REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍADIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

PROGRAMA DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD

TRATAMIENTO PRECOZ DE MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES

EN NIÑOS A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN NEURO-OCLUSAL. REPORTE DECASOS.

Trabajo Especial de Grado para optar al Titulo de Especialista en Ortopedia Maxilar

Od. Edith Lucia González Urdaneta

Investigadora Responsable

Dr. Roberto García

Tutor

Maracaibo, Junio 2008

TRATAMIENTO PRECOZ DE MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORESEN NIÑOS A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN NEURO-OCLUSAL.

REPORTE DE CASOS.

DEDICATORIA

A Dios,por brindarme esta oportunidad y

y fortalecerme en los momentos más difíciles.A mis padres,

que me dieron el ser y me brindaron laoportunidad con todo su amor de que quien soy.

A mis hijos Jesús y Diego,por ser el motor que me impulsa.

A todas aquellas personas que me dieronsu apoyo mil gracias...

AGRADECIMIENTO

Mi agradecimiento a los Dres Judíth y Robertopor haber hecho posible este sueño,

a mis colegas, secretarias y todo el personalque me acompaño en este tiempo...

VI

GONZÁLEZ URDANETA EDITH L. TRATAMIENTO PRECOZ DE MORDIDAS

CRUZADAS POSTERIORES EN NIÑOS A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓNNEURO-OCLSAL (REPORTE DE CASOS). AÑO 2005Trabajo Especial de Grado. LaUniversidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados.Postgrado de Ortopedia Maxilar. Nivel Especialidad. Maracaibo, Venezuela. 2008. Pág.:88

RESUMEN

La Organización Mundial de la Salud indica que las oclusopatias ocupan el tercer lugarcomo problema de salud bucal. La investigación que se presenta tiene como objetivogeneral, analizar las alternativas de tratamiento de las mordidas cruzadas posterioresen niños con ortopedia maxilar a través de la rehabilitación neuro-oclusal. El tipo deinvestigación es descriptiva, con un diseño longitudinal y de fuente viva. La muestraestá conformada por dos pacientes con dentición temporal con mordida cruzadaposterior que asisten al post-grado de Ortopedia Maxilar de la Universidad del Zulia, Elcaso I presentó mordida cruzada unilateral Izquierda, y el caso II presentó mordidacruzada posterior bilateral. Ambos casos fueron tratados con ortopedia funcional de losmaxilares a través de la rehabilitación neuro-oclusal con la aplicación de untratamiento basado en el nivel primario de prevención a través de desgastes selectivos,pistas directas y orientación masticatoria, lográndose el descruce de la mordidacruzada posterior. Se concluyó que la rehabilitación neuro-oclusal es efectiva cuandolas mordidas cruzadas se diagnostican precozmente en edades tempranas.

PALABRAS CLAVE: Rehabilitación neuro-oclusal, mordida cruzada, oclusopatía,ortopedia maxilar, nivel de prevención primario

Correo Electrónico: edithlucia 31@hotmail.com

Vil

GONZÁLEZ URDANETA EDITH L. PREMATURE PROCESSING OF THE

SUBSEQUENT CROSSED BRIBES IN CHILDREN BY NEURO- OCCLUSIVE

REHABILITARON (CASE REPORTS). YEAR 2005. Specialization Thesis. ZuliaUniversity Deontology Faculty Study División for graduated students. MaxillaryOrthopedics Post grade. Specialization leve!. Maracaibo, Venezuela. 2008. Pages: 88.

ABSTRAC

According to the World Health Organization, the occiusive pathologies are the thirdproblem in all the mouth health. The general objective of the following research is tostudy premature processing of the subsequent crossed bribes in children with maxillaryorthopedic by neuro- occiusive rehabilitation. This is a descriptive research, with alongitudinal design and live source. The sample is made up of two rears cross bitepatients children from the Maxillary Orthopedics Post grade of the Zulia University. Thefirst case had a left unilateral cross bite. The second case had a rear bilateral cross bite.Both cases were treated by neuro- occiusive rehabilitation. Patients were also treated inthe first level of prevention and some selective wear away, direct track and masticationorientation were also made. Both treatments were effective because the patients gotnormal occlusion. In conclusión, neuro- occiusive rehabilitation is better treated in theearly age.

KEY WORD: Rehabilitation neuro-occlusive, cross bite, occiusive pathology, maxillaryorthopedic, the first level of prevention.

E-Mail: edithlucia 31@hotmail.com

VIH

ÍNDICE GENERAL

Pág.

PORTADA i

TITULO ii

FRONTISPICIO iii

VEREDICTO Iv

DEDICATORIA. V

AGRADECIMIENTO Vi

RESUMEN Vii

ABSTRACT. Viii

I. INTRODUCCIÓN 2

II. MARCO TEÓRICO 7

DESARROLLO DE LA CAVIDAD BUCAL 8

Cronología de Erupción y Características de Oclusión de la DenticiónTemporal 14

OCLUSOPATIAS. ETIOLOGÍA 15

MORDIDAS CRUZADAS 16

Clasificación de las Mordidas Cruzadas: Según Simoes 17

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA RNO. 19

La Mínima Dimensión Vertical y Ángulo Funcional Masticatorio Planas 20Leyes Planas de Desarrollo del Sistema Estomatognático 21

Situación del Plano Oclusal en la Dentición Temporal 22

Importancia de la Masticación para el desarrollo de una Oclusión Normal...... 23

Ortopedia Funcional de los Maxilares (OFM), Vista a Través de la RNO.Principios, Criterios y Filosofía 24

TERAPÉUTICAS APLICADAS EN RNO 24

Nivel Inferior Primario de Prevención 25

Nivel Secundario de Prevención 29

III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 35

OBJETIVO GENERAL 35

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 37

IV. MATERIALES Y MÉTODOS 37

1. TIPO DE INVESTIGACIÓN: 37

2.-DISEÑO DEL ESTUDIO: 37

3. POBLACIÓN DEL ESTUDIO 37

4.- RECOLECIÓN DE LA INFORMACIÓN 37

V. CASOS CLÍNICOS 40

ix

CASO I 40

CASO II 46

VI. DISCUSIÓN 53

Vil. CONCLUSIONES 57

RECOMENDACIONES 58

IX. REFERENCIAS BIBLIOGAFICAS 60

ANEXOS

índice de Figuras

No de p.Figura ^

1 Accesorio de contra o resortes vestibulares (Rv). 31

2 Accesorio de MC con extensión 32

3 Resortes en S. 32

4 Vista frontal 40

5 Vista sagital 40

6 Vistafrontal 40

7 Vista sagital 40

8 Máxima intercuspidacion. 419 Contactos prematuros.... 41

10 Lateralidad derecha e izquierda 41

11 Rx. panorámica 43

12 Rx cefalometrica 43

13 Pistas directas en céntrica 43

14 Pistas directas en maxilar superior. 43

15 Cruzada de 63 44

16 Colocación de pistas directas 44

17 Pistas directas maxilar inferior 44

18 Pistas directas maxilar superior, 44

19 Colocación de aparatología 44

20 SN11 44

21 Máxima intercuspidacion 45

22 Vista lado derecho 45

23 Vista lado izquierdo 45

24 Vistafrontal 46

25 Vista sagital 46

26 Vistafrontal 46

27 Vista sagital 46

28 Posición de máxima intercuspidacion 47

29 Maxilar superior 47

30 Maxilar inferior 47

31 Lateralidad derecha 47

32 Lateralidad izquierda 47

33 Rx panorámica 4834 Rx cefalometrica.... 48

XI

35 Colocación de pistas directas 49

36 Control de pistas 49

37 Colocación de aparatología 50

38 SN3 50

39 Posición de máxima intercuspidacion línea media centrada 50

40 Lateralidad derecha...... 50

41 Lateralidad izquierda.... 50

xn

INTRODUCCIÓN

I. INTRODUCCIÓN

Durante el proceso de crecimiento y desarrollo cráneo-facial; el sistema

estomatognático pasa por diversas etapas que las distingue una de la otra. En ese

sentido se puede señalar que en el recién nacido, existe un escaso desarrollo de los

maxilares, los cuales se encuentran cubiertos por una envoltura perióstica fibrosa,

acompañado por un abultamiento segmentado que corresponde a los dientes

temporales en desarrollo. El rodete superior, tiene forma de herradura y abarca en todas

sus dimensiones al rodete inferior, que también posee esa forma y que ocupa una

posición retrusiva respecto ai rodete superior.1

Existen tres funciones importantes para el buen desarrollo del sistema

estomatognático del niño como son: succión, deglución y respiración; la lactancia

materna es considerada vital para el desarrollo de esta triada. Con el amamantamiento

el complejo sistema neuromuscular trabaja para favorecer el crecimiento y desarrollo de

los maxilares, además de ejercitar lengua, labios y mejillas, favoreciendo de esta

manera la correcta alineación de los dientes en la arcada2.

Previo a la erupción de los dientes temporales, se producen importantes

incrementos dimensionales de los rodetes gingivales en los tres planos del espacio. En

el plano vertical se produce un incremento en la altura de los procesos alveolares,

producto de la erupción dentaria. En el plano transversal, se produce merced al

potencial de crecimiento de la sutura palatina media y sincondrosis mandibular; y en el

plano sagital, las arcadas sufren un gran desarrollo en dirección dista! para permitir el

desarrollo y erupción de los molares.1 Petrovic3, señala que la posición del maxilar

superior constituye el punto de referencia para el crecimiento mandibular, ya que la

longitud mandibular debe ajustarse a la longitud maxilar para lograr relaciones oclusales

óptimas.

Durante las primeras etapas de crecimiento y desarrollo del niño, las cavidades

glenoideas son poco profundas y los cóndilos se presentan de manera casi plana.

Posteriormente con la funcionalidad del sistema estomatognático, ambas estructuras

van sufriendo cambios estructurales y de forma; por lo tanto, cualquier trastorno oclusal

3

puede repercutir negativamente sobre el normal desarrollo de estas, produciéndose

una oclusopatía4. Las ATMs son las encargadas de regir los movimientos de la

mandíbula; de ahí la importancia de prevenir e interceptar aquellas alteraciones que

pueden afectar su función y forma, ya que en este conjunto dentó-maxilar debe existir

una correlación de función-forma y forma-función para mantener el equilibrio de todo

este complejo sistema5.

Ahora bien, la cronología de erupción de los dientes temporales es variada, la

misma depende de diversos factores de orden general y local. Este proceso se inicia

alrededor de los seis meses de edad finalizando entre los 20 y 36 meses. Otras de las

características de la dentición temporal es la presencia de un plano de oclusión recto y

una relación molar tipo escalón mesial o recto; cuando esto no ocurre se produce una

oclusión anormal u oclusopatía.6

Las oclusopatias presentan factores etiológicos de orden: general, local, funcional,

dental y esqueletal; variando según el grado de severidad, edad, género, desarrollo y

crecimiento, condiciones psicosociales, afectivas y el medio ambiente, pueden ser

simples o severas (de tipo esquelético).6

Para Simóes,4 la Mordida Cruzada posterior es una oclusopatía caracterizada por

cambios en sentido vestíbulo lingual entre molares antagonistas, no solamente en la

posición de máxima intercuspidacion (PIM), sino también durante la dinámica

mandibular; con impacto masticatorio parcial o completamente reverso; pudiendo estar

acompañada de actividad muscular o posición articular asimétrica.

Según Planas,5 "la mordida cruzada es una de las atrofias más fáciles de tratar;

cuando se diagnostica precozmente en edades tempranas, y se le realiza el tratamiento

adecuado, se evitará en el futuro un tratamiento quirúrgico debido a la formación de

distrofias óseas de las bases que pudieran ocurrir y que serán irreversibles".

La investigación que se presenta, busca estudiar una serie de tratamientos para la

corrección temprana de las mordidas cruzadas en niños, a través de la rehabilitación

neuro-oclusal fundamentada en el hecho de que es una medicina cuyas terapéuticas

profilácticas, precoces o tardíos, llevarán al individuo a la senectud con todos sus

4

dientes vivos, con una oclusión ideal, y ejerciendo una perfecta función masticatoria"7

De manera que, se demostrará a través del reporte de casos clínicos, las bondades de

la RNO en el tratamiento de las mordidas cruzadas posteriores en dentición temporal.

Por otra parte, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las oclusopatias

ocupan el tercer lugar como problema de salud bucal, donde se incluye a las mordidas

cruzadas posteriores, siendo consideradas como un problema de salud pública, debido

a la creciente prevalencia e incidencia en la población infantil.8

En este sentido, es importante señalar que el problema de oclusopatias ha sido

abordado por la profesión odontológica, como lo demuestran las investigaciones

publicadas en revistas arbitradas nacionales e internacionales tales como el estudio

realizado por Baez9, en el distrito Maracaibo sobre el perfil de oclusión en 174

preescolares entre 3 y 6 años de edad, en quienes se determinaron características que

resultaron beneficiosas para el establecimiento de una oclusión normal.

