TRATARE DE LLEGAR AL TRATARE DE LLEGAR AL TERMINOTERMINO

ESTRATEGIAS EN LA ESTRATEGIAS EN LA PREVENCION DEL PARTO PREVENCION DEL PARTO

PRETERMINOPRETERMINO

PROFESOR CONSULTANTE PROFESOR CONSULTANTE

DR. JOSE OLIVA RODRIGUEZDR. JOSE OLIVA RODRIGUEZHOSPITAL HOSPITAL “RAMON“RAMON GONZALEZ GONZALEZ CORO”CORO”

Prevención del parto Prevención del parto pretérminopretérmino

El parto pretérmino constituye la mayor El parto pretérmino constituye la mayor causa de morbimortalidad causa de morbimortalidad perinatalperinatal..

Se Se haha desarrollado un número extenso de desarrollado un número extenso de investigaciones tanto en mujeres de bajo investigaciones tanto en mujeres de bajo como de alto riesgo de presentar un TPP como de alto riesgo de presentar un TPP espontáneoespontáneo

No se ha producido un descenso importante No se ha producido un descenso importante de su incidencia en los últimos 50 años en de su incidencia en los últimos 50 años en países desarrolladospaíses desarrollados

SUPERVIVENCIA SEGÚN SUPERVIVENCIA SEGÚN EDAD GESTACIONALEDAD GESTACIONAL

EDAD EDAD GESTACIONALGESTACIONAL

SUPERVIVENCIA %SUPERVIVENCIA %

2222--2424 55--40402525--2727 5555--75752828--3030 8080--85853131--3333 9595--1001003434--3636 100100

Parto pretérmino. Problema Parto pretérmino. Problema obstétrico significativo por:obstétrico significativo por:

11..--Contribuye al 70% de las muertes Contribuye al 70% de las muertes perinatalesperinatales

22..--Asociado a una morbilidad inmediata y a Asociado a una morbilidad inmediata y a largo plazo donde se incluyen:largo plazo donde se incluyen:

A.A.--Síndrome de dificultad respiratoriaSíndrome de dificultad respiratoriaB.B.--Enterocolitis Enterocolitis necrotizantenecrotizanteC.C.--Hemorragia Hemorragia intraventricularintraventricularD.D.--Enfermedad pulmonar crónicaEnfermedad pulmonar crónicaE.E.--Parálisis cerebralParálisis cerebralF.F.--RRetardo mentaletardo mental

PARTO PRETERMINO PREVIO PARTO PRETERMINO PREVIO RIESGO DE RECURRENCIARIESGO DE RECURRENCIA

DESPUES DE UN PARTO PRETERMINO EL DESPUES DE UN PARTO PRETERMINO EL RIESGO DE RECURRENCIA EN EL RIESGO DE RECURRENCIA EN EL SIGUIENTE EMBARAZO ES DE 20%.SIGUIENTE EMBARAZO ES DE 20%.

DESPUES DE 2 PARTOS PRETERMINOS EL DESPUES DE 2 PARTOS PRETERMINOS EL RIESGO ES DE 35RIESGO ES DE 35--40%40%SI EL ULTIMO PARTO FUE A SI EL ULTIMO PARTO FUE A TERMINO, TERMINO, PEROPERO EL ANTERIOR FUE PRETERMINO EL EL ANTERIOR FUE PRETERMINO EL RIESGO ES INTERMEDIORIESGO ES INTERMEDIO

PARTO PRETERMINO.RIESGO PARTO PRETERMINO.RIESGO DE RECURRENCIADE RECURRENCIA

EL PARTO PRETERMINO TIENDE A EL PARTO PRETERMINO TIENDE A RECURRIR EN LA MISMA EDAD RECURRIR EN LA MISMA EDAD GESTACIONALGESTACIONAL

LOS PARTOS PRETERMINO CON EDADES LOS PARTOS PRETERMINO CON EDADES GESTACIONALES MAS TEMPRANAS TIENEN GESTACIONALES MAS TEMPRANAS TIENEN EL MAYOR RIESGO DE RECURRENCIAEL MAYOR RIESGO DE RECURRENCIA

ESTO REFLEJA PRESUMIBLEMENTE ESTO REFLEJA PRESUMIBLEMENTE DIFERENTES ETIOLOGIAS PREDOMINANDO DIFERENTES ETIOLOGIAS PREDOMINANDO EN DIFERENTES EDADES GESTACIONALESEN DIFERENTES EDADES GESTACIONALES

