TRIBUNA OBERTA DE L’INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA en temps … · moral comú és buscar els...

TRIBUNA OBERTA DEL’INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA

4 euros

sumari1 a 6

Justícia i polítiques sanitàries en temps de crisi

2Editorial

7 a 10Aportar el valor de la salut a les persones, la missió de les

organitzacions sanitàries11 a 14

El futur del sistema sanitari: ancorar la despesa o millorar

el seu finançament?15 a 21

Reflexions ètiques sobre les malalties rares i els

medicaments orfes22-23

Biblioteca24

Agenda


PASSA A LA PÀGINA 3

volum 17 núm. 63maig_agost 2011

Vivim temps de crisi, temps d’estalvi en la despesa pública i de retallades en els serveis socials bàsics. En definitiva, temps de sacrificis socials. Una part molt important d’aquests sacrificis afecten la sanitat pública.

Si ens preguntem per la justícia dels efectes d’una acció humana, el primer que mana el sentit moral comú és buscar els causants de l’acció i exigir-los responsabilitat. La segona qüestió apareix si assumim la necessitat de les retallades i té a veure amb els seus efectes: de quina manera s’haurien d’implementar les polítiques de retallades perquè siguin justes?

Davant d’aquesta situació imposada i pretesament ineludible, i del fet que afecta molt sensiblement el conjunt de la població, les prestacions fonamen-tals de l’estat del benestar, ens hem d’interrogar sobre la justícia en el re-partiment de les seves conseqüències. Aquí s’obren de seguida dues qües-tions. La primera té a veure amb els causants de la crisi. Si ens preguntem per la justícia dels efectes d’una acció humana, el primer que mana el sentit moral comú és buscar els causants de

l’acció i exigir-los responsabilitat. La segona qüestió apareix si assumim la necessitat de les retallades i té a veure amb els seus efectes: de quina manera s’haurien d’implementar les polítiques de retallades perquè siguin justes? En altres paraules, de quina manera hem de plantejar els sacrificis socials perquè no es perdi equitat? És convenient te-nir en compte que les dues qüestions són conceptualment independents, tot i que a ningú no se li escapa que, en la pràctica, el resultat de la primera condi-ciona el plantejament de la segona.

Els causants de la crisi econòmica són, principalment, la cobdícia desmesurada dels poders econòmics i financers, i les institucions polítiques que no l’han fre-nat, tot i tenir la responsabilitat de fer-ho. En una part menor, també hi ha una responsabilitat col·lectiva en l’excessiu endeutament privat. No obstant això, els principals inductors de la crisi econò-mica no han pagat fins ara cap preu per aquest motiu, fora d’alguna aïllada ex-cepció, com l’expresident d’Islàndia. Al contrari, les enormes ajudes públiques al sistema bancari i la continuada rebaixa i supressió d’impostos a les rendes del capital (impost de patrimoni i impost de successions, per exemple) han estat una constant en tots els països més afectats abans i durant la crisi.

Així doncs, els més perjudicats per la nova situació econòmica no són els

editorial

2 Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 2

bioètica & debatDIRECCIÓ

Ester Busquets i Alibés

CONSELL DE REDACCIÓFrancesc Abel i FabreJordi Craven-Bartle Pau Ferrer i Salvans

Ramon M. Nogués i CarullaJaume Terribas i Alamego

Núria Terribas i Sala

COL·LABORADORSFrancisco José Cambra

Pau Ferrer i SalvansGuillem López i Casasnovas

Àngel PuyolJordi Varela

DISSENY i MAQUETACIÓ

Maria José Abella

CORRECCIÓ Mercè Rial i Carbonell

IMPRESSIÓEdiciones Gráficas Rey

ISSN: 1579-4857Dipòsit legal: B-29604-99

EDITAInstitut Borja de Bioètica

c/ Santa Rosa, 39-57. 3a planta08950 Esplugues de Llobregat (Bcn)

Telf. 93.600.61.06Fax. 93.600.61.10

[email protected]

Bioètica & debat està indexada en: Dialnet / ETHXWeb

Base de dades de sumaris del CBUC Database from the NRCBL Bibliography of Bioethics

CUIDEN / Cuidatge

Bioètica & debat no s’identifica necessàriament amb les opinions

expressades en els articles publicats.

però s’ha oblidat de fer èmfasi en els seus deures. Tampoc no s’ha fet, al llarg d’aquest temps, pedagogia de les expectatives.

Davant d’aquesta situació de crisi econòmica que estem vivint i que va acompanyada de retallades impor-tants en la sanitat, l’Estat hauria de ser transparent en l’aplicació de les retallades i explicar bé a la població el perquè d’aquestes decisions. El ciutadà no pot ser un simple espec-tador, sinó que té dret a participar de les decisions que com a usuari dels serveis sanitaris l’afecten.

Segona, l’increment de la despesa sanitària és la que és i és molt difícil reduir el preu d’un tractament far-macològic, una hospitalització en un llit d’UCI, una cirurgia cardíaca... però sí que podem —i hem de— ser més racionals en l’ús i la distribució dels recursos sanitaris. Una persona amb una esclerosi lateral amiotròfi-ca no pot morir en un llit d’UCI, sinó en un llit de cures pal·liatives. A un malalt amb un càncer terminal no se li pot aplicar un tractament de quimioteràpia, molt car i ineficaç, simplement perquè no se li vol dir la veritat sobre el seu estat de sa-lut, etc. És cert que la despesa de la medicina va en augment, però també és cert que hem de repensar com rendibilitzar més els recursos sanitaris.

Mantenir la universalització de l’accés als serveis de salut i fer front a l’increment de la despesa sani-tària, sense que això afecti la quali-tat de l’atenció, és el repte que se’ns planteja avui. En aquest número de Bioètica & Debat diferents experts en economia de la salut debaten sobre aquesta qüestió tan important i tan actual.

La sostenibilitat del sistema sanitari

Durant els anys de creixement econòmic, encara que hi havia veus que alertaven sobre les dificultats per poder continuar finançant els costos de la sanitat, es relegà a se-gon terme la qüestió de la sosteni-bilitat del sistema sanitari. Segons S. Giner la preocupació en tots els països avançats per l’imparable creixement dels costos de la sani-tat respon a dues causes: «La més notable és la combinació de dos factors: per un cantó, la democratit-zació progressiva genera imperatius d’universalitat. La cura i el foment de la salut es converteixen llavors en un dret de ciutadania. Els governs inclouen la dimensió sanitària en els seus programes, pressupostos i polítiques socials. Per altre cantó, medicina, fàrmacs, hospitals, cirur-gia, serveis ambulatoris, així com les mesures de prevenció contra la malaltia o l’epidèmia, no cessen d’experimentar costos creixents. La suma creuada d’ambdues tendèn-cies ens ha portat a la present situa-ció d’alarma».

Si analitzem aquestes dues causes hem de dir també dues coses: pri-mera, la universalització de l’accés a la salut —a diferència d’altres països— és una conquesta històri-ca a la qual no hem de renunciar. Tanmateix no podem oblidar que la salut, mal que ens pesi, està lliga-da a l’economia, això vol dir que si no es controla la despesa sanitària es pot desplomar tot el sistema. La universalització de la salut per part de l’Estat pot —i ha de— fixar uns límits en les prestacions sanitàries a fi de garantir la sostenibilitat del sistema sanitari. En els últims anys l’Estat ha promocionat moltíssim els drets del ciutadà en relació a la salut,

3Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 1-6Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 2


VE DE LA PÀGINA 1

que l’han creada, sinó sobretot els que menys responsabilitat han tingut en la seva aparició. La crisi està castigant es-pecialment els milions de treballadors que han perdut la feina i els joves que n’estaven buscant. Aquest fet és, sense dubte, al darrere de la indignació mo-ral que molta gent està sentint per la gestió de la crisi econòmica i és també una dada important per entendre els seus efectes en la salut. I és que abans de fer cap retallada en els pressupostos de la sanitat, l’equitat en la salut ja es veu malmesa pel fet que augmenten les desigualtats socials. L’eixamplament de la desigualtat social i econòmica que la nova situació econòmica està accen-tuant implica ipso facto més desigualtat de salut. L’epidemiologia social fa anys que està demostrant la correlació posi-tiva entre desigualtat social i econòmica i desigualtat de salut.1

En aquest escenari, la preocupació per l’equitat i la justícia en la salut hauria de traduir-se en la promoció de polítiques redistributives que compensessin la pèrdua d’equitat en la salut que suposa l’augment de les desigualtats socials. Malauradament, almenys a casa nostra, està succeint tot el contrari. Una de les conseqüències de la crisi econòmica és la retallada de pressupostos per a la sa-nitat pública. Tota retallada en aquest sentit provoca, automàticament, una disminució de l’equitat en la salut si no va acompanyada de polítiques redis-tributives, atès que el sistema sanitari públic és en si mateix una política redis-tributiva. La seva retallada és equivalent a apujar els impostos o a rebaixar els in-gressos als seus principals beneficiaris. Una vegada més, dissortadament, en comptes de compensar les retallades de serveis públics amb polítiques redis-tributives d’un altre tipus (per exemple, polítiques fiscals), està passant tot el contrari. Així, els més rics cada vegada paguen menys impostos, amb la qual cosa disminueix la progressivitat fiscal i augmenten les desigualtats de salut.

