tratamiento Ludopatia

7/31/2019 tratamiento Ludopatia

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TRATAMIENTO DE LA LUDOPATIA

Fuente: Interpsiquis. 2001 Tratamiento psicolgico

Enfoques psicodinmicosTcnicas de modificacin de conductaTerapia cognitivaTcnicas de grupo Grupos de autoayudaTerapia de grupo cognitivo-conductualProgramas de tratamiento multimodal

Otras cuestiones relacionadas con el tratamiento1. Objetivo teraputico: Abstinencia vs. Juego controlado2. La prevencin de las recadas

Una prioridad en el tratamiento:La prevencin

Tratamiento psicolgico

Enfoques psicodinmicosLos psicoanalistas fueron los primeros en intentar explicar el origen de laludopata y se pueden encontrar en la literatura cientfica algunos informesde xito utilizando esta modalidad de tratamiento en casos aislados y nocontrolados. Uno de los autores ms relevantes en este campo fue Bergler,quien recoge en su libro "The psychology of gambling" publicado en 1957,su experiencia personal en el tratamiento de 60 jugadores. Si bien refiereuna mejora en 14 de ellos, apenas aporta informacin sobre los 46restantes. La principal crtica que ha recibido este autor es la ausencia demedidas objetivas para la evaluacin de los resultados ofrecidos, as comola falta de datos de seguimiento que permitan valorar la eficacia de esteabordaje teraputico.

Tcnicas de modificacin de conducta

Siguiendo cronolgicamente las teoras psicolgicas que pretendenexplicar el juego patolgico, a partir de los aos 60 cobran relevancia losautores de la escuela conductista, y se inician entonces tratamientos cuyoobjetivo es la modificacin de la conducta de juego, aprendida comoresultado de un proceso de refuerzo, para sustituirla por otras conductasms adaptativas y no patolgicas. Este tipo de tratamiento incluye tcnicasaversivas, tcnicas reductoras de la ansiedad como la desensibilizacinimaginada o el entrenamiento en relajacin, tcnicas de control deestmulos y tcnicas de exposicin en vivo con prevencin de respuesta.

McConaghy et al., (1983) realizaron un interesante estudio sobre 20pacientes en rgimen de internamiento, en los que 10 fueron tratadosmediante tcnicas aversivas con choque elctrico siguiendo una modalidad


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de aversin-alivio, y otros 10 utilizando desensibilizacin imaginada. Esteltimo procedimiento se encuadra entre las tcnicas reductoras de laansiedad, que se utilizan en el juego patolgico para reducir el malestarsubjetivo que se produce cuando el sujeto siente el impulso de jugar ante la

presencia de algn estmulo interno (ej. pensar en el juego) o externo (ej.:entrar en los bares donde habitualmente se juega), y pueda as controlar suconducta. La desensibilizacin imaginada tiene como objetivo el control dela ansiedad en situaciones imaginadas relacionadas con el juego mediantealguna tcnica de relajacin, de manera que esta estrategia se pueda utilizarcuando se presenten estas situaciones en la vida cotidiana. El porcentaje dexito teraputico en el estudio (abstinencia o reduccin significativa en laconducta de juego) al cabo de un ao de seguimiento fuesignificativamente superior en el grupo entrenado en desensibilizacinsistemtica, mientras que ninguno de los que haban sido tratados contcnicas aversivas se encontraba abstinente. Las tcnicas dedesensibilizacin tambin fueron utilizadas por Greenberg & Marks (1982)en el tratamiento de 7 pacientes, de los que 3 haban reducido su conductade juego a los 6 meses de seguimiento.En otro estudio, McConaghy et al.(1991) investigaron la respuesta de 120ugadores patolgicos de los que la mitad fueron asignados de forma

randomizada a recibir desensibilizacin imaginada y la otra mitad otrastcnicas conductuales, en ambos casos a lo largo de una semana. Del grupoinicial, 63 fueron contactados entre 2 y 9 aos despus del tratamiento. En