CATEGORIAS ETIOLOGICAS CATEGORIAS ETIOLOGICAS QUE RESULTAN EN PARTO QUE RESULTAN EN PARTO

PRETERMINOPRETERMINO

1.1.--Trabajo de parto pretérmino Trabajo de parto pretérmino 5050%%2.2.--Rotura prematura de Rotura prematura de

membranasmembranas pretérmino 30%pretérmino 30%3.3.--Indicado o iatrogénico 20%Indicado o iatrogénico 20%

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO

MULTIPLES ESTUDIOS SE HAN MULTIPLES ESTUDIOS SE HAN REALIZADO PARA INVESTIGAR REALIZADO PARA INVESTIGAR ESTA PATOLOGÍA ESTA PATOLOGÍA Y,Y, AUNQUE AUNQUE EXISTEN NUMEROSOSEXISTEN NUMEROSOS AVANCES, AVANCES, LOS PERINATÓLOGOS CONTINÚAN LOS PERINATÓLOGOS CONTINÚAN ENFRENTÁNDOSE AL PROBLEMA, ENFRENTÁNDOSE AL PROBLEMA, DEBIDO A QUE NO SE HA DEBIDO A QUE NO SE HA PRODUCIDO UNA DECLINACIÓN EN PRODUCIDO UNA DECLINACIÓN EN LA INCIDENCIA DEL PARTO LA INCIDENCIA DEL PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEOPRETÉRMINO ESPONTÁNEO

PARTO PRETERMINO.PARTO PRETERMINO.

TODAS LASTODAS LAS ESTRATEGIAS IMPLICADAS ESTRATEGIAS IMPLICADAS ESTÁN DIRIGIDAS A LA PREVENCIÓN:ESTÁN DIRIGIDAS A LA PREVENCIÓN:

DelDel trabajo de parto pretérmino.trabajo de parto pretérmino.

DelDel parto pretérmino.parto pretérmino.

DeDe las consecuencias potenciales las consecuencias potenciales del parto pretérmino para el recién del parto pretérmino para el recién nacido.nacido.

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINOEn todas estas etapas se En todas estas etapas se

han realizado intentos para han realizado intentos para Definir poblaciones de riesgoDefinir poblaciones de riesgoIntervenciones terapéuticasIntervenciones terapéuticas( principalmente farmacológicas)( principalmente farmacológicas)Reorganizaciones de los sistemas de Reorganizaciones de los sistemas de saludsalud

Los Los perinatólogosperinatólogos quedamos con el quedamos con el sentimiento desagradable de que se sentimiento desagradable de que se interviene demasiado tardeinterviene demasiado tarde

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINOLas estrategias preventivas aplicadas con la Las estrategias preventivas aplicadas con la finalidad de reducir la incidencia de parto finalidad de reducir la incidencia de parto pretérmino se han dirigido primariamente a:pretérmino se han dirigido primariamente a:

Prevenir el inicio del trabajo de Prevenir el inicio del trabajo de partoparto

HAN TENIDO POCO EXITOHAN TENIDO POCO EXITO

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINOEL DIAGNOSTICO DEL TRABAJO DE EL DIAGNOSTICO DEL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PERMANECE PARTO PRETERMINO PERMANECE IMPRECISO DEBIDO A LA PERDIDA DE IMPRECISO DEBIDO A LA PERDIDA DE METODOS DIAGNOSTICOS CONFIABLES Y METODOS DIAGNOSTICOS CONFIABLES Y DE MARCADORES PRONOSTICOS DE MARCADORES PRONOSTICOS

ESTO ESTA INFLUIDO POR LAS ESTO ESTA INFLUIDO POR LAS MULTIPLES ETIOLOGIAS DEL PARTO MULTIPLES ETIOLOGIAS DEL PARTO PRETERMINO PRETERMINO Y,Y, PRINCIPALMENTE,PRINCIPALMENTE, LA LA FALTA DE MARCADORES ETIOLOGICOS FALTA DE MARCADORES ETIOLOGICOS PERTINENTES QUE REALMENTE PODRÍAN PERTINENTES QUE REALMENTE PODRÍAN EXPLOTARSE ANTES QUE EL NACIMIENTO EXPLOTARSE ANTES QUE EL NACIMIENTO PRETERMINO OCURRAPRETERMINO OCURRA

PARTO PRETERMINO. PARTO PRETERMINO. INTERVENCIONES SUGERIDASINTERVENCIONES SUGERIDAS

Diseñadas para prevenir el trabajo de parto Diseñadas para prevenir el trabajo de parto pretérminopretérmino

Basadas en la identificación de gestantes Basadas en la identificación de gestantes de riesgo a las que se les ofrece un de riesgo a las que se les ofrece un programa de prevención con:programa de prevención con:

Suplementos nutricionales.Suplementos nutricionales.

Atención prenatal Atención prenatal másmás intensa.intensa.