Deixant de banda la primera de les qüestions, anem a la segona. Un cop s’ha decidit políticament que hi ha d’haver una important retallada en els pressupostos de la sanitat, hi ha diver-ses maneres de portar-la a la pràctica, diverses polítiques concretes que po-den complir aquest objectiu, i unes són més justes o equitatives que d’altres.

La política sanitària que s’està seguint actualment consisteix a rebaixar linealment el pressupost sanitari, és a dir, a estalviar globalment en el nombre de prestacions sanitàries que s’oferien fins ara. Es diu, però, que aquesta mesura no ha d’afectar ni l’equitat ni la qualitat dels serveis sanitaris. Però aquesta última afirmació és molt difícil de sostenir

La política sanitària que s’està seguint actualment consisteix a rebaixar lineal-ment el pressupost sanitari, és a dir, a estalviar globalment en el nombre de prestacions sanitàries que s’oferien fins ara. Es diu, però, que aquesta mesura no ha d’afectar ni l’equitat ni la qualitat dels serveis sanitaris. Però aquesta últi-ma afirmació és molt difícil de sostenir. Per quatre raons.

La primera ja l’he indicada: la sanitat pública té efectes redistributius positius, de manera que una rebaixa que no es veu compensada per polítiques redistri-butives d’altres tipus, com ara més pro-gressivitat fiscal, no fa sinó augmentar les desigualtats socials i, en conseqüèn-cia, les desigualtats de salut en la pobla-ció. Si a això hi afegim que els principals usuaris de la sanitat pública són les per-sones més perjudicades directament per la crisi econòmica, la disminució de l’equitat en la salut és encara més gran.

La segona raó és l’augment de les llis-tes d’espera. És cert que hi ha el compro-mís que aquest augment no afecti les

intervencions mèdiques més urgents, però tot augment en el temps d’espera comporta la possibilitat d’agreujar una malaltia, al marge de la prolongació del malestar i els inconvenients de la pròpia malaltia. Cal tenir present que, a més a més, l’augment de les llistes d’espera afecta menys les persones que menys pateixen la crisi econòmica, atès que el seu nivell adquisitiu alt els permet optar per la sanitat privada si l’espera és consi-derada per l’usuari com a massa llarga.

La tercera raó està connectada amb la segona. Si les classes mitjanes i mit-janes altes opten progressivament per la utilització d’una sanitat privada amb menys llistes d’espera, la qualitat de la sanitat pública se’n ressentirà. Els ser-veis públics tenen més qualitat quan les classes socials més benestants els utilit-zen. Si aquestes, que tenen una capaci-tat d’influència social i política més gran, deixen d’utilitzar els serveis públics, ja sigui la sanitat, l’escola, el transport o els parcs infantils, el resultat previsible serà un deteriorament progressiu d’aquests serveis, la qual cosa a la llarga afectarà la seva qualitat en tots els sentits.

La quarta raó està estretament rela-cionada amb les dues anteriors. Si els serveis públics deixen de ser utilitzats pel conjunt majoritari de la societat i el seu ús es reserva sobretot a les classes més baixes, es perdrà cohesió social i, a la llarga, es posaran les bases d’un trencament social, d’una divisió social que afectarà fins i tot l’ús de l’espai pú-blic: hospitals, escoles, transport, parcs infantils... Afortunadament, encara, aquest és un horitzó llunyà de la nostra realitat social, però cal tenir-lo present cada vegada que es planteja una dis-minució important dels serveis públics. Darrere seu no hi ha només un interès per l’eficiència pressupostària: també hi ha o hi hauria d’haver un interès pel model de societat que volem mantenir i/o construir per al futur.

Quines alternatives tenim? Una possi-ble política sanitària adreçada a l’estalvi és la instauració del copagament, també anomenat tiquet moderador. El copaga-

4 Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 1-6

ment vol dir que cada usuari del siste-ma sanitari públic hauria d’abonar uns diners, possiblement entre 3 i 7 euros, per cada utilització dels seus serveis. Amb aquesta mesura no es busca tant un efecte recaptatori com de modera-ció de la demanda. Els seus defensors diuen que el resultat esperat garanteix l’equitat, perquè el copagament és igua-litari (tothom paga el mateix i la quan-titat que es paga és prou baixa com per no impedir que ningú quedi fora del sis-tema si realment el necessita), és eficient (hi hauria un estalvi en aquells usos in-necessaris del sistema sanitari, ja que la gent, quan paga un servei directament de la seva butxaca, es pensa molt bé si realment el necessita) i fomenta la res-ponsabilitat individual amb l’objectiu de no abusar del sistema.

Quines alternatives tenim? Una possible política sanitària adreçada a l’estalvi és la instauració del copagament, també anomenat tiquet moderador. El copagament vol dir que cada usuari del sistema sanitari públic hauria d’abonar uns diners, possiblement entre 3 i 7 euros, per cada utilització dels seus serveis

Malauradament, el copagament ni és igualitari ni sempre augmenta l’eficiència ni fomenta la responsabili-tat del conjunt de la ciutadania. No és igualitari perquè perjudica sistemàti-cament els que tenen menys recursos econòmics: no perquè no sigui possible pagar en la majoria dels casos el preu, sovint simbòlic, d’accés al servei, sinó perquè la percepció personal del que és una necessitat mèdica a l’hora de fer front al copagament varia en funció del poder adquisitiu. Hi ha evidències cien-tífiques que confirmen que les persones amb menys recursos econòmics opten més que les altres per evitar la utilitza-

ció dels serveis sanitaris de copagament —ni que sigui un copagament pràctica-ment simbòlic— malgrat que en puguin treure un benefici sanitari clar. El copaga-ment fa que moltes persones amb pocs recursos econòmics optin, per exemple, per no anar al metge pel que perceben com un simple refredat —amb l’objectiu d’estalviar-se el copagament— i només hi van quan el refredat s’ha convertit en una pulmonia. Aquesta conducta no s’observa en les persones que tenen més recursos econòmics. El resultat és que el copagament disminueix l’equitat tant en l’accés i l’ús dels serveis sanitaris com en relació a les desigualtats de sa-lut per causes socioeconòmiques.

Això fa que el copagament tampoc no sigui tan eficient com promet, ja que, en relació a l’eficiència econòmi-ca i seguint amb l’exemple anterior, el tractament d’una pulmonia és més car que el de diversos refredats; i en relació a l’eficiència en la provisió de salut, el copagament pot tenir com a efecte una disminució de la salut global de la po-blació. Des del punt de vista dels guanys i pèrdues socials de salut, és més inefi-cient que els individus hagin de decidir, sota la pressió del copagament, quan tenen una necessitat mèdica, que no pas que aquesta decisió la prenguin els professionals sanitaris, amb molt més coneixement global sobre el procés de les malalties.

Finalment, el copagament fomenta la responsabilitat individual per evitar l’abús dels serveis mèdics només en les persones amb pocs recursos econòmics. La resta, si té la tendència a menysprear el valor econòmic del copagament, no se sent igualment incentivada en el seu comportament a evitar l’abús del sistema.

Sense dubte, però, cal que el sistema sanitari sigui més eficient. Les mesu-res d’eficiència haurien de ser vigents sempre, tant si som en temps de re-tallades com si no. I sabem que hi ha unes quantes mesures que portarien més eficiència al sistema sanitari pú-blic, com ara la reducció de la despe-

sa farmacèutica (sufragant únicament els medicaments que realment es ne-cessiten), la concentració de serveis sanitaris (sobretot d’intervencions complexes, amb la qual cosa també es guanyaria en excel·lència), la utilització d’equipaments sanitaris públics amb finalitat privada (l’ús, per exemple, de quiròfans a la tarda si no s’utilitzen per falta de pressupost públic) o una major educació sanitària de la població. Això no vol dir que cadascuna d’aquestes mesures no comporti problemes espe-cífics per a la seva implementació, com ara l’oposició de la poderosa indústria farmacèutica, l’oposició política de les ciutats i les comarques que perdrien serveis mèdics si aquests es concentren en pocs llocs i la cultura del «tot públic», que no sempre deixa veure la raciona-litat de combinar —en ocasions i sem-pre sota la vigilància i l’avaluació dels poders públics— la gestió pública amb la privada. Si la inclusió d’una prestació privada en una organització pública fa guanyar en eficiència i equitat, on és el problema ètic?2

Sabem que hi ha unes quantes mesures que portarien més eficiència al sistema sanitari públic, com ara la reducció de la despesa farmacèutica, la concentració de serveis sanitaris, la utilització d’equipaments sanitaris públics amb finalitat privada o una major educació sanitària de la població

Cal tenir molt present, però, que l’eficiència sola no sempre produeix si-tuacions justes o equitatives. Per exem-ple, suposem que tenim un tractament mèdic o un medicament que pot ajudar un malalt, però és molt car i poc efec-tiu. L’eficiència aconsella no finançar-lo davant de la possibilitat de treure més benefici sanitari d’aquests recursos si


resum

5Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 1-6

es destinen a una altra part del sistema. Però ara imaginem que aquest tracta-ment o medicament és l’únic que real-ment pot ajudar un determinat malalt, potser perquè pateix una malaltia mino-ritària o rara i, per tant, poc estudiada. El que l’eficiència aconsella fer pot benefi-ciar molts altres malalts, però perjudica enormement aquest malalt. No és gens clar que puguem considerar aquest re-sultat sempre com a just o equitatiu.

