Traumatismo y Embarazo
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semanas 34 y 36 del embarazo, y finalmente, en las últimas dos semanas,
el ondo uterino desciende debido al encajamiento de la cabeza etal en la
pelvis. Estos cambios hacen que el intestino delgado sea empujado en sen-
tido ceálico, protegiéndolo en caso de traumatismo abdominal cerrado, en
tanto que el eto y la placenta son más vulnerables. En el trauma penetrante
en la región superior se producen lesiones intestinales muy complejas por
este desplazamiento.
La ractura pélvica en la parte final de la gestación puede producir lesiones
intracraneanas severas al eto (Figura 1) (13).
Cambios fisiológicos
Cardiovasculares
• Aumento del volumen plasmático en un 40-50 por ciento, alrededor de
la semana 34 de gestación.
• Anemia dilucional con hematocritos que oscilan entre los 32-34 por
ciento.
• Otros cambios de la composición sanguínea incluyen: leucocitosis, va-
riando entre 15.000 / mm cúbico durante el embarazo hasta niveles tan
altos como 25.000 / mm cúbico durante el trabajo del parto; elevación
del fibrinógeno sérico y otros actores de coagulación; acortamiento del
tiempo de protrombina y tiempo parcial
ción de los valores de albúmina entre 2
plasmática permanece alrededor de 280 m
• Por acción de la progesterona hay reducc
res periéricas y pulmonares.
• La tensión arterial baja en un 15-20 por c
• Disminución de la presión venosa centra
• Aumento del gasto cardiaco a 1-1,5 L por
• Aumento de la frecuencia cardiaca en 10
• Cambios electrocardiográcos: desviació
grados; ondas planas o invertidas en la
cordiales; latidos ectópicos aumentados.
Pulmonares
• Aumento del volumen corriente.
• Incremento de la frecuencia respiratoria.
• Disminución de la capacidad residual fun
• Hipocapnia 30 m Hg (el riñón elimina en
bonato).
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• En los Rx de tórax se observa elevación del diafragma y aumento de la
trama vascular.
• Crece el consumo de oxígeno.
Gastrointestinales
• Vaciamiento gástrico retardado (es importante colocar una sonda naso-
gástrica para evitar la broncoaspiración).
• El intestino es desplazado cefálicamente en el último trimestre del em-
barazo y está protegido por el útero.
Sistema urinario
• La vejiga es desplazada hacia adelante y hacia arriba.
• Aumento del ujo sanguíneo renal y la ltración glomerular, causa de
que los niveles de creatinina y nitrógeno ureico sanguíneo disminuyan
a la mitad de lo normal; existe leve glicosuria.
• Hay dilatación de los cálices renales, pelvis y uréteres, principalmente el
derecho, por la dextrorrotación del útero.
Sistema endocrino
• Incremento del peso y tamaño de la hipósis entre un 30-50 por ciento,
lo que la hace vulnerable a la necrosis durante el shock específicamente
de la adenohipófisis, produciendo insuficiencia aguda.
Sistema neurológico
• Eclampsia, una complicación en la parte
de conundirse con traumatismo craneoe
caracteriza por convulsiones, hipertensió
edema periérico).
Sistema músculo-esquelético• Ampliación de la sínsis del pubis entre 4
• Aumento del espacio articular de las sacr
mes (importante para interpretar los Rx d
Trauma cerrado
La pared abdominal, el miometrio y el líq
amortiguadores para el eto en el trauma cer
etales pueden ocurrir cuando la pared abdomto; el traumatismo indirecto al eto ocurre p
leración, eecto de contragolpe o estiramien
dimiento placentario; en los vehículos, las p
el cinturón de seguridad corren alto riesgo
etal; la activación airbag no aumenta los rie
(Figura 2) (16, 17).
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El enoque diagnóstico se debe enocar en: rotura uterina, desprendimien-to placentario (abruptio placenta), hemorragia eto-materna, coagulaciónintravascular diseminada y las lesiones maternas (13).
