PMD: CARLOS ANDRES SAMBONI

Usted y su compañero son avisados para acudir a un edificio en construcción donde un trabajador metalúrgico de 30 años de edad ha perdido el equilibrio y ha caído desde 8 m de altura a un suelo de cemento. Los testigos aseguran que permaneció inconsciente durante 10 minutos, aunque ahora está despierto. El lugar del incidente es seguro. La valoración primaria revela que el paciente mantiene la vía aérea permeable y respira con normalidad presenta una hemorragia abundante por un corte de 8 cm en el lado derecho del cuero cabelludo, que se controla con facilidad mediante presión directa y un vendaje compresivo. Su frecuencia cardíaca es de 116 latidos/min y tiene la piel caliente, sonrosada y bien perfundida, abre los ojos espontáneamente y obedece órdenes. Sin embargo, no recuerda lo sucedido antes de la caída. Esta confuso a la hora de responder las preguntas (GCS 14). Le aplica oxígeno mediante una mascarilla sin reentrada. Durante la inmovilización de la columna vertebral, comienza a emitir palabras incomprensibles y sólo abre los ojos y retira las extremidades en respuesta a estímulos dolorosos (GCS 9). ¿Cómo debería actuar a la vista del deterioro del nivel de conciencia? ¿Qué lesión es más probable dados los signos de presentación del paciente? ¿Cuáles son las prioridades terapéuticas en este momento? ¿Qué medidas son necesarias para combatir la hipertensión intracraneal y mantener la perfusión cerebral durante un traslado prolongado?

El Traumatismo Encéfalo Craneano o TEC se presenta cuando el cráneo o el encéfalo se ven lesionados ya sea por una contusión, heridas causadas por accidentes de transito, lesión por arma de fuego, lesión por arma cortopunzante, caídas entre otras. Los accidentes con vehículos de motor siguen siendo la causa principal de TEC (trauma encéfalo craneano) en menores de 65 años y las caídas lo son en los ancianos. La cabeza es la parte del cuerpo que se lesiona con más frecuencia en los pacientes con lesiones multisistémico.

Es importante conocer las estructuras anatómicas del cráneo y encéfalo y su funcionamiento para detectar con mas facilidad cuando estos presenten lesiones y como se pueden manifestar.

El tronco del encéfalo contiene el bulbo raquídeo, una región que controla numerosas funciones vitales como la respiración y la frecuencia cardíaca. También contiene el sistema reticular activador (SRA), responsable de la conciencia y el despertar. Un traumatismo cerrado puede alterar el SRA, provocando una pérdida transitoria de la conciencia.

Cráneo

Periostio

Duramadre

Espacio Subdural

Aracnoides

Espacio Subaracnoideo

Vasos en espacio subaracnoideo

Piamadre

Cerebro

El encéfalo como la medula espinal están protegidos por tres capas que lo amortiguan encaso de impactos (son como almohadas) estas tres capas son la : Duramadre , Aracnoides y Piamadre.

Escala utilizada para evaluar el estado neurológico del paciente con la cual se evalúan 3 aspectos o respuestas del paciente (ocular, verbal, motora) a las cuales se les da una puntuación sobre 15 puntos en total en la que al final el máximo puntaje posible será 15/15 (normal) y el mínimo posible 3/15 (grave). Si el paciente con TEC tiene puntaje entre 14/15 y 15/15 tendrá un TEC leve, Si tiene entre 13/15 y 9/15 tendrá un TEC moderado deberá ser trasladado rápidamente a un centro medico de tercer nivel o mas de complejidad, Si tiene entre 8/15 y 3/15 tendrá un TEC severo el cual ya es criterio para intubación endotraqueal y como urgencia vital deberá ser trasladado lo mas rápido posible a un centro medico de tercer nivel o mas de complejidad. No valorable en pacientes sedados, alcoholizados, Intubados o en Shock.