Existeixen alternatives a les retallades lineals i al copagament? Una d’elles és la concentració de les prestacions públiques en un Paquet Bàsic, deixant al mercat privat els tractaments considerats no bàsics per a la salut

Existeixen alternatives a les retallades lineals i al copagament? Una d’elles és la concentració de les prestacions pú-bliques en un Paquet Bàsic, deixant al mercat privat els tractaments conside-rats no bàsics per a la salut. Per exem-ple, podrien quedar fora del catàleg de prestacions la reproducció assistida, l’eliminació de les taques no malignes de la pell o el tractament per als galindons. Dins l’actual catàleg, ja no hi entren de-terminades prestacions odontològiques i oftalmològiques. Es tractaria, doncs, de reduir l’actual Paquet Bàsic de pres-tacions públiques. És aquesta una me-sura que afecta negativament l’equitat en la salut?

Si l’objectiu de l’equitat és atendre totes les malaties greus o que poden arribar a ser greus, aleshores aquesta mesura no afecta l’equitat, ja que les malaties greus serien les que roman-drien per definició dins del Paquet Bà-sic. Però si l’objectiu de l’equitat és la disminució de les desigualtats de salut, hi hauria algun problema d’equitat, atès que les persones amb menys recursos econòmics serien les més afectades per

la reducció de les prestacions sanitàries. No obstant això, els problemes d’equitat serien molt menors que els derivats de l’aplicació tant del copagament com de les retallades lineals. Un altre dels avantatges del Paquet Bàsic respecte al copagament és que la responsabilitat a l’hora de definir la necessitat mèdica és del conjunt de la societat i, per tant, afecta a tots per igual. En canvi, en el copagament els individus desenvolu-pen diferents preferències sobre el que és una necessitat mèdica en funció dels seus recursos econòmics.

El Paquet Bàsic té un problema afegit: ens obliga a definir el que és realment bàsic des d’un punt de vista sanitari, co-sa que no sempre resulta senzilla per-què la salut no és una qüestió fàcilment objectivable.3 La reproducció assistida pot ser o no mèdicament necessària se-gons la concepció que tinguem del que significa tenir fills biològics; i les taques a la pell poden ser més o menys moles-tes en funció de la importància que una societat doni a la imatge externa de la persona.

El racionament sanitari és inevitable per raons que transcendeixen la crisi econòmica actual

Naturalment, existeixen altres criteris ètics per racionar els recursos limitats de la sanitat, com l’edat, la responsabilitat personal, la capacitat de beneficiar-se sanitàriament dels recursos disponibles, etcètera.4 El racionament sanitari és in-evitable per raons que transcendeixen la crisi econòmica actual, raons que tenen a veure amb una paradoxa del nostre temps: cada vegada disposem de més coneixement mèdic per millorar la salut de les persones, però això augmenta de tal manera el cost econòmic global que no sempre podem atendre tothom que ho necessita. Factors estructurals de la nostra societat com l’envelliment de la població, la major supervivència dels

malalts crònics, la creixent intolerància a qualsevol malestar físic i psíquic, la me-dicina defensiva i d’altres no atribuïbles a l’eventual crisi econòmica, justifiquen des de fa temps la necessitat de racionar els recursos sanitaris.

Ara bé, la necessitat de racionar no ens ha de fer perdre de vista que es pot racionar amb més o menys equitat i que l’equitat ha de ser sempre un objectiu social innegociable. Si hi ha menys a repartir, no és just que els que ja tenen menys rebin la part més petita del nou repartiment

Ara bé, la necessitat de racionar no ens ha de fer perdre de vista que es pot racionar amb més o menys equitat i que l’equitat ha de ser sempre un objectiu social innegociable. Si hi ha menys a repartir, no és just que els que ja tenen menys rebin la part més petita del nou repartiment. Però per evitar aquesta injustícia cal alguna cosa més que un sentit propietarista de la justícia; és a dir, una concepció de la justícia com «a cadascú en funció de la seva apor-tació». Existeix una altra versió de la justícia presidida per la solidaritat, que consisteix a distribuir en funció de les necessitats i no de la recompensa per les contribucions. Sense una estima so-cial més gran per la solidaritat, els més necessitats, també en relació a la salut, seran els últims en la llista d’espera del benestar social. Al final, del que es tracta és de si els més rics i sans estan disposats a pagar la factura de l’atenció mèdica que necessiten els més pobres i malalts, i quina part de la factura estan disposats a sufragar. I aquí ens juguem ser una societat solidària o no ser-ho.

La societat liberal i individualista té normalment dos arguments morals per alluyar-se de la solidaritat. El primer és


6 Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 1-6

abstract

paraules clauequitat en salut, política sanitària, solidaritat, copagament

L’actual crisi econòmica està

obligant a realitzar retallades

pressupostàries en la sanitat pública.

Aquestes retallades poden afectar

l’equitat, tant des del punt de vista

d’un augment de les desigualtats

de salut com d’un desigual accés

al sistema sanitari. Aquest article

explica, molt breument, la relació

entre les polítiques sanitàries que

es deriven de la crisi econòmica

i l’objectiu de l’equitat, i acaba

plantejant-se la relació que hi hauria

d’haver entre la justícia, la política

sanitària i la solidaritat.

Departament de Filosofia. Universitat Autònoma de Barcelona.

[email protected]

resum

Àngel Puyol

keywordshealth equity, health policy, solidarity, co-payment

la necessitat de ser eficient i de confiar, diuen, en el mercat per proveir béns bà-sics, inclosa la salut, sense malbaratar re-cursos. Doncs bé, tot i que puntualment això pugui ser cert, pel que fa a la salut és fals, en general, que el mercat sigui sempre eficient. Els Estats Units tenen majoritàriament mercat privat de la sa-lut i el resultat és que hi gasten el doble del PIB (15%) que països com Canadà, Gran Bretanya, Espanya, França o Suè-cia (que disposen de sistemes sanitaris públics) i, en canvi, tenen més de 45 milions de persones sense una assse-gurança bàsica de salut i una mitjana d’esperança de vida més baixa.5

Una societat no és úni-cament una associació d’egoistes: també és o hauria de ser una comunitat de persones que es necessiten i s’ajuden mútuament

El segon argument es basa en la de-fensa de la llibertat individual. La idea de fons és que qui no perjudica a un altre no té l’obligació de compensar la seva eventual desgràcia. El pot ajudar per caritat o, si hom no és creient, per actuar com ho faria una bona persona, però qualsevol intent de l’estat per re-captar impostos a través de la coacció —com no pot ser d’una altra manera— per tal que els més necessitats siguin ajudats només pel fet que ho necessiten —sense que es pugui demostrar que els pagadors han causat el seu mal— és, so-ta la concepció neoliberal, un robatori, un atemptat a la llibertat, la pitjor de les ofenses morals en una societat que ama la llibertat. Aquest argument es basa en la convicció que la llibertat individual és poc menys que sagrada sempre que amb ella no es faci mal a tercers. És una idea que va expressar brillantment el filòsof John Stuart Mill en la seva obra Sobre la llibertat (1859), tot i que sovint s’oblida que el mateix Mill va dir que sense una intervenció pública a favor


REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES:

1. Marmot M. The Status Syndrome:

how social standing affects our health

and longevity. New York: Owl Books;

2004.

2. Camps V, López-Casasnovas G, Puyol

A. Les prestacions privades en les

organitzacions sanitàries públiques.

Informe de la Fundació Víctor Grífols

i Lucas. Barcelona: Fundació Víctor

Grífols i Lucas; 2006.

3. Sheaff R. The Need for Healthcare.

London: New York: Routledge; 1996.

4. Puyol A. Justícia i salut. Ètica per al

racionament dels recursos sanitaris.

Bellaterra: Universitat Autònoma de

Barcelona; 1999.

5. OMS. World Health Statistics;

Ginebra: OMS; 2011.

6. Sen A. Money and Value: On The

Ethics and Economics of Finance.

Economics and Philosophy, 9 (02):

203-227.

dels més vulnerables, socialment la lli-bertat real es converteix en un privilegi dels més benestants. Una societat no és únicament una associació d’egoistes: també és o hauria de ser una comunitat de persones que es necessiten i s’ajuden mútuament.