Rotura uterina
Es más recuente en pacientes con cesárea previa, especialmente en el 2º o3er trimestre de embarazo; la clínica es parecida a la del desprendimientoplacentario, con dolor abdominal, dolor uterino, signos de irritación peri-toneal, rebote positivo, ausencia de palpación del ondo uterino, se palpanpartes etales; la rotura suele ser posterior, asociada a lesión vesical; puedeexistir hematuria o meconio en la orina y hemorragia vaginal. Las seriesreportan una mortalidad etal del 100 por ciento y de un 10 por cientomaterna. Puede ocurrir entre el 0,6-1,0 por ciento de los traumatismos ce-rrados (18).
Rotura placentaria
Ocurre entre el 20-25 por ciento de las lesiones mayores y hasta en un 5 porciento de los traumas menores. Desde el punto de vista fisiopatológico elútero es elástico, mientras que la placenta no, implicando que lesiones me-nores que involucren una distensión uterina podrían ocasionar desprendi-mientos pequeños que progresan hasta generar resultados catastrócos. El
cuadro clínico se caracteriza por sangrado v
uterina; hasta en un 30% de los casos no se p
éste en las primeras 6-8 horas, o en orma ta
causa de la muerte etal es debida a hipoxia
dosis (18-20).
Hemorragia feto-materna
Una hemorragia feto-materna tan pequeña
tal puede causar sensibilización materna, y
ciento de las madres Rh (-); es de 4 a 5 vece
embarazada que sure un trauma, no t iene re
y se presenta más recuentemente en las plac
El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica lo
muestra de sangre materna y su cantidad; si
no la excluye; las principales consecuencias arritmias cardiacas etales y la muerte etal p
Coagulación intravascular disemina
Puede ocurrir en desprendimientos placen
de líquido amniótico. Esencialmente se ma
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Cont nido
del fibrinógeno < 250 mg/dl, plaquetopenia y reducción de los actores de
coagulación.
Las lesiones esplénicas, retroperitoneales y hematomas son más recuentes
durante el embarazo debido al aumento de vascularización. Aproximada-
mente un 25% de las pacientes embarazadas con traumatismo cerrado gra-
ve tienen lesiones hepáticas o esplénicas con inestabilidad hemodinámica(3, 18, 24).
En la evaluación primaria y resucitación para obtener una evolución ópti-
ma de la madre y el eto es recomendable hacerlo primero con la madre y
luego con el eto, antes de empezar la evaluación secundaria de la madre;
para tal eecto se debe asegurar una vía permeable, adecuada ventilación,
oxigenación y volumen circulatorio eectivo. El útero comprime la cava y
disminuye el retorno venoso al corazón, con decrecimiento del gasto car-
diaco, lo que agrava el estado de shock, por lo que el útero debe ser despla-
zado manualmente hacia la izquierda para aliviar la compresión sobre la
vena cava, como lo discutiremos en la sección de tratamiento (5).
Trauma penetranteA medida que el embarazo avanza el útero aumenta de tamaño, protegien-
do a las vísceras de una lesión penetrante. Aunque el intestino delgado se
hace más vulnerable a las lesiones que aectan la parte superior del ab-
domen al comienzo del embarazo, la muscu
absorber gran cantidad de la energía de los p
mismo que el líquido amniótico, lo que se tr
materna, mientras que al eto generalmente
materna producida por proyectiles es meno
por ciento) que en la no gestante (12,5 por ci
siones por arma cortopunzante. La muerte de los casos de heridas por proyectiles de arm
en los de arma cortopunzante (5, 18).
Violencia domésticaLa violencia doméstica es una causa importa
barazada, por lo tanto, es necesario reconoce
ren la presencia de violencia doméstica (1, 2
• Lesiones no correlacionadas con la histor
• Depresión, intentos de suicidio, baja auto
• Consultas frecuentes al médico
• Síntomas sugestivos de abuso de sustanci
• Autoculpabilidad en las lesiones
• La pareja insiste en estar presente en el in
nopoliza la entrevista (26, 27).
