Traumatismos genitourinarios
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¿Por qué presentar hoy trauma G-U?
No se discute en congresos-cursos
Frecuencia
Ocurre- urólogo no siempre disponible en ese momento
PROBLEMA CIRUJANO
Decisión-acción no diferible Diagnóstico
Terapia (inestable-laparotomía)
Complicaciones-Secuelas
TRAUMA RENAL: REVISIÓN DE LA EXPERIENCIA
DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DRS. ITURRIAGA C
28 pacientes El mecanismo de lesión Contuso 80% (16)
Causas accidentes automovilísticos caídas altura Accidentes deportivos Asaltos
Penetrante 20%( 4) arma blanca
EXPERIENCIA EN TRAUMA RENAL EN
NIÑOS. HOSPITAL CLÍNICO SAN BORJA
ARRIARÁN DRS. LÓPEZ M 42 traumas abdominales Compromiso renal 13 (31%)
Bazo Intestino hígado páncreas
BOX DE URGENCIA
Politraumatizado
Hematuria-TAC
Fractura de pelvis-
uretrorragia-retención de orina
lesión penetrante
Hematuria macro-microscópica
Lesión traumática genital
PABELLÓN
Laparotomía lesiones asociadas
Hematoma en los flancos
Llama TMT por lesiones uretro-vesicales
Cx . Colonica –vascular lesión de uréter
SITUACIÓN CIRUJANO
SITIOS DE TRAUMA GENITOURINARIO
RIÑÓN 67%
GENITAL 7%
VEJIGA 22%
URETER 1%
URETRA 3%
MECANISMO DEL TRAUMA GU
TRAUMA CONTUSO
Compresión
Aplastamiento
Desaceleración
TRAUMA PENETRANTE
Arma blanca
Arma de fuego
TRAUMA
POTENCIAL
RIESGO VITAL
RIESGO
VITAL
ABC
EVALUACIÓN
SECUNDARIA
EVALUACIÓN
PRIMARIA
RX. CC
RX. TÓRAX
RX. PELVIS
EX.LABORATORIO
ECO FAST
A.-CANULA
INTUBACIÓN
B.- PLEUROCENTESIS
PLEUROSTOMÍA
C.- VÍAS VENOSAS
CRISTALOIDES
SNG
SONDA FOLEY
RX
ECOGRAFÍA.
TAC
TRATAMIENTO
DEFINITIVO
•OBSERVACIÓN
•QUIRÚRGICO
TRASLADO
DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
RETROPERITONEALES
Riñón-uréter
PELVIS
Vejiga-Uretra
NO EXAMINABLES
Genital
INDICE SOSPECHA-
BUSCAR DIRIGIDAMENTE
SOSPECHA DE LESION GU
TRAUMA CONTUSO
Cinemática
Localización del trauma
TRAUMA PENETRANTE
Arma
Localización de lesión
LESIONES SOSPECHOSAS
TRAUMA CONTUSO
Contusión dorsal fx de columna lumbar contusión de flanco fx costales bajas ( 11-12)
Contusión aplastamiento hipogastrio
Fractura de pelvis: Sangre meato urinario equimosis perineal o de escroto imposibilidad de orinar, próstata elevado en el tacto rectal
Caída a horcajadas:
Contusión genital:
lesión renal
lesión vesical
lesión uretral
lesión de uretra bulbar o penenana
lesión de cuerpos cavernosos
lesión testicular
Penetrante por arma blanca o de fuego
Herida en dorso o flanco: renal
Herida en flanco: uréter
Herida hipogastro: vesical
Heridas de periné: uretra anterior o posterior
Heridas pene : lesiones de uretra cuerpos cavernosos
Heridas escrotales: testículos
LESIONES SOSPECHOSAS
ESTUDIOS RUTINARIOS
Sedimento de orina Hematuria es el mejor indicador de
Tm GU >> sensibilidad
Rx de abdomen agrandamiento de la silueta renal
borramiento del psoas
Rx de pelvis: fractura de pelvis
ESTUDIOS ESPECIALES
PEG Ecografía
TAC Arteriografía
Cistografía
uretrografía
PRIORIDADES EN LA ATENCIÓN
Paciente con trauma EVALUACIÓN ATLS
1ARIA ABC 2ARIA Diagnóstico GU
SOSPECHAR LESIONES GU
TRAUMA RENAL
TRAUMA RENAL
Trauma contuso 80-90%
La >ría lesiones leve-moderada
Trauma penetrante
10-20%
LESIONES SIGNIFICATIVAS RENALES
Contuso 6,5% Penetrante 67%
Laceración y lesión vascular
Se relaciona directamente
con shock hipovolémico
SIGNOS CLÍNICOS
HEMATURIA
