Tratamiento Quirúrgico de Las Eventraciones Diafragmáticas (2)

Tratamiento quirrgicode las eventraciones diafragmticasJ.-P. Favre, P. Favoulet, N. Cheynel, L. Benoit

Una eventracin diafragmtica es una sobreelevacin permanente de una parte o de latotalidad del diafragma sin solucin de continuidad. Las eventraciones del recin nacidoy del nio, de origen congnito, se diferencian de las parlisis del adulto, normalmentesecundarias a una afectacin del nervio frnico. El msculo diafragmtico paralizado yano se contrae y se convierte en una membrana cida que produce una respiracinparadjica. En las eventraciones izquierdas, el estmago puede invertirse bajo la cpuladiafragmtica, con el riesgo de alteraciones del vaciamiento gstrico, de disfagia o devlvulo. La indicacin quirrgica slo debe plantearse cuando la eventracindiafragmtica sea sintomtica. Se proponen dos tipos de intervenciones: lasgastropexias, que jan el estmago en el abdomen, y las suturas o plicaturasdiafragmticas, que tensan de nuevo el diafragma. Aparte del vlvulo gstrico, querequiere laparotoma, la frenoplicatura por va torcica es la intervencin que ms serealiza. 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Diafragma; Eventracin; Gastropexia; Sutura

Plan

Introduccin 1

Epidemiologa-siopatologa 1

Etiologa 2

Diagnstico 2Diagnstico clnico 2Pruebas complementarias 3

Indicacin quirrgica 3

Tcnica quirrgica 3Tipos de intervenciones 3Vas de acceso 3Intervencin quirrgica 4

Resultados 5

IntroduccinLa eventracin diafragmtica es una sobreelevacin

diafragmtica permanente de una parte o de la totalidaddel diafragma sin solucin de continuidad. La eventra-cin debe diferenciarse de la ruptura diafragmtica, quecomunica las cavidades abdominal y torcica (Fig. 1).

Epidemiologa-siopatologaLa eventracin diafragmtica es una afeccin inusual,

casi siempre asintomtica, cuya frecuencia se encuentraen un 0,2-1 por 1.000 adultos en las grandes series

radiolgicas [2]. Es ms comn en el hombre que en lamujer (sex-ratio: 4), ms frecuente a la izquierda (el80%).

La eventracin diafragmtica del recin nacido y ladel nio, de origen congnito [1], se diferencian de laeventracin del adulto, que se produce por una parlisisdel nervio frnico. El msculo no contrctil se atrofia,se distiende y se reduce a una fina membrana cubiertapor un revestimiento de peritoneo en su cara abdominaly de pleura en su cara torcica.

La eventracin completa del lado derecho es infre-cuente y poco sintomtica.

Del lado izquierdo, la curvatura mayor gstrica seinvierte bajo la cpula diafragmtica y el estmago sedeforma en U invertida. Esta malposicin del estmagoproduce alteraciones del vaciamiento gstrico. El primerbrazo de la U invertida se llena para vaciarse de manerasecundaria en el trazo descendente, produciendo unaspecto tpico en cascada durante el trnsito esofagogas-troduodenal. El cardias ascendido bajo el diafragmaforma un ngulo agudo con el esfago y producedisfagia.

Desde el punto de vista cardiorrespiratorio, las vsce-ras abdominales comprimen el mediastino y el pulmn.Durante los movimientos respiratorios, la cpula secomporta como una membrana flcida, responsable deuna respiracin paradjica, disnea y sndromerestrictivo.

Las formas parciales de eventracin son menos fre-cuentes. Del lado derecho, una parte de la cpulaheptica puede amoldarse a la eventracin, que otorgaun aspecto de seudotumor al hgado.

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1Tcnicas quirrgicas Digestivo

EtiologaLa eventracin diafragmtica del recin nacido y del

nio es de origen congnito. Suele asociarse a malfor-maciones respiratorias: aplasias bronquiales ypulmonares [1].