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C t id
Existe un test básico de tres preguntas que ayudan a diagnosticar la posi-
bilidad de violencia doméstica con aproximadamente un 65-70 por ciento
de positividad, que son:
1. ¿Ha sido pateada, golpeada, pinchada o tenido otra clase de abuso o
lesión el año pasado? ¿Si es así, quién fue el causante?
2. ¿Se siente segura en su relación de pareja?
3. ¿Hay alguna persona con quien tuvo relación de pareja que la está ha-
ciendo sentir insegura ahora?
El objetivo es el de identificar esta causa de lesión para comunicarla a las
autoridades competentes y poder hacer los correctivos necesarios.
Quemaduras
Las quemaduras severas son raras en el embarazo, el cual no aecta el ma-nejo de éstas. La evolución etal está directamente relacionada con la seve-
ridad de la quemadura materna y sus complicaciones. Un manejo agresivo
de ellas, y la administración de líquidos, es el mejor tratamiento para el
eto. El manejo de las lesiones debe seguir el mismo protocolo que para la
mujer no embarazada, con líquidos, antibióticos, desbridamientos y demás
cuidados necesarios (14).
PARACLÍNICOS
Los paraclínicos solicitados en la evaluación
mismas indicaciones que para pacientes no eestudios de laboratorio e imagenología se r
recomendaciones que a continuación se refie
Laboratorios
Son los indicados para cualquier paciente tra
ta los cambios que naturalmente se presenta
ción; la prueba o el test de Kleihauer-Betke natención de urgencia, como se enunció en l
materna (21-23).
Radiografías
Las placas de cuello cervical, tórax y pelvis p jer embarazada, pero hay que valorar el rie
ellas y su interpretación adecuarse a los camembarazo.
El riesgo más importante ocurre entre la 2ª y
el embarazo podría no conocerse; la cantidtipo de técnica y la proximidad al útero (28)
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PARA RECORDAR
• Uso obligatorio del cinturón de seguridad
• La prioridad inicial es la reanimación y estabilización de la madre
• El manejo inicial no diere del de cualquier politraumatizado
• El desplazamiento lateral del útero es importante en gestantes mayores a
24 semanas
• El obstetra debe manejar a la madre conjuntamente con el cirujano
• La monitoria fetal ha de hacerse en las gestantes con más de 24 sema-nas
• La ecografía precoz es una herramienta útil en el diagnóstico
• Se deben evitar exposiciones innecesarias a la radiación. Por encima dela semana 20 hay mayor seguridad para el feto
• El test de Kleihauer-Betke no es necesario de rutina en la atención deurgencias
• La inmunoglobulina anti-D debe administrarse a todas las madres Rh (-)
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Cambios anatómicos.
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Figura 2
rauma en mujer embarazada, accidente automovilístico.
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Figura 3
Síndrome de compresión de la vena cava y manejo.
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Evaluación primaria
Tamaño uterino
< 24 semanas > 24 semanas
Manejo primario Desplazamientosin cambios lateral del útero
Confirmación de actividad cardiaca etal
Monitorización etal y
evaluación después de completar la estabilización materna
Figura 4
Algoritmo de manejo inicial del trauma en la mujer embarazada
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Figura 5
Algoritmo de manejo, trauma abdominal cerrado en la embarazada.
rauma abdominal cerrado en el embarazo
Evaluación secundaria y ecograía
Negativo para líquido Positivo para líquido
intraperitoneal
Observación Inestabilidad EstabilidadMF si > 20-24 semanas signos irritabilidad sin irritabilidad
Laparotomía AC abdominal
Lesión no quirúrgica Lesión quirúrgica
Observación Laparotomía MF si > 20-24 semanas
MF: monitoría etal
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