Macroscópica Microscópica Sensibilidad >>> No se correlaciona con la severidad del trauma
H (+) macro contusión Renal
Hematuria (-) Disrupción U-P Lesión de pedículo lesiones renovasc <36% (Cass) Trombosis Aa segmentaria
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
PGE
Sens 92% Tm contuso
Sens 20 % Tm penetrante
TAC
gold standart
Sens 95,6%
ECO
Angiografía
SINGLE SHOT INTRAOPERATIVE EXCRETORY UROGRAPHY FOR THE
IMMEDIATE EVALUATION OF RENAL TRAUMA ALLEN F. MOREY,* JACK W. MCANINCH,† BRYCE K. TILLER, C. PACE DUCKETT AND PETER R. CARROLL From the Department of Urology, University of California School of Medicine and Urology
Service, San Francisco General Hospital, San Francisco, California
1990 and 1997 single shot intraoperative IVP for staging renal injuries 50 patients in whom clinical instability and/or major associated injuries mandated an
intraoperative study. Contrast material (2 ml./kg.) was injected intravenously and images were obtained after 10
minutes. Vol. 161, 1088–1092, April 1999
¿Cuál es mejor estudio de imagen?
TAC Define
Laceraciones
Extravasaciones
Hematoma-extensión
Tejido no viable
Determina estadio
No-invasivo
Detecta lesiones asociadas
rápido
TAC
Imágenes de lesiones mayores
Hematoma medial Lesión vascular
Extravasación medial Lesión de pelvis o uréter
Parénquima que no contrasta Lesión arterial
CONDUCTA
INDICACIONES DE EXPLORACIÓN RENAL
ABSOLUTAS
Hematoma expansivo
Hematoma pulsátil
RELATIVAS
Extravasación
Tejido no viable
Lesión arterial
Trauma renal contuso
Hematuria
estable inestable
TAC
Lesiones asociadas
Normal PEG
Laparotomía
PEG 1 disparo
Anormal PEG
Hematoma RP
observación
pulsátil estable
G I-IV G V
observación
Trauma renal penetrante
Hematuria
estable inestable
TAC
Lesiones asociadaS
Exploración renal
Normal PEG
Laparotomía
PEG 1 disparo
Anormal PEG
Hematoma RP
observación Exploración renal
pulsátil estable
G I-III G IV-V
Exploración
renal observación
¿El control del pedículo es necesario?
Estudio tasa nefrectomía
Antes de abrir McAnich 13%
Después de abrir Corriere 30,7%
Atala 37,2%
TRAUMA RENAL: RECOMENDABLE CONTROL
PEDÍCULO PRECOZ
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN
Exposición renal completa
Debridaje
Hemostasia
Cierre hermético
Cobertura del defecto
Lesiones renales
Contuso 87%
Exploración 2,6%
Penetrante 13%
Exploración
Arma blanca 46%
Arma de fuego 74%
Reconstrucción en trauma renal
181 casos
Reparación cápsula y gelfoam 42%
Pedículo de epiplón 22%
Nefrectomía parcial 14%
Reparación vascular 9,9%
Injerto de peritoneo 1,1%
Malla absorbible 1,6%
McAnich
LESIONES ASOCIADAS
Hígado
Bazo
I delgado
Colon
Estómago
Pancreas
Tipo de Lesión
Lesión intraoperatorio: Ligadura
Sección
Avulsión
Desvascularización
Electrocoagulación
Lesión por trauma: Avulsión por trauma contuso
Sección por herida penetrante o herida por arma de fuego.
Epidemiología y patogénesis
Lesiones ureterales intraoperatorio
Procedimientos ginecológicos:
52%-82%
Histerectomía por vía abdominal (2.2%) , siendo mayor en la abierta que la laparoscopica (1.3%).
Histerectomía por vía vaginal (0.03%).
Lesión ureteral a nivel del cruce inferior a la art uterina.
La lesión ureteral no es identificada durante la cirugía en el 33%-87.5% de los casos.
Epidemiología y patogénesis
Lesiones ureterales intraoperatorio Procedimientos de cirugía:
Resección anterior baja de colon y resección abdominoperineal (9%).