Apoyo social y limitación de lasApoyo social y limitación de lasactividades que puedan provocar un riesgo actividades que puedan provocar un riesgo durante el embarazodurante el embarazo..

Resultados de estudios de Resultados de estudios de puntaje de riesgopuntaje de riesgo

AutorAutor PacienPacien--testes

SensibiSensibi--lidadlidad

VPPVPP

CREASY 1980CREASY 1980 966966 6464 3030HERRON 1982HERRON 1982 11501150 4444 44MAIN 1987MAIN 1987 391391 2626 1818HOLBROOK 1989HOLBROOK 1989 73297329 4141 2525MERCER 1996MERCER 1996 29292929NULIPARASNULIPARAS 12181218 1818 3333MULTIPARASMULTIPARAS 17111711 2424 3131

SISTEMA DE PUNTAJE SISTEMA DE PUNTAJE DE RIESGODE RIESGO

Resultados Resultados decepcionantes decepcionantes

POR POR

Bajo valor Bajo valor predictivopredictivopositivo 15positivo 15--30%

VALOR:VALOR:Identificar gestantes Identificar gestantes que pudieran que pudieran beneficiarse por otros beneficiarse por otros metodos metodos de de pesquisajepesquisaje

VENTAJAS.VENTAJAS.Simple, bajo costo, Simple, bajo costo, seguro, aceptable seguro, aceptable tanto por la gestante tanto por la gestante como por el clínico

30%como por el clínico

PARTO PRETERMINO. PARTO PRETERMINO. ESTRATEGIAS DE ESTRATEGIAS DE

PREVENCIONPREVENCIONTratamiento Antibiótico en :Tratamiento Antibiótico en :

BacteriuriaBacteriuria asintomáticaasintomáticaVaginosisVaginosis bacterianabacteriana

Los beneficios del tratamiento antibiótico de disminuir la Los beneficios del tratamiento antibiótico de disminuir la frecuencia del parto pretérmino varía de población a frecuencia del parto pretérmino varía de población a población.población.

Tratamiento con PROGESTERONA que se ha Tratamiento con PROGESTERONA que se ha asociado con una disminución del 50% en el asociado con una disminución del 50% en el riesgo de parto pretérmino sin efecto en el riesgo de parto pretérmino sin efecto en el pronóstico neonatal.pronóstico neonatal.

CerclajeCerclaje

Infección y parto pretérminoInfección y parto pretérmino

VaginosisVaginosis bacterianabacteriana: : No se recomienda el No se recomienda el pesquisajepesquisaje, , sólosólo en gestantes de alto en gestantes de alto riesgo,riesgo, ni ni tratamiento a las tratamiento a las asintomáticasasintomáticas..TrichomonasTrichomonas vaginalisvaginalis: : Controversias en relación Controversias en relación al tratamiento en gestantes al tratamiento en gestantes asintomáticasasintomáticas..En el estudio NICHDEn el estudio NICHD (N (N EnglEngl J J Med.Med. 2001;345:487.)2001;345:487.)el tratamiento se asoció a un incremento del parto el tratamiento se asoció a un incremento del parto pretérminopretérmino..

PARTO PRETERMINO. PARTO PRETERMINO. OTRAS ESTRATEGIAS DE OTRAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN.IIPREVENCIÓN.II

Identificación de los primeros Identificación de los primeros síntomas de trabajo de parto.síntomas de trabajo de parto.

Educación de la gestante para detectar Educación de la gestante para detectar los mismoslos mismos

Vigilancia de la actividad uterina en el Vigilancia de la actividad uterina en el hogar,hogar, que tiene un modesto efecto sobre que tiene un modesto efecto sobre la frecuencia del parto pretérmino y que la frecuencia del parto pretérmino y que resulta costosa siendo difícil extrapolar resulta costosa siendo difícil extrapolar cualquier resultado obtenido a otros cualquier resultado obtenido a otros lugareslugares..

METODOS METODOS BIOFISICOS BIOFISICOS 1.1.--Monitoreo de la actividad uterinaMonitoreo de la actividad uterina

KatzKatz 8686IamsIams 8888SachsSachs 9191WapnerWapner 9595DysonDyson 98 98 La sensibilidad y el valor La sensibilidad y el valor predictivopredictivopositivo de estos estudios son positivo de estos estudios son bajos.bajos.

PARTO PRETERMINO. PARTO PRETERMINO. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN IIIESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN III

Tratamiento antibiótico después del Tratamiento antibiótico después del comienzo del trabajo de parto (sin comienzo del trabajo de parto (sin utilidad) o de la ruptura de membranas: utilidad) o de la ruptura de membranas: prolongar la prolongar la gestación,gestación,disminuir el riesgo de disminuir el riesgo de corioamnionitiscorioamnionitis..