Per cert, un altre dels filòsofs predilec-tes de l’actual ideologia liberal, Adam Smith, que va contribuir a fonamentar les bases teòriques del capitalisme mo-dern i del mercat lliure, va posar molt èmfasi en la seva obra La riquesa de les nacions (1776) en el fet que calia frenar, a través de l’estat, dos impulsos inter-nament irrefrenables del mercat: els monopolis i la cobdícia desmesurada dels especuladors financers.6 El primer fre se sol posar, però el segon fa unes dècades que sembla espatllat. Com és que els defensors més acèrrims de la ideologia liberal últimament no sembla que recordin les paraules d’un dels seus majors inspiradors?

The current economic crisis is forcing

the public health to cut costs. Such

cost cuts may affect equity in terms

of an increase of health disparity as

well as unfairness when accessing

the health system. This article briefly

explains the relationship between

the health policies that arise from

the economic crisis and the objective

of equity. It ends explaining the

relationship that there should be

between justice, health policy and

solidarity.

7

diàleg bioètic

Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 7-10

diàleg bioètic

Héctor Gros Espiell

abstract

paraules clauvalor, salut, reduir, demanda, professionals

Les organitzacions sanitàries haurien

de reconduir-se cap a les activitats que

aporten valor afegit a la salut de les

persones. S’hauria de fer bo el lema de

Michael Porter: «Better health per dollar

spent». Per això es proposen 5 línies de

treball per deixar de fer coses sobreres

com reduir la demanda inapropiada,

l’actuació desproporcionada, les proves

diagnòstiques inútils o redundants i les

visites successives innecessàries, a més

de millorar la gestió de llits. Per poder

fer efectiu aquest nou paradigma, es

proposa adoptar nous instruments que

tinguin com a eix el valor salut.

Aportar el valor de la salut a les persones, la missió de les organitzacions sanitàries0

Director Gerent de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

[email protected]

Jordi Varela

resum

keywordsvalue, health, reduce, demand, professionals

Les organitzacions sanitàries haurien de millorar sempre en la línia de l’eficàcia i de l’eficiència de les seves activitats. Aquesta sembla una afirmació en la qual tots hi estaríem d’acord, però si es vol anar més enllà i es pretén aconse-guir la millora contínua en l’efectivitat de les seves accions, a les organitzacions sanitàries només els queda el camí de reorganitzar-se sobre la base del procés clínic i de les necessitats de la salut de les persones. L’objectiu d’aquestes or-ganitzacions ja no sembla, per tant, que hagi de ser només el rendiment de les seves estructures (més pacients donats d’alta, més pacients atesos a urgències, més pacients visitats a primària) sense altres consideracions. Per altra ban-da, moltes malalties han vist reduïda la mortalitat, però en canvi han aug-mentat la morbiditat, sense oferir mai al pacient que les pateix la possibilitat de sanar-se del tot; i per aquest motiu l’epidemiologia de la discapacitat i de la dependència s’ha disparat. Aquesta tendència afegida a la de l’envelliment constant de la població no fa més que generar tensions a les demandes que reben les organitzacions sanitàries en totes les seves portes d’accés.

Els processos clínics de malalties agu-des, als quals estan tan ben orientats els hospitals, requereixen habilitats profes-sionals, especialització i sovint tecno-logia, però quasi contradictòriament, a les organitzacions sanitàries els resulta més difícil millorar la qualitat de vida dels pacients amb malalties cròniques o degeneratives, ja que en aquests epi-sodis cal la implicació del propi pacient, el qual ha d’arribar a entendre què li passa i quines són les conductes que hauria d’adoptar, i si en això es fracassa ja se sap abastament el que ocorre: el pacient crònic esdevé un addicte con-

sumidor de serveis sanitaris, molts d’ells innecessaris o redundants.

Les organitzacions sanitàries haurien de reflexionar internament sobre el valor que aporten en termes de salut als pacients que atenen

Les organitzacions sanitàries haurien de reflexionar internament sobre el va-lor que aporten en termes de salut als pacients que atenen. Per aquest mo-tiu s’haurien d’encetar línies de treball que haurien de ser les bases d’un pla estratègic per obtenir el següent para-digma: tot el que no va en la direcció d’aconseguir els objectius del pla de sa-lut individualitzat de cada persona i el pla de salut col·lectiu de les comunitats amb les quals es treballa, és sobrer; i de res val treballar molt, o fins i tot treballar bé, si no es va en la direcció adequada.

Per poder ajustar les activitats dels centres sanitaris, reduint aquelles que són sobreres o innecessàries i centrant-se en les que aporten valor salut a les persones, es proposa actuar en cinc lí-nies de treball:

Línia 1. Reduir la demanda inapropiada

L’objectiu d’aquesta línia és evitar que els malalts amb patologies cròniques o els pacients amb fragilitat geriàtrica freqüentin les portes del sistema amb peticions de serveis que no són les més apropiades per a ells o per a elles. En aquests moments, la percepció dels pro-pis malalts i de les seves famílies és que davant de qualsevol empitjorament, o de qualsevol nova situació clínica, el mi-

Health organisations should readdress

their efforts towards those activities

that contribute to people’s well-being.

They should follow Michael Porter’s

motto: Better health per dollar spent.

In order to do so they propose 5

work lines to cut down unnecessary

activities like reducing inadequate

demand, unreasonable intervention,

useless or redundant diagnostic

tests and unnecessary consecutive

appointments, apart from improving

the bed management. In order to

achieve this new paradigm a new

series of means based on health

should be implemented.

Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 7-108

Aportar el valor de la salut a les persones, la missió de les organitzacions sanitàries

llor és posar-se en mans expertes, i així és com les consultes d’atenció primària se saturen amb facilitat, o els serveis d’urgències dels hospitals es veuen des-bordats per unes tipologies de malalts per als quals no disposen dels instru-ments ni les orientacions que els calen: rehabilitació, convalescència o atenció infermera propera, per exemple.

Cal prestar atenció a les experiències que s’estan publicant, sobretot als EUA, sobre les ACO (Accountable Care Orga-nizations). Aquests programes pretenen que equips mixtos de professionals, pro-cedents tant d’hospital com de primària, experts en determinades patologies cròniques, treballin junts per millorar la qualitat de vida de determinats grups de pacients difícils de manegar i molt consumidors de serveis sanitaris.1,2,3,4

Línia 2. Reduir l’actuació desproporcionada

Estudis recents indiquen que la proxi-mitat de la mort és el traçador principal dels costos sanitaris. La despesa en la provisió de serveis sanitaris en el darrer any de la vida de les persones en els països del primer món es calcula que és 13,5 vegades superior a la del consum estàndard. I si es precisa encara més, en els pacients ingressats en els hos-pitals, en el darrer mes de la vida els costos són 8,6 vegades superiors que en els ingressos hospitalaris dels ma-teixos pacients en els darrers sis mesos de vida.5,6,7

Ens hem de preguntar si no malbaratem d’unamanera desproporcionada en recursos en els pacients que ja no tenen expectatives de viure molt de temps més

Amb aquestes dades, tant clínics com

gestors sanitaris ens hem de preguntar si no malbaratem d’una manera des-

proporcionada en recursos en els pa-cients que ja no tenen expectatives de viure molt de temps més. Sense entrar en debats ètics, si només ens centrem en termes d’ajust entre l’actuació i els beneficis de salut obtinguts, en aquest camp hauríem de ser una mica més precisos.

¿Tenim en els centres sanitaris uns protocols ben definits que permetin a pacients, famílies i professionals pren-dre la decisió del moment en què és més adequada la pràctica pal·liativa que no pas la curativa? Potser en el camp de l’oncologia s’han fet força avenços, però probablement encara hem de fer un recorregut de millora molt gran en el camp de la geriatria.

¿Per què tantes persones d’edats molt avançades moren en serveis d’urgències i en sales d’hospitalització? ¿No seria més apropiat que l’experiència dels ser-veis de PADES s’estengués a la geriatria, i així les famílies no es veurien forçades a enviar els avis a urgències en els darrers moments de la vida? ¿No és més ajus-tat, en aquestes edats, morir a casa amb el suport de capçalera d’una infermera que no pas en un box d’urgències espe-rant els resultats d’una analítica que no aportarà res?

¿Hem treballat prou els criteris de com abordar les fases finals de les malalties degeneratives? ¿Per què ens entossu-dim a tractar amb agressivitat terapèu-tica inapropiada, fins i tot quirúrgica, determinats malalts que de manera natural ja no tenen cap futur a causa de l’avançat estadiatge de la seva malaltia degenerativa o crònica?

Línia 3. Reduir les proves diagnòs-tiques inútils o redundants

La literatura mèdica mostra, d’una ma-nera extensa, que les proves diagnòs-tiques inútils o redundants poden ser eliminades sense disminuir en absolut la qualitat de l’atenció sanitària. S’entén com a prova inútil, no la que és inútil per ella mateixa, ja que s’entén que d’aquestes no n’hi ha (o no n’hi hauria

d’haver), sinó que el seu ús és inade-quat. És inútil aquella prova que s’indica quan ja se sap que no aportarà res de nou al procés diagnòstic o de segui-ment d’una patologia. S’entén com a prova redundant aquella que es manté malgrat la introducció en el mercat de noves proves que aporten més dades o són més precises.8,9,10,11,12 Es tracta d’allò tan verídic que es diu en sanitat: que les novetats mai no substitueixen les anti-guitats, sinó que s’hi acumulen.