Del mismo modo, Quiroz6en 1996 examinó 45 niños en Caracas, entre 4 y 6 años

de edad, donde el 80% de la población estudiada, presentó oclusopatias. Montenegro y

col.10 estudiaron las alteraciones morfológicas mandibulares en 34 pacientes de 5 -14

años y adultos y los resultados mostraron un porcentaje significativo de variación; en la

altura del cóndilo y el espacio articular; aumentados en el lado no cruzado, y el ángulo

de la eminencia articular resultó asimétrico en el 20%; llegaron a la conclusión de que

las mordidas cruzadas posteriores unilaterales producen asimetrías morfológicas, y se

hacen más evidentes con el avance de la edad.

Muñiz y Col11 realizaron un estudio en niños de 5-11 años de edad en Barrio

Adentro, Estado Táchira, con el objetivo de determinar el comportamiento de las

oclusopatias en dicha población; se obtuvo un predominio del sexo femenino 60.% y el

grupo de edad que tuvo mayor representación fue el de 7-9 años con un 37%. Mac Coll

y col, citado por Puente.12 refieren que hubo un menor porcentaje de oclusopatias de lo

que se observó en Estados Unidos, donde se encontró un 50% aproximadamente de

oclusopatias en la dentición temporal. Mientras que en Brasil se reportó una mayor

prevalencia de oclusopatias tai como lo señala Silva y col.13, en 2016 niños de edad

preescolar; la oclusión normal estuvo presente en 26,74% de la muestra., es decir, que

5

el 73,26% de los niños presentaron algún tipo de oclusopatias. Según Puente12 en

Cuba, se observó un 70% de oclusopatias en preescolares.

Estudios realizados a nivel internacional como los de Díaz y col14, Pruneda y col15,

Silva y col.13, Ponce y col.16 en pacientes preescolares, reflejan una frecuencia de

alteraciones de la oclusión normal, en un porcentaje elevado, afirmando que muchas

oclusopatias son producidas por causas que actúan y están presentes en edades

tempranas, produciendo alteraciones manifiestas en los primeros años de vida. En

Venezuela existen algunos trabajos sobre el estudio epidemiológico y las

consecuencias que ellas generan en el sistema estomatognático como los realizados

por Báez 9, Quiroz 6, Montenegro y col.10.También, se han encontrado reportes de las

terapéuticas que se utilizan bajo la rehabilitación Neuro-Oclusal para las mordidas

cruzadas posteriores; realizados en el exterior como las de Gomes17, Oliveira18,

Soliva19, Gribel, 20, Ramírez21, Quintana col.22, Pousa y col23, Arias y Soto24

Dada la importancia de la mordida cruzada, estimamos pertinente la realización de

dicha investigación la cual será ilustrada con la presentación de dos casos clínicos

atendidos en el postgrado de Ortopedia Maxilar.

MARCO TEÓRICO

II. MARCO TEÓRICO

Desde que existe la humanidad, se ha mantenido gran interés en la investigación

de las diferentes áreas de la salud; observándose en las últimas décadas una creciente

tendencia hacia las investigaciones odontológicas, que abarcan todo tipo de

alteraciones y patologías, incluyendo las oclusopatias en niños, entre otras. Sobre estos

tópicos, a nivel internacional se han publicado diversas investigaciones, pero en

Venezuela, no se conocen muchos estudios al respecto. En consecuencia, en la

búsqueda de antecedentes para la presente investigación han sido pocas las

investigaciones encontradas que versan sobre las variables de estudio. Algunas de

estas se presentan a continuación:

Montenegro y col.10, realizaron un trabajo titulado: La influencia de la mordida

cruzada posterior unilateral en el crecimiento mandibular, con el objetivo de evaluar las

alteraciones morfológicas mandibulares presentes en 34 pacientes con mordida

cruzada posterior y relacionarla con los resultados de investigaciones similares y las

diferentes teorías de crecimiento. Se procedió a analizar la simetría en radiografías

panorámicas, clasificando los sujetos por grupos según su edad. El grupo 1, estuvo

conformado por 9 niños entre los 5 y 7 años; el grupo 2 por 12 pacientes entre 8 y 9

años de edad; el tercer grupo, constituido por 7 jóvenes entre 10 y 14 años; y el grupo 4

sólo por 6 adultos. Ninguno de los pacientes había recibido tratamiento ortopédico

previo a la investigación y contaban con 2 o más dientes posteriores en mordida

cruzada.

Los resultados muestran una significativa variación; específicamente en la

alteración de la altura del cóndilo y el espacio articular; que se encontraron aumentados

en el lado no cruzado. Se concluyó que las mordidas cruzadas posteriores unilaterales

producen asimetrías morfológicas; principalmente a causa de un incremento en la

longitud del cóndilo del lado opuesto a la oclusopatía; y que la asimetría se hace más

evidente a medida que el paciente avanza en edad.

López25 a través del trabajo titulado; Implementación de un protocolo preventivo a

través de la rehabilitación Neuro.Oclusal para oclusopatias en dentición primaria, como

resultado demostró que al ejecutar acciones tempranas bien dirigidas se puede

prevenir, interceptar e incluso eliminar factores de riesgo que pudieran conllevar a

serias consecuencias en el crecimiento y desarrollo integral del niño y en el sistema

estomatognático en particular.

Por otra parte, Quintero26 en su trabajo: La rehabilitación Neuro-oclusal en la

prevención y manejo de las oclusopatias: Nivel inferior primario, concluye que la

Ortopedia Funcional de los maxilares (OFM) vista a través de la Rehabilitación Neuro

Oclusal (RNO) se relaciona con el crecimiento fisiológico, el mantenimiento de la

homeostasis y el desarrollo del sistema estomatognático apoyado esencialmente por los

adecuados cambios ontogenéticos; por lo cual el tratamiento se debe aplicar durante

períodos tempranos de crecimiento y desarrollo con base en un periodonto a ATM

saludables, sin negar la posibilidad de obtener resultados significativos en personas

adultas.

DESARROLLO DE LA CAVIDAD BUCAL

Díaz y col.27 expresan que la boca del recién nacido presenta una poción

vestibular externa, la musculatura labial con un contorno medianamente triangular, el

labio inferior se en encuentra en un plano horizontal debido a la retrusión mandibular

siendo visualizado como la base de un triangulo; mientras que el labio superior forma un

vértice superior medio conformado como los lados del triangulo, llamado Suckning pad

apoyo para succión. Del mismo modo, Pires2 refiere que el maxilar y la mandíbula son

pequeños en comparación con otras estructuras de la cabeza, la forma de los rodetes o

procesos maxilares es descrita como semicircular, pero se han evidenciado una gran

variedad de formas, siendo frecuentemente encontrado en forma de herradura y la

mandíbula en forma triangular. Una característica morfológica y frecuentemente

observada en los rodetes es el cordón fibrosos de Robin-Magitot, que con el desarrollo

del recién nacido y con la aproximación de el periodo de erupción de los dientes

temporales va desapareciendo, el cual funciona como auxiliar en la succión por ser

como el limite de los maxilares.

De Figueiredo y col.28 afirma que la apariencia protruida de la lengua ubicada entre

los labios y los rodetes gingivales, es una condición normal de todo recién nacido, los

9

frenillos son amplios y vascularizados, en más del 50%; el frenillo labial superior une el

labio superior con la papila palatina, constituyendo el llamado frenillo labial persistente,

siendo este auxiliar en el amamantamiento al afirmar más el labio superior. Con la

erupción de los incisivos, ocupa una posición más alta y se ubicará por encima del

reborde, y el paladar se presenta con poca profundidad. Pires2 refiere que el cóndilo

presenta una forma rudimentaria, siendo tosco y achatado en comparación con el de un

adulto. La función muscular en el recién nacido está limitada a la succión, deglución y

respiración, donde los músculos funcionan intensamente, siendo principalmente los

pterigoideos externos, extremadamente activos y permiten llevar la mandíbula hacia el

frente y adelante en el momento del amamantamiento. Con respecto a la relación de los

rodetes gingivales, el rodete superior está más en posición vestibular y mesial en

relación al inferior que se encuentra más lingualizado y distalizado esto es debido a la

posición ventral de feto dentro de la cavidad amniótica; pero posteriormente será

modificada gracias a los estímulos promovidos por el amamantamiento.

Frontalmente puede existir mordida abierta anterior, sobremordida o relación tope

a tope, cualquiera de las tres en considerada una característica normal, luego

desaparece un poco antes de la erupción dentaria. La lengua en reposo descansa

entre los rodetes donde será el futuro espacio de los dientes. Además, existen tres

funciones importantes para el buen desarrollo del sistema estomatognático como son

succión, deglución y respiración. La lactancia materna es considerada vital para el

desarrollo de esta triada; con el amamantamiento los músculos trabajan para favorecer

el crecimiento y desarrollo de los huesos, además de ejercitar lengua, labios y mejillas,

la mandíbula y el maxilar crecen de igual manera en altura y anchura, además de

favorecer con el desarrollo de una correcta alineación de los dientes en la arcada2.

Terán y col29 expresan que una tensión muscular es un factor local muy

importante en la osteogénesis, ya que existe una formación local del hueso, y una

transmisión del estímulo para el crecimiento óseo. Para que se desarrollen las

funciones del sistema estomatognático es necesaria una estimulación neural paratípica

adecuada, comenzando con la excitación de los receptores neurales encontrados en las

partes deslizantes de las articulaciones temporomandibulares, así como los receptores

10

periodontales los cuales proporcionan información para la dirección de las fuerzas y

responden a los estímulos aplicados en los dientes adyacentes.

El desarrollo prenatal de las piezas temporarias comienza en la 6ta semana de

vida intrauterina, donde surgen las láminas dentarias que corresponderán a la dentición

temporaria. En un estudio realizado por Sharpe30 se demostró que los cambios en la

dentición es una de las principales guías adaptativas a nuevos patrones de

alimentación.

El crecimiento de los maxilares ocurre intensamente en el plano vertical, sagital y

transversal y se debe a un crecimiento cartilaginoso, sutural y periosteal / endosteal La

altura del complejo nasomaxilar ocurre por remodelación y desplazamiento del

crecimiento sutural hacia los huesos frontales cígomático, y por medio del crecimiento

aposicional del proceso alveolar coincidente con la erupción dentaria. También ocurre

aposición en el piso de las órbitas, el piso nasal se reabsorbe mientras se produce

aposición en el paladar duro. En el ensanchamiento del maxilar intervienen el

crecimiento sutural y la aposición ósea a nivel de la cara externa de los maxilares. La

sutura media palatina es muy importante en él desarrollo transversal del maxilar.31

Para el momento del nacimiento el paladar es relativamente plano, luego toma

forma de bóveda. Los procesos de reabsorción periostica sobre el lado nasal y

aposición periostica de lado oral hacen que el paladar descienda. El arco maxilar

aumenta en anchura y el paladar se agranda.

Por otra parte, el principio de la V señala que cada arco crece hacia su porción

más ancha produciendo la "V" horizontal, un crecimiento hacia atrás, y la V vertical, un

crecimiento hacia debajo de todo el arco maxilar. A nivel de la porción posterior del arco

maxilar se produce un crecimiento óseo por depósito en la superficie externa; en

dirección posterior, mediante depósito en la tuberosidad del maxilar; en dirección lateral,

por depósito sobre el área vestibular; en dirección inferior, por depósito óseo a lo largo

de los procesos alveolares y también en el lado lateral.31

En el proceso de crecimiento de la mandíbula, ocurren cambios de aposición y

reabsorción por el desplazamiento y agrandamiento simultáneo del hueso. Si se

11

imagina una "V", el depósito óseo ocurrirá en su lado interno, mientras que la

reabsorción se hará en el lado externo. Los procesos de remodelación son

responsables de los cambios en la forma y tamaño mandibular. El desplazamiento de la

mandíbula en el espacio resulta de la expansión volumétrica de la cápsula bucofacial.

Las demandas funcionales de las vías aéreas y del tracto digestivo, y las zonas más

activas del crecimiento mandibular están representadas por el borde posterior de la

rama y el cóndilo.31

Ahora bien, algunas teorías que han intentado explicar el crecimiento cráneo facial

son las siguientes: (a) Teoría de control genético; (b) Teoría del crecimiento; (c) Teoría

de las matrices funcionales: y (d) teoría del servosistema.

Teoría de control genético: 31 postulado por; Sicher, quien refiere que el

crecimiento cráneo facial está predeterminado, y la carga genética aporta toda la

información necesaria.

Teoría del crecimiento regido por cartílagos: 31 Scott postula que los cartílagos

constituyen el factor primario en el control del crecimiento. El cartílago condilar actúa

como un regulador del crecimiento mandibular, produce un empuje contra la superficie

articular de la cavidad glenoidea, desplazando la mandíbula hacia adelante y abajo. La

remodelación de la rama mandibular, son fenómenos secundarios al crecimiento

endocondral primario. Se creía que el cartílago condilar se comportaba de manera

similar al cartílago epifisiario de los huesos largo, pero existen diferencias embrionarias

fundamentales entre ambos cartílagos.