TocolisisTocolisis : Permitir la administración de : Permitir la administración de corticoides o contribuir al traslado de corticoides o contribuir al traslado de la gestante.la gestante.

PERSPECTIVASPERSPECTIVAS EN LA PREVENCION EN LA PREVENCION DEL PARTO PRETERMINODEL PARTO PRETERMINO..

ALGUNOS HAN PROPUESTO QUE ALGUNOS HAN PROPUESTO QUE ELEL FALLO RELATIVO DE LOS PROGRAMAS FALLO RELATIVO DE LOS PROGRAMAS PREVENTIVOS PUEDE SER DEBIDO PREVENTIVOS PUEDE SER DEBIDO AA LA TENDENCIA DE LA TENDENCIA DE ESTOSESTOS A SER MUY A SER MUY DIRIGIDOS, YA DIRIGIDOS, YA QUE,QUE, CON CON FRECUENCIA,FRECUENCIA,SON SON DISEÑADOSDISEÑADOS PARA REDUCIR LA TASA PARA REDUCIR LA TASA DE NACIMIENTOS DE NACIMIENTOS PRETERMINOPRETERMINO EN EN MUJERES DE ALTO RIESGOMUJERES DE ALTO RIESGO. .

PEROPERO

CONTINUACION 2CONTINUACION 2

EL 60% DE LOS NACIMIENTOS EL 60% DE LOS NACIMIENTOS PRETERMINO SE PRETERMINO SE PRODUCEPRODUCE EN MUJERES EN MUJERES DE BAJO RIESGODE BAJO RIESGO

UNA HISTORIA DE RESULTADOS UNA HISTORIA DE RESULTADOS OBSTÉTRICOS ADVERSOS TIENE GRAN OBSTÉTRICOS ADVERSOS TIENE GRAN EFECTO SOBRE EL RIESGO DE PARTO EFECTO SOBRE EL RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO,PRETÉRMINO, PERO ES DIFÍCIL DE SER PERO ES DIFÍCIL DE SER TRATADA ESPECÍFICAMENTETRATADA ESPECÍFICAMENTE

MUCHOS FACTORES PUEDEN MUCHOS FACTORES PUEDEN INTERACTUAR DE UNA MANERA INTERACTUAR DE UNA MANERA COMPLEJA.COMPLEJA.

por eso se han propuestopor eso se han propuesto

CONTINUACIÓN 3CONTINUACIÓN 3Se Se haha propuesto estrategias basadas en propuesto estrategias basadas en reducir la exposición a factores de reducir la exposición a factores de riesgo conocidos y que interesen a todas riesgo conocidos y que interesen a todas las gestantes:las gestantes:Implementación de una política social y Implementación de una política social y educacionaleducacionalOrganización de campañas de Organización de campañas de información dirigidas a las adolescentesinformación dirigidas a las adolescentesPrevención de los riesgos de Prevención de los riesgos de conductaconductaPesquisa y manejo de problemas Pesquisa y manejo de problemas psicológicospsicológicosIdentificación y manejo de mujeres con Identificación y manejo de mujeres con riesgos médicos específicos.riesgos médicos específicos.

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINOALGUNOS AUTORES CONSIDERAN QUE LA ALGUNOS AUTORES CONSIDERAN QUE LA COMPRENSIÓN DE LOS MECANISMOS COMPRENSIÓN DE LOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y SUS CONEXIONES CON FISIOPATOLÓGICOS Y SUS CONEXIONES CON FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS ESTÁN FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS ESTÁN MUY FRAGMENTADOS PARA QUE LAS MEDIDAS MUY FRAGMENTADOS PARA QUE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN SEAN EFECTIVASDE PREVENCIÓN SEAN EFECTIVAS

POR TANTO LAS PERSPECTIVAS PARA REDUCIR POR TANTO LAS PERSPECTIVAS PARA REDUCIR LA TASA DE NACIMIENTOS PREMATUROS LA TASA DE NACIMIENTOS PREMATUROS DESCANSA EN LA INVESTIGACIÓN DESCANSA EN LA INVESTIGACIÓN