La incidencia de lesión ureteral 0.3%-5.7%
La lesión ureteral es mas frecuente a izq. durante la disección del meso del sigmoides y confundido con una estructura vascular.
Epidemiología y patogénesis
Lesiones ureterales intraoperatorio
Procedimientos de cirugía vascular:
Bypass aorto-iliaca y aorto-femoral Lesión de tercio medio y distal del uréter
Reconocimiento tardío.
Epidemiología y patogénesis
Lesiones ureterales intraoperatorio Procedimientos urológicos: Lesión por ureteroscopía :falsa vía, perforación, avulsión e intususcepción. Perforación 2% -6%.
Manejo con pigtail. La avulsión o perforación compleja (1.1%), requiere cirugía abierta.
Epidemiología y patogénesis
Lesión ureteral por trauma
Representan el 1% de todas las lesiones genitourinarias por trauma. Herida por arma de fuego (81%)
Herida contusa (10%). caída de altura o automovilístico de alta velocidad.
Herida penetrante (9%). Penetrante lumbar o abdominal con hoja larga.
Presentación y evaluación
Lesión ureteral iatrogénica :
50% - 70% pasa inadvertida en el intraoperatorio.
Lesiones menores: se resuelven sin secuelas.
Lesiones mayores: hidronefrosis , urinoma ,fístulas ureterales.
Para evitar un retraso en el diagnostico , asegurar una adecuada evaluación intraoperatoria cuando existe el riesgo de lesión de ureteral.
Presentación y evaluación
Pesquisa de lesión ureteral:
Inspección directa
Inyección directa de azul de metileno en la pelvis renal
La PGA es un buen examen aunque puede verse dificultado por la posición del paciente y la mesa operatoria.
Estudio por imágenes
Cistoscopia mas PGA (ideal)
UROTAC.(requiere preparación y tpo).
TAC de abdomen con contraste con fase de eliminación: (extravasación del medio de contraste , hidronefrosis, o la no visualización del uréter). Gold Standard en trauma abdominal contuso.
PGE (abreviada en caso de trauma).
Evaluación intraoperatoria
La exploración quirúrgica de la cavidad retroperitoneal sigue siendo el mejor indicador de lesión ureteral.
A la inspección se detectan un 89.3% de las lesiones ureterales.
Inspección :lesiones de la pared del uréter , hemorragia , contusión y/o hematomas.
Utilización de azul de metileno EV , directo en pelvis renal , o transvesical cuando la vejiga esta abierta. Se busca la fuga del colorante.
Manejo: Técnica quirúrgica
Localización y largo de la lesión.
Paciente con lesión compleja e inestable instalación de pigtail
Principios de la reparación de uréter: Movilización del uréter con precaución. Preservar adventicia,
proteger vascularización.
Debridamiento del tejido no vital ,hasta obtener bordes sangrantes. Espatular.
Anastomosis libre de tensión. Sutura mucosa -mucosa
Utilización de sutura reabsorbible 4-0 o 5-0.
ureteroureterostomía
Ureteroneocistostomía
Flap de vejiga tubularizado tipo Boari
Técnica de Boari laparoscopico
Otras técnicas
Ureterostomia cutánea
Otras técnicas
Autotransplante renal
Complicaciones
Las complicaciones después de reparar lesiones iatrogénicas es baja.
Sin embargo en las lesiones traumáticas es de 25%.
Complicaciones agudas: Filtración de la anastomosis.
Urinoma
Abscesos – peritonitis – sepsis.
Complicaciones agudas no urológicas
Complicaciones
Complicaciones tardías:
Estrechez ureteral.
Calcificación y/o obstrucción del pigtail.
El reconocimiento tardío de las complicaciones dificulta aun mas su reparación.
Las lesiones de uréter tanto traumáticas como iatrogénicas son raras.
Una lesión que pasa desapercibida aumenta la morbilidad asociada.
Debe ser sospechada.
La mayoría de las lesiones de uréter son cortas
Las técnicas mas frecuentes según ubicación:
Ureteroureterostomia en tercio proximal y medio
Neoimplante ureteral en tercio distal.