Pensem en les proves preoperatòries indiscriminades que es fan sense tenir en compte ni l’edat ni la carència de comorbiditats dels pacients que han de ser operats. O les proves de control de pacients amb malalties cròniques o canceroses. ¿En què es basen aques-tes pautes? ¿Hi ha evidència científica de la periodicitat amb què s’han de fer? Respecte a les proves redundants, l’assumpte és força complicat, ja que alguns clínics estan instal·lats en pràc-tiques força defensives al mateix temps que estan absorts per la gran quantitat de mitjans que els hospitals moderns els ofereixen.

Línia 4. Reduir les visites successives innecessàries

L’àrea de consultes externes de l’Hospital de Sant Pau (Barcelona) atén 356.000 visites cada any, però només un 22% d’elles són primeres visites, i per aquest motiu l’Hospital ha disse-nyat un pla destinat a reduir 23.000 vi-sites de seguiment anuals, de les que es podrien considerar a priori que són in-necessàries. És una responsabilitat dels especialistes d’hospital establir plans de seguiment i formatius de pacients que haurien de ser seguits millor des de l’àmbit de l’atenció primària, enlloc d’acomboiar-los innecessàriament des de les instàncies hospitalàries, fet que comporta diversos efectes indesitjables: desarrelament d’aquests pacients res-pecte l’atenció primària, sobreprotecció per part dels especialistes i un excés de proves diagnòstiques redundants.

Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 7-10 9

Línia 5. Millorar la gestió de llits

Malgrat la introducció de programes ambulatoris sofisticats, com la cirurgia major sense ingrés, les endoscòpies tera-pèutiques digestives o l’hemodinàmica cardíaca intervencionista, l’ús del llit hospitalari continua sent el recurs més costós del sistema sanitari. No en va l’ús del llit d’hospital arrossega di-versos sistemes complexos com cures d’infermeria continuades, especialistes variats, guàrdies mèdiques, ús intens de recursos diagnòstics i terapèutics, sense oblidar tot el que implica el sistema ho-teler coadjuvant. Per tant, cada estada innecessària és un llast per a les finances del centre, tant si obeeix a ingressos que no s’haurien d’haver produït com a es-tades que s’allarguen en pacients que ja haurien de ser a casa o en un altre recurs més lleuger.

L’ús del llit hospitalari continua sent el recurs més costós del sistema sanitari

Per avançar d’una manera sostinguda en la millora de la gestió dels llits hospi-talaris, cal comparar les dades pròpies amb una extensa base de dades que permeti obtenir indicadors ajustats per complexitat (sobre la base de la codifi-cació del sistema GRD). D’aquesta ma-nera es pot saber si les desviacions en estada mitjana, tant de l’hospital com dels serveis mèdics, corresponen a una diferència amb la complexitat dels casos tractats, o bé a una diferència en la pràc-tica de la gestió dels llits hospitalaris.

Els hospitals estan, doncs, obligats a preparar-se per a un futur amb menys llits, però amb un ús molt més acurat del que ara encara es fa, tot i les evi-dents millores en els darrers temps, i això no s’aconseguirà sense un treball d’orientació encara més intens cap a la simptomatologia geriàtrica, cap a la problemàtica social dels pacients, cap a la millor coordinació amb l’atenció pri-

mària i cap a una xarxa ben aprofitada de recursos sociosanitaris.

Instruments per aconseguir la reorientació de les organitzacions

Amb les cinc línies de treball propo-sades, les organitzacions sanitàries estarien en millor disposició de ser un recurs més ben adaptat al nou paradig-ma: treballar només en les accions que poden aportar més salut als pacients i a les comunitats, o com diu Michael Porter: «Better health per dollar spent».13 Però si no som prou hàbils trobant els instruments, tot això només quedaria com una retòrica que aniria sucumbint a la pròpia inèrcia de les ineficiències instal·lades i a les diverses tensions que actors amb interessos diferents fan inci-dir en el sistema de salut.

Els instruments que s’haurien de des-plegar serien els següents:

El valor salut com a instrument. L’asseguradora (això val tant per a les públiques com per a les privades) hauria de posar el valor salut i el pacient en el centre de l’interès. Els instruments ne-cessaris per aconseguir-ho estan molt ben definits per Kaiser Permanente,14 però també per altres mútues, i actual-ment les reformes del Regne Unit15 i del País Basc16 també apunten en la mateixa direcció, malgrat que cap d’elles no té la trajectòria ni els intruments tan ben en-greixats com Kaiser Permanente. Parlem, doncs, d’estratificació de la població per riscos en salut i per condicions crò-niques ja adquirides, de plans de salut individualitzats sobre la base d’aquesta estratificació, d’implicació dels propis malalts (en el cas de Kaiser amb reduc-cions o penalitzacions en les pòlisses) i dels professionals en aconseguir els objectius de finançament, basats en bona part en l’obtenció dels objectius marcats. En resum: estratificació, impli-cació dels pacients i desincentivació del consumisme innecessari.

El lideratge clínic i un nou finança-ment. El lideratge clínic és imprescin-

dible per al nou paradigma. Per tant, el futur passa per l’aprofundiment en les experiències cooperatives de pro-fessionals, amb més competències que les entitats de base associativa que ara coneixem. No en va, Permanente és una cooperativa de metges que en el seu dia, després d’anys de negociacions, va aconseguir un acord sòlid i global amb l’asseguradora Kaiser. Ara també veiem com al Regne Unit pretenen que els grups de metges de capçalera tin-guin funcions en la compra de serveis (commissioning) que es deriven de les seves pròpies decisions. El lideratge clí-nic ha de ser per tant l’eix traçador del canvi, d’acord amb un finançament en «bundles» que els impliqui en els resul-tats que d’ells s’espera, i amb una visió de responsabilitat transversal, sobretot sobre els grups de pacients crònics de més difícil seguiment.

El benchmarking ha de ser desenvo-lupat en grans bases de dades i ha de ser explotat amb criteris professionals per permetre la millora contínua dels recursos, seguint la línia ja coneguda de les bases de dades dels GRD i la seva gran aportació a la millora en la gestió de llits. Ara només toca fer-ho extensiu a tots els paràmetres imprescindibles per posar el valor salut en el centre de totes les accions de les organitzacions sanitàries. Hauríem d’estar atents al desplegament d’un model de medi-ció de resultats clínics (outcomes) que Michael Porter ha publicat recentment,17 amb la clara intenció que sigui una base de mesura per a un futur model de fi-nançament basat en la salut obtinguda (temps per a la recuperació, complica-cions, errors terapèutics, recaigudes, conseqüències a llarg termini, etc.) més que en l’activitat feta.

Comissions professionals indepen-dents (de la Direcció s’entén) per a l’ajust de les actuacions clíniques. En la mateixa línia que les comissions de qualitat, s’haurien de crear comissions internes que tindrien per objecte asses-sorar la Direcció sobre mesures internes a prendre per reduir el malbaratament


10 Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 7-10

de recursos en accions que no porten valor afegit en termes de la salut dels pacients, d’acord amb els punts tractats en aquest article: demanda inapropiada, actuacions desproporcionades, proves innecessàries, visites redundants, esta-des no ben justificades o d’altres línies que es poguessin proposar. Es tracta d’alertar i desplegar programes interns que permetin ajustar de manera satis-factòria les despeses a les capacitats d’incidir en la salut de les persones.

A manera de conclusions

El principi d’afinar la despesa sanitària a les accions que porten valor afegit és fàcil de dir, però molt complex d’assolir, atès que en el camp en què es mou el sector salut hi ha molts actors i molts interessos diversos que, malgrat que si-guin lícits, no tots apunten en la direcció del lema «porterià» «Better health per dollar spent».

A l’article s’apunten cinc línies de treball per evitar algunes fugues de les organitzacions sanitàries actuals en ac-tivitats que no aporten suposadament valor afegit a la salut de les persones, o que fins i tot seria millor que s’evitessin. També es proposa el desplegament de quatre instruments que seran de ben segur els que marcaran el futur i ser-viran per fer possible l’avenç cap a sis-temes sanitaris menys dispersos i més concentrats en el que se suposa que s’ha de fer.

Per acabar, i ja quasi fora del tema tractat, les tendències actuals apunten que per obtenir bons resultats i evi-tar despeses innecessàries s’hauria de transferir el finançament de la compra de serveis al professional que mane-ja el pla de salut del pacient, perquè ell mateix pugui decidir quins serveis ofereixen directament i quins hauria de comprar. Aquest nou model fusio-na funcions amb l’objectiu d’implicar més els actors (finançador, proveïdor i pacient) entorn a la millora del pro-cés clínic i el consum de recursos més ajustat a les necessitats reals. Si aquesta

és la tendència dels nous paradigmes, s’aconsellaria, evidentment, revisar el model sanitari català, que com se sap té com a senya d’identitat (almenys en el plànol teòric) la separació de funcions entre comprador i proveïdor, a més d’un tercer agent (el Departament de Salut) que és qui planifica.