El cartílago condilar es de tipo secundario, el mismo, no se desarrolla por

diferenciación como ocurre en los cartílagos primarios, sino que aparece después que

se ha formado el cuerpo mandibular. El cartílago de las placas epifísíales es de tipo

primario. El cóndilo está recubierto de tejido conectivo denso, las fuerzas compresivas

aplicadas sobre esta membrana estimulan la diferenciación de las células madres en

condroblastos y no en osteoblastos. El cartílago condilar es incapaz de crecer

independientemente cuando es removido de su ambiente. Mientras que, el cartílago

epifísial aumenta de tamaño y produce una unidad epifisial-metafisial bien organizada

12

cuando es transplantada. La presencia del cóndilo no es determinante para el

desplazamiento hacia abajo y delante de la mandíbula.

Teoría de las matrices funcionales: Propuesta por Moss31., quien refiere que los

factores regionales y locales juegan un papel importante en la morfogénesis cráneo

facial. El crecimiento está mediado por los tejidos blandos que recubren los maxilares y

por el aumento de tamaño de las cavidades nasal, bucal, orbital y faríngea. Las

matrices funcionales: periosteales (músculos, nervios, glándulas y dientes) determinan

la forma y el tamaño de su unidad esquelética correspondiente y las matrices

capsulares (cavidades nasal, bucal, orbital y faríngea) confieren volumen al hueso. El

movimiento de la mandíbula en el espacio hacia abajo y adelante resulta de la

expansión- volumétrica de esta cápsula bucofacial. Los cambios en la forma de la

mandíbula son consecuencia de las demandas de las matrices períósticas.

Teoría del servosistema: Petrovic3, 31, postula que esta teoría integra factores

sistémicos y locales para explicar el crecimiento cráneo facial y el principal mecanismo

regulador del crecimiento condilar. Petrovic establece otras diferencias a nivel de la

biología celular que existen entre los cartílagos de tipo primario y secundario. El

crecimiento del cartílago primario está sujeto a la influencia de factores extrínsecos

generales; los cartílagos secundarios, responden ante factores locales capaces de

aumentar o disminuir la tasa de crecimiento. Los cartílagos secundarios son antigénica

y químicamente diferentes a los cartílagos primarios. En el cartílago primario, las células

están en columnas y el crecimiento es unidireccional y lineal. El cartílago secundario,

cuenta con una capacidad de crecimiento multidireccional gracias a divisiones celulares

selectivas en su periferia.

La posición del maxilar superior constituye el punto de referencia para el

crecimiento mandibular. Las discrepancias anteropostehores modifican la actividad del

músculo pterigoideo externo. La discrepancia maxilo-mandibular es la señal que activa

al músculo pterigoideo externo, y el cóndilo crece en respuesta a la contracción de

dicho músculo que permite la sincronización entre el crecimiento maxilar y mandibular.

En un estudio realizado por Macedo32, las fibras del músculo pterigoideo lateral fueron

encontradas en una región del futuro tubérculo articular del hueso temporal, lo que

13

indica su probable participación en el proceso de formación de dicho tubérculo. La

actividad muscular del pterigoideo lateral está presente cuando ya se ha iniciado el

reflejo de apertura bucal, y es el responsable de la modificación de la forma de la fosa

mandibular de convexa para cóncava.

Por otra parte, la ATM está dada por la rama mandibular y la escama del temporal:

A las 12 semanas de vida intrauterina aparece el cartílago condilar. Posteriormente, a

las 20 semanas está casi totalmente osificado y su forma está determinada por la

acción del músculo Pterigoideo lateral, responsable de los movimientos de lateralidad

trayendo como consecuencia el crecimiento transversal de la mandíbula.32. El cóndilo

mandibular presenta una gran capacidad de adaptación.

A este respecto, Johnston33, refiere que la aparatología funcional no tiene la

capacidad de modificar el patrón de la actividad muscular, sino, la de producir un

cambio significativo en la posición condilar que altera el patrón de carga dicho cambio.

El patrón de carga constituye la señal que controla el crecimiento condilar,

aumentándolo o disminuyéndolo según aumente o disminuya la presión. El cóndilo no

dirige la totalidad del crecimiento de la mandíbula31, pero es el mayor campo de

crecimiento. El cartílago condilar crece en forma más activa antes y después del

nacimiento y disminuye a medida que continúa el desarrollo hasta la adolescencia.

Es importante señalar, que la hormona somatotrófica ejerce un efecto de

estimulación directa sobre el cartílago condilar siendo mayor su efecto indirecto

mediante los mecanismos que regulan la oclusión, incrementando o disminuyendo la

actividad del músculo pterigoideo lateral. Esta hormona, además regula la actividad del

músculo pterigoideo lateral para que el mismo acelere o retarde el crecimiento del

cartílago condilar, Los casos de mayor potencial de crecimiento tienen propensión al

crecimiento hacia arriba y adelante del cóndilo. A la inversa los casos con débil

potencial muestran un crecimiento condilar hacia arriba y atrás.34.

En este sentido, con la ayuda de la radiografía cefalometrica y utilizando implantes

metálicos Bjórk35 descubrió tres tipos de rotaciones mandibulares: En sentido de las

agujas del reloj, o rotación anterior; en sentido contrario de las agujas del reloj, o

14

rotación posterior; y directo hacia abajo o rotación neutra. No obstante, se han

encontrado coincidencias a nivel histoquímico en los diferentes grupos rotacionales.

En términos generales, cuando el nivel de neoformación-reabsorción de hueso es

bajo (tasa de recambio del hueso alveolar y tasa de osificación superiostica) hay

crecimiento rotacional posterior; y cuando el nivel es alto, hay crecimiento rotacional

anterior. La inclinación de crecimiento posterior es consecuencia fundamental de un

nivel básicamente disminuido de potencial de crecimiento (Petrovic y Stutzmann3). Este

concepto aclara la heterogeneidad biológica de los niños en crecimiento, por eso tienen

diferentes respuestas a la mecánica ortopédica.

Es importante señalar, que los factores locales biofísicos, bioquímicos y

biomecánicos, además de la tasa remodeladora del hueso, son controlados

hormonalmente. Las condiciones circulatorias locales no solo sirven para el aporte de

nutrientes y la remoción de productos de desecho, sino también para la llegada de

células mononucleadas de origen extrínseco involucradas en la actividad de

remodelación ósea34.

Cronología de Erupción y Características de Oclusión de la Dentición Temporal:

La erupción dentaria adecuada, es el primer paso para obtener una armonía

oclusal y funcional previendo así las oclusopatias. Los dientes temporales erupcionan

alrededor de los 6-7 meses de vida y finaliza alrededor de los 28 meses a 36 meses.

Iniciándose con ios incisivos inferiores. A medida que erupcionan los otros dientes se

espacian entre sí adelantándose hacia labial; esta dirección migratoria permite agrandar

el arco dentario para el alineamiento. La salida de los primeros molares significa el

establecimiento de la boca infantil de una oclusión de cúspides con fosas. Primero

erupcionan los molares inferiores y luego los superiores, seguido de los caninos;

primero los inferiores, ya que van a generar un apoyo mandibular en la zona anterior

(movimiento lateral) que en conjunto, con el apoyo condilar posterior rompen la

posibilidad de palanquear la mandíbula. Los segundos molares, establecen el

levantamiento de la mordida y determinan el plano terminal.1

15

La ruptura en la secuencia de erupción, no permite establecer la guía para la

correcta posición, dando lugar a una interferencia oclusal, produciendo de esta manera

una mordida cruzada posterior.29 En la dentición temporal se considera una oclusión

funcional ideal si presenta espacios fisiológicos entre incisivos superiores e inferiores,

espacios primates, una posición vertical de los incisivos, tocando los inferiores los

cíngulos linguales de los superiores y pudiendo llegar a una posición borde a borde al

término de la dentición temporal. En la relación sagital, la característica más importante

es: la relación canina, relación molar en plano terminal recto o vertical, plano de

oclusión recto, y las cúspides vestibulares de los molares superiores deben ocluir por

fuera de las vestibulares inferiores, la línea media incisiva centrada.

Una vez erupcionados los incisivos temporales, y de haberse establecido el

contacto entre ellos, se pone en marcha un circuito neural que proporciona el

movimiento de lateralidad de la mandíbula derecha e izquierda. Las ATMs ya no reciben

una excitación simultanea, sino alternativa, la mandíbula da inicio a los movimientos de

lateralidad para poder realizar las funciones de aprehensión y corte. Esto conduce a un

movimiento llamado de trabajo y balanceo, empieza la diferenciación de los tubérculos

articulares de las ATM, moderándose el desarrollo posteroanterior mandibular. Si una

dentición temporal se desarrolla normalmente, llega a los 6 años con todas las caras

oclusales abrasionadas y planas.7

OCLUSOPATIAS. ETIOLOGÍA.

Son el resultado de las anomalías morfológicas y funcionales de los órganos que

constituyen el sistema estomatognático. Su etiología está agrupada según siete

categorías: 36 Herencia, malformaciones congénitas, accidentes, lesiones físicas,

hábitos, enfermedades, mala alimentación. En el caso de los hábitos anormales que

puedan interferir con el patrón regular de crecimiento facial, su corrección temprana

impedirá, amortiguará o remitirá su efecto nocivo sobre la oclusión, como en el caso de

deglución atípica; respiración bucal donde han sido vinculados una serie de anomalías

faciales esqueléticas y dentarias, que han constituido la denominada facies adenoidea o

síndrome de cara larga, ya que la mandíbula se deprime y la lengua se inclina hacia

atrás. Si esto se mantiene, se aumentaría la altura del rostro y los dientes posteriores

erupcionarían en exceso produciendo mordida abierta.3738.

16

En dentición temporal, la relación de las caras distales de los segundos molares

establecen los siguientes tipos de oclusión en sentido sagital:39

• Plano Terminal Recto, cuando la cúspide mesiovestibular del segundo molar

temporal superior ocluye en la cúspide mesiovestibular del inferior, haciendo que las

caras dístales de ambos molares formen una línea recta.

• Plano Terminal con Escalón Mesial, cuando la cúspide mesiovestibular del segundo

molar temporal superior ocluye en el surco principal bucal del inferior.

• Plano Terminal con escalón distal, la cúspide mesiovestibular del segundo molar

temporal superior ocluye en el espacio interpróximal del primero y segundo molar

temporal inferior.

- Plano Terminal con Escalón Mesial Exagerado, cuando la cúspide mesiovestibular

del segundo molar temporal superior, cae por detrás del surco central del inferior.

En la relación canina temporaria se observa;39

• Clase I cuando los caninos superiores están situados en el espacio entre el canino

inferior y el primer molar temporal.

- Clase II cuando el canino inferior está ubicado por detrás del canino superior.

- Clase III cuando el canino inferior está muy por delante del canino superior.

Se estableció que existen dos tipos de disposición de los dientes primarios: Tipo I

o espaciada, Tipo II o cerrada, o con apiñamiento.

MORDIDAS CRUZADAS

La Oclusopatía se caracteriza por cambios en la región vestíbulo lingual entre los

dientes antagonistas, en la posición de máxima intercuspidacion, y en la dinámica

mandibular. Las mordidas cruzadas posteriores unilaterales, impiden los movimientos

mandibulares y provocan el desvío de la mandíbula, causando problemas articulares; la

mandíbula estará desviada para el lado cruzado llamado lado de la mínima dimensión

vertical que por lo tanto, será el lado elegido por el niño inconscientemente para la

masticación, la cual será unilateral. Una mordida cruzada bilateral puede ser debida a

un maxilar angosto, a una mandíbula amplia o a la combinación de ambos factores.40

17

Clasificación de las Mordidas Cruzadas: Según Simoes40

Primera clasificación; 1- Mordida cruzada parcial con cúspides vestibulares

superiores engranadas en las fosas y surcos de los dientes inferiores, también conocida

como Síndrome de Brodie 2- Mordida cruzada vestibular o lingual total superior con

cruce total.

Segunda clasificación: Mordida forzada, es aquella cuyo movimiento de cierre no

tiene una secuencia normal y la mandíbula se desliza para donde alcanza mayor

contacto entre los dientes antagonistas, es decir, para el lado cruzado.

Tercera clasificación; Mordida cruzada funcional está relacionada con el desvío

dentario o de la mandíbula, asociada a las asimetrías falsas.

Cuarta clasificación; Mordida cruzada unilateral y bilateral, según el (los) lado (s)

alcanzado (s) por la relación transversa cruzada. En cualquier clasificación se puede

incluir uní o bilateral.

Quinta clasificación; 1- Mordida cruzada dental, la inclinación dentaria puede ser

causada por: trauma; pérdida tardía, necrosis pulpar de temporal; tejido fibroso o

esclerosis; supernumerario; anodoncia; anomalías de forma y tamaño; falta de espacio,

hábitos; cicatrices en los tejidos blandos (fisuras labiales y palatinas); desvío mandibular

y mordidas forzadas por interferencias oclusales. 2- Mordida cruzada muscular, cuya

etiología se encuentra en el patrón muscular anormal, en las interferencias y en ciertos

hábitos, está comprometida por el desvío de posición mandibular y dentaria por la

actividad muscular. 3- Mordida cruzada esquelética evidencia características clínicas y

cefalométricas específicas, asociada al síndrome de rotación frontal morfológica

(SRFM), al crecimiento asimétrico y a las asimetrías verdaderas.

En las mordidas cruzadas esqueléticas existe desvío de posición dentario y muy

raramente, mandibular. Se clasifican así:

A- Según su origen: En congénitas, por anomalías de desarrollo y adquiridas.