el seguimiento encontraron que 26 de los 33 que haban recibidodesensibilizacin imaginada se mantenan abstinentes o con una conductade juego controlada, mientras que estos resultados slo lo encontraron en16 de los 30 que recibieron otro tipo de terapia, siendo las diferenciassignificativas. Un estudio previo realizado por estos mismos autores,comparaba el uso de desensibilizacin imaginada en 10 jugadores ytcnicas de relajacin en otros 10, encontrando que ambos tratamientos semostraban eficaces sin diferencias significativas entre ambos, refiriendouna tasa de xito total o parcial al cabo de un ao en el 50-70% de los

casos (McConaghy et al., 1988).Otra tcnica conductual utilizada en el juego patolgico es la exposicin envivo con prevencin de respuesta. Este procedimiento teraputico se hamostrado especialmente til en trastornos fbicos y en el trastornoobsesivo-compulsivo. Se trata de exponer al jugador de forma regular y

progresiva a situaciones asociadas con el juego pero sin permitirles ugar niretirarse de la situacin hasta que no hayan sido capaces de controlar almenos parcialmente la ansiedad y el malestar psicolgico que dichasituacin les provoca. De esta manera el ludpata puede aprender a

enfrentarse a situaciones de riesgo y a aliviar su malestar mediante otrasestrategias distintas del juego. En los ltimos aos est cobrando ciertointers este tipo de abordaje, si bien existen pocos estudios controlados que


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contrasten la eficacia de estas tcnicas comparadas con otras. Por otro lado,tienen el inconveniente de requerir la participacin activa del terapeuta ode otra persona que intervenga como coterapeuta, que pueda acompaar alugador en las tareas de exposicin. En la revisin de McConaghy et

al.(1991) de la eficacia de diversas tcnicas conductuales en la ludopata,de los 14 pacientes tratados con exposicin en vivo, dos consiguieronmantenerse abstinentes, y otros siete redujeron considerablemente suconducta de juego.Las tcnicas de control de estmulos son ampliamente utilizadas en eltratamiento de la ludopata, pero su utilidad en forma de monoterapia no seha contrastado ya que su aplicacin se enmarca generalmente en elcontexto de un programa teraputico ms amplio. Son especialmente tilesen las fases iniciales de tratamiento. Su objetivo es dificultar al mximo de

posibilidad de jugar mediante el control estricto del dinero que puedamanejar el sujeto, as como la evitacin de todas las situaciones que elludpata relaciona con el juego. En este sentido se ofrecen una serie deinstrucciones entre las que destacan:a. Dejar de manejar dinero, pidiendo a alguna persona de confianza(pareja, familiar, amigo) que se lo controle. Para ello se aconseja:o Entregar las cartillas, tarjetas de crdito, cuentas corrientes, etc. demanera que el paciente no tenga acceso directo a las mismas, y hacer unagestin directa en el banco para no pueda obtener dinero personalmente sino es mediante la firma de otra persona autorizada.

o En el caso de que el jugador mantenga una actividad laboral remuneradase recomienda tener un control sobre las retribuciones, ya sea domiciliandola nmina, o acompandole a recoger el cheque o el dinero en metlico.o No llevar dinero encima, salvo lo imprescindible para los gastos diarios.Se recomienda un control de dichos gastos, mediante su justificacin conrecibos.

b. Evitar los lugares y recorridos que el jugador frecuenta cuando juega.c. Evitar entrar en los establecimientos donde suele jugar. Por ejemplo, sitiene que entrar en un bar, no hacerlo en el que suele jugar a las mquinas,

y preferiblemente buscar alguno que no disponga de mquinas.d. Evitar la compaa de otros jugadores o de aqullas personas con las quetena costumbre de jugar.Autoprohibirse la entrada en las salas de juego de mbito nacional,acudiendo a la Comisin Nacional del Juego, segn est previsto por lalegislacin vigente.