La eventracin diafragmtica del adulto se producepor una parlisis muscular debida a una lesin delnervio frnico.

Tras un traumatismo del cuello, del trax o un ante-cedente de ciruga torcica, hay que pensar en un origentraumtico si existe una radiografa de trax previanormal. Antes se realizaban parlisis diafragmticasteraputicas mediante seccin del nervio frnico para eltratamiento de la enfermedad tuberculosa. En cirugacardaca, el uso de lquido de refrigeracin y de hielo enel trax puede producir una lesin del nervio frnico.Esta parlisis es reversible, pero puede requerir asistenciarespiratoria en las formas bilaterales [11].

Hay que pensar en una parlisis mdica del nerviofrnico cuando existe irritacin mediastnica o pleuralde origen tumoral o inflamatorio.

Algunos trastornos nerviosos perifricos (neuritis,mielitis) o centrales pueden producir una parlisis delnervio frnico.

Tras haber descartado estas causas, se dice que laparlisis es idioptica. Algunos autores han sugerido unorigen degenerativo del nervio [3]. Esta etiologa no semenciona hasta haber descartado una enfermedadorgnica, especialmente tumoral o mediastnica.

DiagnsticoDiagnstico clnico

La mayora de las eventraciones diafragmticas sonasintomticas y se descubren en una radiografa derutina [2].

Las formas derechas son poco sintomticas. En lasgrandes eventraciones puede existir un sndrome res-trictivo pulmonar asociado a alteraciones del ritmocardaco.

Las formas izquierdas son ms a menudo sintomti-cas. La trada de Fatoux asocia: dextrocardio: desplazamiento del corazn hacia la

derecha por el efecto masa de las vsceras abdomina-les en el trax. Clnicamente, los latidos del coraznse perciben a la derecha del apndice xifoides. Puedenexistir alteraciones del ritmo cardaco;

repercusin respiratoria: en las grandes eventracio-nes, es posible que se produzca un sndrome restric-tivo con disnea. En las formas bilaterales, confrecuencia tras ciruga cardaca, la dificultad respira-toria puede obligar a mantener una ventilacinartificial;

cambio de las relaciones de las vsceras abdominales.La inversin del estmago bajo el diafragma producealteraciones en el vaciamiento gstrico con disfagia ysensacin de plenitud gstrica.

Figura 1. La eventracin diafragmtica se dene como una hipoplasia muscular parcial (1A) o total (B) con un recubrimiento serosonormal. En la hernia diafragmtica, se observa la ausencia completa de msculo sin serosa (C) o con un saco formado por dos serosasadosadas (D).

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2 Tcnicas quirrgicas Digestivo

Pruebas complementarias (Fig. 2)La radiografa torcica anteroposterior y lateral per-

mite visualizar la cpula diafragmtica ascendida porencima del 4. espacio intercostal y, en ocasiones, hastala clavcula. El ribete diafragmtico est presente ycompleto. En radioscopia, el movimiento paradjico deldiafragma durante la respiracin confirma el diagns-tico. Las formas parciales son de difcil diagnstico, peropueden confirmarse por un neumoperitoneo: la cpulase sobreeleva y la deformacin de la misma se dibujarodeada por un ribete del lado torcico. La deformacinheptica sigue estando presente y visible en el abdomen.En las eventraciones derechas, el sndrome Chiladiti esuna interposicin del colon derecho entre el hgado y eldiafragma (que a veces existe sin eventracin).Puede confundirse con un neumoperitoneo.

El trnsito esofagogastroduodenal demuestra la inver-sin del estmago y el mal vaciamiento gstrico, eincluso un vlvulo gstrico (Fig. 3), pero no confirma eldiagnstico de eventracin.