B- Según la dirección de crecimiento que asumen: en verticales, horizontales o

transversales, helicoidales, posteroanteñores o sagitales y mixtas

18

C- Según su intensidad son clasificadas en: C.1- Mordidas cruzadas esqueléticas

extremas presentan: rotación posterior de crecimiento, características inconvenientes

en el labio superior, inclinaciones dentarias inesperadas en los arcos dentarios,

evidente falta de proporción, predominancia de crecimiento vertical del tercio inferior de

la faz indicativa de leptoprosopia, tercio medio corto, tendencia de progenie, desvío de

línea media que al descruzar la mordida, puede desaparecer permanente o

temporalmente, reapareciendo seguramente con la recidiva, los ojos tienen posición y

forma asimétricas, los pabellones auriculares y el axis que pasa por los meatos

auditivos externos pueden ser simétricos y sin inclinaciones. C.2- Mordidas cruzadas

esqueléticas severas, tienen asimetría en 4 regiones críticas de la cara: labio superior

estrecho o caído, altura del mentón mayor o desvío del mentón, ojos con tamaño, forma

o posición diferente, modiolus angulioris que se manifiesta con el levantamiento

unilateral durante la sonrisa. C.3- Mordidas cruzadas esqueléticas moderadas,

presentan 2 ó 3 regiones críticas faciales alteradas. C.4- En las mordidas cruzadas

esqueléticas suaves solamente una región está comprometida, y en general, sus

portadores no se dan cuenta de sus efectos40.

Al contrario del esperado desvío de la línea media clínica en mordidas cruzadas,

algunos casos no la presentan. Después del descruce, si ese desvío aparece,

transitorio o permanentemente, es una señal patente de mordida cruzada esquelética:

la posición de la lengua es baja con dorso posterior alto, forma gruesa y redonda,

indicando también mordida cruzada esquelética, desvío del mentón, cara corta, un lado

es más alto que el opuesto. La conducta en el diagnóstico diferencial de las mordidas

cruzadas debe ser cuidadosa y fundamentada con:

• Examen clínico de la dinámica mandibular, es decir, de las posiciones y movimientos

mandibulares.

• Análisis de desvíos de forma y posición, que parte de la identificación de la

preferencia en el lado de la masticación viciosa con el desvío de línea media clínica.

• .La cefaiometría.

• La imprescindible anamnesis.

• El diagnóstico sintomatológico, gnatostático y calcográfico de Planas.

• El Panorograma Simóes de simetría.40

19

Síndrome de la Rotación Frontal Morfológica

Conjunto de cambios en la forma y el tamaño de las estructuras anatómicas sin

crecimiento armonioso, ocurriendo en dirección circular, en relación directa con el plano

frontal o cualquier plano transversal o sobre el plano de Camper.40

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA RNO

Según Planas 7, la RNO, es la parte de la medicina estomatológica que estudia la

etiología y génesis de los trastornos funcionales y morfológicos del sistema

estomatognático. Tiene por objetivo investigar las causas que los producen, eliminarlas

tanto como sea posible y rehabilitar o revertir estas lesiones lo más precozmente

posible y si es preciso desde el nacimiento. El desarrollo humano se realiza bajo la

influencia del genotipo, que proporciona al individuo características peculiares. La

modificación de dicho factor es imposible y el desarrollo que proporciona es inmutable,

de tal forma que sólo puede ser perturbado por trastornos genéticos.

Según Planas7 a las directrices del desarrollo genotípico se suman los estímulos

paratípicos que produce el medio ambiente y de la función. El mismo autor considera

que el sistema masticatorio tiene las siguientes funciones fundamentales: la

masticación; la deglución, la fonación, la respiración y la succión en el acto de

amamantamiento del recién nacido. Además, señala que la falta de estímulos trae

consigo la falta de desarrollo con la consecuente falta de función y desequilibrio oclusal,

Por lo cual, desde el nacimiento del niño se debe controlar y proporcionar un perfecto

equilibrio oclusal. Los estímulos que generalmente faltan desde el nacimiento, son el

amamantamiento y la masticación dura y seca.

A la RNO le interesa conocer cuál es la excitación paratípica que proporciona la

función respiratoria y masticatoria al sistema estomatognático, y durante dichos actos,

cuáles son las terminaciones neurales receptoras de esta excitación. Así se podían

excitar o frenar, con el fin de conseguir un estímulo paratípico. La RNO, diagnóstica de

manera precoz la falta de algún estimulo, a fin de proporcionarlo rápidamente, o

suprimirlo si es necesario, es decir mantener los estímulos fisiológicos en el transcurso

del desarrollo del individuo.7

20

Planas7 comparte el principio de Claude Bernard: "la función crea el órgano, y el

órgano proporciona la función". Sin embargo, la RNO va más allá, ya que si la función

parte de una excitación neural, y esta es fisiológica, la respuesta de desarrollo también

lo será. La RNO, se fundamenta en descubrir dónde, cuándo y cómo actuar sobre los

centros neurales receptores que proporcionan respuestas de desarrollo al sistema

estomatognático, para que excitándolas fisiológicamente y en la medida necesaria

proporcionen una respuesta de desarrollo normal y equilibrado. Resumiendo, la

terapéutica se basa en la rehabilitación funcional, a base de excitar las terminaciones

nerviosas de las ATMs y las del periodonto, para que proporcionen respuestas de

desarrollo. La RNO intenta descubrir lo más precozmente posible, cualquier alteración y

desarrollo en el sistema estomatognático y si es necesario corregirlo a partir de los 3

años de edad para restablecer el equilibrio de este.

La Mínima Dimensión Vertical y Ángulo Funcional Masticatorio Planas

La relación céntrica (RC), es la posición relativa entre la mandíbula y el maxilar

cuando la boca está en reposo, esto conlleva a la existencia de un espacio libre, es la

llamada posición postural. De esta posición postural se pasa, cerrando la boca

lentamente, a un primer contacto oclusal, con lo que se disminuye la dimensión vertical

del tercio inferior de la cara. Esta posición será la oclusión céntrica (OC), que puede o

no coincidir con la máxima intercuspidacion, y en este caso la oclusión céntrica será la

oclusión funcional. Cuando la oclusión céntrica coincide con la oclusión funcional, se

presenta un caso de oclusión normal. Cualquier excursión, lateral o protrusiva de la

mandíbula, producirá un aumento de la dimensión vertical.7

Clínicamente, para poder observar en el paciente la trayectoria mandibular que

determina la ley de la mínima dimensión vertical, se debe mover la mandíbula a un lado

y al otro en un plano vertical frontal y con relación a la horizontal observándose dos

ángulos, derecho e izquierdo, denominados ángulos funcionales masticatorios planas

(AFMP). Si los AFMP son iguales en ambos lados, es prueba que existe una

masticación bilateral alterna. Si ellos son diferentes, se afirma que la boca funciona del

lado donde el ángulo es más pequeño. La terapéutica a emplear será la de igualar los

AFMP, a base de desgastes selectivos, pistas directas planas, orientación masticatoria.

21

Al cumplirse la ley de la mínima dimensión vertical el paciente pasará espontáneamente

a masticar por ambos lados.7

Leyes Planas de Desarrollo del Sistema Estomatognático

A la RNO le interesa conocer cual es la excitación paratípica que proporciona la

función respiratoria y masticatoria al sistema estomatognático, y las terminaciones

neurales receptoras de esta excitación. Así se podían excitar o frenar, con el fin de

conseguir un estímulo paratípico que proporcione un fenotipo perfecto.40 La RNO, se

basa en Leyes propuestas por Planas, las cuales se describen a continuación:

Primera Ley: Desarrollo Posteroanterior y Transversal (Huesos y Dientes): La

masticación unilateral proporciona una excitación que tendrá como respuesta el

desarrollo posteroanterior de la mandíbula y el desarrollo hacia fuera y hacia delante de

ese lado. En el caso de una masticación bilateral, el desarrollo del sistema es simétrico;

se debe insistir en realizar movimientos de lateralidad y del frote oclusal como condición

imprescindible para un desarrollo fenotípico normal. La excitación o tracción

posteroanterior de la ATM del lado de balanceo produce el desarrollo en longitud de la

rama mandibular de ese lado. El frote oclusal funcional del lado de trabajo produce en la

mandíbula su engrasamiento, y en el maxilar, su desarrollo transversal hacia delante;

también produce la expansión mandibular de ese lado.

Segunda Ley: Desarrollo Vertical: Solamente hay contacto funcional con frote

oclusal en los dientes inferiores activadores contra los superiores receptores durante el

acto masticatorio, que quedará contrarestado por el contacto con sus antagonistas. En

los maxilares, las respuestas a excitaciones masticatorias se darán en tres grupos

distintos, ya que, embriológicamente, son tres los mamelones que lo forman: el maxilar

derecho, el maxilar izquierdo y premaxila. Así, la excitación de una de las piezas

dentarias del maxilar de un lado dará una respuesta de crecimiento a todas las piezas

de este mismo lado, y la excitación de una de las piezas del grupo interincisivo dará

respuesta de crecimiento a las piezas que derivan de este grupo.7

Tercera Ley: Desarrollo Vertical de los Incisivos: La masticación de un lado excita

sólo los incisivos superiores de ese lado, la masticación unilateral durante un período

22

de tiempo lo suficientemente largo, excita los incisivos superiores, y en especial el

lateral del lado opuesto al funcional, el cual tiende a alongarse. Esto es así por el hecho

de que, la excitación de un solo incisivo superior da respuesta de crecimiento a todos

los restantes y por otro lado, dada su forma anatómica cada vez que se ocluye en

céntrica, y ello ocurre al final de cada recorrido masticatorio, la cara lingual del lado de

balanceo tropieza con el borde del incisivo inferior y es expulsado hacia vestibular.

Durante el recorrido fisiológico de los incisivos, no debe haber pérdida de contacto

incisal ni existir momentos de sobrecarga.

Cuarta Ley: Situación del Plano Oclusal: La unidad orgánica, diente - ligamento -

hueso alveolar, se mueve al unísono y en función de los estímulos externos recibidos a

través de las caras oclusales. Existe una unidad sellada en donde las caras oclusales

actúan como receptores de los estímulos durante los contactos con sus antagonistas.

Los maxilares y zona interincisiva necesitan estímulo y el frote oclusal mandibular, para

ensancharse y avanzar, cerrando así el llamado circuito de desarrollo.7

En una masticación unilateral, la mandíbula como es dominante durante el acto de

la masticación, hunde en sus alvéolos a los dientes superiores del lado de trabajo, hasta

el canino, pieza que recibe el mayor esfuerzo por ser el conductor del Bennet y de los

AFMP. En el lado de balanceo, la mandíbula se ha desplazado hacia abajo y hacia

delante en virtud del recorrido de la ATM por su parte deslizante. Con esto se pierde

ligeramente el contacto oclusal, de tal modo que existirá una ligera sobrecarga oclusal

que permitirá un frote oclusal y el arrastre hacia fuera y hacia delante del maxilar de

dicho lado de trabajo. En el lado de trabajo, el plano oclusal tiende a levantarse por su

parte anterior, y simultáneamente tiende a descender por la misma zona en el lado de

balanceo. Con este sube y baja alternativo se va creando la situación correcta y

equilibrada del plano oclusal.7

Situación del Plano Oclusal en la Dentición Temporal

El plano oclusal es en general virtual, no se puede palpar, pero si imaginar, parte

del borde de los incisivos se dirige siempre hacia atrás y arriba, haciendo con el plano

de Frankfurt un ángulo de 15°. Las dos arcadas están como dos herraduras que

coinciden en cualquier posición de lateralidad o protrusiva. Una vez completada la

23

erupción de la dentición temporaria esta tiene desoclusión canina, la menor cantidad y

dureza del esmalte facilita el desgaste de manera que pasa rápidamente a una función

de grupo posterior y luego a una oclusión de balance bilateral.7

Importancia de la Masticación para el desarrollo de una Oclusión Normal

Al hacer erupción las piezas dentarias, se inicia la función masticatoria. El niño de

dos años mastica automáticamente. Para que se realice la acción triturante, tiene que

llevarse a cabo unas modificaciones estructurales y funcionales en el área orofacial: a)

La cavidad oral tiene que aumentar de tamaño para que quepa el alimento sólido y se

forme el bolo alimenticio b) Aparecen los alimentos duros, dientes aptos para cortar y

triturar; c) Se modifica la actividad funcional con una adaptación lingual al nuevo diseño

del marco oral. La lengua se interioriza y queda situada en una posición posterior, d) La

nueva actividad neuromuscular está al servicio de la masticación, que sustituye a la

succión del lactante.40

Los receptores periodontales y de la mucosa inician un circuito neural en el que la

posición dentaría y la movilidad mandibular estarán progresivamente integradas con los

huesos, músculos masticatorios y ATM.19 Los movimientos masticatorios representan la

suma de la actividad de los maseteros, temporales, pterigoideos y los digástricos.40

Fases de la Masticación: a) Incisa!, b) Corte y trituración c) Pulverización o

molido.41, 42,43 Durante la masticación, la mandíbula realiza un ciclo masticatorio. Se

llama ciclo, a cada golpe masticatorio, porque este parte de la posición de máxima

intercuspidacion y termina en ella. La eficiencia masticatoria, es considerada como la

realización adecuada de estos ciclos, ofreciendo mecanismos compensatorios

fisiológicos.