Terapia cognitivaEn los ltimos aos ha cobrado especial relevancia la investigacin sobre

los procesos cognitivos subyacentes en la conducta humana y en particularcuando sta se convierte en patolgica, de manera que se ha propiciado eluso de tcnicas cognitivas en el tratamiento de los trastornos mentales en


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general. En el juego patolgico se ha intentado explicar el inicio ymantenimiento del trastorno como consecuencia de variables cognitivasentre las que se incluyen la ilusin de control, las creencias irracionales ylas distorsiones cognitivas (Legg England & Gtestam, 1991). Se han

sealado diversos errores cognitivos en ludpatas, entre los que destacanlas supersticiones, tanto cognitivas (nmeros de "buena" y "mala" suerte),como llevar determinados objetos a modo de talismn, o realizardeterminadas conductas (ponerse una ropa determinada para ir a jugar,sentarse en determinadas mesas en la sala de juegos, etc. ...); la creencia detener una especial habilidad o un grado de control sobre el juego; tener el

presentimiento de la inminencia de una gran ganancia a pesar de lasprdidas repetidas; recordar selectivamente las ganancias y no lascuantiosas prdidas sobreestimando de esta manera los resultadosobtenidos con el juego; considerarse una persona especialmente afortunadaen el juego, etc. ... Estos errores cognitivos conducen a muchos jugadores a

pensar que en realidad no tienen ninguna enfermedad, sino que seencuentran en una racha de mala suerte, o bien que necesitan una mayorinversin econmica para remontar la situacin creada (Gaboury &Ladouceur, 1989; Toneatto, 1999).En algunos casos aislados y no controlados se ha sealado la eficacia de lastcnicas cognitivas en el tratamiento del juego patolgico (Bannister, 1977;Toneatto & Sobell, 1990). De mayor inters son otras publicaciones msrecientes que evalan de forma sistemtica los resultados de este tipo de

abordaje. Bujold et al.(1994) informaron sobre la eficacia teraputicamantenida a los 6 y a los 9 meses de seguimiento en tres jugadores

patolgicos tratados mediante tcnicas de intervencin cognitiva,entrenamiento en resolucin de problemas, entrenamiento en habilidadessociales y prevencin de recadas. En un estudio controlado realizado

posteriormente por este mismo grupo de trabajo, se estudiaron 29ugadores de los que la mitad fueron incluidos de forma randomizada en un

programa de tratamiento que inclua las cuatro estrategias utilizadas en suestudio preliminar y la otra mitad asignados a una lista de espera en la que

el terapeuta contactaba una vez al mes con ellos. De los 14 pacientes quecompletaron el tratamiento activo, 12 fueron considerados comorespondedores, comparado con slo uno de los 15 asignados al grupocontrol. A los 12 meses de seguimiento, 8 jugadores del grupo detratamiento mantenan su mejora (Sylvain et al., 1997).

Tcnicas de grupo Grupos de autoayuda

El modelo de "Jugadores Annimos" surgi por primera vez en Losngeles en 1957 y est inspirado en los principios y la estructura de

"Alcohlicos Annimos", siguiendo la regla de los "doce pasos" en elproceso teraputico (Gamblers Anonymous, 1984). En la mayora de lospases en los que el juego est legalizado y por lo tanto se enfrentan a la


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necesidad de tratamiento de los jugadores patolgicos, han surgido estetipo de grupos de autoayuda, que se basan en la conceptualizacin deltrastorno como una enfermedad crnica progresiva que puede detenerse

pero no curarse. En el proceso teraputico se enfatiza la necesidad de llevar

a cabo una "confesin" pblica en el marco del grupo de la condicin deugador de cada uno de los integrantes. En la composicin de este tipo degrupos slo se contemplan jugadores y ex-jugadores, con exclusin de otrotipo de personal sanitario o del mbito psicosocial.La eficacia de los grupos de autoayuda como forma de tratamiento nicano est bien establecida. Los estudios en este mbito se enfrentan ademscon dificultades propias de la naturaleza y organizacin interna de losgrupos, ya que a la voluntariedad y anonimato de la asistencia, se aade laausencia de control de la asistencia. Algunos datos disponibles ponen derelieve un alto porcentaje de abandonos, entre el 10 y el 30% de los casos.En un estudio llevado a cabo por Stewart & Brown (1988) sobre unamuestra de 232 asistentes a Jugadores Annimos, encontraron que una

prdida del 22% de los sujetos tras una primera reunin, de un 50% tras latercera reunin, y que un 70% abandonaban despus de la dcima reunin.De los jugadores que continuaban acudiendo a las reuniones, slo el 8%

