TRATAMIENTOS BIOLOGICOS-2 - uva.es · •Combinación frecuente con NL y AD . Cinética...
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TRATAMIENTOS BIOLOGICOS-2
Eutimizantes y antipsicóticos
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Eutimizantes-generalidades
• Litio, anticonvulsivantes, BZD y bloqueadores de canales de calcio
• Acción aguda (manía, depresión) y profiláctica
• Otras acciones : impulsividad y agresividad
• Combinación frecuente con NL y AD
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Cinética
• Absorción oral y excreción renal, en competencia con el sodio
• Niveles plasmáticos en una hora, VM 20 h
• Ventana terapéutica según niveles plasmáticos 0.5-1.2 mEq/L
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Manejo
• Niveles plasmáticos
- fase aguda 1.0-1.5
- Mantenimiento 0.6-1.0
- 12 h tras última dosis
- Frecuencia según momento del tratamiento
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Indicaciones
• Trastorno bipolar I - episodios maniacos
- Episodios depresivos
- Mantenimiento
• Trastorno esquizoafectivo, sobre todo cíclico y de + características afectivas
• Depresión mayor, potenciador
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Efectos secundarios
• Temblor - fino vs grueso - Manejo: dosis, propanolol, reducción de
cafeína • Cognitivos: memoria, enlentecimiento • Tiroideos: hipotiroidismo benigno • Cardiacos: - aplanamiento T (benigno)
- ↓ marcapasos sinusal: CI en enf. del seno
• Piel: erupciones acneiformes, psoriasis
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Toxicidad renal del litio
• Renales
- polidipsia y poliuria (antagonismo ADH)
- Más graves e infrecuentes: nefritis intersticial, IR
- Riesgo en intoxicación de daño renal
- Manejo: dosis mínima eficaz, diurético tiacídico
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• hemograma
• ECG: intervalo PR
• T3, T4, TSH
• Creatinina, aclaramiento de creatinina
• Peso
Control basal y periódico
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Toxicidad aguda del litio
Niveles >1.4 mEq/L (algunos más)
- temblor grueso
- confusión,
- Disartria
- ataxia
- Nefrotoxicidad, coma, convulsiones
en > 2.5
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Interacciones: litio/diuréticos
• Del asa: ↔ litemia
• Osmóticos (manitol urea) ↑ aclaramiento, ↓ litemia
• Tiacidas: ↓aclaramiento, ↑litemia
• Ahorradores de K: pueden ↑ litemia
• IECA: ↓aclaramiento?, ↑litemia
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• Antipsicóticos: seguros, encefalopatía raramente
• Anticonvulsivantes: Pueden elevarse los niveles con CBZ, AV y clonacepam;
• AD: seguro y efectivo
• AINE: Elevación de niveles (no AAS)
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Aspectos especiales
• Teratogenia en primer trimestre (anomalía de Ebstein)
• Adolescencia
- Memoria
- Acné
- Peso
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• Geriatría:
- no compromete la respuesta: seguro, eficaz
- dieta, interacciones, IR
- Niveles???: comenzar por < dosis
• Pacientes médicos
- interacciones y efectos somáticos
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Anticonvulsivantes
• Carbamacepina, oxcarbacepina
• Valproato
• Topiramato
• Lamotrigina
• Clonacepam
• Gabapentina
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Anticonvulsivantes: generalidades
• Potenciación GABAérgica
• Perfiles de efectos secundarios distintos
• Fase aguda y mantenimiento
• Mejor en ciclos rápidos, manía mixta y debida a enfermedad médica
• Pueden potenciar la respuesta antidepresiva
• Efecto anti-impulsivo
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Valproato
• VM 8-15 h (excepto liberación retardada)
• Metabolismo hepático
• Buena tolerancia pero efectos raros graves
- Pancreatitis
- Hepatotoxicidad
• NI en embarazo ni lactancia: defectos del tubo neural
• Interacciones: CBZ; ↑ concentraciones de BZD y NL; warfarina
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Carbamacepina/oxcarbacepina
• Oral
• Metabolismo hepático
• Efectos adversos comunes leves
• Efectos menos comunes dependientes de dosis: temblor, confusión, SIADH,
• Efectos idiosincráticos: hepatotoxicidad y agranulocitosis
• Inductor enzimático: Cyp450 A3 y A4
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Otros anticonvulsivantes
• LMTG: T. Bipolar
• Episodios explosivos
• Topiramato anti-obesidad
• Interacciones mutuas con AV (↑ niv), CBZ (↓)
• Efectos adversos:
- LMTG: mareo, ataxia, 01-1% necrolisis y sd Stevens-Johnson
- Topiramato: litiasis renal (1,5%), mareo, ataxia
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CBZ AV LMTG TOP
Heptotox + + - -
Teratog +/? ++ ? ?
Agranuloc + - - -
Litiasis - - - +
Stv-Johns - - + -
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ANTIPSICOTICOS
• Familia con eficacia sobre síntomas positivos de las psicosis
• Efecto común de bloqueo de receptores D2
• Todos tienen otras acciones: 5HT, H, NA, GABA, GLU
• Clásicos y “atípicos” (segunda generación): bloqueo 5HT2
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Ocupación D2 y respuesta clínica
Ocupación estriatal D2
<65% >65% Po
rcen
taje
de
resp
on
ded
ore
s
(IC
G)
0
20
40
60
80
100
No respondedores
Respondedores
Kapur et al., Am J Psychiatry, 2000.
