DRA GRETTEL MARTINEZ ARIAS (MR2)

DR LUIS LATINO (MR4)

TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE DIABETES GESTACIONAL

RECOMENDACIONES ADA 2014

DIABETES CARE

• El soporte científico con estudios adecuados que apoyen el hecho que el

tratamiento de la diabetes gestacional reduce las complicaciones y muerte

perinatal es relativamente reciente.

En el 2005 el estudio ACOHIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in

Pregnant Women), fue el primer estudio controlado, aleatorizado de gran

tamaño que demostró los beneficios del tratamiento de la DMG con dieta e

insulina al compararse con un grupo control, concluyendo que el tratamiento

reduce complicaciones perinatales serias, incluyendo muerte, distocia de

hombro, fracturas, lesión a nervios (1% vs 4%) así como otras complicaciones

neonatales y maternas, además de lograr una mejora en la calidad de vida

de las mujeres.

Landon MB, Spon CY, Thorn E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for

Mild Gestational Diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-1348

Esquema de utilización de Insulina

Para calcular la dosis de insulina, considerar tres elementos: peso ideal, edad

gestacional (trimestre del embarazo), cifras de glicemia. La insulina terapia se

hará con insulina NPH (componente basal) e insulina regular/cristalina

(componente prandial). Ajustar las dosis de acuerdo a respuesta. Las

proporciones ente insulina intermedia (NPH) y regular (Cristalina) son de: Primer

trimestre 70%:30%, Segundo trimestre 60%:40%, Tercer trimestre 50%:50%.

Cálculo general de los requerimientos de insulina inicial: 0.1 a 0.6 UI/Kg/día

vía SC, calculando las mayores dosis para obesas y mayor edad gestacional

Fraccionar la aplicación del total de la dosis diaria calculada en 2/3 por la

mañana y 1/3 por la tarde.

Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico, N0-77 MINSA , NICARAGUA

Niveles de evidencia de la American Diabetes Association (ADA) para las

recomendaciones en la práctica clínica

Niveles de evidencia

Descripción

A Datos claros procedentes de estudios controlados y aleatorizados, realizados correctamente,

con suficiente potencia y generalizables, como ensayos multicéntricos y metaanálisis que

incorporan índices de calidad en el análisis

B Datos apoyados por estudios de cohortes, metaanálisis, estudios de casos y controles

correctamente realizados

C Datos apoyados por estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo y datos de

series de casos o informes de casos

E Consenso de expertos o experiencia clínica

• OBJETIVOS DE GLUCEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS

Las metas para el control de glucemia en mujeres con Diabetes Gestacional se basan en las

recomendaciones de Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus

Concentraciones de glucosa capilar:

Preprandial 95mg/dl (5,3mmol/l) y, o bien

1-h postprandial 140mg/dl (7,8mmol/l)

2-h postprandial 120mg/dl ( 6,7 mmol/l)

• PREVENCION /RETRASO DE DESARRROLLO DE DM TIPO2

• Los pacientes con intolerancia a la glucosa , glucemia basal alterada o HbA1c

5,7-6,4% deben ser incluidos en un programa de seguimiento para conseguir

perdida de un 7% del peso corporal y aumento de actividad física.

• Puede considerarse el uso de metformina para prevención de DM tipo2 en

mujeres con antecedentes de Diabetes Gestacional. A

• En el Diabetes Prevention Program (DPP) ,para las mujeres con antecedentes de

Diabetes Gestacional , el tratamiento con metformina y las modificaciones de

estilo de vida llevaron a una reducción de riesgo de DM del 50%

EVALUACION DEL CONTROL GLUCEMICO

Monitoreo de la glucosa:

Automonitoreo y monitoreo continuo:

El automonitoreo de la glucemia (AMG) debe llevarse a cabo

3 o más veces al día en los pacientes con

inyecciones múltiples de insulina o

tratamiento con bomba de insulina. B

El monitoreo continuo de la glucosa (MCG) junto con los regímenes

insulínicos intensivos pueden ser una herramienta útil para reducir la

HbA1C en adultos seleccionados (>25 años) con diabetes tipo 1. A

Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014 , Diabetes Care vol.37 supl 1, january 2014

La HbA1c refleja el promedio de glucemia de varios

meses y tiene valor predictivo para las complicaciones de la DM, por lo que

debería realizarse de forma rutinaria tras la evaluación inicial como el

seguimiento,

La determinación de la HbA1c está sujeta a algunas limitaciones. Puede verse

alterada en situaciones que afecten al turnover eritrocitario (hemólisis, pérdida

de sangre) y no ofrece una medida de la variabilidad glucémica y las

hipoglucemias, por lo que en pacientes con tendencia a una gran variabilidad

glucémica (DM1 o DM2 con deficiencia insulínica severa) es más adecuado

combinar los resultados de la AMGC con la determinación de la HbA1c.