LESIÓN VESICAL
Lesión traumática 80%
Lesión iatrogénica 15% Instrumentación
Cirugía ginecológica
Espontánea5%
EPIDEMIOLOGÍA
Fx pelvis
30% algún grado lesión vesical
5-10% ruptura vesical
Lesiones vesicales
70-97% se asocian a fractura pelvis
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Hematuria 82%
Dolor suprapúbico y resistencia 62%
Imposibilidad de orinar
TRAUMA VESICAL PENETRANTE
Microhematuria = sospecha
uretrocistografía
Inmediata exploración y reparación
Lesiones asociadas
2° laceración
CISTOGRAMA RETRÓGRADO
Contrate diluido 300ml
Radiografía
Post drenaje dg 10%
QUIEN REQUIERE IMÁGENES
Fractura de pelvis
Macrohematuria 9,5% Lesión vesical
Microhematuria 0,6% Lesión vesical
Hematuria sin fx de pelvis 0,4% generalmente renal
TRAUMA PENETRANTE
RUPTURA VESICAL: DIAGNOSTICO
Extraperitoneal : 60%
Intraperitoneal :30%
Combinada 10%
Lesión uretral asociada 10%
RUPTURA INTRAPERITONEAL: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Potencialmente letal
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Instilación de azul de metileno
Creatinina del fluido
TRATAMIENTO: RUPTURA EXTRAPERITONEAL
Drenaje con Sonda Foley
10-14 días
Exploración y reparación
Cuello vesical-uretra prostática
Penetrating Trauma
However, in the occasional patient with extraperitoneal rupture,
nonoperative management with Foley catheter drainage
can be used successfully (Velmahos and Degiannis 1997).
RUPTURA INTRAPERITONEAL: EMERGENCIA QUIRÚRGICA
Abordaje transvesical+ peritoneotomía
TRAUMA DE URETRA ANTERIOR
Fractura de pene
Trauma penetrante de pene-escroto
Instrumentación falsa vía
Signos clínica
Sangre en meato
Hematuria
Trauma uretra anterior: hallazgos examen físico
URETROGRAFÍA RETRÓGRADA
Posición oblicua
Placas durante inyección de contraste
Contraste 50% 25ml
Cistoscopía con sol.salina
ESTENOSIS DE URETRA ANTERIOR: EVALUACIÓN
Uretrocistogracía
Ecografía
Clinicos
Síntomas de UOB
Uroflujometría
TRATAMIENTO INICIAL LESIONES DE URETRA ANTERIOR
Reparación 1aria:
Lesiones penetrantes
Fractura de pene
Cistostomía suprapúbica
Traumatismo contuso
TRATAMIENTO
Dilatación
Reconstrucción:
Termino-terminal
Injerto
Flap de piel pene
LESION DE URETRA POSTERIOR: Hallazgos físicos
Lesión pélvica traumática
Sangre en el meato
Distensión vesical
Catéter sin salida de orina
LESIÓN DE URETRA POSTERIOR: REALINEAMINTO
Tardío
Inmediato:
Endoscópico
Abierto
ESTENOSIS DE URETRA POSTERIOR:
URETROTOMÍA INTERNA
Endoscópico
Combinado
RECOSTRUCCIÓN
Abordaje perineal
Reparación T-T
Traspúbico
Abdominoperineal
LESION DE URETRA POSTERIOR: RESUMEN
Evaluación: UCG
Fácil-seguro-disponible
Manejo inicial: Cistostomía
Tratamiento
Abierto-endoscópico
MANEJO DE LAS LESIONES DE URETRA
Clasificación EUA 2003
I.- lesión por elongamiento observación
II.- lesión por contusión Cistostomía o cateterismo
III.- disrrupción parcial de uretra anterior y posterior
Cistostomía o cateterismo
IV.- disrrupción completa de uretra anterior
reparación 1aria o 2 aria abierta o endoscópica
V.- disrrupción completa de uretra posterior
reparación 2 aria abierta o endoscópica
VI.-disrrupción completa o parcial de uretra posterior con lesión de cuello vesical
o vagina
reparación 1aria o 2 aria abierta o endoscópica
LESIONES GENITALES
LESIONES ESCROTALES
SIGNOS
Dolor
hematoma
ECOGRAFÍA TESTICULAR
Sensibilidad 94%
Patrón ecográfico heterogéneo
Túnica albugínea no visible
Doppler color
Scan radioisótopos
FRACTURA DE PENE
Ocurre con erección
Lesión de uretra 20%
Reparación quirúrgica
FRACTURA DE PENE
Diagnóstico: clínico
Radiología: evaluación de uretra en caso de sospecha
Reparación: quirúrgica