Normalmente las pupilas se contraen al estímulo de la luz (PIRRL) esto con el fin de dejar ingresar al interior del ojo la luz necesaria para poder ver. Si ambas pupilas están más grandes de lo normal > 5mm de diámetro (Midriasis o pupilas midriáticas), la lesión o enfermedad puede indicar shock, hemorragia severa, hipoxia, agotamiento por calor, o drogas tales como cocaína o anfetaminas. Si ambas pupilas están más pequeñas de lo normal < 2 mm de diámetro (Miosis o pupilas mioticas), la causa puede ser una insolación o el uso de drogas tales como narcóticos. Si las pupilas no son de igual tamaño (diferencia mayor de 1 mm “anisocoria”), sospeche de un trauma cráneo encefálico del lado de la pupila de mayor tamaño. Las pupilas normales (entre 5 mm y 2 mm de diámetro) y sin diferencia entre una y otra son llamadas isocoricas. Si estas no son reactivas a la luz se puede tener una fuerte sospecha de muerte cerebral o muerte en el paciente si además tiene ausencia de los otros signos vitales.

Toda lesión por mínima que sea en el cual este involucrado el escalpo (cuero cabelludo), cráneo o el encéfalo se denomina Trauma EncefaloCraneano o TEC. Se debe realizar periódicamente una evaluación neurológica con el fin de conocer la gravedad de la lesión y los cambios neurológicos que se pueden presentar durante la el proceso de la atención. Dentro de las lesiones que se presentan con mas frecuencia están: • LESIONES EN ESCALPO (CUERO CABELLUDO). • FRACTURAS DE LA BÓVEDA CRANEANA. • LESIONES FACIALES ( LEFORT 1, 2 O 3). • CONMOCIÓN CEREBRAL. • HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA, EFECTO DE MASA Y HERNIACIÓN CEREBRAL. • HEMATOMA INTRACEREBRAL. * HEMATOMA EPIDURAL. * HEMATOMA SUBDURAL. * HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

el cuero cabelludo está constituido por múltiples capas de tejido y es muy vascularizado; incluso una laceración pequeña puede ocasionar una hemorragia llamativa. Las lesiones más complejas, como el arrancamiento, en la cual se arranca una extensa zona del cuero cabelludo del cráneo, puede llevar al shock hipovolémico e incluso a que el paciente se desangre. Estas lesiones y sangrados deben controlarse y ser tenidas muy en cuenta en la parte del volumen sanguíneo además de descartar otras lesiones que pudieron producirse al darse esta lesión como fractura de cráneo, lesión cerebral entre otras.

Una fractura craneal con hundimiento puede desplazar fragmentos de hueso al interior del tejido encefálico y provocar daño en este. Las fracturas de cráneo pueden estar causadas por un traumatismo cerrado o penetrante. Las fracturas lineales suponen el 80% de las fracturas de cráneo; sin embargo, un impacto potente puede producir una fractura con hundimiento en el que los fragmentos de hueso se acercan o alcanzan el tejido cerebral, esta fractura puede detectarse al examen físico. Dentro de estas pueden presentarse las fracturas de base de cráneo posterior o anterior que pueden manifestarse con signos como el síndrome de ojos de mapache (posible fractura de base de cráneo anterior) y el síndrome de Battle (posible fractura de base de cráneo posterior).

equimosis bipalpebral = Síndrome de ojos de mapache (posible fractura de base de cráneo anterior)

equimosis detrás de la oreja = Síndrome de battle (posible fractura de base de cráneo posterior)

También deben revisarse la salida de sangre o liquido cefalorraquídeo por oídos o nariz. Rinorrea, Rinorragia o epistaxis: Salida de sangre por nariz. Rinorraquia: Salida de liquido cefalorraquídeo por nariz. Otorragia: Salida de sangre por oído. Otorraquia: Salida de liquido cefalorraquídeo por oído.

Otorragia Rinorrea, Rinorragia o epistaxis

Las lesiones faciales pueden ir desde traumatismos menores en las partes blandas a lesiones graves con compromiso de la vía aérea y shock hipovolémico. La sangre y los coágulos pueden interferir con la permeabilidad de la vía aérea, También piezas dentales, partes óseas, vomito entre otras. Las fracturas de la línea media facial se pueden clasificar de la siguiente manera: Le fort 1: Fractura transversa encima del margen de los dientes superiores. Le fort 2: Fractura piramidal naso frontal e infraorbitario. Le fort 3: Dislocación cráneo facial (fractura completa).

