia de calcio en los mecanismos dereparación natural del tejido. La cantidada infiltrar dependerá de lo grande que seala articulación a inyectar, aunque el volu-men medio está entre 6-12 ml por infiltra-ción. Se realizan al menos tres infiltracio-nes separadas por 3 semanas entre cadauna. Infiltrarlo antes no tiene sentido puesel efecto de duración por infiltración es deaproximadamente unas 2 semanas. Esta esuna terapia autóloga, es decir, que el plas-ma a infiltrar corresponde al mismo caba-llo, se extrae y se infiltra inmediatamentey la manipulación debe de realizarse encondiciones de flujo laminar. (Ver figurassuperiores.)

Sinovitis

Inflamación de la membrana sinovial,normalmente dolorosa, particularmentecon el movimiento, y caracterizada por

Extracción de sangre y posterior procesamientolaboratorial.

Procesamiento del plasma rico en plaquetas

TRATAMIENTOS INTRARTICULARES

séptico por lo que el tratamiento habitualinicial será el de realizar un lavado articu-lar con soluciones poliiónicas isotónicaspara lavar los mediadores de la inflama-ción concentrados en la articulación. Lainfiltración de corticoesteroides es arries-gada si no se conoce con exactitud el ori-gen de la sinovitis.

Osteocondritis/ Osteocondrosis

Inflamación del hueso y cartílago. Sepresenta a causa de la formación de unafisura en el área del cartílago subarticulardisplásico que provoca la separación deuna pieza de cartílago articular. La piezaqueda colgando o se separa completamen-te y cae en el espacio articular.2

La osteocondrosis es una enfermedadcaracterizada por una diferenciación anor-mal del cartílago del crecimiento. Tam-bién se llama discondrodisplasia.2 Es unaenfermedad ortopédica que afecta típica-mente a caballos jóvenes en el inicio de

su carrera atlética. Tiene muchas manifes-taciones y puede afectar numerosas arti-culaciones. Se caracterizada por un fallode la osificación endocondral resultandoen debilidad subcondral. Esta área inesta-ble inicia un proceso inflamatorio pordepositar material osteocondral en la cavi-dad articular.

Dicha patología puede tener variosorígenes: biomecánicos, traumáticos,nutricionales, deficiencias de cobre, dese-quilibrios Ca-P, dietas ricas en carbohi-dratos hereditario y otros como un creci-miento rápido, sobrepeso, y tóxicos (exce-so de cadmio).

Tratamiento

Existe una terapia conservadora noquirúrgica intrarticular consistente en lainfiltración de ácido hialurónico o poli-glucosaminoglicanos polisufatados auquelos resultados son variables. El tratamien-to de elección suele ser el quirúrgico que

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Sinovitis marcada de la articulacióntarsocrural de la EPI.

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consiste en retirar los fragmentos osteo-condrales que puedan estar causandosinovitis y osteoartritis4, y el debridaje delhueso subcondral defectuoso. La retiradade los fragmentos se realizaba antigua-mente mediante una artrotomía y actual-mente se retiran artroscópicamente pueses menos invasivo, provoca menor traumaa los tejidos blandos, permite valorar elgrado de degeneración articular antes dedar un pronóstico, el tiempo de recupera-ción postquirúrgico es más corto y elresultado es mejor cosmética y funcional-mente comparado con la artrotomía (verfigura superior). La importancia de retirarlos fragmentos es la de evitar la progre-sión de la osteoartritis. Un caso reciente,cogido a tiempo hará cambiar el pronósti-co deportivo de forma significativa. Portanto, la artroscopia nos servirá para reti-rar el fragmento, valorar la magnitud deldaño articular y proporcionar un aliviosintomático temporal. En la artroscopiadeberemos evitar debridaje excesivo delcartílago por su limitada capacidad pararepararse. Sin embargo, debería retirarsetodo aquel tejido cartilaginoso no ancladoal hueso subcondral y el tejido óseo daña-

do así como realizar una sinovectomía enaquellos casos que lo requieran.

Tras la cirugía se recomienda almenos un periodo de reposo inicialmenteen una cuadra y posteriormente en un cer-cado pequeño durante unos 2-3 meses.