La tomografa computarizada y la resonancia magn-tica confirman la eventracin visualizando el msculodiafragmtico distendido, pero sin solucin de conti-nuidad, a diferencia de la ruptura diafragmtica. Estaspruebas son interesantes para eliminar una afeccinorgnica torcica o mediastnica que origina la parlisisdel nervio frnico.

Indicacin quirrgicaLa indicacin quirrgica se plantea ante la repercu-

sin visceral de la eventracin. Principalmente, lasalteraciones del vaciamiento gstrico y los accidentesagudos del vlvulo gstrico [6].

Tcnica quirrgica

Tipos de intervencionesExisten dos tipos de intervenciones:

las intervenciones sobre el diafragma. Pretendenreconstruir una anatoma normal de la cpula dia-fragmtica. Son, en teora, intervenciones con finescurativos: las suturas diafragmticas pueden asociarsea tcnicas de plicatura o a frenoplastias protsicas;

las intervenciones sobre el estmago. Pretendencorregir las molestias digestivas y mejoran el vacia-miento gstrico:C recolocando el estmago en posicin anatmica: se

trata de las gastropexias;

C evitando la estasis lquida. La mayora de losautores ha abandonado la gastrogastrostoma queanastomosa los dos brazos del estmago invertido,pues no corrige la disfagia inducida por la plicaturadel cardias.

Vas de accesoLas intervenciones sobre el diafragma pueden reali-

zarse por va torcica o por va abdominal. Aparte de unepisodio de vlvulo gstrico, la mayora de los autoresrecomienda la va torcica (toracotoma o toracosco-pia) [7, 8, 12]. sta permite una buena exposicin deldiafragma sin que se vea afectado por las vscerasintraabdominales. Tambin permite la exploracin de laregin torcica y mediastnica en busca de una compre-sin frnica, la liberacin de posibles adherenciaspleurales y el control de la reexpansin del lbulopulmonar inferior al final de la intervencin. La toraco-toma se realiza en el 6. o 7. espacio intercostal, endecbito lateral con intubacin pulmonar selectiva,colgando los brazos por delante del trax (el brazofijado al marco que limita las posibilidades de acceso ala parte inferior del trax, especialmente con toracosco-pia). Una sonda nasogstrica permite vaciar el estmagodistendido antes de la intervencin.

Para las intervenciones de gastropexia, al no realizarseninguna intervencin sobre el diafragma, el accesoquirrgico se efecta por va abdominal mediantelaparotoma media supraumbilical o por laparoscopia.

Figura 2. Radiografa de trax que muestra una eventracindiafragmtica izquierda. La cpula diafragmtica est sobreele-vada.

Figura 3.A, B. Trnsito esofagogastroduodenal que demuestra la inver-sin del estmago bajo el diafragma distendido con alteracin enel vaciamiento gstrico.

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Intervencin quirrgica

Intervencin sobre el diafragma

Escisin-sutura de la cpula

La incisin del diafragma es radial para no lesionarlas fibras nerviosas frnicas. Esta intervencin resultadifcil, ya que el msculo est atrofiado y retrado en superiferia. Existe alto riesgo de ruptura secundaria de lasutura [9].

Algunos autores han propuesto practicar una escisinseguida de una plicatura. Esta tcnica tambin exponeal riesgo de ruptura secundaria.

Frenoplicatura (Fig. 4)

Frenoplicatura por toracotoma. La mayora de losautores actuales recomienda la realizacin de unaplicatura diafragmtica sin seccin con el fin de nodebilitarla [3, 7, 8].

Se toma la hoja adelgazada del diafragma con dospinzas para formar un pliegue frontal. Se realiza unprimer plano de sutura, que incluye los dos pies delpliegue, con puntos separados en U de hilos no reabsor-bibles. Este plano permite poner el diafragma en ten-sin. Se dobla entonces el pliegue de la cpula y se fija

Figura 4. Tratamiento quirrgico mediante acceso torcico.A1, A2, A3, A4. Plicatura: un pliegue del diafragma se sutura en su base; luego se dobla y se ja con una segunda sutura.B1, B2. El diafragma se invagina en el abdomen. Una primera sutura continua cierra los dos bordes de la invaginacin y la segunda suturacontinua pone en tensin el diafragma.



su borde libre con una nueva serie de puntos en U.Estas suturas tambin se pueden efectuar con ayuda dedos suturas de hilos no reabsorbibles.