0. Aquest article és una adaptació de

l’article del mateix autor: «Reconduir les

organitzacions sanitàries cap a la seva

autèntica missió: aportar valor salut

a les persones», que apareixerà a la

revista El Referent, de la Fundació Unió

(Unió Catalana d’Hospitals).

1. Ham C, Dixon J, Chantler C. Clinically

integrated systems: the future of NHS

reform in England?. BMJ. 2011; 2(342):

740-2.

2. Curry N, Ham C. Clinical and service

integration. The route to improve

outcomes. London: The King’s Fund;

2010.

3. Rittenhouse DR, Shortell SM, Fisher

ES. Primary Care and Accountable Care.

Two essential Elements of Delivery-

System Reform. N Engl J Med. 2010;

361(124): 2301-3.

4. Shortell SM, Casalino LP. Health Care

Reform Requires Accountable Care

Systems. JAMA. 2008; 300(1): 95-7.

5. Seshamani M, Gray AM. A

longitudinal study of the effects of age

and time to death on hospital costs. J

Health Econ. 2004; 23(2): 217-35.

6. Polder JJ, Barendregt JJ, van Oers

H. Health care costs in the last year of

life-the Dutch experience. Soc Sci Med.

2006; 63(7): 1720-31.

7. Kardamanidis K, Lim K, Da Cunha C,

Taylor LK, Jorm LR. Hospital costs of

older people in New South Wales in the

last year of life. Med J Aust. 2007; 187(7):

383-6.

8. Stiell I, Wells G, Laupacis A, Brison

R, Verbeek R, Vandemheen K, et

al. Multicentre trial to introduce

the Ottawa ankle rules for use of

radiography in acute ankle injuries.

Multicentre Ankle Rule Study Group.

BMJ. 1995; 311(7005): 594-7.

9. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT,

Steurer J, ter Riet G. Accuracy of

Ottawa ankle rules to exclude fractures

of the ankle and mid-foot: systematic

review. BMJ. 2003; 326(7386): 417.

10. Keay L, Lindsley K, Tielsch J, Katz

J, Schein O. Routine preoperative

medical testing for cataract surgery.

Cochrane Database of Systematic

Reviews 2009, Issue 2. Art. No.:

CD007293. DOI: 10.1002/14651858.

CD007293.pub2.

11. Bates DW, Boyle DL, Rittenberg

E, Kuperman GJ, Ma'Luf N, Menkin V,

et al. What proportion of common

diagnostic tests appear redundant?

Am J Med. 1998; 104(4): 361-8.

12. Van Walraven C, Raymond M.

Population-based study of repeat

laboratory testing. Clin Chem. 2003;

49(12): 1997-2005.

13. Porter ME, Teisberg EO. How

physicians can change the future

of health care. JAMA. 2007; 297(10):

1103-11.

14. Kaiser Permanente [web].

Pleasanton: Kaiser Permanente; 1995

[accés 9 juny 2011]. Disponible en:

https://members.kaiserpermanente.

org/kpweb/aboutus.do

15. NHS. Equity and excellence:

liberating the NHS. July 2010. London:

Department of Health; 2010.

16. Osakidetza. Estrategia para afrontar

el reto de la cronicidad en Euskadi.

Julio 2010. Vitoria: Gobierno Vasco;

2010.

17. Porter ME. What Is Value in Health

Care?. NEJM. 2010 Dec 23; 363(326):

2477-81.


11 Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 11-14

diàleg bioètic

Catedràtic d’Economia de la Universitat Pompeu Fabra i president de l’Associació

Mundial d’Economia de la [email protected]

resum

abstract

Guillem López Casasnovas

paraules clau

El futur del sistema sanitari: ancorar la despesa o millorar el seu finançament?

diàleg bioètic

assistència sanitària, despesa sanitària, finançament salut, sistema d’assegurament social, sistema nacional de salut

In a context of economic crisis

and in view of the discussion if

the health expenditure should be

frozen or the financing increased

the author asks himself about the

current management of the health

expenditure and talks about an

analysis on how to manage it. At the

same time it offers a few arguments

to change the economy of the

Spanish health system in order to

allow its solvency and continuity.

keywords health assistance, health expenditure, health financing, social insurance system, national health system

En un context de crisi econòmica i

davant la discussió de si s’ha d’ancorar

la despesa sanitària o incrementar

el finançament, l’autor s’interroga

sobre la gestió actual de la despesa

sanitària, i presenta una anàlisi sobre

com gestionar-la. Alhora també

s’ofereixen arguments per a una

reforma econòmica del sistema sanitari

espanyol que permeti la seva solvència

i continuïtat.

No sóc partidari d’analitzar temes per fer derivar de la seva complexitat més pre-guntes que respostes. Les preguntes no pot ser que no tinguin respostes si estan ben formulades. I si no les sabem formu-lar, millor no fer-les. Bé que sabem els economistes allò que l’única informació rellevant per a la presa de decisions és la que afecta a costos i beneficis eludi-bles. Els ineludibles, que es tenen tant si es fa A com si es fa B, no són rellevants. És millor apartar-los, ja que no ajuden, i fins i tot poden entrebancar, portant a l’esclerosi el responsable de la presa de decisions. Convé afegir a tot això una dosi de sensatesa sobre el paper de l’analista. Les decisions són eminentment polítiques; és el correcte en una demo-cràcia, i més davant d’accions que te-nen un impacte redistributiu, cosa que requereix que es valori si els guanys dels que hi guanyen amb les reformes supe-ren les pèrdues dels que hi perden. Els analistes informen sobre les decisions a prendre, coadjuven a identificar pros i contres, però no s’han de subrogar en decisions polítiques. Aquest és un cras error de politòlegs diversos que confo-nen reiteradament la gimnàstica amb la magnèsia.

I tot això, accentuat en un àmbit que té múltiples arestes, que requereix de-cisió, i on els diagnòstics abunden, els eufemismes estan aguantant falsos consensos i avorreix la barroeria polí-tica d’algunes qüestions fonamentals: des de la consideració de qualsevol ac-ció de reforma com una privatització, el copagament com una iniquitat o que no hi ha impacte redistributiu de despesa sense considerar els mecanismes de finançament, fins a l’alarma aguaitant perills generats per l’acció i ignorant els de la inacció.

Equilibrar el terreny d’anàlisi

En la discussió d’ancorar la despesa o incrementar el finançament fa falta una premissa bàsica d’entrada. Sigui quina sigui l’alternativa adoptada, tant des de l’economia de la salut com des de la gestió de la despesa sanitària, es requereix ‘neteja’ des de la planificació —contra el malbaratament, o les duplicitats— i ordre en la provisió, enfront la baixa productivitat assistencial, l’absentisme professional i el relaxament en el gestor

En la discussió d’ancorar la despesa o incrementar el finançament fa falta una premissa bàsica d’entrada. Sigui quina sigui l’alternativa adoptada, tant des de l’economia de la salut com des de la ges-tió de la despesa sanitària, es requereix ‘neteja’ des de la planificació —contra el malbaratament, o les duplicitats— i ordre en la provisió, enfront la baixa productivitat assistencial, l’absentisme professional i el relaxament en el gestor-‘aconseguidor’ polític. No vull dir amb això que aquesta empremta sigui la pre-valent avui en el nostre sistema de salut, però en qualsevol cas s’ha d’evitar fins i tot la seva semblança. Per poder rea-litzar de manera correcta aquest treball es requereix que les estructures orga-nitzatives, sigui quina sigui la forma de provisió de serveis de la qual estiguem

12 Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 11-14


parlant, puguin resoldre de manera co-herent els seus sistemes de planificació, d’informació, de finançament i de con-trol. De manera que cada agent, al servei de la millor salut poblacional, sàpiga el que ha de fer dins del conjunt, amb un sistema d’informació que permeti com-provar si entre el que es diu i el que es fa hi ha una bona distància, un finança-ment que compensi les consecucions i un sistema de control que retroalimenti la missió de l’organització.

Opcions

Una peça important del puzzle de la re-forma té a veure amb l’abast de l’acció protectora pública. Si refundéssim el sistema de protecció social, la cober-tura pública hauria de centrar-se en aquelles contingències de probabilitat d’ocurrència baixa i, per tant, no autoas-segurables per part d’un bon ‘pare de família’, com diria un codi civil modern, i que a més, en cas de succeir, les seves conseqüències financeres serien catas-tròfiques. Ara tenim el món al revés: els refredats amb antibiòtics ben coberts i l’Alzheimer o alguns tractaments on-cològics amb deficiències notables. En qualsevol cas, com que no té sentit re-pensar les coses des de zero, és millor fer-ho marginalment, des de la situació actual, per redreçar a poc a poc les co-ses cap a una situació més racional. Per això, visualitzem la despesa que haurà de ‘sostenir’ el finançament públic com el resultat de tres dimensions flexibles. (Veure taula 1).