La textura y naturaleza de los alimentos, tiene influencia directa en las

características masticatorias adoptadas de acuerdo con el tipo de alimento que esté

presente en la boca. La masticación bilateral estimula todas las estructuras de sostén

y peridentarios. En los casos de masticación unilateral, se estimulan apenas las

estructuras del lado de trabajo o lado activo, impidiendo el desgaste fisiológico de las

cúspides dentarias del lado inactivo, posibilitando interferencia oclusales.44

24

Ortopedia Funcional de los Maxilares (OFM), Vista a Través de la RNO. Principios,

Criterios y Filosofía

La ortopedia tiene como objetivo estudiar, prevenir, interceptar y curar las

anomalías de posición de dientes y sus relaciones máxilo-faciales, con el fin de

mantener o restaurar las funciones normales del sistema estomatognático. La Ortopedia

Funcional de los Maxilares (OFM), se inicia en búsqueda de la posibilidad de encontrar

el equilibrio morfofunciona.40 La OFM, es el arte de corregir y prevenir las deformidades

del cuerpo. Andressen y Hulp, consideran que la OFM, era muy superior a todos los

métodos previos porque producía cambios en el crecimiento de un modo totalmente

fisiológico. Hulp justificaba su hipótesis con los escritos de Roux, quien observó que

agitar la sustancia ósea aumentaría la cavidad de los osteoblastos llevando a una

mayor formación de hueso, ellos sostienen que el activador transmitía realmente tales

estímulos al hueso.40

Con respecto a la terapéutica, los pioneros fueron Andresen y Haüpl, Balters,

Bimler y otros, pero indudablemente, quien sintetizó todos los conceptos funcionales y

resumió el pensamiento común de todos estos autores, las fuerzas generadas por el

propio sistema estomatognático, fue el Doctor Rolf Frankel. La ortopedia preventiva, es

la suma total de esfuerzos por promover, mantener y/o restaurar un crecimiento y

desarrollo normal del sistema estomatognático del niño, ya sea en cuanto a la forma

como a la función general y particular40.

TERAPÉUTICAS APLICADAS EN RNO

Todos ios problemas bucales deben ser suprimidos procurando una libertad del

movimiento de lateralidad mandibular, sin perder el contacto oclusal simultáneo tanto en

trabajo como en balance, para mantener el plano oclusal fisiológico.1, 44 La dieta

civilizada a partir de alimentos blandos en un niño no produce un desgaste fisiológico,

por lo tanto se produce una masticación viciosa originándose una mordida cruzada

posterior. Intervenir de manera precoz bajo el Nivel Inferior Primario de Prevención

mediante el desgaste selectivo, ajuste oclusal o tallado selectivo, pistas directas planas

y orientación masticatoria, y si persiste la Oclusopatía se aplicará el Nivel Secundario

de Prevención utilizando aparatología ortopédica funcional con base en la RNO. 40

25

Nivel Inferior Primario de Prevención

Desgaste Selectivo. (DS): En la dentición temporal, prevenir y tratar las

oclusopatias, se consigue a través del desgaste selectivo hecho exclusivamente sin

tocar la posición céntrica, apenas sobre los movimientos de lateralidad. Está indicado

en las siguientes situaciones: 45 1) Contactos prematuros. Me. Donald, señala son más

frecuentes en las zonas de caninos temporarios, produciendo desplazamiento de la

mandíbula, causando mordida cruzada funcional. 2) En la eliminación de traumas

oclusales. 3) En pacientes susceptibles a enfermedades periodontales. 4) Egermerk,

indica cuando existe un desorden patológico en la A.T.M. 5) En oclusopatias 6) Cuando

el niño no pueda realizar movimientos de lateralidad. 7) Mordidas cruzadas posteriores.

8) Cuando no se haya producido la atrición fisiológica.

Está contraindicado cuando existe una higiene oral deficiente, cuando la

discrepancia entre máxima intercuspidacion y relación céntrica es exagerada y en

relaciones oclusales de punta a punta de cúspides posteriores. Sus principios básicos

son: 1.- Mantener la estabilidad. 2.- Eliminar los puntos de contacto anticipados. 3.-

Remover las interferencias oclusales. 4.- Redirigir las fuerzas oclusales

adecuadamente. 5.- Mejorar la función.45

Planas realiza el Desgaste Selectivo en niños registrando las zonas que impiden

movimientos de lateralidad, con papel de articular, talla con una fresa de diamante de

disco, grano fino de 4,5mm de diámetro y 1,5mm de grosor, con la cara plana de la

fresa pasándola suavemente por la faceta a reducir, no desgasta puntos de apoyo en

céntrica, con la yema del dedo índice, apoyada sobre el borde inferior del mentón

durante los movimientos de lateralidad, con controles cada 3 meses, buscando función

de grupo que es el movimiento de lateralidad para el lado de trabajo con guía canina,

desde la posición de máxima intercuspidacion hasta borde a borde, donde no hay

división de fuerzas con ningún otro diente.7

Los dientes anteriores en posición céntrica no tienen contacto. En la función de

grupo, debe haber contactos del lado de trabajo, no del lado de balance y ningún

contacto de vertientes cuspídeas del lado de trabajo. Las interferencias en el lado de

balance, se encuentran a nivel de las vertientes internas dístales de las cúspides

26

linguales superiores y en las vertientes internas mesiales de las cúspides vestibulares

inferiores, excepto en los casos de mordidas cruzadas. Los contactos del lado de

trabajo se encuentran en las cúspides de soporte y vertientes internas de las cúspides

de balance. Las cúspides vestibulares inferiores de los molares son las cúspides de

soporte más importantes para la estabilidad de la mandíbula en la posición céntrica. No

se deben desgastar nunca, a menos que se tengan contactos del lado de balance y no

se tenga otra área para sustituirlas en el desgaste selectivo. Las cúspides palatinas

superiores también son de soporte; por lo tanto, se evita tocarlas. En las mordidas

cruzadas, las cúspides de soporte son otras12,40.

Se quitan las interferencias del lado de balance, luego del lado de trabajo. Al final

del desgaste selectivo, los movimientos de lateralidad dejan manchas de papel articular,

las cuales corresponden a las líneas del lado de trabajo, en tanto que del lado de

balance no debe ser encontrada ninguna marca. Durante los movimientos protrusivos,

los molares no deben tocarse ni de un lado ni del otro el movimiento debe ser "liso", La

posición céntrica ideal" es aquella que va directamente a la posición de máxima

Intercuspidacion sin "deslizamientos"12,40

En los casos de mordidas cruzadas, el desgaste selectivo regula la dimensión

vertical, a través de la disminución de altura del lado opuesto, para que la mandíbula

asuma una posición balanceada con el maxilar. Del lado cruzado el desgaste selectivo

debe ser hecho removiéndose las manchas, al contrario de lo que sería hecho si este

lado no fuera cruzado. El tallado, se realizará de acuerdo al tipo de mordida cruzada, se

deben tallar las interferencias presentes en las cúspides linguales de los molares

inferiores del lado cruzado, las interferencias en las cúspides vestibulares de los

molares superiores del lado no cruzado, las interferencias en las cúspides linguales de

los molares inferiores del lado no cruzado, interferencias en los dientes anteriores

superiores.12,46

Pistas Directas Planas. (PDP): Ideadas por Planas, indicadas en dientes

temporales y siempre que se utilizan es necesario un desgaste previo47. Consisten enresina fotocurada aplicada sobre oclusal de los primeros y segundos molares

temporales, para modificar la postura mandibular, con el fin de cambiar el lado de la

mínima dimensión vertical y así lograr un reposicionamiento de la mandíbula, permitido

27

por una remodelación de la cavidad glenoidea. Para mordidas cruzadas posteriores se

adiciona una mayor cantidad de material del lado cruzado para intentar equilibrar la

dimensión vertical, con orientación masticatoria. Si se trata de reposicionar la mandíbula

hacia una posición más medial, se encuentran las interferencias que obligan a la

mandíbula a desplazarse a una posición de mordida cruzada, quedando como un plano

inclinado en la zona posterior del lado cruzado, para así convertir el lado no cruzado en

el lado de la mínima dimensión vertical.47

Algunas veces, se agrega algún material del lado no cruzado, aunque en menor

cantidad. Si la mordida cruzada es bilateral se coloca en plano inclinado en ambos

lados derecho e izquierdo. En los casos en que exista una mordida cruzada tipo Sim

donde es el maxilar superior en que sobrepasa al inferior se colocara la pista en forma

de plano inclinado invertido logrando aumentar el perímetro de arco para tratar de

compensarlo. 48,4° El material agregado del lado cruzado, sobre los dientes superiores,debe ocupar un área en el sentido vestibulolingual, en mayor extensión que el de las

superficies masticatorias de las respectivas coronas pero no debo invadir espacios

interproximales, ofreciendo continuidad en el sentido de la inclinación de las pistas.32

Los movimientos mandibulares permitirán el funcionamiento de la musculatura bucal,

incluyen:

• Pterigoideo externo lateral: Presentan dos fascículos que se contraen de manera

asincrónica e independientemente. El fascículo inferior es activo durante los

movimientos de apertura bucal, propulsión mandibular y lateralidad en los que se

contrae unilateralmente para movilizar la mandíbula hacia el otro lado y desplazar el

cóndilo del lado de no trabajo hacia delante, adentro y abajo. El fascículo superior es

responsable de mantener el disco adecuadamente alineado con el cóndilo durante su

función. Además es activo durante el cierre bucal (elevación mandibular),

retropulsión y lateralidad mandibular.

• Temporal: Interviene en el movimiento de cierre y retropulsión mandibular al llevar la

mandíbula hacia arriba y atrás. Interviene en la lateralidad y en el mantenimiento

postura de la mandíbula junto con los restantes músculos elevadores.

• Masetero: Se pueden distinguir dos fascículos. El profundo que interviene en los

movimientos de cierre y retropulsión mandibular y en la lateralidad contrayéndose

28

uniiateralmente en el lado de trabajo. El superficial participa en la propulsión

mandibular y en la lateralidad al contraerse de forma unilateral en el lado de no

trabajo además de intervenir en el cierre de la boca.

• Pterigoideo interno o medial: Funciones similares a las del masetero, los sajones le

denominan masetero interno. Interviene en la elevación y propulsión mandibular y en

la lateralidad hacia el lado opuesto cuando se contrae uniiateralmente.

• Suprahioídeos e infrahioideos: Su acción principal es la apertura de la boca, siendo

los suprahioídeos (genihioideo, milohioideo, estilohioldeo y digástrico) depresores

directos, y los infrahioideos (esternotirohioideo, tirohioideo, homohioideo,

esternocleidohioideo) depresores indirectos. El digástrico participa en los

movimientos de retropulsión y lateralidad mandibular.4

Restablecer una función muscular normal, evitando así el crecimiento asimétrico

de la mandíbula y llegar a remodelaciones de la cavidad glenoidea, debido a que la

presencia de la pista directa permite un giro de la mandíbula hacia el lado no cruzado,

llegando a lograr un reposicionamiento más medial 21. En algunos casos de mordida

cruzada posterior severa, aún cuando el DS y las PDP no sean suficientes para corregir

dicha patología, serán indicados para controlar futuros desvíos de mandíbula,

crecimiento asimétrico y masticación viciosa14.

Orientación Masticatoria (OM): El bolo alimenticio es colocado entre los dientes

para iniciar los ciclos masticatorios. En los primeros ciclos no hay contacto dentario; el

alimento se desvía para el lado interno de la cavidad oral, donde la lengua lo recoge

con su capacidad táctil (exterocepción) y movimiento (propiocepción) entre los dientes.

El buccinador y orbicular de los labios forman una pared dinámica, manteniéndolo entre

los dientes.49 Cuando el individuo no presenta una masticación adecuada, se provocará

mayor desarrollo sagital y transversal del lado de trabajo.4 La masticación viciosa

puede provocar asimetría facial. La OM trata de corregir la masticación viciosa por la

introducción exclusiva de masticación compensatoria unilateral del lado opuesto.5 Se le

indicará al paciente para que realice la masticación hacia el lado no cruzado, debe ser

reforzada por los padres durante la comida.4

29

Nivel Secundario de Prevención

Principios fundamentales de las técnicas ortopédicas funcionales en la RNO:

1o Principio: "Excitación Neurar (EN): El equilibrio del sistema estomatognático, a partir

de EN correcta de articulaciones, músculos, periodonto, mucosa, periostio y otras

estructuras, provocada por estímulos dados a través de los Aparatos Ortopédicos

Funcionales (AOF).4 Durante la lateralidad, actúan los músculos: pterigoideo externo e

interno, del lado opuesto, el temporal, que ayuda el movimiento y protege la ATM del

dislocamiento condilar. El disco articular y la cabeza del cóndilo son dislocados para

adelante cuando los pterigoideos externos se contraen, las terminaciones nerviosas,

son excitadas, cuando el disco y la cabeza del cóndilo ocupan una posición anterior, se

logra la propriocepción.

