Trauma de tórax

MARIANA MOLINA HERRERA

Trauma de Tórax

Incidencia

Constituye una causa significativa de mortalidad.

Menos del 10% de trauma torácico cerrado y alrededor del 15-30% de heridas penetrantes torácicas requieren toracotomía.

Fisiopatología

HipoxiaInadecuado aporte de oxígeno a los tejidos debido a hipovolemia, alteración pulmonar debido a ventilación/perfusión y cambios en la presión intratorácica

Hipercapnia

Ventilación inadecuada debido a cambios de presión intratorácica y un nivel de conciencia deprimido.

Acidosis

Causada por hipoperfusión de los tejidos.

Revisión primaria y tratamiento

1. El manejo del paciente debe consistir en:a) Revisión primariab) Reanimación de funciones vitalesc) Revisión secundaria detalladad) Cuidados definitivos

2. Prevenir y corregir la hipoxia3. Tratar la lesiones que amenazan la vida4. Buen control de vía aerea y colocación

apropiada de tubo torácico.5. Revisión secundaria, ver lesiones específicas

Revisión primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

A. Vía Aérea: I. Se debe evaluar escuchando el flujo de aire atravéz de la

naríz, la boca y campos pulmonares.II. Inspeccionar orofaringe en busca de cuerpos extraños.III. Observar retracciones musculares de musculos intercostales

y supraclaviculares.IV. Sospechar de posible lesión en laringe.V. Inspeccionar huesos torácicos, por posibles fracturas o

luxaciones:1. Desplazamiento de fragmentos que ocasiones obstrucción

traqueal2. Fragmentos óseos que laceren algún vaso sanguíneo


Reconocimiento de lesiones/ Obstrucción

Estridor Cambio en la calidad de voz

Trauma en la base del cuello

Defecto en la región de la articulación

esternoclavicular

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEA

L


B. Respiración:A. El movimiento respiratorio y la calidad de la

respiración son evaluadas por medio de Palpación Observación Auscultación

Revisar la frecuencia y ritmo respiratoriosNo confiarse con la ausencia de cianosis.


Lesiones que afectan la respiración1. Neumotórax a tensiónLesión que funciona como válvula de una sola dirección en el pulmón o atravéz de la pared torácica: el aire penetra en la cavidad torácica y no tiene vía de escape lo cual provoca colapso pulmonar.

El mediastino es desplazado al lado opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral.


Neu

motó

rax *Causa más frecuente:

Ventilación mecánica con presión + durante ventilación con lesión pleural visceral.

*No se debe sellar un neumotórax cuando: es simple causado por trauma o por inserción de catéteres y se daña la pleura pulmonar.

*También puede causarse un NAT cuando hay lesión por fracturas desplazadas de la columna torácica.

Síntomas de neumotórax a tensión: Dolor torácico Falta de aire Dificultad respiratoria Taquicardia Hipotensión Desviación de tráquea Ausencia unilateral de murmullo resp. Distensión de las venas del cuello Cianosis Hiperresonancia a la percusión


Tratamiento de neumotórax a tensión:1. Requiere descompresión inmediata con una aguja gruesa en el 2do

espacio intercostal en la línea mediaclavicular del hemitórax afectado.

2. Reevaluación repetida


El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo en el 5to espacio intercostal delante de la línea medioaxilar.

Lesiones que afectan la respiración2. Neumotórax abiertoTambién se le conoce como lesión aspirante de tórax por defectos en la pared torácica que permanecen abiertos.

Si la apertura de la pared torácica es de aproximadamente 2/3 del diametro de la tráquea, el pte puede caer rápidamente en hipoxia e hipercapnia, porque el aire entra por el defecto.


Neumotórax abierto/ Tratamiento

Ocluir el defecto con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir toda la lesión y asegurar 3 de los bordes con tela adhesiva para que funcione como una valvula de escape unidireccional.


En cuanto sea posible colocar un tubo torácico en un sitio lejano a la lesión.

Si se ocluye todo se puede provocar un neumotórax a tensión.

Por lo general requieren cierres quirurgicos

Lesiones que afectan la respiración3. Tórax inestableCuando un segmento de pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica. Asociado a fracturas costales múltiples, puede dañarse el parenquima pulmonar subyacente y provocar hipoxia grave.

Gravedad directamente proporcional al daño del parenquima pulmonar. El movimiento paradójico del tórax inestable a la respiración (asimétrico e incoordinado) por sí sólo no provoca hipoxia.


Dolor

asociado

Lesión del parenquim

a

HIPOXIA

Diagnóstico: palpación de movimientos respiratorios, crepitaciones, rx que muestren fracturas costales, gases arteriales.

