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Trauma Torácico
HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ.
CIRUGÍA GENERAL
DR. CESAR LOPEZ ATLS®
Epidemiología
• La segunda causa de muerte tras un traumatismo grave.
• INCIDENCIA: Depende de los mecanismos del trauma. – Trauma cerrado 4%, trauma penetrante 96%.
• MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14-20% (arma de fuego).– Si aislado 5 %– Si asociado a TCE o abdominal 25 %– Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %– Picos de mortalidad: 50% primeros minutos 20% primeras tres horas 30% muerte tardías.
5%
20%
25%
50%
Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal
Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco
Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial
Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas
Epidemiología
Mecanismo del trauma
• Trauma cerrado– Aceleración / Desaceleración– Compresión
• Trauma Penetrante– Diferente comportamiento según agente productor
• Ambos Diferentes manejo inicialy pronóstico
Fisiopatología
• Hipoxia– hipovolemia– alteración Va/Q pulmonar– alteraciones en las presiones intratorácicas
• Hipercapnia– alteraciones en las presiones intratorácicas– reducción del nivel de conciencia
• Acidosis– hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular
•Oxigenación inadecuada por obstrucción de Vía
Aérea
•Hipovolemia
LESIÓN TORÁCICA
Trauma Torácico
HIPOXIATISULAR
Manejo y valoración inicial
• REVISIÓN PRIMARIA : ABC• Lesiones de riesgo vital
– Obstrucción de la vía aérea
– Tórax inestable – Neumotórax a tensión– Neumotórax simple / abierto
– Hemotórax masivo– Taponamiento cardiaco
• Dg. en la valoración inicial. RX no necesaria
Fx. costales
• Costillas 5ª a 9ª• Lesión más frecuente en el
trauma directo• Ancianos > adultos >> niños• Aislada / múltiples: busque
lesiones asociadas
• Fracturas 1ª - 2ª– Más energía– Frecuentes lesión de aorta y/o
bronquios– 90 % de roturas traqueo-bronquiales– Posible lesión arteria subclavia– Puede producir neumotórax
• Fracturas 10ª - 12ª– Lesiones de órganos sólidos abdominales
Mortalidad hasta 30 %
Presentes hasta en un 30 %
Fx. costales
Fx. esternón
• Infrecuente: 5-8% en TT cerrado• Altísima energía• Trauma frontal directo por Aceleración /
desaceleración
• Sospeche lesiones graves:– Desgarro aorta torácica– Rotura traqueo-bronquial– Rotura diafragmática– Tórax inestable– Trauma cardíaco
Mortalidad 25-45 %
Contusión pulmonarContusión /taponamiento cardíacos
Fracturas costalesSIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor pleuriticoDolor pleuritico Dolor a la palpaciónDolor a la palpación Crepitación óseaCrepitación ósea Posición antiálgicaPosición antiálgica Compromiso vía aérea estridor, Compromiso vía aérea estridor,
afoníaafonía..
Fracturas costalesMANEJO
Entubación endotraquealOxígeno a alto flujoAnalgesia. Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.
•Tórax inestable
•Neumotórax a tensión
•Neumotórax abierto
Tórax Inestable
• Causa:– Trauma cerrado
Mortalidad 25-40 %
Factores pronósticos:• edad avanzada
• 7 fx. costales
• 3 les. Asociadas• Shock
Tórax Inestable
Tórax Inestable SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor que limita la expansión del tórax
Lesión daña el tejido pulmonar adyacente lo cual contribuye a hipoxia.
