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1 Adoni Josué Duarte Trauma de Tórax

Trauma de TóraxConjunto de cambios anatómicas y/o funcionales provocados por un agente traumático sobre el tórax, produciendo alteraciones en sus paredes, su contenido, o en ambos a la vez.

De los traumas de tórax, el 80% no requieren un manejo quirúrgico, pero debe manejarse en forma adecuada. Un 10 o 15% ponen en riesgo la vida de paciente.

AnatomíaEl tórax es una caja ósea cartilaginosa que contiene los órganos encargados de la respiración y circulación y que cubre parte de los órganos abdominales.Se comunica con el cuello por medio del orificio superior, limitado dorsalmente por el borde superior de la 1era vértebra torácica y el borde inferior de la última vértebra torácica, por delante por el borde superior del manubrio del esternón y los lados por el primer par de costillas y sus cartílagos. Se comunica con el abdomen por el orificio torácico inferior el cual se halla cerrado por el diafragma

Área precordial. Limites: Lateral: líneas medias claviculares de ambos lados, borde superior: borde superior de las mitades internas de las clavículas, y en el borde inferior desde la apófisis xifoides y los bordes subcostales hasta la línea media clavicular. Cualquier lesión de esta región nos lleva a pensar que puede haber una lesión en corazón hasta no demostrar lo contrario.

Agentes Causantes de Lesión; se clasifican en lesiones directas e indirectas.

1. Directos: a. Agentes vulnerables: por ejemplo, lesiones por Arma blanca, Arma de fuego, Metralla

(muy frecuentes los estrillas de desfragmentación) y Esquirlas óseasb. Compresión: por Aplastamiento, Incarceración o Sepultamiento

2. Indirectos: a. Por desaceleración brusca: por ejemplo en Accidentes en la vía pública o Caída desde

gran altura (generalmente no hay evidencia de lesión)b. Lesiones por onda de choque o explosión

Tipo de Lesiones (según las estructuras afectadas) Lesiones parietales: afección de la pared del tórax. Contusión muscular: con afección muscular, que limitan la respiración del paciente. Fracturas costales: depende si están desplazamiento o no, ya que pueden perforar

cualquier órgano. Lesiones de pleura y cavidad pleural: causa neumotórax y/o hemotórax Lesiones pulmonares: puede producir hemorragias o neumotórax. Lesiones cardíacas: difíciles de identificar.


Trauma cerradoEl 85% de las lesiones del tórax se manejan en forma expectante por que la lesión no siempre es obvia. En el trauma cerrado la mayoría de las veces se requiere la inserción de un tubo de tórax y en los casos más complejos, intubación y ventilación mecánica. El correcto diagnóstico de las lesiones cerradas puede ser difícil.

Lesiones PenetrantesSon aquellos en los que existe una comunicación de la cavidad torácica con el exterior. Las lesiones penetrantes requieren cirugía con más frecuencia que el trauma cerrado y no se necesita modalidades diagnósticas especiales. La recuperación de los pacientes es más rápida que en caso de lesiones cerradas. Siempre tienen contacto con la cavidad pleural.

ManejoEl objetivo primordial es detectar y tratar lesiones que pueden provocar la muerte en forma rápida, haciendo una revisión primaria y una secundaria como se explica mas adelante.La revisión Primaria; tomamos en cuenta el manejo de Ventilación, Respiración y Circulación y luego hacemos la revisión Secundaria.

Revisión primariaNeumotórax a tensiónOcurre cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola dirección (el aire entra pero no sale), ya sea en pulmón, bronquio, o en la pared torácica.La compresión mediastinal disminuye el retorno venoso al corazón, llevando a inestabilidad hemodinámica, y comprimiendo el pulmón opuesto produciendo colapso del pulmón del lado afectado, que comprime el mediastino y disminuye la circulación del otro pulmón, como se ve en la imagen. Se puede confundir con un taponamiento cardiaco, solo que en este caso al lado afectado va a estar hiperresonante y no habrá murmullo vesicular.

Causas: Ventilación mecánica con presión positiva: (mas frecuente) al final de la inspiración que

puede destruir alveolos. Puede comenzar con un neumotórax simple que evoluciona a un neumotórax a tensión. El neumotórax simple, no desplaza el mediastino.