permanecan abstinentes despus de un ao y un 7% en un seguimiento dedos aos.Sin embargo, la asistencia a Jugadores Annimos, en combinacin conayuda profesional, parece potenciar los efectos teraputicos tal como se

evidencia en algunos estudios. Lesieur & Blume (1991b) realizaron unseguimiento sobre una muestra de 124 jugadores que participaron en un

programa amplio de tratamiento en rgimen de internamiento, en los quese estimul la asistencia a grupos de autoayuda una vez finalizado eltratamiento propiamente dicho. Pudieron contactar con 72 de ellos entrelos 6 y los 14 meses despus del alta, comprobando un descensosignificativo de las conductas relacionadas con el juego, y una tasa deabstinencia del 64%. Russo et al. (1984) estudiaron a 124 pacientesatendidos en rgimen de internamiento en un programa amplio de

tratamiento que inclua psicoterapia individual y de grupo, as comoreuniones con Jugadores Annimos. De los 60 pacientes con los que

pudieron contactar, el 55% permanecan abstinentes al ao de seguimiento.En otro estudio realizado por el mismo grupo, la tasa de abstinencia a losseis meses era del 56% en 57 de los 66 pacientes que iniciaron eltratamiento, y se objetiv adems una mejora global en la psicopatologaasociada y el funcionamiento psicosocial de los jugadores (Taber et al.,1987b). En otro estudio, esta vez en jugadores que acudan a un programade tratamiento especializado de forma ambulatoria, de los 128 pacientes

que iniciaron la terapia, 88 la finalizaron y mostraron un descensosignificativo de su problemtica de juego as como una mejora en lasrelaciones sociales (Blackman et al., 1989).


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Con independencia de lo comentado hasta el momento, es preciso tener encuenta que los grupos de autoayuda compuestos por jugadores son, en lamayora de las ciudades europeas y americanas, el nico recursoteraputico especfico disponible en la actualidad para la atencin a

ludpatas, y constituyen una importante red de apoyo social para estapatologa. Entre sus actividades se incluyen adems reuniones de apoyo einformacin para los familiares, y en particular para las parejas de losugadores, habindose sealado que la asistencia a dichas reuniones tiende

a mejorar el resultado de los pacientes y a reducir los conflictos conyugales(Johnson & Nora, 1992).

Terapia de grupo cognitivo-conductualSegn las tendencias ms actuales en el tratamiento del juego patolgico,la mayora de los autores coinciden en sealar la utilidad de incluir en el

programa teraputico una psicoterapia de grupo dirigida por profesionalescon un plan de trabajo en el que se combine la intervencin conductualunto a tcnicas de reestructuracin cognitiva, y en el que la prevencin de

recadas tenga un papel primordial (Bujold et al., 1994; Ladouceur et al.,1994b). En este sentido, la terapia de grupo puede ser ms til que laindividual para identificar y modificar las creencias irracionales y losmecanismos de autoengao, as como para reducir la sensacin de soledady aislamiento que suelen tener los jugadores cuando acuden a tratamiento.De forma anloga a lo comentado en los grupos de autoayuda, la

psicoterapia de grupo suele incluir en su programacin tanto grupos deugadores como grupos de familiares, atendidos de forma independiente, al

menos en los momentos iniciales de la terapia.

Programas de tratamiento multimodalAdems de las modalidades teraputicas descritas, se han desarrolladootros programas de tratamiento diseados desde una perspectiva msamplia, ya sea en rgimen de internamiento o de forma ambulatoria, amodo de imitacin de los programas existentes para el alcoholismo y otras

adicciones. Algunos de los estudios que han utilizado este tipo deestrategias ya han sido mencionados en apartados anteriores en el contextode la descripcin de las diferentes tcnicas utilizadas (Russo et al., 1984;Taber et al., 1987b; Blackman et al., 1989; Lesieur & Blume, 1991b). Unode los programas de mayor tradicin, es el que se lleva a cabo en EstadosUnidos en un centro mdico para veteranos en Cleveland (Ohio) y quelleva funcionando desde 1972. Se trata de un programa de tratamiento enrgimen de internamiento en una unidad de alcoholismo, con actividadescomunes (evaluacin mdica, educacin sobre adicciones y sobre salud,

ejercicio fsico, relajacin, terapia de grupo) y especficas segn lapatologa (reuniones hospitalarias con miembros de Jugadores Annimos)(Russo et al., 1984; Taber et al., 1987b).