El pronóstico deportivo en estos casosen los que se ha retirado un fragmento os-teocondral dependerá sobretodo del huesoafectado, la duración entre el origen de lalesión y la retirada del fragmento y lo seve-ras que sean la lesiones del cartílago y elhueso subcondral. Por tanto, lo más impor-tante a considerar es la magnitud y la loca-lización de la lesión4. Es opcional infiltrarácido hialurónico pasadas 3-4 semanas dela cirugía aunque las opiniones sobre suefectividad son variables.

Artritis séptica

Inflamación de una articulación deorigen bacteriano que surge de la exten-sión de tejidos adyacentes, o por víahematógena, especialmente en la infec-ción umbilical en el neonato.2 En el neo-nato el origen más frecuente es el hemató-

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Procedimientoartroscópico

TRATAMIENTOS INTRARTICULARES

geno (intrauterino, traumático, fallo en latransferencia por inmunidad pasiva (TIP)).Es importante evaluar todas las articulacio-nes en busca de distensión articular sospe-chosa. Un potro con artritis séptica puedetener una o varias articulaciones distendi-das (poliartritis). Para el diagnóstico deartritis séptica debemos evaluar los siguien-tes factores del líquido sinovial:

• Aspecto turbio• Viscosidad disminuida• Recuento celular: aumentado. (> 500células blancas/ul).

• Proteínas sinoviales elevadas (> de 2g/dl)

• Citología alterada• Glucosa disminuida respecto a la dela sangre

• Otros: test de mucina, etc,

El tratamiento de elección, además dela antibioterapia sistémica, consiste enrealizar lavados articulares artroscópicosperiódicos (cada 48 h) y si es una articu-

lación que se puede cubrir con un venda-je lo ideal es practicar una artrotomíapara que la articulación drene durante 5-6días, además de ir realizando los lavados.Éstos se realizan con RL mejor que conSSF pues el RL es de composición másparecido al plasma y por tanto al líquidosinovial.

En un potro neonato habitualmentelavamos las articulaciones con una bombade infusión, a una velocidad de unas 80-150 pulsaciones/min dependiendo de laarticulación, con una media de 1L deRL/articulación, atemperado, con agujasde 18 G, al menos una de entrada y otra desalida, y a ser posible cambiando el sentidode la dirección de los fluidos y éstas colo-cadas de tal forma que el fluido circule portoda la articulación antes de salir por laaguja. Hay que vigilar con la velocidad delos fluidos pues demasiada potencia puedeprovocar acúmulo de líquido subcutáneo.En este caso también utilizaremos unacánula mamaria en lugar de una aguja paraentrar líquido en la articulación por la inci-sión. (Ver figura superior)

Tras el lavado articular se recomienda

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Lavado articular de laarticulaciónfemororrotuliana de unpotro neonato

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infiltrar un antibiótico como la amikacina,ceftiofur, gentamicina, cefazolina y ceftazi-dima (excepto si hemos hecho una artroto-mía que significa perderlo a los pocossegundos…). Ésta se infiltra cada 48 horashasta normalizar el recuento del líquidosinovial y confirmar que la articulación nose vuelve a distender pues es el primersigno de infección. En adultos las dosisvarían entre 500 mg-1g/articulación, aun-que las dosis son todavía en su mayoríaempíricas. Idealmente se recomienda reali-zar un cultivo del líquido sinovial en unfrasco de hemocultivo independientementede los resultados del hemocultivo pues pue-den aislarse microorganismos diferentes. Siel cultivo es negativo o no es posible reali-zar uno, (ver figura superior). Como reglageneral se puede considerar que en casos deinfección hematógena en potros es bastanteposible que los microorganismos implica-dos sean sobre todo los coliformes y en elcaso de una infección iatrogénica los res-ponsables sean los estafilococos o estrepto-cocos, aunque también se pueden dar casosde coliformes.

Es imprescindible colocar un vendajeacolchado en aquellas articulaciones en lasque se haya realizado una artrotomía paraevitar por un lado la contaminación de lasincisiones y por el otro para absorber eldrenaje articular. Estos vendajes hay quecontrolarlos a diario que no se rompan opierdan su adhesivo en los extremos paraevitar que pueda entrar material como viru-ta y paja…Estos los cambiamos cada 48horas coincidiendo con los lavados articula-res.

Una artritis séptica en un animal adultodifiere de la del potro en los siguientesaspectos: normalmente es una la articula-ción afectada y el origen acostumbra a sertraumático o iatrogénico.

Se identifican por una cojera marcada

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Lavado articular de IFD de un adulto, en estación.

