Tratamiento médico de la colitis ulcerativaR2CG CARLOS HERNANDEZ BRITO

INTRODUCCIÓN• La terapia médica no es curativa

• Un porcentaje importante de pacientes mostrará resistencia o complicaciones

• La elección del régimen depende de la gravedad y extensión de la enfermedad

• Las vías de administración incluyen intravenoso, oral, tópico y enemas

Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11 ed, mcgraw hill, chapter 20, colitis ulcerosa

Beauchamp, Sabiston textbook of surgery, 18° ed, saunders, chapter 50 colon and rectum, inflamatory bowel disease

• Salicilatos:Primera línea Inhibición de la COX y a la 5 lipooxigenasaRequieren contacto directo con la mucosa afectadaAsacol y pentasa

• Corticoesteroides:ExcacerbaciónEfectos secundariosReducción gradual de la dosisEnemas con hidrocortisona

Brunicardi, C, schwartz principles of surgery, 9 ed, mcgraw hill, chapter 29 colon, rectum and anus

Beauchamp, Sabiston textbook of surgery, 18° ed, saunders, chapter 50 colon and rectum, inflamatory bowel disease

• Inmunosupresores:Azatioprina y 6-mercaptopurina Inicio de acción de 6 a 12 semanasEfectos adversosCiclosporina Infliximab

• Apoyo nutricional

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Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11 ed, mcgraw hill, chapter 20, colitis ulcerosa

Medidas higiénico-dietéticas• En fase aguda evitar dieta con fibra, y administrar

en 5 tomas

• En fase de remisión dieta con abundante fibra

• Evitar lácteos, tabaco, consumo de alcohol, frutas secas y alimentos con conservadores

• Consumo de vitamina C y probióticos

Hurtado Andrade, H., Guías clínicas del diagnóstico y tratamiento de colitis ulcerativa crónica idiopática tratamiento médico, Rev Gastroenterol Mex, Vol 72, No 3, 2007

Enfermedad leve a moderada

• El manejo inicial es con 5 ASA a dosis desde 2.8 hasta 4 gr al día

• La sulfazalina induce remisión hasta un 80% de los casos

• Presencia de reacciones adversas

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• Terapia oral y tópica en presencia de enfermedad extensa

• Actualmente se prefieren los 5-aminosalicilatos vía oral o tópica con remisiones hasta del 90%

• Los corticoesteroides generalmente no se utilizan en esta etapa

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• Las dosis se incrementan en caso de reactivación o fracaso

• Se cambia el esquema en:• Fracaso en la inducción de la remisión• Efectos adversos• Reactivación

• No se debe suspender el medicamento, a excepción de periodos largos asintomáticos

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Proctitis y proctosigmoiditis

• Manejo tópico y a base de enemas (inducción y mantenimiento)

• En caso de intolerancia a la vía rectal, los 5 ASA se pueden administrar por vía oral o modificar por esteroides tópicos

• Cuando se presenta refractariedad se inician los esteroides VO

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Colitis universal

• 5 ASA rectal y oral

• En caso de fracaso, se agregan esteroides VO

• Al igual que en la proctosigmoiditis, los esteroides sistémicos e inmunomoduladores solo se utilizan como tratamiento de rescate

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Manifestaciones extraintestinales

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• ARTRITIS:

• Periférica:Se presenta en un 12%Panarticular y poliarticularReposo, AINEs y fisioterapiaMejoría con la proctocolectomía

• Axial:Se presenta en un 2 a 6%Tratamiento sintomático y aminosilatos

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• Manifestaciones dermatológicas:Estomatitis aftosaPioderma gangrenosaEritema nodoso

• Manifestaciones oculares:Se presentan hasta en el 10% de los casosEpiescleritisUveítisAfección corneal

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• Alteraciones hepáticas.Colestasis intrahepáticaColangitis esclerosante primaria

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Enfermedad moderada a grave

• Inicia el manejo con esteroides tópico y/o oral

• En caso de mejoría las dosis deben disminuirse de manera lenta y progresiva

• La respuesta a los inmunosupresores es lenta

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• El paciente que con dosis máximas de esteroides y 5 ASA tópicos y orales que no presente mejora idealmente debe ser hospitalizado

• Hidrocortisona 300 mg IV c 24 hrs• Metilprednisolona 60 mg IV c 24hrs

• Se deben agregar antibióticos de amplio espectro en caso de toxicidad o empeoramiento clínico

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• Valorar necesidad de apoyo nutricio

• Tasa de fracaso al manejo médico hasta del 40%

• Plazo de 7 a 10 días

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• Inmunomoduladores:

AZT dosis 2 a 2.5 mg/kg/días6MCP 1 a 1-5 mg/kg/díaVigilancia con valores de 6-tioguanina3 a 4% presenta pancreatitis

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• Ciclosporina:

Colitis grave o fulminante sin mejoríaDosis de 2 a 4 mg/kg/díaDuración de 3 a 6 mesesMonitorización mensualEventos adversosUso concomitante de azatioprina o 6-

mercaptopurina

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• Tacrolimus:Se ha demostrado que a dosis de 0.01 mg/kg/día

IV y 0.1 mg/kg/día VO se presenta mejoría hasta en el 78%

Concentración de 8 a 15 ng/mlEfectos adversos en el 10%

• Micofenolato:Con dosis de 20 mg/kg/día se alcanza mejoría en

un 60%

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• Infliximab:Dosis de 5 a 10 mg/kg en infusión en las semanas

0, 2 y 6 para inducción, y cada 8 semanas para mantenimiento durante 1 año

Se recomienda en fracaso al esquemas previos y en dependencia a esteroides

PPD y tele de tórax previa, uso de anticonceptivos y CI de vacunación

ContraindicacionesReacciones adversas Manejo concomitante con AZT o 6MCP

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• Tasas de éxito:

Enfermedad leve 92%Enfermedad moderada 77%Enfermedad grave falla menor de hasta el 20%

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Exacerbaciones • Corticoiesteroides y ciclosporina IV

• Apoyo nutricional

• Evitar analgésicos y antidierreicos

• En cuanto se presente respuesta clínica se puede iniciar manejo vía oral disminuyendo progresivamente los IV

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Mantenimiento • Individualizado

• Se puede mantener con el mismo fármaco inicial con dosis menores

• Vía tópica para enfermedad del lado izquierdo

• La combinación tópica y oral logran los mejores resultados

• Los esteroides son ineficacesZinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11 ed, mcgraw hill, chapter 20, colitis ulcerosa

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Seguimiento • Riesgo de cáncer colorectal

• Proporcional a la extensión de la enfermedad

• Colonoscopía anual con múltiples biopias a intervalos de 10 cm (8 a 10 años de enfermedad)

• En pacientes con CUCI de larga duración de puede ofrecer una proctocolectomía total profiláctica

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