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En otros programas amplios descritos en la literatura se incluye tambin laatencin a dependencias como el alcoholismo y otras toxicomanas. Laventaja de intervenciones teraputicas de este tipo radica en la posibilidadde realizar un tratamiento conjunto de las adicciones que se presentan

asociadas con frecuencia al juego patolgico. Ya se ha sealado laimportancia de realizar un tratamiento combinado en estos casos, ya que sise centra la terapia slo en la ludopata y se ignora la comorbilidad con unaadiccin presente en el individuo, el ndice de recadas es mayor (Lesieur& Blume, 1991b).En otro orden de cosas, cabe mencionar que las tendencias actuales en eltratamiento de la ludopata tienden a abordar el problema desde una

perspectiva integradora de los conocimientos hasta ahora disponibles. Eneste sentido, lo ms recomendable es que despus de una correctaevaluacin individual de cada paciente, se disee un plan teraputico queincluya la atencin especfica en funcin de la psicopatologa, lacomorbilidad y las caractersticas de la personalidad de cada jugador. La

psicoterapia, y en particular la terapia de grupo de orientacin cognitivo-conductual, sigue siendo la modalidad de tratamiento ms claramenteestablecida en el juego patolgico, si bien se recomienda en algunos casosla combinacin con otros enfoques teraputicos que puedan contribuir a larecuperacin del paciente. Teniendo esta cuestin presente, y aunque serequieren an estudios que lo confirmen, la introduccin en los ltimosaos de algunos frmacos que pueden resultar tiles en el tratamiento del

uego patolgico, aporta nuevas perspectivas en el manejo teraputico deeste trastorno. Esta posibilidad, junto con la necesidad del uso de

psicofrmacos en algunos casos determinados de comorbilidadpsiquitrica, pone en evidencia que en el tratamiento de los jugadorespatolgicos debe intervenir necesariamente un profesional mdicoespecializado que pueda indicar, en su caso, la conveniencia de utilizar unabordaje farmacolgico especfico y el control del mismo.

Otras cuestiones relacionadas con el tratamiento

Abordaremos brevemente en este apartado dos cuestiones relacionadas conel tratamiento que por su relevancia merecen ser destacadas.1. Objetivo teraputico: Abstinencia vs. Juego controladoUna polmica todava no resuelta en la evaluacin de los resultados de lostratamientos propuestos para el juego patolgico es el objetivo que se

persigue. La mayora de los autores estn de acuerdo en marcar comoobjetivo de la terapia la abstinencia total de las conductas de juego. Otros,en cambio, aceptan una disminucin significativa del juego y laconsecucin de una conducta de juego controlado como un resultado

admisible, argumentando que este objetivo es en muchos casos msrealista, facilita la colaboracin del paciente y puede reducir el elevadonmero de abandonos en el tratamiento. Rosecrance (1988) propone un


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programa de tratamiento alternativo al utilizado convencionalmente enJugadores Annimos, en el que el objetivo sea conseguir un juegocontrolado, recomendando la participacin de jugadores activos comoconsejeros en el grupo de autoayuda.

Blaszczynski et al. (1991a) estudiaron a 63 jugadores patolgicos de los120 que cinco aos antes se haban sometido a un programa de tratamientoy concluyeron que tanto los que haban alcanzado la abstinencia total comolos que haban conseguido un juego controlado, mostraban una mejora

progresiva tanto subjetiva, como en la psicopatologa que presentaban alinicio del tratamiento y en los ndices de funcionamiento psicolgico ysocial, comparados con los jugadores que seguan jugandodescontroladamente. A la vista de sus resultados, los autores concluyeronque la abstinencia total no tiene por qu ser considerada como el nicoresultado vlido en la evaluacin de un tratamiento, y que el juegocontrolado no representa en su opinin una respuesta temporal que deforma obligada se contine con una vuelta a una conducta de juegodescontrolado.A pesar de lo apuntado por algunos autores sobre el objetivo del juegocontrolado, no se han realizado estudios comparativos controlados queincluyan dos grupos de pacientes que sigan un programa teraputico y quede forma randomizada se asignen a un objetivo de abstinencia total y aconseguir un juego controlado, por lo que los resultados apuntados slo