La ocupación D2 predice la respuesta general (p < 0.001)
Predice cambios en síntomas positivos (p = 0.07)
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*Dosis en mg/día Farde et al. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:538
Ocupación receptores D2(%)
Haloperidol 6*
Haloperidol 6
Haloperidol decanoato 50 / 28 día
Haloperidol 6
Haloperidol 4
Haloperidol 12
Flupentixol decanoato 40 / 7 día
Zuclopentixol decanoato 200 / 24 día
Tioridazina 400
Pimozida 8
Clorpromacina 200
Sulpirida 800
Perfenacina enantato 100 / 7 día
Haloperidol 4
Trifluoperacina 10
Thioridazina 300
Haloperidol decanoato 70 / 28 día
Remoxiprida 400
Flupentixol 6
Melperona 250
Melperona 300
Flupentixol 6
SEP
Sin SEP
0 20 40 60 80 100
Parkinsonismo
Acatisia Parkinsonismo
Parkinsonismo Acatisia, Parkinsonismo Acatisia
Parkinsonismo Distonia
Acatisia
Acatisia
Parkinsonismo
Ocupación de receptores D2 producida por dosis clínicas de antipsicóticos
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Antipsicóticos típicos
• “Neurolépticos”: perfil de efectos extrapiramidales
• Clasificación química - fenotiacinas: clorpormacina, trifluoperacina - Butirofenonas: haloperidol - Difenilbutilpiperidina: pimocida • Potencia: menos dosis, más efectos EP, menos
autonómicos
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• Farmacocinética
- Absorción oral y parenteral (más rápida)
- Eliminación hepática, metabolizados por CyP450 2D6 y 3A
- Nivel estable tras 3-5 días, 3 meses en caso de los depot
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Indicaciones
• Episodios agudos en esquizofrenia
• Mantenimiento en esquizofrenia
• Manía
• Depresión psicótica
• Trastorno delirante
• Gilles de la Tourette
• Episodios secundarios (patología médica, sustancias)
• Autismo
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Efectos secundarios
• Motores:
- Parkinsonismo: temblor, rigidez
- Acatisia
- Distonías
- Discinesia tardía
• Endocrino
- de PRL: galactorrea, amenorrea, ginecomastia
- de GH
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Efectos secundarios-2
• Cardiovasculares:
- hipotensión ortostática
• Digestivo:
- elevación enzimas
- Xerostomía
• Fotosensibilidad (CPZ)
• Embarazo: relativamente seguro
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Efectos secundarios.3
• Síndrome neuroléptico maligno
- Hipertermina, inestabilidad autonómica, rigidez severa, oscilación de la conciencia
- CPK, leucocitosis, mioglobinuria, trasnsaminasemia elevada
- Medidas de apoyo, dantrolene, bromocriptina
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Dosificación
• Aguda
- equivalentes CPZ: haloperidol 2=CPZ 100
- 300-1500 mg/d (haloperidol 5- 30/d)
• Mantenimiento
- 50-400 mg/d (haloperidol 1-5)
• Las dosis IM son menores
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Antispsicóticos atípicos
• Bloqueo 5HT2 y otras acciones
• Mejor perfil de efectos motores y endocrinos
• Otros efectos secundarios
• Eficacia ~ típicos, excepto clozapina
• Similares indicaciones que los típicos
• Eficacia en síntomas negativos y cognitivos?
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Bloqueo 5HT2 con antipsicóticos atípicos
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Problemas metabólicos con atípicos
• Clozapina, olanzapina y risperidona
• Peso, ↑ TG, ↑ CHOL, ↑ GLU síndrome metabólico a veces
• riesgo CV, interactuando con tabaco y vida sedentaria
• Puede responder parcialmente a cambios en hábitos
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Risperidona
• Absorción oral e IM (acción prolongada)
• Agudo: 6-9, mantenimiento 4 mg/d
• Tratamiento agudo y mantenimiento
• Frecuencia de reacciones extrapiramidales, acatisia
• peso, síndrome metabólico
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Olanzapina
• Oral e IM (acción aguda)
• 10-30 mg/d en fase aguda
• Menor tasa de bloqueo D2
• Menor frecuencia de efectos EP
• Efectos metabólicos
• Bloqueo de efecto de PCP en animales
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Clozapina
• Eficaz en psicosis resistentes
• Mayor evidencia de efectos positivos cognitivos y en síntomas negativos
• En abuso de sustancias y suicidio
• 200-900 fase aguda, 100-400 mto
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Farmacodinámica de clozapina
• Tasa diferente D1/D2 respecto otros atípicos
• Eleva la DA cortical
• la función GABA
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Efectos secundarios de clozapina
• Agranulocitosis (<1%)
• Somnolencia, mareo
• Sialorrea
• Efectos metabólicos
• Convulsiones
• Anticolinérgico: TC, parada GI
• Ausencia de riesgo de EPS y DT
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Otros antipsicóticos
• Quetiapina
• Amisulpride
• Ziprasidona