Neumotórax simple Introducción de catéter central por vía subclavia o yugular: puede perforar la pleura

parietal. Defectos traumáticos de la pared torácica Fracturas muy desplazadas de la columna torácica

Manifestaciones ClínicasDolor torácico (pleurítico), a la inspección observamos distensión de las venas del cuello, disminución de la expansión del lado afectado, buscar contusiones y deformidades. A la palpación habrá hiperresonancia. A la auscultación habrá ausencia total del murmullo vesicular.


El paciente tendrá Falta de aire, Disnea, Taquicardia, Taquipnea, Hipotensión. Desviación de la tráquea al lado contrario, y con aire en el espacio pleural, y al final el paciente desarrolla choque

ClasificaciónCada hemitórax representa el 100%. El pulmón cuando se colapsa, se colapsa hacia el hilio pulmonar. Si esta colapsada la mitad, decimos que el neumotórax al 50%, si solo se despega de la línea pleural decimos que es de un 5-10%. Si decimos que esta casi todo colapsado decimos que es de un 90%. Si hay desviación de la tráquea y mediastino, es un neumotórax a tensión.

Neumotórax simple y Neumotórax a Tensión.Manejo InmediatoUn neumotórax da mas tiempo para el tratamiento, pero un neumotórax a tensión, termina rápido con la vida del paciente. El manejo inmediato es insertar un catéter en el 2° EIC LMC como medida de descompresión inmediata. Generalmente es una lesión grave que puede ser de tráquea o bronquios principales que no se corrige insertando el catéter abajo, del lado afectado. Si la lesión valvular persiste, hay que reparar quirúrgicamente.

A. Rayos X donde se observa un neumotórax simple de un 60% del hemotórax con adherencias parietales. B. Rayos X de Tórax donde se observa un neumotórax a tensión por desplazamiento del mediastino al lado

derecho. C. Tomografía donde se observa aire atrapado en a cavidad pleural sin desplazamiento del mediastino y además se observa aire en la pared torácica frontal.

Neumotórax abiertoEs resultado de grandes defectos de la pared torácica al permanecer abiertos.


Manejo inicial: Compresión y taponamiento a nivel de la herida o defecto: con colocación de tubo de tórax simultáneamente

Se puede colocar una gaza en el área abierta y la adherimos para evitar que el aire entre a la cavidad torácica. Con cada inspiración entra aire a la cavidad pleural y el aire que esta en la cavidad pleural puede salir, cuando espira el paciente el pulmón se colapsa y el aire puede volver a entrar a la cavidad pleural, pero con la gaza se impide eso. El objetivo del tratamiento inicial es que el pulmón se expanda y más tarde llevar al paciente a quirófano. Esto se puede producir cuando hay lesión de pulmón por armas blancas o una bala y se colapsa el área del pulmón afectada. Tratándolo, el pulmón es un tejido que fácilmente se cicatriza.

Procedimiento en donde se observa la reparación de un neumotórax. En la imagen C se observa como se repara la pleura parietal que había sido descontinuada.

DiagnosticoIgual que el neumotórax a tensión, solo que los ruidos ventilatorio son leves o apagados que explican que hay un espacio de aire entre el pulmón y la pared torácica. Hay evidencia de lesiones con hipersonoridad.

Tórax inestableTambien llamado, prespiracion paradójica o toraz bamboleante.

Cuando un segmento de la pared torácica pierde su continuidad ósea con el resto de la caja torácica. La causa más frecuente es la fractura costal múltiple, de varias costilla y generalmente anterior, pueden ser tres, cuatro, y debe de ser segmentarias. Cada hemitórax es como un cono, que se expande cuando hay inspiración y se colapsa cuando expira. Cuando hay un segmento inestable, durante la inspiración no se expande, sino que se colapsa y cuando hay una expiración se expande, y el aire en vez de acumularse, se acumula CO2 y se afecta toda la ventilación, incluso la del otro pulmón.