Se establece cuando un paciente traumatizado muestra una alteración transitoria de la función neurológica. En todos los pacientes con conmoción, la Tomografia Computarizada de cráneo será normal. Aunque la mayor parte de las personas relacionan la pérdida de conciencia con el diagnóstico de conmoción, no es necesario que se produzca esta pérdida de conciencia para establecer el diagnóstico; en realidad la característica de la conmoción es la amnesia postraumática. Otros cambios neurológicos posibles son: • Mirada ausente (expresión facial anodina). • Retraso de las respuestas motoras y verbales (lentitud en la respuesta ante preguntas o en el cumplimiento de órdenes). • Confusión e incapacidad de centrar la atención (se distrae con facilidad y no puede realizar actividades normales). • Desorientación (caminar en la dirección equivocada; falta de conciencia del tiempo, el espacio y la fecha). • Habla incoherente o farfullante (afirmaciones incomprensibles o deslabazadas). • Falta de coordinación (tambaleo, incapacidad de caminar en línea recta o en tándem). • Emociones inadecuadas ante las circunstancias (pasotismo, llorar sin motivo aparente). • Deficiencias de memoria (se ponen de relieve preguntando al paciente de forma repetida una pregunta que ya haya contestado) . • Incapacidad de memorizar y recordar (p. ej., 3 de 3 palabras u objetos en 5 minutos).

A nivel del encéfalo se maneja una presión arterial la cual asegura la correcta irrigación del flujo sanguíneo a todas las aéreas de los distintos componentes del encéfalo. El espacio dentro del cráneo esta ocupado por todas las estructuras internas, dentro del cráneo como encéfalo, vasos sanguíneos, liquido cefalorraquídeo ETC. También hay una presión generada por todas las estructuras (Presión Intra Craneana o PIC), al ser el cráneo totalmente cerrado y sin posibilidad de expandirse cualquier alteración dentro de este como un sangrado, hematoma o edema puede generar aumento en la PIC y podría generar espacios que desplazarían parte del encéfalo de su espacio habitual hacia el único orificio foramen magno presionando el tallo cerebral y bulbo raquídeo (herniación cerebral), generando daños o alteraciones en el paciente como Perdida del estado de conciencia, hipoxia cerebral, cambios en el patrón respiratorio, hipertensión arterial, bradicardia entre otras fallas de los sistemas controlados por el bulbo raquídeo (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, estado de conciencia, tensión arterial). Esta condición (aumento de la PIC) es una urgencia vital y debe ser trasladado el paciente a un centro medico adecuado lo mas rápido posible para que le realicen drenaje del hematoma por medio de craneotomía, control del sangrado y así disminuir la PIC.

En atención prehospitalaria se deben reconocer los signos de aumento de la PIC de forma precoz, trasladar los pacientes rápidamente a un centro asistencial, evaluar periódicamente el estado de conciencia del paciente con escala de coma de Glasgow y otros signos que pueden reflejar lesiones internas y en cráneo como el síndrome de ojos de mapache, síndrome de battle, Otorragia, Otorraquia, Rinorraquia, Rinorrea. También se utiliza la triada de cushing (hipertensión arterial, cambios en el patrón respiratorio, bradicardia) en pacientes con Trauma encéfalo craneano para detectar un aumento en la PIC. Se debe administrar oxigeno suplementario, evitar la hiperventilación, permeabilizar la vía aérea definitiva (Intubación en pacientes con Glasgow menor o igual a 8/15), administrar Líquidos endovenosos si hay hipotensión pero Hasta que la presión arterial diastólica no exceda de 90 MmHg, tomar signos vitales y Evaluación neurológica cada 5 a 10 minutos

SIGNOS DE AUMENTO DE LA PIC: • Descenso de 2 o mas puntos en la ECG. • Pupila perezosa o no reactiva. • Aparición de hemiplejia o hemiparesia. • Triada de cushing con todos sus signos.