CORRELACION ENTRE VALORES HBA1C Y GLUCEMIA MEDIA

HbA1c (%) Glucemia media (mg/dl)

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298

basada en los resultados del estudio International A1C-Derived Average Glucose (ADAG)

Pautas generales de tratamiento farmacológico:

Tratamiento de la diabetes tipo 1:

Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con multiples inyecciones

de insulina (3 a 4/día) o infusión continua de insulina .A

En los pacientes con diabetes tipo1 se deben considerar la posibilidad de hacer

detección de otras enfermedades autoinmunes( tiroides, def de vita b12,

celiacos) según corresponda. A

Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014 , Diabetes Care vol.37 supl 1, january 2014

• Tratamiento de la Diabetes tipo 2:

• Si no existe contraindicación y es tolerada, la metformina , es el tratamiento

de elección inicial para el tratamiento de diabetes tipo 2. A

• Debido a la naturaleza progresiva de la Diabetes tipo 2 , la terapia con

insulina es la terapia final para muchos de estos pacientes. B

Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014 , Diabetes Care vol.37 supl 1, january 2014

Tratamiento medico nutricional:

Recomendaciones generales:

Las personas con prediabetes o diabetes

deben recibir TMN individualizado

preferentemente indicado por un nutricionista ,

con el fin de lograr los objetivos terapéuticos.

A

Balance calórico: sobrepeso y obesidad

Perdida de peso

Actividad física

Modificación de hábitos

Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014 , Diabetes Care

vol.37 supl 1, january 2014

• Cuidado pre-concepcional:

Antes de intentar la concepción, los niveles de HbA1C deben estar lo más cercanos

posible a lo normal (<7%). B

A partir de la pubertad, todas las mujeres diabéticas en edad fértil deben recibir

asesoramiento preconcepción en las visitas de rutinaria para el control de la diabetes. C

Las mujeres con diabetes que están planeando un embarazo deben ser evaluadas y, si

está indicado, tratar la diabetes, la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía y las ECV. B

Los medicamentos para cada mujer deben ser evaluados antes de la concepción, ya que

los fármacos comúnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden

estar contraindicados o no se recomiendan durante el embarazo, incluyendo las estatinas,

los I-ECA, los ARA II y la mayoría de los tratamientos no insulínicos. E

COMPLICACIONES:

Trabajo de parto pretérmino

La incidencia de parto pretérmino en pacientes con

diabetes y embarazo es de 23 %. Se ha observado

que el nivel de hemoglobina glicada en el primer trimestre es un fuerte

predictor para parto pretermino; cuando su valor es de 7.7% o mayor , la

incidencia de esta complicación aumenta a 40%

• Complicaciones Microvasculares:

• En algunas mujeres el embarazo puede acelerar la retinopatía diabética, sobre

todo en aquellas con un pobre control glucémico. Las mujeres embarazadas con

diabetes pregestacional deben ser sometidas a valoración oftalmológica para

detectar retinopatía diabética.

• El pronostico perinatal en pacientes con nefropatía diabética indica un retardo de

crecimiento intrauterino de 15% , parto pretermino de 25% , perdida de bienestar

fetal de 30% , preeclampsia de 40-60% , SDR de 23% , problemas del desarrollo

de 3% y doble riesgo de muerte neonatal y fetal en comparación con

embarazadas sin nefropatía.(E-III)

National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Diabetes in pregnancy. Management of diabetes an its

complications from conception to the postnatal period. NICE Clinical guideline 63

Lebovitz HE. Therapy for diabetes mellitus and related disorders. Fourth edition. Alexandria: American Diabetes Association; 2004.

• Hasta 70% de las pacientes que desarrollan diabetes gestacional

evoluciona a diabetes tipo 2 en un lapso de seis a 10 años.(E-I)

• Se deberá reclasificar a todas las pacientes que cursaron con

diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa a partir de la sexta

semana posparto o al final de la lactancia,(6-12 semanas) con una

prueba de tolerancia a la glucosa y criterios diagnósticos de no

embarazo. E

• Si el resultado es normal, continuar con cribado cada 3 años . B

Kim C, Newton K, Knopp P. Gestational diabetes and the incidence of type 2diabetes. A systematic review.

Diabetes Care 2002;25(10):1862- 1868

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!