Las técnicas de Bimler y Planas estimulan movimientos de lateralidad; Planas

ofrece mayor libertad de movimientos, estimulando más los músculos propulsores.12 Los

AOF-Frankel actúan sobre el mecanismo sensorial del vestíbulo por escudos labiales y

laterales apoyados en un "esqueleto" de acero. Los AOF-Balters cierran muchas

posibilidades en el campo de la excitación neural, objetivando la cura de las

maloclusiones. Los AOF-BIMLER, con tubos telescópicos accesorios para una mayor

propulsión mandibular. Los AOF Planas orientan la dinámica mandibular, durante el

tiempo de maduración vertical del plano oclusal.4

El criterio para evaluar la acción del aparato según la EN es: a) La propiocepción

de la ATM incisiva y músculos de lateralidad y la propulsión según la posibilidad de

movimientos y contacto incisivo, b) La propiocepción del periodonto según la posibilidad

de la relación con los arcos dentarios, c) La propiocepción lingual según la mayor

libertad de movimientos en el espacio oral funcional, d) La propiocepción de los

músculos y exterocepción de la mucosa del vestíbulo oral según la posibilidad de

actuación e) La exterocepción de la mucosa en la región frontal del paladar duro según

la posibilidad de cambiar la actuación de la lengua sobre esta región. No se puede decir

que la propriocepción incisiva encierra mayores (o iguales) posibilidades en BALTERS y

FRANKEL, que en PLANAS y BIMLER con tubos telescópicos y Simoes Network, pues

los movimientos de lateralidad en la región incisiva y, por lo tanto también la EN de esa

región, están más limitados.4

30

El 2o. Principio: "Cambio de Postura" (CP): Según Simoes los AOF actúan

bimaxilarmente, modificando la posición de la mandíbula. Los movimientos que

permiten las diferentes posiciones posturales dependen del sistema, un movimiento es

una serie de posturas, la postura es la posición asumida por la mandíbula con relación

al maxilar, cuando está en posición de reposo, quedando un espacio libre entre las

arcadas. Cuando la relación postural, equilibrada por la contracción isométrica de los

músculos antagonistas de la mandíbula, es resultado de reflejos nociceptivos, a más de

dos neuronas, los AOF actúan modificando esas relaciones, a fin de condicionar en

nuevos reflejos monosináptícos y deshacer los circuitos neurales patológicos.4

El 3o. Principio: "Cambio de postura terapéutica" (CPT): El CPT debe ser realizado

dentro de límites fisiológicos individuales y trae un resultado efectivo, si fuese posible un

contacto entre los incisivos de una Determinada Área (DA)" El área de contacto incisivo

debe: a) Ser en el tercio incisal superior de las caras palatinas y vestibulares de los

incisivos superiores e inferiores, b) Alcanzar el mayor número posible de incisivos, de

acuerdo con cada caso. Si la mandíbula avanza mas de 7mm, en el sector posterior, a

nivel de molares, para llegar a DA de contacto entre los incisivos, el CPT es realizado

en dos etapas y el tratamiento tendrá resultados mas lentos.4

El cambio de postura en mordidas cruzadas, el crecimiento asimétrico no

necesariamente se manifiesta. Los desvíos de línea media, pueden o no estar

acompañados de desvío dentario. La mandíbula crece más del lado de balance por

mayor excitación del cóndilo, el maxilar tiene un crecimiento "controlado" del lado

cruzado que, por ser el lado de trabajo, por las Leyes de Planas debería estar mayor

que el otro, cuando hay desvío de mandíbula compensatorio, el maxilar se desarrollará

controladamente del lado cruzado y puede no presentar asimetrías. 4

En los casos de mordidas cruzadas donde el desvío de línea media ocurre, si hay

un desvío de mandíbula, se monta el AOF corrigiendo el desvío de línea media; lo que

sucede es crecimiento asimétrico (principalmente sagital) o desvío dentario. En

realidad, lo que se necesita es excitar el crecimiento sagital en las áreas deseadas y no

provocar una posición aún más patológica. Para corregir el crecimiento asimétrico es

necesario cambiar la masticación, en algunos casos, será mejor que permanezca el

31

desvío de la línea media durante el montaje y que se aplique la excitación, a través de

un accesorio de mordida cruzada, del lado para el cual está desviada a mandíbula4.

Cuando se modifica la postura y surge una mordida cruzada posterior (la cual no

existía antes) se debe mantener el cambio de postura y la búsqueda del toque incisivo,

si se cruza, es porque hubo atrofia de maxilar, recibiendo éste la mandíbula en posición

patológica. Es necesario excitar el maxilar para una gran expansión, en los casos en

que hay interferencia cuspídea para el descruzamiento, se usa el accesorio de levante

posterior o loop" horizontal y se presta mucha atención para que no existan

interferencias al descruzamiento. Si hay mordidas cruzadas, ya antes del CPT para el

montaje, se coloca levante, pues, no se conseguirá descruzar por la presencia de

interferencias cuspídieas y, por lo tanto, ausencia de paso entre los dientes para el

descruzamiento. 4

Los accesorios utilizados en los AOF para realizar el descruzamiento de las

mordidas cruzadas posteriores son piezas agregadas en los AOF, como recurso para la

obtención de los objetivos terapéuticos en cada caso, no pudiendo influir, nunca,

negativamente en el CPT. El número y el tipo de accesorio escogido varían en función

de cada caso4:

1-Accesorio de contra o resortes vestibulares (Rv): Diámetro de alambre 0.8. (Verfigura

Figura 1:

Accesorio de contra o resortes vestibulares (Rv)

Fuente: (Simoes, 1989)

2- Levante de mordida posterior o "Loop" horizontal: Jamás usado en AOF-Planas, pues

alteraría toda su dinámica y las pistas ya ejercen esa función, sirven para estimular la

palatinización de dientes superiores; la aleta no debe tocar el diente a ser palatinizado.

Son usados en las mordidas cruzadas vestibulares o de SIM. Los accesorios de contra

32

también son usados a ambos lados, siempre que se quiera controlar el desarrollo

transversal del maxilar superior y excitar más el de la mandíbula (mordidas cruzadas

vestibulares completas, abarcando toda la extensión de los arcos dentarios).

3- Accesorio de MC con extensión: Actúan como si fuesen pequeños Arcos de Eschler.

Pueden ser de dos tipos: Totales con extensión total y Parciales (Ver figura 2: A central

- mesial - distal); y B: Parciales).

Figura 2:

Accesorio de MC con extensión

Fuente: (Simoes, 1989)

4- Resortes en S: Diámetro del alambre 0.8, cuando el espacio lo permite (0,7 y 0,6

según la necesidad). Son ejecutados normalmente en alambre 0,8.EI resorte debe ser

colocado con su frente (f) lo más junto posible al cuello, ocupando un plano

perpendicular al eje largo del diente a desinclinar y/o a vestibularizar).40

Figura 3:

Resortes en S

Fuente: (Símóes, 1989)

33

Resortes en S: f =frente; d= dedo; F = fuerza, que debe ser interpretada como punto de

aplicación de la excitación Neural.

5- Aletas verticales: Hechas de acrílico colocado en la parte interna del aparato

ortopédico. Se indican para corregir desvíos de línea media, causadas por desvíos de

posición mandibular.40,50

6- Tornillos: Son elementos activos que provocan la separación en forma simétrica o

asimétrica de la placa de acrílico del aparato ortopédico. La apertura máxima de un

tornillo es de 11 a 14mm.50

7- Planos inclinados: Levante de acrílico liso sobre las superficies triturantes del lado

cruzado.52 No debe ser utilizado por largo periodo de tiempo40

8- Pelotas vestibulares: Sirven para separar los carrillos, estimulando las inserciones

musculares a nivel del fondo del surco permitiendo una expansión a nivel de las bases

maxilares del lado cruzado.50

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

35

III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo General

• Describir la terapéutica de la rehabilitación neuro-oclusal para las mordidas

cruzadas posteriores en niños. Presentación de dos casos.

Objetivos Específicos

• Determinar el desarrollo de la cavidad bucal del niño.

. Identificar los diferentes tratamientos que existen para la corrección de las

mordidas cruzadas posteriores basados en la Rehabilitación Neuro-Oclusal

(RNO).

• Describir la técnica de la Rehabilitación Neuro-Oclusal (RNO) aplicada a dos

pacientes niños portadores de mordida cruzada posterior que acudan a la clínica

del postgrado de ortopedia maxilar de la Facultad de Odontología de la

Universidad del Zulia.

MATERIALES Y MÉTODOS

37

IV. MATERIALES Y MÉTODOS

1. TIPO DE INVESTIGACIÓN:

Este estudio es del tipo descriptivo, ya que se observaron y describieron las

características clínicas y radiográficas relacionadas con los casos en estudio; esto en

pacientes que acuden al programa de Post Grado de Ortopedia maxilar de la Facultad

de Odontología de la Universidad del Zulia.

2.- DISEÑO DEL ESTUDIO:

El estudio está enmarcado en un diseño longitudinal y de fuente viva. En este

sentido, Hernández y Col51 señalan que los diseños de investigación longitudinal

recolectan datos en varios momentos y su propósito es describir las variables y analizar

su incidencia e interrelación en un momento dado, abarcando varios grupos de

personas, objetos o indicadores.

El estudio que se presenta está constituido por dos casos clínicos con mordidas

cruzadas posterior en 2 niños. En el mismo se pretende, estudiar una serie de

tratamientos para la corrección temprana de estas oclusopatias a través de la

rehabilitación neuro-oclusal a fin de lograr en ellos una perfecta función masticatoria.

3. POBLACIÓN DEL ESTUDIO

Estuvo constituida por los pacientes que acuden al servicio del Post Grado de

ortopedia maxilar, de los cuales se seleccionaron 2 casos en edad escolar.

4.- RECOLECIÓN DE LA INFORMACIÓN

En primer lugar, se realizó la recolección y revisión bibliográfica pertinente a las

variables objeto de estudio, a través de artículos científicos publicados en revistas,

textos, trabajos de investigación entre otros medios con el objeto de recoger la

teoría que servirá de apoyo al estudio.

38

Una vez seleccionados los dos pacientes con mordida cruzada posterior que

asistieron al Postgrado de Ortopedia Maxilar, se les hizo una historia clínica (ver anexo

1), la cual incluye el motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales,

modelos de estudio y fotografías para su diagnóstico, se anotaron y describieron las

características clínicas alteradas de los dientes, que incluye: forma y posición.

Estos pacientes fueron sometidos a un tratamiento basado en el nivel primario de

prevención de Simoes40 a través de desgastes selectivos, pistas directas y orientación

masticatoria, se procedió ejecutar el segundo nivel de prevención con aparatología,

para completar el tratamiento y buscar la corrección de otros hallazgos clínicos

alterados. Se valoró el descruce de la mordida cruzada y la efectividad del tratamiento a

través de la observación clínica, evaluando los elementos descritos en la historia clínica,

de igual modo se evaluaron radiográficamente con estudios cefalométricos de Bimler y

Petrovic y con toma de fotografías en relación a la evolución del paciente.

CASOS CLÍNICOS

40

V. CASOS CLÍNICOS

CASO I:

Paciente escolar de género masculino de 6 años y 8 meses de edad, quien es

referido por el Servicio de Odontología del IPASME (Unidad Maracaibo) al Postgrado

de Ortopedia Maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia (LUZ)-

Venezuela, presentando el diagnóstico de mordida cruzada unilateral posterior.

En la anannesis la madre no refiere antecedentes médicos relevantes, sin

embargo, refiere el uso de chupón hasta los 4 años. En cuanto a la alimentación, fue

mixta: materna hasta los 6 meses, biberón hasta los 3 años y la ablactacion comenzó a

los 6 meses.

En el examen físico presentó una biotipología mesoblástica, brevilineo,

mesoprosopo, crecimiento pondo estatural: talla: 1.20 m (P50), peso: 39 Kg. (>p90).

^ (Fig. 6) vista frontal (Fig. 7) vista lateral

(Fig. 4-5) vista frontal/sagital

Al examen clínico postural: Vista frontal, hombros asimétricos, rodillas en

genuvalgo. (Fig 4). Vista sagital, cabeza en flexión, abdomen prominente y pie plano.

(Fig 5). Al examen clínico facial presentó: rostro no armónico, tercio superior de la cara

disminuido, labios normales en proporción 1:2, proquilia del superior, inferior invertido,

ambos hipertónicos, músculo mentoniano hipertónico. (Fig 6 y Fig 7).

41

( Fig 8) .Máxima intercuspidacion

Al examen clínico intrabucal: Paladar profundo y estrecho. En cuanto a las

condiciones dentarias y relaciones oclusales presentó: Ejes axiales dentarios inclinados

en 63, 64,65. Maxilar superior asimétrico, atrésico, paladar profundo, 11 y 21 sin

erupcionar. Con respecto a sus relaciones intermaxilares se presenta una mordida

cruzada posterior unilateral izquierda acompañada de una desviación de la línea media

inferior con respecto a la línea media superior, relación molar clase II, interferencia

canina en 63 y 73. Fig. 9 y Fig. 10.