Tratamiento: Inicial es ventilación adecuada, oxígeno húmedo, y

reanimación con líquidos endovenosos (tener cuidado con la sobrecarga).

Tx definitivo es reexpandir el pulmón afectado, asegurar oxigenacion y analgesia para mejorar la ventilación.


Lesiones que afectan la respiración4. Hemotórax masivoAcumulación de sangre y líquido en hemitórax, puede comprometer de manera importante el esfuerzo respiratorio por compresión pulmonar e impedir una ventilación adecuada.

Pueden asociar de forma dramática estados de hipotensión y choque.


Evaluar el pulso del pte, su frec y regularidad.

En hipovolemia los p.radial y pedio pueden

estar ausentes.

Evalur la circulacion periferica, la presión

sanguinea. Observacion del color de la piel y

temperatura.

Observar si hay distencion de

venas del cuello.

Tener al pte con monitor cardiaco

y oximetria de pulso.

Realizar ECG.Sospechar de lo peor

como ruptura cardiaca si hay hipovolemia y

neumotorax a tension.


C.Circulación

Ptes que sufren de trauma toracico principalmente en el esternón, están propensos a lesiones miocárdicas, pieden presentar arritmias y requerir tx inmediato

*bolo de lidocaina 1mg/kg y luego goteo 2 a 4 mg/min.


Lesiones que afectan la circulación1. Hemotórax masivoAcumulación rápida de más de 1500 ml de sangre o 1/3 de la volemia en la cavidad torácica.

La causa más común es por heridas penetrantes y también por trauma cerrado.

En una hipovolemia grave las venas del cuello se ven vacías, pero si se asocia a neumotorax a tensión podrían estar distendidas.


Diagnóstico: Se descubre cuando: Estado de choque + Ausencia de murmullo respiratorio + Percusión sorda en uno de los lados del tórax.

Tratamiento:Inicial consiste en restitución del volumen sanguíneo y simultáneamente descompresión de la cavidad torácica.

Se inicia infusión de cristaloides, se coloca un tubo torácico num 38 French a nivel del pezón, anterior a la línea axilar media, y se deben hacer todos los preparativos para una transfusión sanguínea.


TORACOTOMIA1. Cuando se evacúan 1500 ml de sangre es probable que el

pte requiera toracotomía temprana, esta decisión se basa en el estado fisiológico del pte y no tanto en la pérdida sanguínea.

2. Otra indicación de toracotomía es cuando el pte requiera continuar con transfusiones.

3. También las lesiones penetrantes que se encuentran en la pared anterior del tórax mediales a la línea del pezón y en la pared posterior mediales al omoplato por la posibilidad de daño a grandes vasos, estructuras hiliares y al corazón, todas se pueden asociar a taponamiento cardiaco.


Lesiones que afectan la circulación2. Tamponade cardiacoCausa mas frecuente son heridas penetrantes. El saco pericardico al ser fijo y fibroso con una cantidad pequeña de sangre en su interior restringe su actividad e interfiere con el llenado cardiaco. A veces con evacuar pequeñas cantidades de sangre como 15ml por medio de una pericardiocentesis resulta en una mejoria inmediata.

El dx se realiza mediante la triada de Beck 1-elevacion de la presión venosa 2-disminución de presion arterial 3-ruidos cardiacos apagados. El pulso paradójico consiste en la disminución de la presión sanguinea sistólica ocurrida durante una inspiración espontánea y cuando este cambio excede 10mmhg es otro signo de TC


El signo de kussmaul: aumento de presión venosa durante la inspiración cuando se esta respirando espontáneamente es un verdadero dato de TC.

El ultrasonido transtoracico de urgencia es un método no invasivo de gran ayuda para evaluar el pericardio.

Los métodos dx incluyen FAST y/o pericardocentesis (forma mas simple de hacer una evacuación de liquido en el pericardio con método subxifoideo) , el primero puede tener una sensibilidad de hasta 90% para presencia de liquido pericárdico, si este es positivo esta indicado realizar una toracotomía, pericadiotomia y reparación del corazón lesionado.

Se deben administrar líquidos iv para elevar la presión venosa y mejorar el gasto cardiaco.

El monitoreo electrocardiográfico puede demostrar una onda de lesión, la onda T con elevación del voltaje cuando la aguja de la pericardiocentesis toca el epicardio pudiendo producirse arritmias.

La sola aspiración de liquido puede mejorar los síntomas debido a la capacidad de autosellamiento del musculo cardiaco.


Toracotomía para reanimación

CANDIDATOS: Los ptes con lesiones penetrantes de tórax que no tiene pulso pero si actividad eléctrica miocárdica.

*Si se logra acceso por una toracotomía debe continuarse con la restitución de volumen intravascular siendo esenciales la intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

NO CANDIDATOS: Los ptes con trauma cerrado de tórax que no tienen pulso pero sí actividad eléctrica miocárdica.

