Tratamiento quirúrgico de las lesiones tumorales … quirúrgico de las lesiones tumorales benignas...

Tratamiento quirúrgicode las lesiones tumorales benignas

de la Glándula Parótida

XXVIII Congreso Internacional de laSocietat Catalana Otorinolaringologia i Patologia

CervicofacialDías 19 y 20 de Febrero de 2015

Albert Pujol OlmoMédico Adjunto ORL

Hospital General, Sant Boi de Llobregat

• Introducción - Evolución histórica

• Técnicas quirúrgicas y clasificaciones

• Aspectos y variantes quirúrgicas

• Indicaciones y Conclusión

Tratamiento quirúrgico de las lesiones tumorales benignas de la Glándula Parótida

TRATAMIENTO MÉDICO

OBSERVACIÓN Y SEGUIMIENTO

Opción terapéutica

LESIÓN TUMORAL BENIGNA PARÓTIDA

E

TRATAMIENTO MÉDICO




E• Riesgo quirúrgico no

asumible • Edades muy avanzadas • Paciente rechaza Qx • Lesiones pequeñas o

muy pequeñas (Hallazgo radiológico)

Poco frecuente Individualizar

TRATAMIENTO MÉDICO




E• Riesgo quirúrgico no

asumible • Edades muy avanzadas • Paciente rechaza Qx • Lesiones pequeñas o

muy pequeñas (Hallazgo radiológico)

Poco frecuente Individualizar

EXÉRESIS QUIRÚRGICA

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Exte

nsió

n / A

gres

ivida

d

Tiempo… s. XIX … s. XX … s. XXI

EXTIRPACIÓNGLÁNDULA PARÓTIDA

ENUCLEACIÓNTUMORAL

+++ Recurrencias

+++ Morbilidad

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

Exte

nsió

n / A

gres

ivida

d



ENUCLEACIÓNTUMORAL

Objetivos terapéuticos Curación / minimizar tasa

de recidiva.

Función del Nervio Facial

+++ Recurrencias

+++ Morbilidad


Exte

nsió

n / A

gres

ivida

d



ENUCLEACIÓNTUMORAL

+++ Recurrencias

+++ Morbilidad


Exte

nsió

n / A

gres

ivida

d



ENUCLEACIÓNTUMORAL

+++ Recurrencias

+++ Morbilidad


1940

… s. XIX … s. XX … s. XXI

PAROTIDECTOMÍA TOTAL

PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL

EVOLUCIÓN HISTÓRICAEx

tens

ión

/ Agr

esivi

dad

Tiempo


ENUCLEACIÓNTUMORAL

+++ Recurrencias

+++ Morbilidad

Curación / minimizar tasa de recidiva.

Función del Nervio Facial

Síndrome de Frey

Síndrome del Primer mordisco

Hipoestesia Auricular

Cicatriz

Defecto de volumen y simetría facial

SECUELASFUNCIONALES

SECUELASESTÉTICAS

Objetivos terapéuticos

Diagnóstico Conocimiento

Tratamiento

Evolución científica y tecnológica

Diagnóstico Conocimiento

Tratamiento


1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

PAROTIDECTOMIA(GRAL) 1 0 2 3 6 1 1 6 5 5 5 6 3 2 3 2 3 4 6 1 2 5 3 5 3 4 1 3 18 11 15 17 16 11 12 13 12 19 22 26 11 25 28 31 31 30 31 46 28 30 33 47 51 37 44 48 71 70 73 66 99 97 85 93 94 111 78

Paro=dectomiaTotal 0 0 1 0 1 0 0 3 1 3 2 0 3 2 0 0 1 2 1 0 0 2 0 2 1 0 0 0 9 2 1 5 6 3 0 4 3 2 4 4 2 4 9 10 8 9 8 14 3 10 5 11 13 13 12 9 15 18 21 10 27 20 15 24 20 20 9

Paro=dectomiaSubtotal 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 3 1 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 0 1 3 0 0 1 1 3 1 3 2 0 2 2 0 2 1 2 0

Paro=dectomiaSuperficial 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 1 1 1 4 1 2 2 7 8 10 4 7 4 9 8 8 11 11 5 10 10 21 20 13 15 14 24 20 25 20 37 27 35 21 25 35 28

0

20

40

60

80

100

120

1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

PAROTIDECTOMIA(GRAL) 1 0 2 3 6 1 1 6 5 5 5 6 3 2 3 2 3 4 6 1 2 5 3 5 3 4 1 3 18 11 15 17 16 11 12 13 12 19 22 26 11 25 28 31 31 30 31 46 28 30 33 47 51 37 44 48 71 70 73 66 99 97 85 93 94 111 78