#

m

(Fig. 9) contactos prematuros (Fig. 10) iateralidad derecha e izquierda

Al examen clínico funcional: presentó respiración buconasal, deglución

viscerosomática con contracción de borla de mentón. Fonación con sigmatismo y

masticación maseterina unilateral izquierda; se realizó la evaluación muscular con

contacto dentario, presentando contracción del músculo masetero izquierdo, luego

temporal y posterior masetero derecho; en la evaluación muscular sin contacto dentario

presentó desviación en línea de cierre hacia el lado izquierdo.

42

En la evaluación de los movimientos mandibulares con contacto dentario

presentó mayor deslizamiento lateral hacia el lado izquierdo. Ángulo funcional

masticatorio planas en su vista frontal no se pudo medir por no presentar incisivos

centrales superiores. En su vista sagital presentó mínima dimensión vertical del lado

izquierdo. En cuanto a la evaluación de las marcas de papel articular presentó

contactos llenos y fuertes en intensidad de coloración en: faceta mesiolingual en

cúspide vestibular del 85, cúspide vestibular del 63, faceta mesiovestibular de la

cúspide lingual del 75, faceta palatina de la cúspide vestibular del 54, y faceta

distopalatina de la cúspide vestibular del 55. (Fig 9).

El análisis de simetría de Rx Panorámica establece: cóndilos desarrollados, plano

orbitario simétrico, plano fosa pterigoidea más descendido del lado derecho, anchura de

rama, mayor izquierdo por 3mm, cabeza condilar más larga del lado derecho por 2mm.

Eminencia articular más inclinada del lado derecho, longitud del cuerpo más larga del

lado derecho (2mm), velocidad de erupción equilibrada, curvas de erupción

entrelazadas entre 14,15,24 y 25. (Fig 11)

A

(Fig. 11) rx panorámica

De acuerdo con el estudio cefalométrico de Birnler, el paciente presentó un

patrón de crecimiento leptoproso, perfil convexo, hiperflexión mandibular y según la

clasificación correlativa de Bimler; se ubica en la clasificación dentaria morfológica de

clase II o distooclusión. Según la clasificación auxológica de Lavergne y petrovic se

ubica en la categoría 5, grupo rotacional A1DOB. ( Fig 12).

43

(Fig. 12) rx cefalometrica

Se diagnóstica morfológicamente una distoclusion acompañada de mordida

cruzada unilateral izquierda. Desde el punto de vista funcional presenta el síndrome de

insuficiencia respiratoria nasal y masticación unilateral izquierda. Como alternativa de

tratamiento se aplicó la terapéutica de ortopedia funcional de los maxilares a través de

la rehabilitación neuro-oclusal incluyendo el desgaste selectivo, pistas directas y

orientación masticatoria, posteriormente se instaló un aparato Simoes Network SN11.

En el momento de la aplicación de la primera fase del tratamiento se logró el

descruce de la mordida cruzada posterior izquierda, reposicionando la mandíbula a una

posición más medial, lo que estimuló los movimientos lateroprotrusivos. (Fig 13 y Fig

14).

/#•*

i - 1r

(Fig. 13) pistas directas en céntrica (Fig. 14) pistas directas en maxilar superior

44

A los 12 meses de iniciado el tratamiento el paciente presentó mordida cruzada

parcial del 63, se aplicó nuevamente la terapéutica con pistas directas logrando el

descruzamiento total izquierdo; se indicó la orientación masticatoria hacia el lado

derecho para lograr cambiar el patrón neuromuscular alterado. (Fig 15, 16, 17, 18).

(Fig. 15) Cruzada de 63 (Fig. 16) colocación de pitas directas

(Fig. 17) Pistas Directas Maxilar Inferior (Fig.18) Pistas Directas MaxilarSuperior

Posteriormente se aplicó la 2da fase del tratamiento, correspondiente al segundo

nivel de prevención, uso de aparatología a través del Simoes Network 11 (SN11) con la

finalidad de impedir el movimiento mandibular persistente hacia el lado izquierdo y

estimular el crecimiento transversal del maxilar superior. Fig. 19 y Fig.20.

c £&«k

(Fig. 19) Colocación de aparatología (Fig. 20)SNn

45

\&t*>'

(Fig. 21) Máxima Intercuspidacion

(Fig. 22) vista descruce lado derecho (Fig. 23) vista descruce lado izquierdo

Luego de 6 meses de aplicación de la 2da fase del tratamiento se evidencia

descruce total de la mordida cruzada posterior izquierda, crecimiento transversal del

maxilar superior, equilibrio del patrón neuromuscular, masticación bilateral y nivelación

del plano oclusal en proceso. Fig. 21, 22,23.

46

CASO II:

Paciente femenino de 5 años y 9 meses de edad, quien es referida por el

Servicio de Odontología del IPASME (Unidad Maracaibo) al Postgrado de Ortopedia

Maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia (LUZ)-Venezuela,

presentando el diagnóstico de mordida cruzada posterior bilateral.

Al interrogatorio la madre se encontraba preocupada porque la niña comía muy

lentamente, a su vez refiere no poseer información de antecedentes médicos familiares

por ser la niña adoptada desde el nacimiento, refiere hábito perjudicial, succión digital

simple. No hubo alimentación materna. En el examen físico presentó una biotipología

ectoblástica, longolíneo, leptoprosopo, crecimiento pondo estatural: talla: 1.12 m

(<P75), peso: 20 Kg. (<p75).

%,

(Fig. 26) Vista Frontal (Fig. 27) Vista Sagital

(Fig. 24y 25) vista FrontaISsagital

Al examen clínico postural: Vista frontal, hombros asimétricos, rodillas

asimétricas. Vista sagital, abdomen prominente y pie plano. Fig. 24 y Fig. 25. Al

examen clínico facial presentó rostro no armónico, tercio medio de la cara aumentado,

biproquilia labial, labios hipertónicos. Fig. 26 y Fig. 27.

Al examen clínico intrabucal: Paladar hiperbólico, Maxilar superior asimétrico. En

cuanto a las condiciones dentarias y relaciones oclusales fue evidente la mordida

47

cruzada posterior bilateral presentando en lado derecho inclinaciones axiales invertidas

en 53, 54y 55 y en el lado izquierdo cruzada vestibular de 63,64 y 65, acompañada de

la desviación de la línea media inferior con respecto a la línea media superior hacia el

lado derecho, relación molar escalón recto, overjet y overbite 0. Fig. 28.

(Fig. 28) Posición de Máxima Intercuspidacion

Al examen clínico funcional presentó respiración nasal, deglución

viscerosomática. Masticación maseterina unilateral derecha, se realizó la evaluación

muscular con contacto dentario presentando contracción del músculo masetero derecho

luego temporal derecho y posterior masetero izquierdo, en la evaluación muscular sin

contacto dentario presentó desviación en línea de cierre hacia el lado derecho. En la

evaluación de ios movimientos mandibulares con contacto dentario presentó mayor

deslizamiento lateral hacia el lado derecho. Ángulo funcional masticatorio planas tanto

en su vista frontal como sagital presentó mínima dimensión vertical del lado derecho.

En cuanto a la evaluación de las marcas de papel articular presentó contactos

llenos y fuertes en intensidad de coloración en: faceta vestibular de la cúspide vestibular

del 74 y 75, faceta palatina de la cúspide palatina del 65, faceta distopalatina de la

cúspide vestibular del 55. Fig. 29, 30, 31,32

'-*H&

(Fig. 29) Maxilar Superior (Fig31) Lateralidad Derecha

(Fig. 30) Maxilar Inferior (Fig. 32) Lateralidad Izquierda

48

El análisis de simetría de la Rx Panorámica establece: plano orbitario descendido

del lado izquierdo, plano fosa pterigoidea iguales, anchura de rama con diferencia de

1mm, cabeza condilar mayor izquierda por 2mm, eminencia articular mayor del lado

izquierdo, longitud del cuerpo más largo del lado izquierdo por 10mm, velocidad de

erupción equilibrada. Fig. 33.

(Fig. 33) Rx Panorámica

De acuerdo con el estudio cefalométrico de Bimler, la paciente presentó un

patrón de crecimiento mesoprosopo, perfil recto, hiperfiexión mandibular y según la

clasificación correlativa de Bimler se ubica en la clasificación dentaria morfológica de

clase II o Distoclusión. Según la clasificación auxológica de Lavergne y petrovic se

ubica en la categoría 4, grupo rotacional R1NN. Fig. 34.

(Fig. 34) Rx Cefalometrica

49

Se diagnóstica morfológicamente una distoclusión acompañada de mordida

cruzada posterior Bilateral, dental derecha y vestibular izquierda. Desde el punto de

vista funcional presenta masticación unilateral derecha. Como alternativa de tratamiento

se aplicó la terapéutica de ortopedia funcional de los maxilares a través de la

rehabilitación neuro-oclusal incluyendo el desgaste selectivo, pistas directas y

orientación masticatoria, posteriormente se instaló un aparato Simoes Network SN3.

Fig. 35, 36, 37,38.

(Fig. 35) Colocación de Pistas Directas

En el momento de la aplicación de la primera fase del tratamiento se logró el

descruce de las mordidas cruzadas posterior derecha e izquierda, reposicionando la

mandíbula a una posición mas medial lo que estimuló los movimientos lateroprotrusivos;

se indico la orientación masticatoria hacia el lado izquierdo para lograr cambiar el patrón

neuromuscular alterado. Fig. 35.

(Fig. 36) Control de Pistas

50

A los 15 días de iniciado el tratamiento la paciente presentó buena evolución, se

observó la línea media centrada, plano oclusal en proceso de nivelación, movimientos

de lateroprotusivos sin impedimento y acercamiento al toque incisivo. Fig. 36.

(Fig. 37) Colocación de Aparatología (Fig. 38) SN3

Posteriormente se aplicó la 2da fase del tratamiento, correspondiente al segundo

nivel de prevención, uso de aparatología a través del Simoes Network 3 (SN3) con la

finalidad de ampliar los movimientos lateroprotrusivos a través del músculo pterigoideo

lateral, mejorar la posición de la lengua por medio de la estimulación del músculo

estilogloso, y mantener la posición mandibular mediante el músculo digástrico. Fig. 37 y

38.

(Fig. 39)Posición de Máxima Intercuspidacion Línea Media Centrada

^i*

(Fig. 40) Lateralidad Derecha (Fig. 41) Lateralidad Izquierda

51

Luego de un año de tratamiento se realizó el control mediante el cual se observa el

ángulo funcional masticatorio planas equilibrados, overbite de 1/3 de la corona inferior,

plano oclusal nivelado, movimientos de lateralidad con toque incisivo, guía canina y

función de grupo bilateral. Es decir, se presenta descruce total de la mordida cruzada,

equilibrio del patrón neuromuscular y masticación bilateral. Fig. 39, 40,41.

DISCUSIÓN

53

VI. DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en ambos casos permiten evidenciar la efectividad de la

técnica de Rehabilitación Neuro Oclusal en el tratamiento de las mordidas cruzadas

posterior en pacientes niños; tal como lo señala Planas7. En este sentido, López23

refiere que al ejecutar acciones tempranas bien dirigidas se puede prevenir, interceptar

e incluso eliminar factores de riesgo que pudieran conllevar a serias consecuencias en

el crecimiento y desarrollo integral del niño y en el sistema estomatognático en

particular.

En relación a los hallazgos radiográficos, Simoes4 expresa que la mordida cruzada

posterior se acompaña de posición articular asimétrica, en ambos casos del estudio se

observó una eminencia articular asimétrica, siendo esta más inclinada del lado de la

mordida cruzada, de igual manera en las radiografías panorámicas de ambos pacientes

se observa una cabeza condilar y eminencia articular mayor en el lado contrario de la

mordida cruzada, lo que coincide con lo reportado por Montenegro, Vásquez y

Contasti10 en donde sus resultados también presentan que ambas estructuras se

consiguen aumentadas en el lado no cruzado y concluyó que las mordidas cruzadas

posteriores unilaterales producen asimetrías morfológicas; principalmente a causa de

un incremento en la longitud de la cabeza condilar del lado opuesto a la oclusopatía; y

que la asimetría se hace más evidente a medida que el paciente avanza en edad.

Se observó también un desequilibrio en la longitud del cuerpo en el lado no

cruzado en ambos pacientes lo que concuerda con lo señalado por esos mismos

autores, en donde la longitud del cuerpo fue el factor de mayor alteración

manifestándose aumento del lado no cruzado. De igual forma, Pinto y col citada por

Montenegro y col10, determinaron que la mandíbula era significativamente más larga en

el lado no cruzado y la asimetría era más evidente en la rama. Schmid y col citado por

Pousa23 reportaron que la altura de la rama mandibular en el lado de la mordida

cruzada se mantenía relativamente más corta durante el crecimiento; y propone que

esta oclusopatía conlleva a un proceso de remodelación que culmina en asimetría

mandibular y facial.

54

Gribel20 expresa que los desvíos funcionales involucran una actividad muscular

alterada, así como alteraciones en la posición de las estructuras de tejidos duros y la

Articulación Temporomandibular como se pudo observar en ambos casos de estudio.