pueden considerarse preliminares y no parece razonable su uso

generalizado. Por otro lado, a pesar de que en el marco teraputico esdeseable y necesaria mantener una actitud flexible y comprensiva ante las

posibles recadas o conductas de juego que mantenga el paciente a lo largode su evolucin, en nuestra opinin es preferible marcar como objetivoteraputico la abstinencia total, y encuadrar estas eventualidades yutilizarlas como situaciones que permiten aprender estrategias deafrontamiento en el contexto de un abordaje individualizado detratamiento.2. La prevencin de las recadas

La tendencia a la recada es un elemento comn en la ludopata y en todaslas adicciones, y como ya se ha sealado en otros apartados, representa unfenmeno clnico de gran importancia que dificulta la instauracin de untratamiento eficaz a largo plazo (Miller, 1980; Goldstein, 1994;Drummond et al., 1995;). La recada slo ocurre, por definicin, cuandoexiste disponibilidad para llevar a cabo la conducta adictiva, y a menudo serelaciona con el deseo de jugar provocado por estmulos externos(ambientales) o internos (cognitivos) que han sido previamente asociadoscon la realizacin de dicha conducta en el pasado (Goldstein, 1994;

Drummond et al., 1995). Otros factores que pueden favorecer la recadason los estados emocionales negativos, los conflictos interpersonales, eldeseo de probar la capacidad de autocontrol y el estrs psicosocial.


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Las consecuencias de una recada son variables en funcin de la duracin eintensidad de la misma y de la actitud mantenida por el sujeto. Por estemotivo, en el diseo de un programa de tratamiento para el juego

patolgico es necesario incluir en el plan de trabajo la prevencin de

recadas como un elemento primordial del mismo (Bujold et al., 1994;Ladouceur et al., 1994b). Los aspectos ms importantes a tener en cuentason:

Informar abiertamente sobre el riesgo de recadas como una parte dela evolucin natural del trastorno, siempre que no se tomen lasmedidas oportunas. Si no se informa sobre esta posiblidad, el

paciente que recae puede interpretar esta situacin como seal dedebilidad o de fracaso personal, y fomentar el abandono deltratamiento ya sea en su fase activa o durante el seguimiento.

Ayudar al paciente a identificar las situaciones de alto riesgo quevan a favorecer en cada caso la probabilidad de que se produzca unarecada.

Ensear al jugador estrategias que puede poner en marcha cuando seencuentra en situaciones de riesgo y/o problemticas, entre las quese incluyen tcnicas reductoras de ansiedad, entrenamiento enhabilidades de autocontrol, entrenamiento en resolucin de

problemas y tcnicas de reestructuracin cognitiva. Estimular al paciente para que realice cambios en sus hbitos y en el

estilo de vida son elementos que se deben contemplar en el planteraputico y que de forma indirecta puede favorecer la prevencinde recadas. En este sentido cabe sealar que el jugador tieneorganizada su vida alrededor del juego, y pasa gran parte de sutiempo jugando, o preocupado en buscar dinero para jugar o parasolucionar las consecuencias del juego. Cuando el ludpata deja de

jugar, es preciso que busque y se involucre en actividadesalternativas que le resulten satisfactorias para ocupar y aprender adisfrutar del tiempo que antes le ocupaba el juego. Por otro lado elocupar el tiempo es un elemento necesario para evitar el

"aburrimiento" que ha sido propuesto como un posible factor deriesgo o desencadenante en la ludopata (Blaszczynski et al., 1990) y

puede ser favorecedor de una recada. Es importante inducir en el jugador la idea de que una recada puede

suceder en cualquier momento de la evolucin, aunque hayanpasado varios aos, de manera que no debe confiarse y pensar con elpaso del tiempo que el problema est ya solucionado y puededesarrollar una conducta de juego como el resto de las personas queno padecen este trastorno.

Por ltimo, cuando se produce una recada, se debe aprovechar lamisma como elemento teraputico. Con este objetivo resulta til


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analizar las circunstancias en las que se ha producido la recada yensear estrategias que le permitan afrontar en el futuro este tipo desituaciones.