Un primer eix és el de la cobertura de serveis (qui i per quina raó té garanti-da la cobertura sanitària). Espanya ho ha fet amb la universalització (de co-titzant a contribuent, a ciutadà sense papers...), més que ningú i en relativa-ment poc temps. A Alemanya és més selectiu: obligatori per a qui no superi uns determinats ingressos i optatiu per a la resta. A Estats Units la cobertura pública es concentra en pobres i grans (Medicaid i Medicare), i Obama actual-ment amb la seva reforma està tirant

d’aquest eix de cobertura a favor dels nens i altres. Crec que aquí els marges de reforma amb marxa enrere són pocs, i el selectivisme, en favor de la prova de mitjans, dels que menys tenen, pot asso-lir únicament i, en el seu cas, la cobertura complementària.

Un primer eix és el de la cobertura de serveis (qui i per quina raó té garantida la cobertura sanitària). Espanya ho ha fet amb la universalització (de cotitzant a contribuent, a ciutadà sense papers...), més que ningú i en relativament poc temps

Un eix diferent és el de la cobertura de continguts (prestacions): el ‘qui’ no és elegible, però sí l’‘a què’. En altres paraules, a què es té dret i sota quines condicions. Aquí toca centrar-hi la ma-jor atenció. Quant a la cobertura assis-tencial, entre els paràmetres ‘curar’, amb activitats diagnòstiques i terapèutiques d’eficàcia objetivables, i ‘cuidar’, de com-ponent més o menys utilitarista. Es tracta

de com decidir, vistos els costos rela-tius, l’efectivitat (eficàcia en condicions reals) de prestacions i serveis, d’acord amb el finançament públic total dispo-nible (priorització), i davant aquelles altres alternatives amb una eficàcia reduïda però positiva i/o efectiva, però amb un cost molt alt. En aquest eix po-dem diferenciar, entre els sistemes pú-blics, dues orientacions, que a Espanya necessiten clarificació.

Un eix diferent és el de la cobertura de continguts (prestacions): el ‘qui’ no és elegible, però sí l’‘a què’. En altres paraules, a què es té dret i sota quines condicions. Aquí toca centrar-hi la major atenció

La primera d’aquestes orienta-cions seria la pròpia dels “sistemes d’assegurament social” (Àustria, Bèlgica, Holanda, França, Alemanya). Aquests es caracteritzen per una cobertura àmplia, amb un ampli ventall de prestacions —fins a l’homeopatia, els balnearis, etc.— i unes aportacions privades

Taula 1: La caixa de l’assistència sanitària

Cobertura poblacional (universal/restrictiva)

Mecanismes financers:Impostos (directes/indirectes),

Despeses fiscalsContribucions socials

Estalvi

Intermediari financerEstatal/regional, Seg. SocialMutualitats, Fons Privats, HMO

DESPESA/PIB SOTA FINANÇAMENT TUTELAT PÚBLIC

Fonts: Cotitzacions,impostos generals,

impostos selectius, primes i preus

13Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 11-14


d’usuaris complementàries canalitzades a través del mateix sistema públic. Per altra banda, hi hauria l’anomenat proto-tipus «servei nacional de salut» (NHS en les seves sigles en anglès), que limiten, concentren, racionen, prioritzen i elu-deixen en general copagaments en el sistema públic, però reben pagaments directes del cent per cent en el sistema privat del qual s’acompanyen.

Es tracta de dues opcions completa-ment diferenciades. En el darrer cas, el que hi entra es decideix segons la pro-va de cost efectivitat, segons el cost per any de vida guanyat ajustat per quali-tat, i amb una limitació segons el punt de tall econòmic que permeti la decisió política de quin finançament ha de ser assignat al servei nacional de salut. El cost és el cost del sistema. En un siste-ma d’assegurament social, tanmateix, hi cap gairebé tot, però, és clar, la inci-dència que això tindrà als costos de la seva utilització, la marcarà que bona part del seu accés porta aparellat un copagament, amb la qual cosa el cost es comparteix entre usuari i contribuent. Un copagament diferent en el seu cas segons l’efectivitat relativa de la presta-ció, i per suposat, on el problema no és el cost, sinó l’efectivitat. El cost és el cost total, i no només l’aportació pública.

En sistemes d’assegurament social els catàlegs són molt més ‘amables’, hi entra quasi tot, però després perquè aquest terreny d’elegibilitat tan lax no porti a una utilització excessiva els costos es comparteixen, la qual cosa frena, en part, la demanda

Per tant, tot NHS s’ha de replantejar ancorar la seva despesa a partir del fi-nançament disponible, ja que els costos són els del sistema, o bé prioritzant amb tisores de podar i regles supines (allò vell roman i allò nou es qüestiona) o si

es vol i se’n sap, amb bisturí per cirurgia fina (cost efectivitat incremental, se-gons anys de vida ajustats per qualitat). I l’efectiu, de cost —malgrat tot— no as-sumible en el moment, a copagament del cent per cent (que és el que suposa l’exclusió del catàleg públic).

En sistemes d’assegurament social els catàlegs són molt més ‘amables’, hi entra quasi tot, però després perquè aquest terreny d’elegibilitat tan lax no porti a una utilització excessiva (tots volem millors serveis, segones opinions i bal-nearis inclosos per la cura de cuidadors, etc.), els costos es comparteixen, la qual cosa frena, en part, la demanda.

En un servei nacional de salut el racionament ve pel costat de l’oferta; el que no hi entra no queda prohibit, però és traslladat a la esfera privada al cent per cent

De manera que, en resum, la raciona-lització en un sistema d’assegurament social procedeix majorment del costat de la demanda, perquè del costat de l’oferta hi entra quasi tot. Mentre que en un servei nacional de salut el racio-nament ve pel costat de l’oferta; el que no hi entra no queda prohibit, però és traslladat a la esfera privada al cent per cent. Sobre tot això caldrà prendre al-guna decisió a Espanya ja que tot a la vegada no pot ser, si volem garantir la suficiència financera del sistema. Si som NHS necessitem urgentment un NICE o equivalent, i guanyar la convic-ció ciutadana que el racionament és un bé comú, i la complicitat de mitjans i de polítics perquè no hi hagi esberles continuadament de la llenya tallada. I si volem ser «guais» del segle xxi oferint sempre el possible i dos ous durs, cal-drà ser conscients que tota la pressió de creixement de despesa sanitària to-tal no es pot basar sobre el finançament impositiu. O ens ancorem en la despesa,

o incrementem els ingressos públics on ja no arribi la imposició per la via de les taxes (el que vol dir copagaments).

Clarificar

Primer. Un copagament és una taxa. I per tant un ingrés públic canalitzable a través del mateix sistema sanitari. No és cert que tot copagament sigui per de-finició més inequitatiu que un impost. Depèn de l’alternativa de finançament amb la qual es compari i del seu grau d’evitabilitat.

Segon. Gastar més no és la solució sen-se assegurar l’eficiència en la despesa. Cal preguntar-se en què es gastarà, per a qui (beneficiaris) i a compte de qui (qui ho finançarà).

Tercer. És inútil la cantarella que Espan-ya gasta menys de ‘no sé quina mitja-na’. Allò important en la conjuntura no és el nivell, sinó la taxa de creixement sostenible.

Quart. Les necessitats, aspiracions col·lectives de més cobertures i un mi-llor sistema sanitari, s’associen al des-envolupament social i a la capacitat de generar renda econòmica. Això afecta Catalunya, amb unes pressions de des-pesa superiors i un finançament en la mitjana estatal espanyola. La reivin-dicació del tancament de l’escletxa és bàsicament política, i flueix des del so-biranisme fins a l’independentisme.

Cinquè. Despesa és cost per quantitat. A igual ancoratge de despesa, si aquesta és l’opció triada, l’alternativa de mante-nir quantitats (serveis) a costos unitaris menors té els components de producti-vitat (menys substitucions) i de retribu-ció per hora efectiva de treball menor com a esmorteïdors. Sota les noves condicions, el manteniment de serveis mantindria l’estat del benestar una mica a costa del benestar dels treballadors de l’Estat. En qualsevol cas, treballar en el sistema públic no és obligatori.

14 Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 11-14


Sisè. La contractació externa és part de la solució. Recuperar la separació efec-tiva entre finançador i prestador del servei; fomentar que els professionals s’autoorganitzin i gestionin la despesa que meriti el finançament corresponent a la població coberta, afavorir la seva in-tegració assistencial i la coordinació en la gestió dels episodis té molta lògica.

Setè. Si el copagament és l’opció triada, la seva vinculació a la renda és possible. Amb la informació anual dels consums sanitaris, el resum en el moment de la declaració de renda determinaria quins serveis s’han utilitzat fora d’ordenació dels metges de capçalera (visites a es-pecialista, urgències no diagnosticades com a tals), al cost mitjà pel sistema sa-nitari, i s’incorporarien com a prestació en espècie a la base imposable i així se-rien finançats progressivament.