Con respecto a la línea media, ésta se encontró desviada en ambos casos

coincidiendo con lo señalado por Planas2 quien expresa que una de las características

de la mordida cruzada posterior unilateral es que la línea media superior no coincide

con la línea media inferior, en oclusión funcional. Al respecto Simoes 4 refiere que al

contrario del esperado desvío de la línea media clínica en mordidas cruzadas, algunos

casos no la presentan después del descruce, si ese desvío aparece, transitorio o

permanentemente, es una señal patente de mordida cruzada esquelética.

En relación a la masticación, Montenegro, Vásquez y Contasti10 dicho proceso se

observa alterado en los pacientes con mordida cruzada de tipo funcional; donde el lado

afectado pasa a ser primordialmente el lado de trabajo y su contra lateral, el de balance,

en los casos estudiados también se observó un proceso de masticación alterado,

observándose sólo una masticación maseterina en el lado cruzado. Con respecto a la

actividad muscular, Simoes4 indica la presencia de una actividad muscular asimétrica,

hecho este que se evidencia en ambos casos.

Así mismo, Planas7 refiere que la mínima dimensión vertical es menor en el lado

cruzado, significando que la masticación se hace por este lado. En el caso II se

observó ángulo funcional masticatorio planas tanto en su vista frontal como sagital con

una mínima dimensión vertical del lado cruzado, lo que coincide con la literatura y en el

caso I no se determinó por no presentar incisivos centrales superiores.

En ambos casos se observó una alteración de las facies, con desarmonía de los

tercios ocurriendo cambios en dirección circular, en relación directa con el plano frontal

y vertical además de asimetría de hombros lo que concuerda con Simoes4.

Entre los diferentes tratamientos existentes para la corrección de las mordidas

cruzadas posteriores, se seleccionó para ambos pacientes la ortopedia funcional de los

maxilares a través de la rehabilitación neuro-oclusal con la aplicación de un tratamiento

55

basado en el nivel primario de prevención de Simoes4 a través de desgastes selectivos,

pistas directas y orientación masticatoria, lográndose el descruce de la mordida cruzada

posterior. Luego, en ambos casos se aplicó la 2da fase del tratamiento,

correspondiente al segundo nivel de prevención, uso de aparatología, En el primer caso

se coloco aparatología tipo Simoes Network N°3 (SN3) con la finalidad de ampliar los

movimientos lateroprotrusivos a través del músculo pterigoideo lateral, mejorar la

posición de la lengua por medio de la estimulación del músculo estilogloso y mantener

la posición mandibular mediante el músculo digástrico. En el caso II el paciente fue

tratado con un tipo Simoes Network N°11 (SN11) con la finalidad de impedir el

movimiento mandibular persistente hacia el lado izquierdo y estimular el crecimiento

transversal del maxilar superior.

El tratamiento de estos casos obedece a los criterios de Pousa y col23, quienes

sostienen que, el manejo de las Mordidas Cruzadas se debe iniciar en el momento en

que se diagnostica y preferiblemente en edades tempranas (dentición temporal), con el

fin de tratarlas en un Nivel Inferior Primario de Prevención. Del mismo modo, Arias y

Soto24, refieren que el tratamiento precoz con desgastes selectivos en dientes

temporales permite la eliminación de interferencias oclusales y favorece la rehabilitación

neuro-oclusal desde edades tempranas. Esto concuerda con lo señalado por Estiu48,

quien reportó en un estudio de tallado selectivo, que en los casos de mordidas

cruzadas, el desgaste selectivo regula la dimensión vertical a través de la disminución

de la altura del lado opuesto, para que la mandíbula asuma una posición balanceada

respecto al maxilar. De igual manera concuerda con lo reportado por Ramírez46, quien

señaló que en mordidas cruzadas posteriores la colocación de pistas directas sobre los

primeros y segundos molares temporales como se aplico en ambos pacientes, modifica

la postura mandibular, con la finalidad de cambiar el lado de la mínima dimensión

vertical y lograr el reposicionamiento de la mandíbula, permitido por una remodelación

de la cavidad glenoidea.

Estas teorías, se evidenciaron en los resultados de los casos reportados,

considerando la rehabilitación Neuro-Oclusal efectiva para el tratamiento de las

mordidas cruzadas posteriores, en niños (17,18,19,20? 21,22).

CONCLUSIONES Y

RECOMENDACIONES

57

VIL CONCLUSIONES

La Rehabilitación Neuro-Oclusal (RNO) constituye una terapéutica valiosa para

tratamiento precoz de las mordidas cruzadas posteriores en pacientes de edad

temprana.

Los resultados de la terapéutica de la RNO aplicados en dos pacientes pediátricos

nos permiten enfatizar que al aplicar tratamientos oportunos y bien dirigidos; se

puede prevenir, interceptar e incluso eliminar factores de riesgo que pudieran afectar

en el crecimiento y desarrollo integral del niño y en particular el sistema

estomatognático

58

RECOMENDACIONES

Ejecutar proyectos de investigación con una muestra más amplia.

Incluir en los estudios epidemiológicos a los grupos etarios de 0 - 5 años.

Diseñar programas comunitarios dirigidos a multihogares y pre-escolares que nos

permitan diagnosticar y tratar las oclusopatias en esos grupos etarios

Evaluar al paciente periódicamente con el fin de monitorear el resultado terapéutico

y funcionabilidad del sistema estomatognático lo cual llevará al individuo a la

senectud con todos sus dientes vivos, con una oclusión ideal, y ejerciendo una

perfecta función masticatoria.

59

REFERENCIAS

BIBLIOGRÁFICAS

60

IX. R^

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ANEXOS

VIII. ANEXOS

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARAGRADUADOS-FACOLUZ

POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD.

HISTORIA CLÍNICA

N°.Historia:

Fecha:

ApellidosCédula:

Lugar y Fecha de Nac.Dirección:

Nombres:

Edad: Género: M F

Teléfono:

Colegio: Curso: N° de Hermanos:

Padre:

Dirección de Ofic.

Ocupación:Teléfono:

Madre:

Dirección de Ofic.

Ocupación:Teléfono:

Odontólogo:Médico:

Persona Responsable:Remitido por:

Motivo de Consulta

Enfermedad Actual

Anamnesis

Embarazo

Amenaza de Aborto: Fumó: Alcohol: Enfermedades:

Medicamentos: Drogas:Estado Psicoafectivo: Otros:

Parto

A Término: Post-Maduro: Prematuro:

Sufrimiento Fetal: Instrumentado: Cesárea : Peso:

Talla:

Alimentación Primer Año

Materna: Mixta: Posición:

Biberón: Ablactacion:

Antecedentes Médicos Familiares

Respiratorio: ____Infecciones:Músculo esquelético:Endocrino:

Cardiovascular:

Renal:

Neurológicas:Imunológica:

Hematológicas_Maloclusion:

Antecedentes Pediátricos

¿Ha estado alguna Vez Hospitalizado?¿Ha Sido examinado por un otorrinolaringólogo o fonoaudiólogo?_¿Ha sufrido alguna vez de convulsiones o desmayos?¿Se le Tapa la nariz con frecuencia o ha tenido problemas respiratorio?¿Ha Sufrido alguna vez de las siguientes enfermedades?Asma: Amigdalitis: Diabetes: Hepatitis:Fiebre Reumática:Infecto Contagiosa:Tiene alergia o Sensibilidad a:Medicamentos: Material Odontológico,

Endocarditis Bacteriana:

Otros:"

Alimentos:

Piel:Observaciones:

Dieta balanceada:

Peso:

Cabello:

Nutrición

Salud General

Uñas:

Dieta deficiente:

Talla:

Presenta Alguna Enf.:Esta Tomando algún Medicamento:

Está en tratamiento:

Traumas:

Caries:

Tratamiento Ortp u Ortd.:

Succión digital simple:Succión Labial:

Succión de carrillos:.

Posición al Dormir:

Antecedentes Odontológicos:

Exodoncias Prematuras:

Infecciones:

¿Cuál? Tratamiento Protésico:

Hábitos Orales

Succión digital Compuesta:Objetos:_Empuje lingual:

Chupos:_ Onicofaqia: Bruxismo:

Examen Clínico

Examen Postural:

Vista Frontal:

Cabeza: HombrosRodillas: Pies:

Vista Sagital:Cabeza: Hombros:Rodillas. Pies:

Biotipo:

Examen Facial:

Asimetrías Verticales y Horizontales:Asimetría de Tejido Óseo:Asimetrías de Tejidos Blandos:

Examen Intrabucal:

Encías:

Color: Textura:

Labios:

Normal: Hipotonico: Hipertónico:,Invertido: Evertido: Hendido:Proquilia: Retroquilia:Microguilia: MacroquiliaCompetencia labial: Cicatriz:Corto: Seco: Desvío:

Carrillos:

SuperioresInferiores:

Paladar:

Altura: Hendido: Exostosis:

Velo Faríngeo:Normal: Insuficiente:

Frenillos:

Sobreinsecion: Lingual: Lateral.Labial Superior: Labial Inferior:Frenectomia:

Lengua:Fuerza:

Movilidad:

Identaciones: Fisurada:

Tamaño: Posición:

índice de Higiene Oral:Deficiente: Inadecuada:

Examen Dental:

Tipo de Dentición: Anomalía de Forma:

Anomalía de Numero: Perdidas Prematuras:

Obturaciones:

Relación Molar:

Overiet: Overbite:Canina: Plano terminal:

Respiración

Modo de RespiraciónNasal:

Pruebas RespiratoriasReflejo narinario alar:

Bucal: Buconasal:

Reflejo de Rosenthal:Reflejo de Glatzel:

Deglución

Movimiento de Ganzo:

Ruidos deglutorios: __Competencia labial: _Tipo de DegluciónVisceral:Observaciones:

Viscerosomática:

Signo de Cara de piedra:Contracción haz Buccinatriz:_Contracción borla del mentón:

Somática:

Fonación

Adecuada: Dislalia:

Masticación

Temporal: Maseterina:Unilateral:Evaluación del ciclo masticatorio:Información del paciente:

Bilateral:

Fonemas:

Pterigoidea:

Examen Clínico Funcional

Evaluación Muscular con contacto dentario:

Evaluación muscular sin contacto dentario: Arco y línea de cierre:

Evaluación de los movimientos mandibulares con contacto dentario

Apertura máxima mandibular:Sincronismo del movimiento condilar:_Tipos de Ruido:

ATM

Ángulo Funcional masticatorio planas plano frontal:Dolor:

Evaluación de marcas del papel articular

Intensidad de la coloración: „__Localización y forma:

Cambios Puberales

Gnatostática

Ficha Gnatostática:

Plano Horizontal:

Plano Sagital:

Plano Frontal:

sagital:

Ofrión Sn Gn Goi God Ti Td

Alto

Ancho

Profundo

Determinación de la edad dental y ósea:

Diagnóstico Funcional:

Diagnóstico Esquelético:

Diagnostico Dental:

Diagnostico Facial:

Pronostico:

Plan de

Tratamiento:

Diagnostico:

Actividades realizadas: firma alumno: firma docente: fecha:

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSFACO/LUZPOSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD

Nombre del paciente: Fecha:Historia No: Edad:

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

ANÁLISIS DE FRENTE

Simetría del lado Dr. E Iz:

Simetría entre Tercios:

Líneas bipupilar y comisura!:

Simetría entre Distancia de íntercantos y sus relaciones:

Relación entre línea interna de la pupila con comisuras:

ANÁLISIS LATERAL

Entre Líneas del campo del perfil maxilar .Perpendicular orbitaria de Simón yperpendicular nasal de dreyfuss (Tipo de cara y tipo de perfil):

Simetría entre tercios faciales:

Proporción de labio superior (Sn - Stm) 1 - Labio inferior ( Stm - M ) 2:

Posición de los labios Referencia Sn - Pg )

CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA DEL ANÁLISIS FOTOGRÁFICO:

Alumno: Docente:

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZPOSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD

Nombre del Paciente:

Historia N° Edad:

CEFALOMETRIA DE BIMLER

Fecha:

Análisis de Factores Análisis y Síntesis

Factor 1

Factor 2

Factor 3

Factor 4

Factor 5

Factor 6

Factor 7

Factor 8

Medidas Angulares

Ángulo de PerfilÁngulo Basal Total:Ángulo Basal Superior:Ángulo Basal Inferioríndice Facial Suborbital:Ángulo Goníaco:Ángulo Incisivo SuperiorÁngulo Incisivo Inferior:Ángulo Interincisivo:

Medidas Lineales

A'-T:

T-TM:

A'-B'

Gn-Cd:

B'-TM:

N-S:

Alumno:

Fórmula facialÍndice GnáticoFórmula Dentaria

Conclusión:

Cd-Go

Á-TMN-FH.

HF-M.

S-FH:

N-M:

Docente:

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZPOSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD

CLASIFICACIÓN AUXOLOGICA DE LAVERGNE Y PETROVIC

Nombre del paciente: Fecha:Historia N° Edad:

SNA

SNB =

ANB=

F3=

F4=

F7=

Medida F3-F7= F3+F7=

Medida F4-F7= F4+F7=

Expectativa F3-F7= 192 - (2x SNB medido);Expectativa F4-F7 (Med F3-F712)-7=

TI =Expectativa F3-F7 (-) Medida F3-F7=T2= Expectativa F4-F7 (-) Medida F4-F7>T3= ANB Medido =

Categoría, Grupo rotacional

Alumno: Docente: