TEMA 5: Manejo odontológico de

pacientes con alteraciones de la

hemostasia: las hemofilias. Accidente

hemorrágico en el gabinete odontológico.

El paciente antiagregado y anticoagulado.

COAGULACIÓN

FASES:

• Vascular: Contracción fibras musculares lisas que rodean los vasos

• Plaquetaria:Adhesión, agregación y activación de las plaquetas

• Plasmática: Formación del coágulo de fibrina (coagulación, retracción del coágulo y fibrinolisis)

2) Fase Plaquetaria

•Fisiología:

•Células sin nucleo derivadas de los

megacariocitos de la médula ósea

•T 1/2: 8-10 dias

•nº:150.000-400.000/mm

•Se adhieren al colágeno formando el

trombo blanco

• Alteraciones fase plaquetaria

•Etiología

•Alteraciones en la producción

•Aumento de la destrucción

•Alteraciones en la distribución

•Aumento de la dilución

•Consumo de fármacos (alt. función):

AINES-aspirina, corticoides,

antihistamínicos, teofilina, propranolol...

• Alteraciones fase plaquetaria

•Púrpuras trombocitopénicas

•Púrpuras trombocitopáticas

•Púrpura petequial,

•epistaxis, hemorragia gingival y

metrorragias.

• Alteraciones fase plaquetaria

Alteraciones clínicas:

•>15.000: posible hemorragia espontánea

•>20.000: posibles alteraciones clínicas

•20.000-50.000: alteraciones dependientes de la

función plaquetaria

•50.000: consulta médica

•75.000 tratamiento quirúrgico posible

INHIBIDORES DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO

*ANTICOAGULANTES:

- Potenciadores de antitrombina: Heparina

- Inhibidores V-K: Acenocumarol, warfarina (INR)

- Inhibidores directos de la trombina, vida media corta (8-17 h.):

- Anti IIa: Dabigatran

- Anti Xa: Rivaroxaban

* INDUCTORES DE LA LISIS DEL COÁGULO:

- Fibrinolisis: Estreptocinasa, urocinasa, prourocinasa

* ANTIAGREGANTES:

– -Inhibidores de la síntesis de Tx

• -Aspirina

• -Triflusal

– -Inhibidores síntesis ADP

• -Tienopiridinas: Ticlopidina

– -Incrementadores de concentración de AMPc

• -Dipiridamol

– -Antagonistas de receptores de membrana

• -Abciximab (agioplastias coronarias)

Fig. 3 Principales fármacos con efecto antiagregante

Antibióticos

Amoxicilna

Ampicilina

Azitromicina

Penicilina G

Rifampicina

Sulfonamidas

Trimetropina

AINES

Aspirina

Diclofenaco

Diflunisal

Ibuprofen

A,. mefanamico

Flurbiprofeno

Indometacina

Otros

Halotano

Algunos antihistamínicos

Diazepam

Antidepresivos tricíclicos

Clorpromazina

Haloperidol

Valproato sódico

Dipiridamol

Triflusal

Ticlopidina

Fig. 4 Principales fármacos que potencian el efecto anticoagulante

Antibióticos

Cefalosporinas

Claritromicina

Eritromicina

Metronidazol

Otros

Cimetidina

Fig. 8 Fármacos que potencian la acción de los anticoagulantes orales de interés

odontológico

Analgésicos-antiinflamatorios

Aspirina a dosis alta y salicilatos

Fenilbutazona

Indometacina

Sulfinpirazona

Naproxeno

Piroxicam

Antimicrobianos

Tetraciclinas

Trimetoprim-sulfametoxazol

Eritromicina

Ciprofloxacino

Metronidazol, ketoconazol, ornidazol

Isoniacida

Clindamicina

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE

ANTIAGREGADO

• Inhiben la agregación plaquetaria en la

lesión (aspirina)

• Efecto irreversible sobre plaquetas: t1/2

7 días

• ¡En general no se deben retirar!:

• Tiempo de hemorragia menor a 10-20

minutos

• Dosis hasta 300 mg/día (normal 100-150

mg/día)

• Hemostasia local con ácido tranexámico

en gasa compresiva

• Desmopresina en spray nasal

• En caso extremo pauta de heparina

Fig. 5 Diagnóstico clínico de las hemorragias

Aspecto clínico Alt. Plaquetas/vascular Coagulopatía

Tipo de hemorragia Petequias-púrpura-epistaxis

gastrointestinal-menorragia

cutánea superficial

Profundas afectando a

músculo y articulaciones

Sexo Predominio en mujeres

En hombres VIH+

Predominio en hombres

Historia familiar No Sí

Hemorragia espontánea Superficial (púrpura) Profunda (Hematoma)

Inicio hemorragia Inmediato Retrasado

Efecto de la presión Eficaz No eficaz

Recidiva de la hemorragia Rara Probable

• Manejo de la hemorragia

-Suturar vaso si es posible con pinzas mosquito y

sutura

-Hemorragia en sábana: taponar, limpiar la herida,

suturar los bordes

• Manejo de la hemorragia

- Hemostáticos tópicos:

* Astringentes: por precipitación de las proteínas obstruyen los vasos sanguíneos

cloruro de aluminio

sulfato férrico

ácido tánico

ácido acético

* Vasoconstrictores

adrenalina

* Procoagulantes:

gelatina absorbible (esponja, lámina o polvo)

esponja de fibrina y colágena liofilizada

celulosa oxidada

• Manejo de la hemorragia

- Hemostáticos por vía general (tópicos):

* Acido epsilon amino caproico (Caprofides)

· 300 mg/kg peso por vía oral o intravenosa repartido cada 4 a 6 h

· puede administrase tópicamente en gasa

* Acido tranexámico (Amchafibrin)

· vía oral o intravenosa a dosis de 30 mg/kg peso en 2 o 3 dosis diarias

· puede administrase tópicamente en gasa

* Vitamina K

* Desmopresina