En la evaluacin de las recadas cabe destacar, por otro lado, los resultados

del estudio de Blaszczynski et al., (1991b), quienes evaluaron a 18ludpatas que se encontraban abstinentes en el seguimiento a los 2-9 aosdespus de completar un programa de tratamiento. Los pacientes fueronclasificados en dos apartados: los que haban mantenido una abstinenciatotal a lo largo de los aos, y los que encontrndose abstinentes habanexperimentado episodios de recada breves e intermitentes. Los resultadosde este estudio indicaban que ambos subgrupos haban mejoradosignificativamente en los distintos ndices demogrficos y psicolgicosevaluados, sin que hubiera diferencias entre ellos. Los autores concluyenque las recadas breves intermitentes a lo largo de la evolucin no tienen

por qu asociarse invariablemente con un desarrollo completo de lasconductas de juego patolgico.

Una prioridad en el tratamiento: la prevencinCoincidiendo con la reciente legalizacin del juego en numerosos pases, laludopata ha experimentado un considerable aumento y se est empezandoa reconocer como un problema de salud pblica de crecientes dimensiones(Saiz Ruiz, 1994). Las autoridades sanitarias comienzan a interesarse poresta problemtica que hasta ahora haba quedado fuera de su mbito de

intervencin, y se est realizando un esfuerzo por conocer su incidenciareal en la poblacin general y en subgrupos especficos de poblacin(mujeres, adolescentes, minoras tnicas), as como por identificar losfactores que contribuyen a su desarrollo.La disponibilidad de los juegos de azar y el acceso a los mismos por partede toda la poblacin son algunos de los factores de riesgo ms importante

para el desarrollo de este trastorno. En este sentido, los estudiosepidemiolgicos sealan que la legalizacin del juego representa un factorde riesgo de primera magnitud, aspecto ste ya sealado hace dos dcadas

(Morn, 1979b), y que se ha venido comprobando repetidamente en losdistintos pases en los que se ha ido legalizando el juego en los ltimosaos (Hermkens & Kok, 1988; Krag, 1992; Volberg, 1994; Lester, 1994;Volberg & Abott, 1994; Kezwer, 1996). Si bien es cierto que el juegoclandestino existe en mayor o menor grado en todos los pases, yconstituye una fuente de jugadores patolgicos tanto en los pases en losque el juego est prohibido, como en los que se encuentra legalizado, unarealidad que las autoridades sanitarias no pueden pasar por alto es que laoferta social que supone la legalizacin, supone al menos la duplicacin en

la prevalencia de la ludopata entre adolescentes, un incremento en elnmero de "jugadores problemticos", y por las caractersticas deltrastorno y su curso crnico, las repercusiones a largo plazo pueden


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alcanzar unas dimensiones sociosanitarias insospechadas. Por este motivo,la legalizacin del juego y su normativa reguladora constituye en laactualidad una cuestin polmica en numerosos pases (Rosenthal &Lorenz, 1992; Volberg & Abbott, 1994; Kezwer, 1996).

Los juegos con un intervalo menor entre la apuesta y el premio son los quetienen mayor capacidad adictiva. En este sentido destacan las llamadas"mquinas tragaperras", que constituyen el principal problema en pases,como Espaa, donde su distribucin es amplia y de fcil acceso a la

poblacin (ubicacin en lugares pblicos, como establecimientos dehostelera, bares, cafeteras, etc.). En frecuencia le siguen, en nuestro pas,los jugadores de bingos y los de casinos, en los que cabe destacar quesegn la legislacin vigente hay un sistema de control de entrada (mayoresde 18 aos, con el documento nacional de identidad) que permite laautoprohibicin y por lo tanto favorece la posibilidad de que el sujeto queno sea capaz de controlar su conducta de juego en estos mbitos pueda almenos, si lo desea, solicitar que le sea denegada la entrada en los mismos.Otro tipo de juegos de azar con apuestas como loteras, quinielas, etc.,tienen menor poder adictivo, y son excepcionales los casos de ludpatascon este tipo de juegos. Ahora bien, la reciente introduccin de nuevasmodalidades de juego de esta naturaleza, como la lotera instantnea,