Paro=dectomiaTotal 0 0 1 0 1 0 0 3 1 3 2 0 3 2 0 0 1 2 1 0 0 2 0 2 1 0 0 0 9 2 1 5 6 3 0 4 3 2 4 4 2 4 9 10 8 9 8 14 3 10 5 11 13 13 12 9 15 18 21 10 27 20 15 24 20 20 9

Paro=dectomiaSubtotal 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 3 1 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 0 1 3 0 0 1 1 3 1 3 2 0 2 2 0 2 1 2 0

Paro=dectomiaSuperficial 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 1 1 1 4 1 2 2 7 8 10 4 7 4 9 8 8 11 11 5 10 10 21 20 13 15 14 24 20 25 20 37 27 35 21 25 35 28

0

20

40

60

80

100

120

20001950 1960 1970 1980 1990

Parotidectomy

Superficial Parotidectomy

Total Parotidectomy

Subtotal Parotidectomy

Nº citaciones PubMed


… s. XIX … s. XX … s. XXI

PAROTIDECTOMÍA PROFUNDA

RESECCIÓNEXTRACAPSULAR


PARCIAL



EVOLUCIÓN HISTÓRICAEx

tens

ión

/ Agr

esivi

dad

Tiempo


ENUCLEACIÓNTUMORAL

+++ Recurrencias

+++ Morbilidad



Opción terapéutica: Cirugía

EXÉRESIS QUIRÚRGICA LESIÓN

PACIENTE

Edad Estado General

Estética

TAMAÑO LOCALIZACIÓN



Edad Estado General

Estética

TAMAÑO LOCALIZACIÓNTAMAÑO

PACIENTE

LESIÓN


PACIENTE

Edad Estado General

Estética

TAMAÑO LOCALIZACIÓN

LESIÓN



PACIENTE

Edad Estado General

Estética

TAMAÑO LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

LESIÓN


TERMINOLOGIAACTUAL

TERMINOLOGIAACTUAL




PARCIAL



Obsoleta

No en lesiones benignas

Técnicas Quirúrgicas: Extensión




PARCIAL


-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r




PARCIAL


-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r



Resección completa de todo el parénquima glandular




PARCIAL


-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r



I"

III"II"

IV"




PARCIAL


-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r




Resección completa de toda una porción/lóbulo

(superficial o profunda)




PARCIAL


-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r



I"

III"II"

IV"


I"

III"II"

IV" I"

III"II"

IV"



PARCIAL


-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r






Resección inferior a una porción/lóbulo (Superficial craneal o caudal)


I"

III"II"

IV"I"

III"II"

IV"



PARCIAL


-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r



I"

III"II"

IV"


I"

III"II"

IV" I"

III"II"

IV"

I"

III"II"

IV" I"

III"II"

IV"



PARCIAL


-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r






Resección inferior a una porción/lóbulo (Superficial craneal, caudal o Profunda)

Tumor + margen de tejido glandular sano


I"

III"II"

IV"I"

III"II"

IV"



PARCIAL


-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r



I"

III"II"

IV"


I"

III"II"

IV" I"

III"II"

IV"

I"

III"II"

IV" I"

III"II"

IV" I"

III"II"

IV"

Técnicas Quirúrgicas: Nervio Facial



PARCIAL



-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r

Localización, identificación y disección anterógrada del Tronco

del Nervio Facial}Monitorización

SIN LOCALIZACIÓN




PARCIAL


-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r



Disección fina del tronco y todas las ramas del nervio facial

No precisa de la disección de alguna de las subdivisiones del tronco o ramas terminales

Técnicas Quirúrgicas: Nervio Facial

Idealmente NO disección. Solo porciones en relación cercana al tumor.



PARCIAL


-

+

Exte

nsió

n de

la re

secc

ión

glan

dula

r



Resección inferior a una porción/lóbulo (Superficial craneal, caudal)


• Incisión clásica pero más limitada (menor extensión)

• Disección directa “hacia” el tumor

• Mantener margen de tejido glandular sano (0,5 - 2cm…)

Técnicas quirúrgicasResección Extracapsular

Exposición significativamente mayor de la cápsula tumoral en REC respecto las PS Parcial

Adenoma Pleomorfo

Reseción Extracapsular Parotidectomía Suprafacial Parcial


• Tasas de recurrencia similares• Menor tasa de complicaciones postoperatorias• Alternativa válida en pacientes selecionados


Ventajas “teóricas” PSP sobre PS

Menor tiempo quirúrgico Menor traumatismo sobre las ramas no disecadas

Menor probabilidad de reinervación aberrante Menor defecto de volumen

Técnicas quirúrgicasParotidectomía Superficial vs. Parotidectomía Suprafacial Parcial

PS ? PSP ? REC ?