Manejo inicial: ventilación adecuada, administración de oxígeno húmedo y reanimación con líquidos endovenosos. Si intubamos al paciente y le damos presión positiva, ese pulmón no se va a colapsar. Si estamos en la calle, lo podemos corregir con compresión en el segmento, para evitar el bamboleo.

Tratamiento definitivo: Re-expandir el pulmón, asegurar la oxigenación lo mejor posible, administración cuidadosa de líquidos y suministrar analgésicos para mejorar la ventilación mecánica. Con pinzas de campo estiramos los segmentos bamboleantes. Con la ventilación mecánica positiva, podemos producir neumotórax, si eso pasa, tenemos que llevar al paciente a sala de operaciones para fijar cada costilla.


Hemotórax masivoAcumulación rápida de 1500 cc o más de sangre en la cavidad torácica. Esto por que el paciente esta entrando en shock. En la cavidad torácica pueden caber de 2-3 litros de líquido.La causa más común es por heridas penetrantes que lesionan los vasos sistémicos o hiliares.Las arterias afectadas pueden ser:

Lesión arterias intercostales (rara vez), solo cuando hay coartación aortica, ya que aumenta la presión dentro de estas arterias y baja presión debajo de las lesión.

Lesión de arteria mamaria interna, Lesión de hilio pulmonar, Lesión de venas cavas, Lesión cardiaca, Lesiones de órganos intra-abdominales

Diagnóstico: Cuando hay choque que se asocia a ausencia del murmullo respiratorio y percusión sorda (mate) en uno de los lados del tórax.

Inspección: sin expansión, observación de la lesión o ver lesiones de fracturas. Palpación: percibir la herida y ver si hay fracturas, enfisema subcutáneo. Percusión: matidez en el área del hemotórax Auscultación: ausencia total de ruidos respiratorios de lado del hemotórax sin ventilación.

Si el paciente esta sentado, puede ser que solo se acumule la sangre en las bases y haya ausencia del murmullo vesicular en las bases y en los ápices no, esto en el caso de un hemotórax del 50%, si esta acostado, habrán ruidos respiratorios arriba (región anterior) y sin ruidos respiratorios en al región posterior del tórax.

Si yo tengo un hemotórax masivo, es necesario hacer toracotomía. Si no es masivo <1000cc, no es necesario hacer toracotomía. Si es una arteria grande es necesario reparar. Si después de drenar, hay criterios de toracotomía, hay que llevar al quirófano.

Criterios para hacer toracotomía:A. Recuperación de 1500 CC de sangre al colocar tubo de tóraxB. Drenaje debe de ser de 250 CC/hora por 4 horas se mantieneC. Drenaje de ≥ 100 CC/hora por 6 horas se mantieneD. Cualquier cantidad de sangre y presencia de inestabilidad hemodinámica sin otra causa

aparente

Toracocentésis. Primero se localiza, luego se hace la apertura (separación de los músculos) para luego insertar el tubo de aproximadamente unos 2cm, generalmente lleva un punzón en la punta siempre teniendo cuidado para no perforar el corazón o el pulmón. Usualmente se debe poner en el 2EIC LAA por el borde superior de la costilla inferior para no lesionar el paquete neurovascular. Si no tenemos un pleurobac a mano, podemos conectar la sonda a un bote estéril con un nivel de líquido para evitar que continúe entrando aire, la cánula debe quedar por debajo del nivel de liquido, por las diferencias de presiones. Siempre tenemos que medir la cantidad de sangre que sale, hay que medir antes cuanto le pusimos al bote para ver la diferencia luego de que ha salido la sangre o el líquido que sea. El pleurobac se puede poner a nivel del paciente, el bote no.


Taponamiento cardiacoSe asocia generalmente a trauma penetrante. Se da cuando la bolsa pericárdica se llena se sangre (hemopericardio), liquido (hidropericardio), linfa (quilopericardio). Esto aumenta la resistencia externa y el ventrículo se llena parcialmente hasta que es imposible su distensión. La infusión rápida de volumen puede retardar las manifestaciones clínicas

Se requiere una cantidad mínima de 50 CC para producir taponamiento. A veces es difícil diagnosticarlos.