PERSPECTIVAS DERIVADAS DE LA PERSPECTIVAS DERIVADAS DE LA INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN

PROGRESOS RECIENTES NOS HAN PERMITIDO PROGRESOS RECIENTES NOS HAN PERMITIDO COMPRENDER COMPRENDER CÓMOCÓMO LAS PROSTAGLANDINAS, LAS PROSTAGLANDINAS, LA LA OXITOCINAOXITOCINA Y CIERTOS COMPLEJOS ENZIMÁTICOS Y CIERTOS COMPLEJOS ENZIMÁTICOS (METALOPROTEASAS) INICIAN EL PARTO, (METALOPROTEASAS) INICIAN EL PARTO, MANTIENEN LAS CONTRACCIONES UTERINAS Y MANTIENEN LAS CONTRACCIONES UTERINAS Y DEGRADAN LAS MEMBRANAS FETALES, AUNQUE DEGRADAN LAS MEMBRANAS FETALES, AUNQUE LOS EVENTOS QUE INICIAN ESTOS PROCESOS LOS EVENTOS QUE INICIAN ESTOS PROCESOS AÚNAÚN SON DESCONOCIDOSSON DESCONOCIDOS

STRESS STRESS MATERNO.YMATERNO.Y/O FETAL/O FETAL( ( sobre factores sobre factores psicopsico--sociales)sociales)INFECCIONES UROGENITALESINFECCIONES UROGENITALESINFECCIONES PERIODONTALES)INFECCIONES PERIODONTALES)

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINOLa hemorragia placentaria La hemorragia placentaria que,que, aunque aunque mínima,mínima,induce la producción de induce la producción de trombina,trombina, puedepuede activar los activar los sistemas enzimáticos comprometidos en la sistemas enzimáticos comprometidos en la degradación de las membranas y en las degradación de las membranas y en las contracciones uterinas.contracciones uterinas.

La La sobredistensiónsobredistensión uterina puede aumentar la uterina puede aumentar la síntesis de prostaglandinas , síntesis de prostaglandinas , oxitocinaoxitocina y y enzimasenzimasresponsables de la degradación de las membranas. responsables de la degradación de las membranas.

Para esclarecer la relación entre estos Para esclarecer la relación entre estos mecanismos y el riesgo de parto pretérmino varios mecanismos y el riesgo de parto pretérmino varios autores han planteado la participación de factores autores han planteado la participación de factores genéticos.genéticos.

Factores genéticos y parto pretérminoFactores genéticos y parto pretérmino

Historia previaHistoria previaExistencia de fragmentos polimorfos Existencia de fragmentos polimorfos de ADN en genes candidatos de ADN en genes candidatos asociados con el parto, quedando asociados con el parto, quedando incluidos entre ellosincluidos entre ellos : PARA: PARAReceptoresReceptores de de oxitocinaoxitocinaHormonas Hormonas corticoadrenalescorticoadrenalesReceptores de Receptores de tromboxanotromboxano A2A2EndotelinaEndotelina ––11F F actinaactinaFNTFNT--αα

PARTO PRETERMINO. FACTORES PARTO PRETERMINO. FACTORES GENETICOSGENETICOS

Presencia de genes Presencia de genes candidatos.candidatos.

Mutaciones de genes que codifican Mutaciones de genes que codifican citoquinascitoquinas pueden aumentar la pueden aumentar la susceptibilidad a la infección y la susceptibilidad a la infección y la inflamación,inflamación, pero pocos estudios pero pocos estudios han hallado una conexión con el parto pretérmino. han hallado una conexión con el parto pretérmino.

Factores genéticos implicados en ciertas Factores genéticos implicados en ciertas vasculopatíasvasculopatíasplacentarias.placentarias.

HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia (déficit de (déficit de folatosfolatos, , vitvit B 12 y mutación en un B 12 y mutación en un gen que codifica la gen que codifica la metilenetetrahidrofolatometilenetetrahidrofolato reductasareductasa) aumenta el ) aumenta el riesgo de riesgo de prepre--eclampsia , eclampsia , tromboembolismotromboembolismo y y enfenf. . Coronaria,Coronaria, pero se pero se desconoce su efecto sobre el parto desconoce su efecto sobre el parto pretérmino.pretérmino.

Se ha sugerido disfunción de genes que codifican Se ha sugerido disfunción de genes que codifican citocromoscitocromos que que están involucrados en la están involucrados en la desintoxificación. Taldesintoxificación. Tal disfunción puede disfunción puede aumentar los efectos de la exposición al tabaco o a ciertos tipoaumentar los efectos de la exposición al tabaco o a ciertos tipos de s de exposición exposición profesional.profesional.

GENETICA Y PARTO PRETERMINOGENETICA Y PARTO PRETERMINO

Se ha reportado Se ha reportado unauna interacción entre un interacción entre un genotipo de genotipo de FNTFNT--αα , , vaginosisvaginosis bacteriana y bacteriana y PPTPPT

Posiblemente por Posiblemente por

SuceptibilidadSuceptibilidad del huésped a factores ambientales del huésped a factores ambientales como es la como es la hiperrespuestahiperrespuesta del gen de del gen de FNTFNT-- αα a la a la infeccióninfección genital,genital, lo que puede promover la RPM y lo que puede promover la RPM y el PPTel PPT

RobertRobert AK. AK. AmAm J J ObstetObstet Gynecol. 1999;Gynecol. 1999; 180:1297.180:1297.Macones G. Macones G. AmAm J J ObstetObstet Gynecol. 2001;Gynecol. 2001; 184:S3.184:S3.