Dificultad respiratoria y aumenta el esfuerzo respiratorio
Crepitación
Movimiento
paradójico Existe riesgo
de Neumotórax o Hemotórax
Tórax Inestable SIGNOS Y SÍNTOMAS
1. Controlar la vía aérea
2. Proporcionar Oxígeno. Puede requerirse intubación endotraqueal
3. Dar asistencia ventilatoria. Descomprimir en caso de Neumotórax a Tensión si esta indicado
4. Obtener acceso Intravenoso. Limitar la administración de fluidos.
5. Estabilizar el segmento inestable con presión manual y con compresas adheridas al tórax
6. Transportar a hospital apropiado
Tórax Inestable MANEJO
¤ Lesión penetrante
¤ Herida succionante
de tórax por
diferencia de
presiones
Neumotórax abierto
Neumotórax abierto
• Significativo si > 2/3 tráquea
• Mov. paradójico pulmón afecto
• Gran aumento del espacio muerto
¤ El aire que entre por la herida no contribuirá a la oxigenación
¤ Signos y síntomas usualmente en proporción al tamaño del defecto
Neumotórax abierto
Neumotórax abiertoMANEJO
1. Asegurar la Vía aérea.
2. Cerrar el defecto con válvula unidireccional.
3. Proporcionar altos flujos de oxigeno
4. Obtener acceso Intravenoso
5. Monitorear signos vitales
6. Transportar al hospital adecuado
1. 1. Durante la inspiración no seDurante la inspiración no seproduce entrada de aireproduce entrada de aire
2. 2. A la exhalación se produceA la exhalación se producesalida de aire por la heridasalida de aire por la herida
Válvula UnidireccionalVálvula Unidireccional (Parche (Parche Diafragmático)Diafragmático)
Neumotórax abiertoMANEJO
Neumotórax a tensión
• Trauma cerrado / penetrante• Hipoventilación muy grave
DiagnósticoDiagnósticoclínicoclínico
NTX ocultoNTX oculto20- 30 %20- 30 %
Pequeño tamaño o RX d. supino
Neumotórax a tensión
•Se crea una entrada de aire unidireccional hacia el espacio pleural.
•El pulmón afectado se colapsa.
•Produce torsión de la cava inferior con subsecuente perdida del retorno venoso que afectara al miocardio.
•Disminución de sangre oxigenada al corazón.
•Aumento de presión venosa por el aumento de la presión intrapleural, lo que obstruye la vena cava y produce caída del gasto cardiaco.
Neumotórax a tensión
Probables– Disnea grave - muy grave– Agitación, sensación de muerte– Shock intratable / colapso / – Taquicardia
• Pulso débil y rápido – bradicardia • Hipotensión grave
Menos probables
Distensión yugular – ausente en hipovolemia
Percusión timpánica
Enfisema SC
Desviación traqueal hacia el lado sano
Cianosis (tardía)
DiagnósticoDiagnósticoclínicoclínico
Neumotórax a tensión
Neumotórax a tensión
MANEJO
1. Asegurar la Vía aérea
2. Dar altos flujos de oxígeno
3. Descompresión torácica en caso necesarioNeumotórax a tensión con descompensación mostrada por
más de uno de los siguientes puntos: Disnea y CianosisDisnea y Cianosis Pérdida de pulso radial (shock Tardío)Pérdida de pulso radial (shock Tardío) Decremento del nivel de concienciaDecremento del nivel de conciencia
4. Obtener acceso intravenoso
5. Transportar a hospital
2º Espacio intercostal
2ª Costilla
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
Descompresión Torácica
2º Espacio intercostal
3ª Costilla
Descompresión Torácica
Hemotórax masivo
– Sangre en espacio pleural – máx. 3000 ml– Incidencia 70 - 80% en TT penetrante/cerrado grave– Freq. asociado a NTX. Art. Intercostal hasta 50 ml/min.
– Masivo les. cardíaca-grandes vasos
Drenaje inmediato
– FISIOPATOLOGÍA:• Hipovolemia• Reducción ventilación hemitórax afectado
Mortalidad50 % inmediata25 % 5-10 min.25 % > 30 min.