La tríada de Beck: diagnostica en un 5 a 15% de los casos.1. Elevación de la presión venosa central (se ve cuando hay regurgitación yugular, pero se

mide por la presión intraauricular para confirmar, lo normal es de 115cmH2O).2. Disminución de la presión arterial3. Ruidos cardíacos apagados

Además hay pulsos periféricos débiles o ausentes. La placa de rayos X pude mostrar la doble imagen de pericardio. En EKG muestra un voltaje bajo y el QRS esta hasta la mitad o mas bajo.

Manejo inicial: Pericardiocentesis: se introduce la aguja entre el apéndice xifoides y el borde costal del lado izquierdo, a un ángulo de 45º y aspiramos el pericardio. Cuando hay sangre no se llega a nada por el coagulo.

Tratamiento definitivo: Quirúrgico es lo mejor en presencia de coágulos y reparación de la ruptura.

Revisión SecundariaContusiones torácicas potencialmente letales: donde hacemos un examen exhaustivo.

Neumotórax simpleResulta de la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura parietal y la visceral. El sonido respiratorio se encuentra disminuido en el lado afectado y a la percusión hay hiperresonancia.

Tratamiento: Colocación de tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal anterior a la línea media clavicular. Se utilizan las líneas axilares según su contenido, si es sangre no es recomendado en las líneas anteriores, y si es posterior, hay que tener cuidado para que no se angule. Por ello se recomiendo más ponerlo en la línea media clavicular. Es mejor ponerlo en el 2EIC para drenar neumotórax y que se dirija al ápex por que el pulmón se expande de las bases hacia arriba. Si es sangre lo drenamos en las líneas axilares, entre el 4-7mo EIC, más la media.

HemotóraxCausas más frecuentes son laceración pulmonar o ruptura de vasos intercostales. Usualmente se auto-limitan y no ocupan intervención quirúrgica. Las clínica ya fue discutida.


Tratamiento ideal: Colocación de tubo torácico de grueso calibre

Contusión pulmonar:La más frecuente. La Hemorragias intra-alveolares con escaso componente intersticial es lo que observamos. Lesiones menos del 28% responden a tratamiento sin ventilación mecánica asistida (VMA), que estabiliza el tórax

Tratamiento: Control de dolor. Incluye bloqueo IC, Oxígeno suplementario (FiO2 ≥ 40%),Manejo adecuado de secreciones, Líquidos IV a requerimientos basales

Lesion traqueobronquialAsociada a trauma con liberación de grandes cantidades de energía cinética. Asociado a desaceleración súbita (precipitación de grandes alturas), la mayoría se rompen a 2.5 cm. alrededor de la carina, y el lado izquierdo el más afectado

Consecuencias: Enfisema subcutáneo Neumomediastino Neumotórax que no expande Atelectasia progresiva

Ruptura del conducto centralProduce un quilotórax. Su tratamiento es ligadura del conducto torácico.

Embolias gaseosasSe pueden romper las vías respiratorias bajas y romperse vasos que luego viajan al corazón y pueden emigrar hacia corazón. En la auscultación puede haber un Trill cardiaco, el paciente deja de funcionar súbitamente. Ese paciente se poner en posición de Trendelemburg para que la burbuja viaje a miembros inferiores y no produzca mas complicaciones. Se debe corregir esa anastomosis para que no siga dando complicaciones

Contusión CardiacaGeneralmente sin expresión ECG y sospechada por mecanismo de lesión, Enzimas cardiacas, Isquemia en ECG (elevación o depresión de segmento S-T), Arritmia (con compromiso hemodinámico) o un ECO bidimensional.

Mecanismo de contusión cardiaca.


Ruptura aorticaAsociada a trauma con liberación de grandes cantidades de energía cinética, o a desaceleración súbita (precipitación de grandes alturas) y la mayoría se rompen en el istmo.

Manifestaciones clínicas: mínimas, Inestabilidad hemodinámica Alrededor del 20% de los casos llegan vivos al hospital y de estos, el 90% son intervenidos

Radiológicamente:Signos Radiológicos concomitantes:

Botón aórtico no definible Ensanchamiento mediastinal Hemotórax masivo izquierdo Depresión del bronquio izquierdo y

elevación del bronquio derecho Hemotórax suspendido (capuchón

pleural) Fracturas de 1ª y 2ª costillas Fractura escapular

Imágenes radiológicas de ruptura aortica.