Algunos autores aconsejan el fortalecimiento de laplastia con una placa protsica tendida y fijada lateral-mente alrededor de las costillas y medialmente sobre elcentro frnico y la columna vertebral [9]. Al final de laintervencin, se coloca un drenaje torcico aspirativo.

Frenoplicatura por minitoracotoma videoasistida.Se introduce una ptica a 0 grados por un trocar de10 mm colocado sobre la lnea axilar anterior a nivel del5. espacio intercostal y se introduce una pinza apresin por un trocar de 5 mm situado sobre la lneaaxilar posterior a nivel del 5. espacio intercostal. Laminitoracotoma se realiza en el 6. o 7. espacio inter-costal. El pliegue del diafragma se sobreeleva con lapinza a presin introducida por delante. Puede realizarsela misma tcnica de plicatura que por toracotomaintroduciendo un portaagujas y una pinza por el orificiode toracotoma. Es posible efectuar una doble suturacontinua de plicatura, mejor que puntos separados, elayudante manteniendo tenso esta sutura por el orificiotorcico.

Mouroux [8] recomienda la prctica de dos suturascontinuas invaginando el diafragma con ayuda de unapinza introducida por el trocar de 5 mm anterior. Laprimera sutura continua de hilo no reabsorbible serealiza cerrando la depresin a partir de la periferia deldiafragma hacia la minitoracotoma. La toma de lostejidos con la aguja debe ser prudente, con el fin de nolesionar los rganos intraabdominales. Se efecta unasegunda sutura continua por encima de la primera, quese mantiene tensa por medio del trocar de 5 mm ante-rior. Esta tcnica posee la ventaja de poder realizar unamejor puesta en tensin del diafragma, empujndolohacia el abdomen. Sin embargo, a diferencia de laplicatura, la tcnica no permite fortalecer el diafragmacon un doble grosor de pared.

Intervencin sobre el estmago:gastropexia

El objetivo de esta operacin es recolocar el estmagoen el abdomen evitando su inversin en U invertidabajo la cpula distendida.

Por laparotoma media supraumbilical. Se fija la caraanterior del estmago en la pared abdominal anterola-teral izquierda con una serie de puntos separados dehilos no reabsorbibles o con una sutura.

Por laparoscopia (Fig. 5). Se necesitan un trocarumbilical de 10 mm y dos trocares de 5 mm en elflanco izquierdo, junto con un trocar de 5 mm en elflanco derecho. Se tira del estmago hacia abajo conayuda del trocar de 5 mm ms externo a la izquierda,reduciendo as la inversin gstrica bajo la cpuladiafragmtica. Se fija la cara anterior del estmago a lapared abdominal anterolateral izquierda con una suturacontinua de hilos reabsorbibles mediante la ayuda deuna mquina de sutura.

ResultadosLas gastropexias aportan una mejora muy rpida de

los sntomas digestivos. Son intervenciones sencillas,rpidas, realizables en pacientes de edad avanzada, peroque no corrigen la distensin del msculo diafragmti-co [13]. Las intervenciones que ponen de nuevo entensin el diafragma tienen la ventaja de mejorar ladificultad respiratoria inmediatamente en el postopera-torio, con una disminucin de la disnea y mejora de lacapacidad vital y del volumen espiratorio mximo en elprimer segundo de un 10-20% [4]. Parece que estosresultados se mantienen a largo plazo en algunas seriesde la literatura [5]. En un modelo experimental deparlisis frnica en el perro, Takeda ha demostrado quela plicatura del diafragma aumentaba la motricidad deldiafragma intacto [10]. Esto tambin podra suceder en elhombre.