Hemotórax masivoSIGNOS Y SÍNTOMAS
Ansiedad
Confusión
Taquipnea
Disminución de sonidos
respiratorios Venas del cuello planas
por la hipovolemia y es raro que se distiendan
Hipotensión Matidez
Signo Neumotórax Hemotórax
Shock antes dela disnea
Usualmente
planas
Decrementados oausentes en ellado afectado
Matidez
Usualmente nopresentado
Disnea antesdel shock
Usualmente
distendidas
Decrementados oausentes en ellado afectado
Hiperresonancia
Raro, signotardio
Primer síntomapresente
Venas cuello
Sonidosrespiratorios
Percusión
Desviacióntraqueal
1. Manejo de la vía aérea
2. Aportar grandes concentraciones de oxígeno
3. Vía IV en ruta, líquidos con cautela (solo para mantener T/A= 90-100 mmHg)
4. Transporte rápido a Centro Hospitalario
5.Notificar a control medico
6. Observar por posible desarrollo de neumotórax a tensión
Hemotórax masivoMANEJO
• De emergencia
• Otras indicaciones
Absolutas Relativas
Neumotórax a tensión abierto o simple
Fracturas costales y ventilación a presión positiva
Hemotórax Hipoxia e hipotensión graves en el tx. torácico penetrante
PCR (bilateral) Hipoxia e hipotensión graves y signos en un hemitórax
Neumotórax a tensión
o con importante deterioro hemodinámico de causa no explicable
EAST Trauma Practice Guidelines
COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO
• Drenaje inicial > 1500 ml (20 ml/kg)• Drenaje persistente > 500 ml/h (7
ml/kgxh)• Hemotórax creciente en RX• Hipotensión persistente a pesar de tto.
adecuado, tras descartar otras fuentes• Descompensación tras resucitación inicial sin
otra causa evidente
COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICOHEMOTÓRAX
5º Espacio intercostal
5ª Costilla
6ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
TUBO TORACCICO
5º Espacio intercostal
5ª Costilla
6ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
TUBO TORACCICO
Trauma cardiovascular
Sospecha ante todo trauma torácico grave
•Taponamiento cardiaco• Disección/rotura aórtica
Taponamiento cardiaco
Se colecta sangre entre el pericardio y el epicardio (>300cc)
Conforme aumenta la compresión ventricular el corazón no puede llenarse y el gasto cardiaco cae
– ABC– Oxígeno a alto flujo– Líquidos IV– Pericardiocentesis– Transporte a centro especializado
en trauma.
Taponamiento cardiacoMANEJO
Pericardiocentesis
Disección/rotura aórtica
• Causas:– Aplastamiento torácico,
trauma cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma cerrado)
• Presente en 1 de cada 6 fallecidos.– 85% de forma
instantánea– 10-15% sobrevive al
traslado• 1/3 en 6 h• 1/3 en 24 h• 1/3 en 3 ó más días
Es necesario sospecharla
– ABC – Oxígeno a alto
flujo– TAS mínima
limitando el uso de líquidos.
– Transporte a Centro de Trauma• Dotado de cirugía
vascular
Disección/rotura aórticaMANEJO
Toracotomía de emergencia
Indicaciones aceptadas Indicaciones relativas Contraindicaciones
En el trauma penetrante:
- PCR con actividad cardiaca previa (pre o intra-hospitalaria)
- hipotensión (TA < 70 mmHg) que no responde
En el trauma penetrante:
PCR sin actividad cardiaca previa observada
En el trauma penetrante no torácico:
PCR sin actividad cardiaca previa observada (pre o intrahospitalaria)
En el trauma cerrado:
- hipotensión (TA < 70 mmHg) que no responde
- hemorragia masiva por el tubo torácico (> 1500 ml)
En el trauma cerrado:PCR sin actividad cardiaca previa observada (pre o intrahospitalaria)
En el trauma cerrado:
- Tx. torácico cerrado sin actividad cardiaca- Tx. cerrado múltiple- Tx. craneoencefálico grave
Valoración secundaria
• Revaloración de las lesiones sospechadas
• RX, TAC, Eco, SpO2, GAB
• Otras lesiones: “potencialmente” letales:– hemotórax no exanguinante– contusión pulmonar– rotura traqueobronquial– contusión cardiaca (cerrada)– lesión traumática de aorta– rotura diafragmática– lesión mediastínica (penetrante)