puede disparar la prevalencia de jugadores patolgicos en este campo.Tampoco se tienen datos, por el momento, de la prevalencia de jugadores

patolgicos entre los que utilizan otras vas de acceso al juego, como

representan los ofertados a travs de internet, donde se pueden encontrar"casinos" en los que se puede apostar mediante el uso de una tarjeta decrdito. Recordemos que en Espaa la ubicacin de los casinos estregulada de forma que deben estar alejados una distancia mnima de losncleos urbanos, por lo que esta nueva va de acceso adems de ampliar laoferta de juego, facilita enormemente su utilizacin, especialmente porahora entre los ms jvenes, ms familiarizados con la informtica.A la vista de los datos disponibles en la actualidad, y considerando por unlado la alta prevalencia de la ludopata, que se sita entre el 0.5-2.5% de

los adultos en la poblacin general, el 5% de los adolescentes varones, yhasta el 15% en algunos subgrupos de poblacin (pacientes con otrasadicciones, minoras, etc...), y por otro lado las implicacionessociosanitarias (patologa mdica, comorbilidad psiquitrica, conductasuicida, comisin de delitos, etc...), parece evidente la necesidad derealizar campaas serias de prevencin por parte de las autoridadescompetentes, dirigidas a la poblacin en general, y con un esfuerzoadicional en aquellos subgrupos que presentan una mayor vulnerabilidad

para el desarrollo del trastorno. Por otra parte, en el diseo de las campaas

de prevencin se debera tener en cuenta adems varios mbitos deactuacin:a. Prevenir el desarrollo del trastorno en los sujetos no afectados.


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-Informar sobre la naturaleza del trastorno, sus consecuencias y losfactores de riesgo para su desarrollo.-Intervenciones especialmente dirigidas a los ms jvenes, en las que loscentros educativos y la actitud de los padres ante el juego cobraran un

papel relevante.-Campaas especficas en otros subgrupos de riesgo (mujeres, jubilados,minoras tnicas, etc.).

b. Identificar precozmente a los jugadores que presentan una conducta deuego problemtico, para instaurar medidas preventivas especficas.

c. Crear un clima propicio para el reconocimiento de los jugadorespatolgicos existentes por parte de las personas ms cercanas de suentorno, con el objetivo de favorecer que reciban tratamiento especializadolo antes posible.Ahora bien, en el marco de la prevencin estamos obviando un aspecto deenorme trascendencia que podra por s slo reducir significativamente la

prevalencia de la ludopata en nuestro pas. Nos referimos a la necesidadde introducir modificaciones en la legislacin sobre el juego para limitar enlo posible la expansin de esta patologa que tanto sufrimiento ocasiona enel sujeto que la padece y el enorme coste que supone para los que estn encontacto con ellos. Algunas medidas de orden legal se han tomado ya,como limitar la cuanta de los premios, suprimir el sonido musical de lasmquinas que actuaba como reclamo, poner carteles que previenen sobre lacapacidad adictiva en algunas Comunidades Autnomas, y organizar un

sistema para autoprohibirse la entrada en bingos y casinos, pero esevidente que resultan insuficientes para prevenir el desarrollo del trastornoy facilitar la recuperacin de los ya afectados. En este sentido se han

promulgado algunas iniciativas por parte de asociaciones de jugadores ysus familiares para solicitar cambios en la ley que limite, por ejemplo, elacceso hoy por hoy incontrolado, a los juegos de azar con mayor capacidadadictiva, las mquinas tragaperras, con algunas propuestas que van desdesu instalacin exclusiva en salas de juego con un control de entrada similaral existente en bingos y casinos, hasta otras ms originales como la

obligatoriedad de utilizar una clave personal o una tarjeta especial paraugar en las mquinas (se limitara de esta manera el acceso a los menores

de edad), y que fuera factible que el sujeto pudiera solicitar que se lenegara el acceso a jugar de forma similar a lo que en la actualidad estdisponible en bingos y casinos. Estas posibilidades, sin duda tiles einteresantes para la poblacin en riesgo, no parecen, hoy por hoy, cercanasa su implantacin.

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