PARTO PRETERMINO PARTO PRETERMINO PERSPECTIVASPERSPECTIVASEMBARAZO MULTIPLEEMBARAZO MULTIPLE

EL 15EL 15--20% DE LOS PARTOS 20% DE LOS PARTOS PRETÉRMINO SONPRETÉRMINO SONRESULTADO DEL EMBARAZO RESULTADO DEL EMBARAZO MÚLTIPLEMÚLTIPLE

TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD RESPONSABLES DEL 30RESPONSABLES DEL 30--60% DE LOS EMBARAZOS 60% DE LOS EMBARAZOS MÚLTIPLESMÚLTIPLES (10(10--20% POR 20% POR REPRODUCCIÓNREPRODUCCIÓNASISTIDA Y 20ASISTIDA Y 20--40% POR TRATAMIENTO CON 40% POR TRATAMIENTO CON INDUCTORES DE LA OVULACION INDUCTORES DE LA OVULACION SÓLOSÓLO))

ESTRATEGIAS PROPUESTASESTRATEGIAS PROPUESTAS

CONTROL DE LOS TRATAMIENTOS CONTROL DE LOS TRATAMIENTOS DE DE INFERTILIDAD.INFERTILIDAD. CONTINUACIONCONTINUACION

REDUCIR EL REDUCIR EL NÚMERONÚMERO DE EMBRIONES DE EMBRIONES TRANSFERIDOS. TRANSFERIDOS. ({ESTO({ESTO REDUCE LA TASA REDUCE LA TASA DE DE ÉXITOSÉXITOS DE 30% A 10%) .DE 30% A 10%) .

SOLUCIÓNSOLUCIÓN PROPUESTAPROPUESTA

ADAPTAR EL ADAPTAR EL NÚMERONÚMERO DE EMBRIONES DE EMBRIONES TRANSFERIDOS A LAS TRANSFERIDOS A LAS CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICASDE CADA MUJER: EDAD, CAUSA DE DE CADA MUJER: EDAD, CAUSA DE INFERTILIDAD, TASA DE INFERTILIDAD, TASA DE FERTILIZACIÓNFERTILIZACIÓN..

PARTO PRETERMINO INDUCTORES DE PARTO PRETERMINO INDUCTORES DE LA OVULACIONLA OVULACION

CONOCIMIENTO DE LOS EFECTOS DE LOS CONOCIMIENTO DE LOS EFECTOS DE LOS INDUCTORES DE LA OVULACIÓNINDUCTORES DE LA OVULACIÓN

MEJORAR LA EFICACIA DE LOS MEJORAR LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS

( REDUCIR EL ( REDUCIR EL NÚMERONÚMERO DE EMBARAZOS DE EMBARAZOS MÚLTIPLESMÚLTIPLES SIN AFECTAR LAS TASAS DE SIN AFECTAR LAS TASAS DE ÉXITOS)ÉXITOS)

CONCLUSIONES 2CONCLUSIONES 2

EL CONOCIMIENTO DE LA FISIOPATOLOGÍA Y EL CONOCIMIENTO DE LA FISIOPATOLOGÍA Y DE CIERTAS DE CIERTAS PRÁCTICASPRÁCTICAS ES AUN ES AUN INSUFICIENTE PARA PERMITIR DESARROLLAR INSUFICIENTE PARA PERMITIR DESARROLLAR ESTRATEGIAS PREVENTIVAS ESTRATEGIAS PREVENTIVAS MÁSMÁS EFECTIVAS.EFECTIVAS.

SE SE HAHA IDENTIFICADO ÁREAS EN LAS QUE SE IDENTIFICADO ÁREAS EN LAS QUE SE PUEDE PROGRESAR : INFECCIÓN, FACTORES PUEDE PROGRESAR : INFECCIÓN, FACTORES HORMONALES, CONTROL DEL EMBARAZO HORMONALES, CONTROL DEL EMBARAZO MÚLTIPLE.MÚLTIPLE.

. .

CONCLUSIONES 3CONCLUSIONES 3

AUNQUE SE HA REALIZADO AUNQUE SE HA REALIZADO CONSIDERABLES PROGRESOS EN LOS CONSIDERABLES PROGRESOS EN LOS CUIDADOS DE LOS RECIÉN NACIDOS CUIDADOS DE LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS,PREMATUROS, LAS ESTRATEGIAS NO LAS ESTRATEGIAS NO HAN PODIDO MEJORAR SIEMPRE LAS HAN PODIDO MEJORAR SIEMPRE LAS SECUELAS A LARGO PLAZO.SECUELAS A LARGO PLAZO.

NUESTRAS ESPERANZAS SE NUESTRAS ESPERANZAS SE CENTRAN,CENTRAN,POR POR TANTO,TANTO, EN MEJORAR ESTOS EN MEJORAR ESTOS CONOCIMIENTOS Y EN LA ADAPTACIÓN CONOCIMIENTOS Y EN LA ADAPTACIÓN DE MÉTODOS PREVENTIVOS APROPIADOS DE MÉTODOS PREVENTIVOS APROPIADOS A LOS DISTINTOS MECANISMOS A LOS DISTINTOS MECANISMOS COMPROMETIDOSCOMPROMETIDOS

Prevención del parto pretérmino.Prevención del parto pretérmino.

La identificación de las La identificación de las pacientes con riesgo de PPT pacientes con riesgo de PPT constituye un reto importante constituye un reto importante para la medicina fetal.para la medicina fetal.

La efectividad de las La efectividad de las intervenciones para prevenir o intervenciones para prevenir o detener este proceso detener este proceso permanece controversial.permanece controversial.

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO

EL MANEJO DEL PARTO EL MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINOPRETÉRMINO PERMANECE MUY PERMANECE MUY LIMITADO. LIMITADO.

SE HA DIRIGIDO MUCHO LA SE HA DIRIGIDO MUCHO LA ATENCIÓNATENCIÓN A LA A LA INHIBICIÓNINHIBICIÓN DE LA DE LA ACTIVIDAD UTERINA Y MUY POCO ACTIVIDAD UTERINA Y MUY POCO A CONTROLAR LA A CONTROLAR LA MADURACIÓNMADURACIÓNCERVICALCERVICAL..

Metodos de pesquisaMetodos de pesquisa

1.1.--Sistemas de puntaje de riesgoSistemas de puntaje de riesgo2.2.--Métodos bioquímicosMétodos bioquímicos3.3.--Métodos biofísicosMétodos biofísicos4.4.--Métodos para evaluar la Métodos para evaluar la

presencia o el riesgo de presencia o el riesgo de invasión microbiana o estímulo invasión microbiana o estímulo inflamatorioinflamatorio

5.5.--Factores genéticosFactores genéticos

Mecanismos sugeridos que tratan Mecanismos sugeridos que tratan de explicar de explicar cómocómo el acortamiento el acortamiento

cervical lleva al PPTcervical lleva al PPT

Riesgo incrementado de ascensos de Riesgo incrementado de ascensos de microorganismos hacia la interfase microorganismos hacia la interfase coriodecidual,coriodecidual, lolo que predispone a la que predispone a la liberación de estímulos inflamatorios liberación de estímulos inflamatorios ((citoquinascitoquinas), las ), las que,que, eventualmente,eventualmente,estimulan las contracciones estimulan las contracciones miometrialesmiometriales o la RPMPT mediada por o la RPMPT mediada por proteasasproteasas..

Prevención del parto Prevención del parto pretérminopretérmino

Está bien establecido que el riesgo de PPT Está bien establecido que el riesgo de PPT espontáneo,espontáneo, especialmente antes de las 35 especialmente antes de las 35 semanas,semanas, aumenta a medida que disminuye aumenta a medida que disminuye la longitud cervical.la longitud cervical.

Los múltiples estudios realizados son Los múltiples estudios realizados son heterogéneos ( variaciones en el concepto heterogéneos ( variaciones en el concepto de cuello de cuello corto )corto ) con diferentes resultados con diferentes resultados en las pruebas de en las pruebas de cribajecribaje empleadas.empleadas.

ULTRASONIDO DEL CERVIXULTRASONIDO DEL CERVIXEN GESTANTES EN GESTANTES ASINTOMÁTICASASINTOMÁTICAS CON CON UN CERVIX CORTO EL RIESGO DE PARTO UN CERVIX CORTO EL RIESGO DE PARTO PRETÉRMINOPRETÉRMINO AUMENTA A 4% CON AUMENTA A 4% CON LONGITUDES CERVICALES ENTRE 11 Y LONGITUDES CERVICALES ENTRE 11 Y 20 20 mm,mm,

AA ≤10≤10% CON LONGITUD DE % CON LONGITUD DE 10 mm10 mm o o menosmenos

Y a 50% cuando es de Y a 50% cuando es de 5 mm5 mm o menoso menos

Predicción del parto pretérmino por Predicción del parto pretérmino por US_TVUS_TV. . Valor de corte de la long cervical < 25mmValor de corte de la long cervical < 25mm..

REFERENCIAREFERENCIA*EG 32 semanas*EG 32 semanas

EG EN EG EN SEMSEM

SENSIBILIDADSENSIBILIDAD VPPVPP

IamsIams 19961996 2424 3737 1818Oliva 1996Oliva 1996 2626--2828 2727 5050BerghellaBerghella 19971997 1414--3030 5959 4545

BerghellaBerghella 19991999 1414--1717 3939 7070

HeathHeath* 1998* 1998 2323 6868 1313

TaipaleTaipale 19981998 1818--2222 1919 66HassanHassan *2000*2000 1414--2424 1515 3232

GuzmánGuzmán 20012001* 2001* 2001

1515--24241515--2424

73738282

24241616

LA LONGITUD CERVICAL EN LAS LA LONGITUD CERVICAL EN LAS GESTANTES DE ALTO RIESGO DE GESTANTES DE ALTO RIESGO DE

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO

NO HA QUEDADO BIEN ESTABLECIDO:NO HA QUEDADO BIEN ESTABLECIDO:

Edad Edad gestacionalgestacional para el examen. para el examen. Punto de corte para la longitud Punto de corte para la longitud cervical.cervical.Necesidad de examen evolutivo.Necesidad de examen evolutivo.Frecuencia de los exámenes.Frecuencia de los exámenes.

Aspectos importantes a considerar Aspectos importantes a considerar en la medida de la longitud cervicalen la medida de la longitud cervical

1.-Técnica empleada.Técnica empleada.2.2.--Curvatura cervical.Curvatura cervical.3.3.--Efectos de la vejiga llena.Efectos de la vejiga llena.4.4.--Efectos de la presión Efectos de la presión fúndicafúndica..5.5.--TunelizaciónTunelización. . 7.7.--HidrosonografiaHidrosonografia..8.8.--UltrasonografiaUltrasonografia 3D.3D.

Alternativas a la medida Alternativas a la medida de la longitud cervicalde la longitud cervical

--Presencia o ausencia de Presencia o ausencia de tunelización.tunelización.(dilatación(dilatación del OCI al menos de 5 mm). del OCI al menos de 5 mm). NoNo debe ser tomada como una variable debe ser tomada como una variable independiente al coexistir con independiente al coexistir con modificaciones de la modificaciones de la LC.LC.

1.1.--Longitud de la Longitud de la tunelizacióntunelización..2.2.--Porcentaje que representa la Porcentaje que representa la tunelizacióntunelización..3.3. IndiceIndice cervicalcervical4.4.--Volumen cervical con Volumen cervical con 3 D (3 D ( No brinda información No brinda información

adicionaladicional según según StraussStrauss. . BegaBega considera que considera que permitepermite una mejor evaluación del una mejor evaluación del cérvix ).cérvix ).

5.5.--Dilatación de 2Dilatación de 2--4 4 mmmm del canal cervical en toda su del canal cervical en toda su longitudlongitud

Ancho del tunel C Longitud del túnel ALongitud funcional del cervix B

% de tunelización A/A+B

De De CarvalhoCarvalho y y colscols. . PredictionPrediction ofof pretermpretermdeliverydelivery in in thethe secondsecond trimestertrimester..ObstetObstet Gynecol. 2005;Gynecol. 2005; 105:132.105:132.

Longitud Longitud cervical cervical ≤20≤20 mmmm

Riesgo de Parto Riesgo de Parto Pretérmino < 34 Pretérmino < 34 semsem

7%7%

Con Con partopartopretérminopretérminoprevioprevio

18%18%

Con Con tunelizacióntunelización

34%34%

Con las 3 Con las 3 variablesvariables

50%50%

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

LOS DATOS PUBLICADOS MUESTRAN UN LOS DATOS PUBLICADOS MUESTRAN UN INCREMENTO EN LA FRECUENCIA DE LOS INCREMENTO EN LA FRECUENCIA DE LOS NACIMIENTOS NACIMIENTOS PRETÉRMINO.PRETÉRMINO.

LOSLOS AVANCES EN LA PREVENCIÓN DEL PARTO AVANCES EN LA PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO HAN SIDO PRETÉRMINO HAN SIDO MODESTOS.MODESTOS.

UNAUNA DE LAS DIFICULTADES ENCONTRADAS DE LAS DIFICULTADES ENCONTRADAS ES ES LALA DIVERSIDAD DE MECANISMOS ETIOLÓGICOS DIVERSIDAD DE MECANISMOS ETIOLÓGICOS IMPLICADOS EN EL PARTO PRETÉRMINO.IMPLICADOS EN EL PARTO PRETÉRMINO.

SABIA QUE LLEGARIA

GRACIAS