El hematoma epidural se presenta generalmente a causa de una fractura que daña la arteria meníngea media o sus ramas lo que produce una hemorragia la cual se almacena en el espacio epidural (encima de la duramadre). Como este hematoma se suele deber a una fractura craneal, a menudo existen pocas lesiones directas en el encéfalo localizado por debajo del mismo. El principal riesgo para el encéfalo es la masa en expansión de sangre que desplaza al encéfalo y supone un peligro de herniación.

La mortalidad de un hematoma epidural es aproximadamente un 20%; sin embargo, si se reconoce con rapidez y se evacua, la mortalidad se puede reducir hasta sólo un 2 %. Esto se debe a que el hematoma epidural suele ser una lesión ocupante de espacio «pura» con escasos daños en el encéfalo subyacente. Tras extraer el hematoma, el efecto patológico desaparece también y el paciente puede recuperarse de forma excelente.

El hematoma subdural suele estar causado por una hemorragia venosa generalmente que se lesionan durante un golpe violento en la cabeza. En este caso, la sangre se acumula debajo de la duramadre en el espacio subdural (entre la duramadre y la aracnoides). Este hematoma se clasifica según su tiempo de Aparición y evolución pos-trauma en:

Agudo: Menos de 24 horas de evolución

Con mortalidad dentro del 50% al 90 %. Suelen crear efecto masa.

Subagudo: Mayor a 24 horas y menor de 7 días de aparición con mortalidad de hasta el 25%. No suelen ser Detectados a nivel prehospitalario.

Crónico: Mayor a 7 días en adelante con

Una mortalidad de hasta el 50%. No suelen ser detectados a nivel prehospitalario.

La hemorragia subaracnoidea es un sangrado por debajo de la membrana aracnoides, que se localiza por debajo del espacio subdural que cubre el encéfalo. La sangre localizada en el espacio subaracnoideo no puede entrar al espacio subdural. Muchos de los vasos del encéfalo se localizan en el espacio subaracnoideo, Este depósito en estratos de la sangre es delgado y no suele ocasionar efecto de masa. Como no suele causar efecto de masa, no se necesita la cirugía para la descompresión, Sin embargo, es un indicador de una posible lesión encefálica grave y su presencia aumenta el riesgo de que existan otras lesiones ocupantes de espacio. Los pacientes con una hemorragia subaracnoidea postraumática (HSAt) tienen un riesgo aumentado del 63%-73% de tener una contusión cerebral y un 44 % de ellos desarrollan Hematomas subdurales. Los pacientes con una HSAt tienen un riesgo aumentado de hipertensión intracraneal y hemorragia interventricular.

Realizar una adecuada evaluación primaria y segundaria es una de las es una de las estrategias principales para detectar precozmente el TEC y poder trasladar rápidamente a un centro asistencial donde se pueda corregir la lesión del paciente. Los pacientes con perdida del conocimiento son incapaces de mantener una vía aérea permeable por esta razón la permeabilización de la vía aérea (intubación en pacientes con ECG menor o igual a 8) y mantener una buena Ventilacion evitando la hiperventilación son manejos claves para la atención durante el traslado. Todos los pacientes con TEC se le debe administrar oxigeno complementario manteniendo la saturación de oxigeno por encima de 90%. La volemia se debe de mantener la presión arterial sistólica debe intentar mantenerse entre 90 a 100 MMHG para que se mantenga una buena perfusión cerebral. Debe reevaluarse la escala de coma de glasgow y los signos vitales en varias ocasiones durante la atención para detectar precozmente cambios en el estado neurológico del paciente.

Referencias bibliográficas: • Capitulo 9 trauma craneoencefálico PHTLS 7ma edición 2012. • Capitulo 8 traumatismo craneoencefálico PHTLS 6ta edición 2008.

PMD: CARLOS ANDRES SAMBONI casamboni_22@hotmail.com bibliotecaparamedica.blogspot.com