Bibliografa[1] Akel S,NasrW.Multiple ipsilateral congenital diaphragmatic

pathologies: rarities to consider. Eur J Pediatr Surg 2001;11:200-3.

[2] Dillon E, Renwick M, Wright C. Congenital diaphragmaticherniation: antenatal detection and outcome. Br J Radiol2000;73:360-5.

[3] Gatzinsky P, Lepore V. Surgical treatment of a largeeventration of the left diaphragm. Eur J Cardiothorac Surg1993;7:271-4.

[4] Graham DR, Kaplan D, Evans CC, Hind CR, Donnelly RJ.Diaphragmatic plication for unilateral diaphragmaticparalysis: a 10-year experience. Ann Thorac Surg 1990;49:248-51.

Figura 5.A. Vista laparoscpica peroperatoria deuna eventracin diafragmtica izquierdacon vlvulo gstrico.B. Reduccin del vlvulo y gastropexia dela curvatura mayor en la pared abdominal.

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[5] Higgs SM, Hussain A, Jackson M, Donnelly RJ,Berrisford RG. Long-term results of diaphragmatic plicationfor unilateral diaphragm paralysis. Eur J Cardiothorac Surg2002;21:294-7.

[6] Jayanthi V, Vidyanathan V, Mathai V, Muthusami JC,Jesudason SB. Traumatic eventration of diaphragm compli-cated by mesenteroaxial volvulus of the stomach. TropGastroenterol 1994;15:169-72.

[7] Moon SW, Wang YP, Kim YW, Shim SB, Jin W. Thora-coscopic plication of diaphragmatic eventration usingendostaplers. Ann Thorac Surg 2000;70:299-300.

[8] Mouroux J, Padovani B, Poirier NC, Benchimol D,Bourgeon A, Deslauriers J, et al. Technique for the repair ofdiaphragmatic eventration. Ann Thorac Surg 1996;62:905-7.

[9] Sanford MC. Eventration of the diaphragm repaired utilizingtantalum mesh. J Thorac Sur 1953;25:422-8.

[10] Takeda S, Nakahara K, Fujii Y, Matsumura A, Minami M,Matsuda H. Effects of diaphragmatic plication on respiratorymechanics in dogs with unilateral and bilateral phrenic nerveparalyses. Chest 1995;107:798-804.

[11] Tripp HF, Bolton JW. Phrenic nerve injury following cardiacsurgery: a review. J Card Surg 1998;13:218-23.

[12] Yamashita J, Iwasaki A, Kawahara K, Shirakusa T.Thoracoscopic approach to the diagnosis and treatment ofdiaphragmatic disorders. Surg Laparosc Endosc 1996;6:485-8.

[13] Wastell C, Ellis H. Volvulus of the stomach. A review with areport of 8 cases. Br J Surg 1971;58:557-62.

J.-P. Favre, Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, chef de service* ([email protected]).P. Favoulet, Chef de clinique, assistant des Hpitaux.N. Cheynel, Matre de confrences des Universits, chirurgien des Hpitaux.L. Benoit, Chirurgien des Hpitaux.Service de chirurgie digestive, thoracique et cancrologique, centre hospitalier universitaire du Bocage, 2, boulevard duMarchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21079 Dijon cedex.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Favre J.-P., Favoulet P., Cheynel N., Benoit L. Tratamientoquirrgico de las eventraciones diafragmticas. EMC (Elsevier SAS, Paris), Tcnicas quirrgicas Digestivo, 40-245, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)Ttulo del artculo: Traitement chirurgical des ventrations diaphragmatiques

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Indicacin quirrgicaTcnica quirrgicaTipos de intervencionesVas de accesoIntervencin quirrgicaIntervencin sobre el diafragmaEscisin-sutura de la cpulaFrenoplicatura (Fig. 4)

Intervencin sobre el estmago: gastropexia

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