TAMAÑOPequeñas Medianas Grandes

Superficiales Profundas

Cola parotídea

LOCALIZACIÓN

Técnicas quirúrgicasElección?

En general…

NO EXISTE CONSENSO

NO SE ESPECIFICAN

PT ? PProf ?

Criterios objetivos Indicaciones específicas

TERMINOLOGIAACTUAL




PARCIAL



Multiplicidad, inespecificidad y redundancia

• Dificultad en la comparación estudios• Comunicación inprecisa entre profesionales



PARCIAL




Técnicas Quirúrgicas: Clasificaciones

I"

III"II"

IV"I"

III"II"

IV"


I

II

I+II+III+IV

I + II

III + IV

I"

III"II"

IV" I"

III"II"

IV" I"

III"II"

IV"

I"

III"II"

IV" I"

III"II"

IV" I"

III"II"

IV"

I I

I

II II

II

III

IV

III

IV

Técnicas Quirúrgicas: Clasificaciones

• Puntos clave en parotidectomía

• Monitorización intraoperatoria del nervio Facial

• Incisiones

• Técnicas de reconstrucción

Aspectos y variantes quirúrgicas

Aspectos y variantes quirúrgicas Puntos clave en Parotidectomía

• Buena exposición del margen anterior glandular.

• Buena exposición del Ms. Digástrico

• Tronco del N. Facial:

• Paciencia (mayor profundidad de lo esperado)

• Hemostasia (Bipolar)

• PLANO VIRTUAL del FACIAL

• Mantenerlo entre ramas y no perderlo en margen posterior.

Aspectos y variantes quirúrgicas Monitor del Nervio Facial

• Medida de seguridad redundante

• No usar como método de identificación primaria o referencia quirúrgica

• Valor como registro postoperatorio

• Valor añadido en centros docentes

• Aspectos legales

Aspectos y variantes quirúrgicas Incisones

Modificada de Blair Ritidectomía (Face-lift)

Partial Superficial Parotidectomy via Retroauricular Hairline Incision. Do-Youn Kim, Gi Cheol Park, Young-Wook Cho, and Seung-Ho Choi. Clin Exp Otorhinolaryngol, 2014 vol. 7 (2) pp. 119-122

Aspectos y variantes quirúrgicas Incisones

Modificada de Blair

Partial Superficial Parotidectomy via Retroauricular Hairline Incision. Do-Youn Kim, Gi Cheol Park, Young-Wook Cho, and Seung-Ho Choi. Clin Exp Otorhinolaryngol, 2014 vol. 7 (2) pp. 119-122

Aspectos y variantes quirúrgicas Técnicas de reconstrucción

DOBLE FUNCIÓN

Tejido de interposición

Tejido de replección

Prevención S. Frey Prevención FBS

Relleno de defectos Mejoría contorno

• Reconstrucción con SMAS • Reconstrucción con m. Esternocleidomastoideo • Reconstrucción con Colgajo de m. Platisma • Materiales interpuestos (grasa, Alloderm)

Lesiones grandes, distorsión local severa, profundas



Lesiones profundas, pequeñas, generalmente en porción caudal.

Indicaciones (poco frecuentes)

Lesión pequeña, superficial y en extremos craneal, caudal o posterior

(menor tiempo quirúrgico, Monitor VII)






Indicaciones (en aumento)


(tiempo quirúrgico, Monitor VII)






Lesiones superficiales, medianas, en tercio medio o anteriores


PARCIAL

Lesión pequeña-mediana, superficial y en extremos craneal, caudal o

posterior


Indicaciones (predominantes)


(tiempo quirúrgico, Monitor VII)






Lesiones superficiales, medianas, en tercio medio o anteriores


PARCIAL

Lesión pequeña-mediana, superficial y en extremos craneal, caudal o

posterior


Indicaciones

• Debemos individualizar la decisión terapéutica para cada paciente, con un claro predominio del planteamiento quirúrgico-resectivo.

• La elección entre P. Superficial, P. Superficial Parcial y Resección extracapsular dependerá fundamentalmente del tamaño y localización de la lesión.

• P. Total y P. Profunda aislada son procedimientos relativamente infrecuentes por el gran predominio de las lesiones superficiales y de diagnóstico no tardío (pequeñas-medianas).

• No existe un consenso (aún) en cuanto a la clasificación, denominación e indicaciones de las mencionadas técnicas.

Conclusiones

Gracias por su atención

Aspectos y variantes quirúrgicas Conservación del n. Auricular Mayor

Ramificación terminal del NAM

Técnicas de conservación del NAM

Resultados funcionales

Tamaño de la lesión en relación directa con presencia de nódulos satélite y peudopodios mayores y más irregulares.


SI, indicacion valida y sin

problematica

Interesante la mencion al tamaño

como factor influyente en la posibilidad de

recidiva

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