Las maniobras terapéuticas efectivas que acompañan a una toracotomía son 1- evacuación de sangre del pericardio2- control directo de hemorragia intratoracica 3- masaje cardiaco abierto 4- pinza vascular a través de aorta descendente para disminuir perdida de sangre por debajo del diafragma.

Revisión secundaria: Lesiones torácicas que ponen en peligro la vida

Son 8 lesiones:1. Neumotórax simple2. Hemotórax3. Contusión pulmonar4. Lesión del árbol traqueobronquial5. Lesiones cardiacas cerradas6. Ruptura traumática de Ao7. Lesión traumática del diafragma8. Lesiones que atraviesen al mediastino

Entrada de aire entre pleura visceral y parital, entrauma penetrante y no penetrante,en trauma cerrado la causa más común es una laceración pulmonar con salida de aire. El aire en el espacio pelural colapsa al tejido pulmonar ocurriendo un defecto en la ventilación/perfusión porque no se oxigena la sangre que perfunde el pulmón lesionado.

Hiperresonancia a la percusión, sonido resp dismTx: colocacion de tubo torácico en 5to espac intercostal

linea axilar media y con el otro extremo en un frasco de agua se toma rx para confirmar reexpansion pulmonar


Neumotórax Simple

Causa más frecuente es laceración pulmonar o ruptura de vaso intercostal o de art mamaria interna.

Tx ideal es es la colocación de un tubo torácico de grueso calibre que evacúe la sangre, como norma si se obtienen más de 1500ml de sangre o drenaje de 200ml por hora por 2 a4 horas se debe considerar la exploración qx.


Hemotórax

Lesión torácica potencilmente letal más frecuente, los ptes que presentan hipoxia significativa menos de 65mmHg y SatO2 menor 90% deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora de la lesión.

Tx optimo necesita: oximetria de pulso, gases arteriales, monitoreo electrocardiografico, equipo de ventilacion apropiada.


Contusión Pulmonar

Frecuentemente no son dx en la evaluación inicial, la mayoría ocurren a 2 a 3cm de la carina, la mayor parte de los ptes que lo presentan mueren en el sitio del accidente y los que llegan al hospital tienen gran mortalidad.

Necesaria consulta qx inmediata.Se presenta con hemoptisis, enfisema subcutáneo,

neumotórax a tensión con desviación del mediastino.Neumotóraz con fuga de aire persistente a través del

tubo de toracostomía sugiere lesión del ATB.El dx se confirma con broncoscopia


Lesión del árbol traqueobronquial

Resultado de contusión del músculo cardiaco, ruptura de alguna cavidad cardiaca o ruptura valvular.

la ruptura de una camara cardiaca se presenta como un tamponade cardiaco.

Se quejan de dolor torácico asociado a la lesión. El dx sólo se hace mediante inspección directa del miocardio lesionado. las secuelas clinicas son hipotension, anormalidades en la conduccion ECG

y anormalidades en la pared cardiaca en el ecocardiograma bidimensional. Preswencia de múltiples contracciones ventriculares prematuras,

taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, y cambios en segmento ST son los hallazgos más comunes.

Elevación de presion venosa central sin explicación obvia. Tienen riesgo elevado de desarrollar arritmias súbitas.


Lesiones cardiácas cerradas

Causa comun de muerte súbita en accidente automivilistico, los ptes que pueden salvrase son los que presenta laceración incompleta del ligamento arterioso de la ao esta se comporta como un hematoma contenido con una mortalidad muy alta. No hay signos y sintomas específicos.

Signos rx son: 1-ensanchamiento de mediastino 2-obliteracionde boton ao 3-desviacion de traquea hacia la derecha 4-oscurecimiento de ventana aortopulmonar 5-depresion del bronquio principal izq 6-desviaciondel esofago hacia la derecha 7-ensanchamiento de franja paratarqueal 8-ensanchamiento de interfases paravertebrales 9-sombra apical pleural 10-hemotorax izq 11-Fx de primera o segunda costilla o del omoplato


Ruptura traumática de la Ao

Mas frecuente dx de lado izq, el trauma cerrado produce grandes desgarramientos radiales que llevan a herniación, el trauma penetrante puede perforar y también desarrollar hernias diafragmáticas, el la rx se ven como una elevación del diafragma.

Si se sospecha de laceración de lado izq se debe colocar un tubo nasogástrico.

Si el dx no es claro se debe realizar un estudio contrastado esofagogastroduodenal, en algunos casos es útil la toracoscopia.

Cuando son de lado derecho el higado previene la herniación de otros órganos abdominales.

Tx es reparación directa


Lesiones traumáticas del diafragma

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