Hernia Diafragmática TraumáticaAumento súbito de presión intra-abdominal con heridas tóraco-abdominales (usualmente debajo del 5° EIC), y pueden haber Fracturas pélvicas complejas (34%)

Imagen donde observa como el trauma aumenta la presión intraobdominal y produce ruptura diafragmática que produce desplazamiento de los órganos a la cavidad torácica. En las imágenes radiológicas se observa la herniación gástrica a la cavidad torácica en el lado izquierdo sin determinación del diafragma, clínicamente tendrá ruidos intestinales a nivel pulmonar.

Lesión de esófago


La contención de la perforación produce mediastinitis y muerte en un lapso tan corto como de 48 horas. La apertura al espacio pleural disminuye la magnitud de la mediastinitis y produce una fístula esófago-pleural. Se sospecha en todo paciente con lesión penetrante trans-mediastinal o de compromiso mediastinal unilateral.

Clínica: El desarrollo de fiebre alta temprana, dificultad respiratoria progresiva, ensanchamiento mediastinal y neumomediastino son pistas para la sospecha

El trago de medio hidrosoluble alberga falsos negativos tan altos como del 33%

La esofagoscopia sola tiene una sensibilidad del 80% - 85%

Combinados los dos estudios, la sensibilidad se eleva al 96%

El Ph de la sangre o líquido recuperado por el tubo es ≥ 8

Imagen donde se observa un espacio entre la pared posterior del esófago y la pared posterior de tórax (flecha), producida por una

lesión esofágica.

Cuadro comparativo de las lesiones torácicas graves.

Tráquea Expansión MR Percusión Neumotórax a Tensión

desplazada Disminuida.tórax en hiperexpansión

Disminuidos o ausentes

hiperresonante

Neumotórax Simple

Central Disminuida Puede estar disminuido

Puede ser hiperresonante. Usualmente normal

Hemotórax Central Disminuida Disminuidos si es grande. Normal si es pequeño.

Mate, más en la parte posterior.

Contusión pulmonar

Central Normal Normal. Estertores Normal

Otras lesiones comunes del espacio pleural: Enfisema subcutáneo Hemotórax Neumotórax Hemo-neumotórax


Monitorización requerida:Incluye:

Saturación de O2 CO2 al final del volumen tidal (si intubado)

Estudios diagnósticos adjuntos: Rayos X de tórax Ultrasonido FAST Gases Arteriales

Intervenciones: Toracotomía con tubo

Toracotomía mínima o tubo endopleuralDebemos poner un tubo de toracotomía mínima o sonda endo-pleural cuando es espacio pleural este ocupado por líquido (sangre, linfa, líquidos, saliva), aire o combinado (hemo-neumotórax) y más si es masivo. En un paciente que se le borra el ángulo costo frénico se dice que tiene un neumotórax de un 5% y se puede acumular hasta 200 a 500cc de líquido, con este paciente o si tenemos in paciente con un 5% de de neumotórax lo drenamos? Si hay un neumo/hemotórax de un 5% no es necesario poner una toracotomía mínima, se ingresa y se hacen placas de control cada 6 horas hasta unas 24 horas y esa sangre/aire se va a reabsorber en unas 2 semanas. Hay que evitar las infecciones y si las hay, tenemos que drenar. Si hay aire en menos de un 20% se espera que se absorba, si clínicamente empeora, hay que colocar la toracotomía. Si el paciente 24-48 horas después de colocar la sonda endo-pleural, ha retomado su volumen pulmonar y no hay evidencias de sangrado, se retira la sonda. Siempre es bueno definir donde son las hemorragias si las hay. Si hay un neumotórax de 20% y el día siguiente progresa a un 60%, hay que verificar si la sonda está bien colocada. Si esta bien colocado y no se corrige, debemos llevar a sala de operaciones. Al momento de sacar la sonda se le dice al paciente que inspire profundo para que el pulmón quede bien expandido.

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