Lesiones articulares como consecuencia de una artritisséptica en la articulación femorotibial.

TRATAMIENTOS INTRARTICULARES

(4,5-5/5) con distensión articular que apa-rece normalmente cuando se cierra laherida en el caso de un origen traumáticoo a los 4-5 días de la infiltración iatrogé-nica. En el análisis del líquido sinovial losparámetros a tener en cuenta son idénti-cos a los anteriormente citados en el casode los potros, pero en cambio, el cultivodel líquido acostumbra a aislar con másfrecuencia un estafilococo o un estrepto-coco.

El tratamiento en estos casos es elmismo con la diferencia que el lavadodebe realizarse idealmente bajo anestesiageneral y bajo control artroscópico. Dehecho, en potros también está recomenda-da la artoscopia, aunque en ocasiones seve limitada por la afectación de un grannúmero de articulaciones y por imperati-vos económicos. Las ventajas de realizar-lo de esta manera son: una mayor esterili-dad, mejor acceso a los diferentes recesosde la articulación en cuestión, puede eva-luarse el estado de la articulación (infla-mación de la membrana sinovial, fibrila-ción y degeneración del cartílago, presen-cia de fibrina, etc) que nos permitirámejorar el tratamiento permitiéndonosretirar los flóculos de fibrina y/o realizaruna sinovectomía parcial o total en casode ser necesario, nos permitirá dar un pro-nóstico deportivo más acertado. Tambiénes cierto que si el tema económico es unfactor limitante siempre se puede intentaren estación aunque el tanto por ciento deéxito es menor.

En el adulto también es importanteacompañar el tratamiento intrarticular deantibioterapia sistémica, cambios de ven-daje y control de las artrotomías (portalesartroscópicos que en numerosos casos sedejan abiertos) y perfusiones locales deantibiótico. Una vez se cierran los porta-les es importante, como en los potros,

infiltrar un antibiótico en la articulacióncada 48 horas de forma estrictamenteestéril. La evolución la valoraremossobretodo con la clínica del animal, esdecir, si empeora la cojera acompañada delos resultados de las analíticas periódicasdel líquido sinovial.

En ocasiones podemos encontrarnoscon infecciones articulares en localizacio-nes distales difíciles de erradicar con unsimple lavado articular bajo controlartroscópico. Es el caso de las infeccionesde la bursa del navicular o infeccionescrónicas de la interfalangiana distal. Enestos casos es de vital importancia reali-zar una bursoscopia con lavado de labursa lo antes posible o como últimaopción abrir un drenaje por la palma delcasco, bajo anestesia general, además derepetidos lavados articulares en estacióntras la cirugía. En el caso de la IFD esnecesario además abrir comunicación através del ligamento impar. En estos casoslos lavados articulares se hacen con almenos 5l RL diluidos con solución depovidona iodada al 0,2-0,1% mientras se

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Abordaje de la bursa del navicular

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realiza una perfusión local de los tejidoscon un antibiótico.

Es de suma importancia de cara alpronóstico deportivo incluso de vida delanimal el tiempo que transcurre desde lacausa que origina la infección hasta quese inicia el tratamiento. La peor complica-ción en los adultos es la de no poder con-trolar la infección y la infosura por sobre-carga de la extremidad contralateral.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rory J. Todhunter: General princi-ples of joint pathobiology, EnMcIIwraith CW, Trotter GW (eds):Joint disease in the horse. Phila-delphia, WB Saunders Company,1996, pp 1-28.

2. D.C. Blood, Virginia P. Studdert,

“Diccionario de Veterinaria”, p 177.Interamericana-McGraw-Hill

3. Mcllwraith CW: General pathobio-logy of the joint and response toinjury, In McIIwraith CW, TrotterGW (eds): Joint disease in thehorse. Philadelphia, WB SaundersCompany, 1996, pp 40-70.

4. Auer & Stick. Equine surgery.Second Edition, W.B. Saunders.1992

5. Jack Snyder. Proceedings del SECI-VE 2006.

6. Tratamiento de lesiones de tejidosblandos músculoesqueléticos en 60caballos de deporte con concentra-dos plaquetarios. Prades M, Abella-net I, Garí JI, Cruellas S Comunica-ción Libre Salamanca 2007

7. Mike W.Ross, Sue J. Dyson. Diag-nosis and management of lamenessin the horse. Saunders. 2003.

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