Vuitè. El fet que molts ciutadans cata-lans majoritàriament tinguin cobertura sanitària complementària privada no els culpabilitza davant la resta. Les assegu-radores que discriminen per col·lectius, no individualment ni actuarialment, no fan res il·legal. Aquests ciutadans tenen un idèntic dret al sistema públic. Pot ser que no descongestionin tant com alguns pensen els serveis públics, però la seva renúncia a aquest tipus d’assegurança privada, sí que conges-tionaria encara més el sistema públic. Desgravar fiscalment aquestes parti-des, si es desitja, es podria pensar per a determinats col·lectius (edat elevada, rendes mitjanes baixes, o per tipus de prestacions) per l’eficiència del sistema a compte d’un menor impacte regressiu.

Novè. Com més terra ‘entre mig’ hi ha entre finançador polític i prestador, més possibilitat d’innovar des de la diversitat, amb ofertes addicionals, copagaments addicionals i assegurament comple-mentari tutelat. El finançador difícilment podrà gestionar mai un copagament directament intervingut sense que ‘la salsa no sigui més cara que el peix’.

Valoració final

Quan les finances públiques no se sos-tenen (benvinguda en tot cas la lluita contra el frau i l’elusió fiscal), cal més que mai prioritzar: quin tipus de pres-tacions (les de millor cost efectivitat) i per als més necessitats primer. La des-pesa sanitària pública no baixarà, però és il·lusori extrapolar els creixements del passat: pensàvem que érem més rics del que realment s’ha demostrat que som i no podrem incrementar el component públic cada any diversos punts per da-munt del creixement del PIB. Del fet que el ritme s’ha de reconduir ja no se’n pot dubtar. Més enllà d’aquesta considera-ció, el tractament de la despesa com a inversió és una coartada que se sosté només per a alguns components de la despesa en salut, que si es prenen de debò, afavoreixen una política proac-tiva, de prevenció, d’educació, en ha-bilitats cognitives i no cognitives que suposen alguna cosa diferent a ‘més recursos per al sistema sanitari’. I si som proactius, hauríem de deixar de ser tan i tan reactius com som, sufragadors de l’assistencialisme públic, ja que de qual-sevol manera, a curt termini, la suma dels dos components (inversió i despe-sa) generarà un quadre macroeconòmic insostenible.

La despesa sanitària pública no baixarà, però és il·lusori extrapolar els creixements del passat: pensàvem que érem més rics del que realment s’ha demostrat que som i no podrem incrementar el component públic cada any diversos punts per damunt del creixement del PIB

La pressió pel creixement de la des-pesa sanitària total, malgrat la crisi, no baixarà. El repte avui rau en canalitzar el millor finançament públic (impos-

tos, taxes i preus públics) en el que si-gui la despesa més eficient en termes d’objectius de salut. Per allò que sigui un cost efectiu, impostos i obligatorietat paternalista (com a Gran Bretanya); per a allò efectiu però de cost inassumible (els punts de tall són aquí polítics i no de de-fensors corporatius), potser convindria afavorir esquemes d’assegurament com-plementari; per allò no concurrent amb allò públic: a prima comunitària (com a Holanda), regulada i no individual priva-da, o coadjuvar el pagament directe via deducció fiscal; per allò que és efectiu i poc més, taxes i preus públics (com amb els preus de referència, o graduant el co-pagament segons l’efectivitat relativa, a la francesa, amb els seus medicaments). Per a allò que no és efectiu, ni pa ni agua públics (amén de prohibit si insegur), i per allò concurrent en general amb allò públic, preus privats.

Aquest és un esquema que pot per-metre la solvència del sistema canalit-zant les pressions d’oferta i demanda cap al mecanisme financer que millor resposta en termes d’objectius de salut pot oferir. Promoure més i més despe-sa pública sense interrogar-se per tots aquests aspectes no deixa de ser una mica estrambòtic, entre la ingenuïtat insensata i la malevolència interessada.

El repte avui rau en canalitzar el millor finançament públic (impostos, taxes i preus públics) en el que sigui la despesa més eficient en termes d’objectius de salut

abstract

15Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 15-21

diàleg bioètic

Reflexions ètiques sobre les malalties rares i els medicaments orfes

diàleg bioètic

Farmacòleg Clínic. Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona.

Col·laborador de l’IBB. Màster en Bioè[email protected]

Les malalties amb menys de 5 casos

per cada 10.000 habitants representen,

una per una, una raresa que sol

quedar òrfena de tractament, encara

que conjuntament constitueixen un

problema de salut que afecta milions

de persones. Per reivindicar el dret a un

tractament, els pacients s’han associat

en una federació (FEDER) i els estats

han concedit ajuts als pacients i a la

indústria farmacèutica perquè inverteixi

en desenvolupar medicaments per a les

malalties rares.

Pau Ferrer i Salvans

malalties rares, medicaments orfes, ètica de la prescripció, preu dels medicaments

abstract

keywords rare diseases, orphan drugs, prescription ethics, drug prices

resum

Introducció al concepte de malaltia rara

A la dècada de 1970 es va començar a produir un fenomen, resultant de l’expansió de la indústria farmacèutica, consistent en què hi havia alguns medi-caments que tenien molt poca sortida de vendes, un baix consum que es feia més palès en comparar-los amb l’èxit d’algunes de les noves substàncies, com per exemple els antibiòtics. Aquesta si-tuació va fer que molts d’aquests me-dicaments amb poca venda deixessin de produir-se, i va haver-hi malalties que van quedar sense tractament, òr-fenes de medicació, perquè no valia la pena esmerçar-hi recursos. S’ha de tenir en compte que amb el progrés tècnic el desenvolupament d’un fàrmac pot arribar a costar uns 750 milions d’euros, que s’han de recuperar amb les vendes posteriors. Al mateix temps, el progrés científic ha anat posant en evidència que hi havia malalties (algunes des-cobertes feia poc) que mai no havien tingut tractament, precisament per ser rares i desconegudes. Amb estudis epi-demiològics acurats es va anar detec-tant gradualment l’existència de casos quasi excepcionals, que a poc a poc ana-ven adquirint la seva personalitat dins la medicina. De fet, actualment hi ha tants medicaments orfes (sense malalts) com malalties òrfenes (sense medicaments), i és aquesta aproximació més moderna a les malalties rares, moltes candidates a tractaments biotecnològics, la que es considera vàlida ara. D’una manera arbi-trària s’accepta que una malaltia rara és aquella que mostra una prevalença per sota dels 5 casos per cada 10.000 perso-nes en la població de referència,1 amb algunes petites variacions en el nombre definitori d’un país a un altre. Escudero i

cols.1 van estudiar la producció científi-ca sobre malalties rares i van trobar que aquest concepte no s’havia introduït en els termes de cerca (Mesh) de la base de dades MEDLINE fins l’any 2003 (cal fixar-se que fa sols set anys), i que, mal-grat això, per trobar les referències bi-bliogràfiques s’havia de buscar malaltia per malaltia o posar termes com «errors congènits del metabolisme», «immu-nodeficiències primàries», o altres des-cripcions, per accedir a grups de treballs científics específics. Els autors escrivien en aquest treball: «El desenvolupament de la investigació en malalties rares és escàs a causa de la dificultat generada per la manca d’identificació dels pa-cients i la seva dispersió geogràfica, que impedeix reunir en un sol centre la grossària de mostra suficient». És a dir, la manca de pacients reunibles en grups d’estudi impedia la generació de nous coneixements.

Actualment hi ha tants medicaments orfes (sense malalts) com malalties òrfenes (sense medicaments), i és aquesta aproximació més moderna a les malalties rares, moltes candidates a tractaments biotecnològics, la que es considera vàlida ara

L’entorn de les malalties rares

Com es pot intuir, la situació no és tan senzilla i les malalties rares representen quelcom més que una freqüència baixa d’incidència o de prevalença. Moltes vegades es tracta de malalties meta-

Those diseases with less than 5 cases

for every 10000 inhabitants represent,

one by one, a rarity that is usually

untreated, even though they affect

millions of people if taken all together.

In order to achieve their right to be

treated these patients have teamed

up in a federation (FEDER) and the

states have helped the patients and

the pharmaceutical industry for them

to invest in developing drugs for rare

diseases.

paraules clau

16 Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 15-21

bòliques o genètiques difícils de diag-nosticar, amb patrons simptomàtics que molts metges no arribaran a veure mai al llarg de la seva carrera professional, i que si el veuen, pot ser que no el pu-guin reconèixer per la manera inespera-da o atípica de la seva presentació. Per acabar de complicar la situació es pot donar el cas que una malaltia rara acon-segueixi que es desenvolupi un medica-ment per tractar-la, però que en acabat sigui difícil trobar prou malalts per dur a terme els assaigs clínics necessaris per validar la seva utilització. En l’actualitat les malalties rares ocupen un lloc cada vegada més preeminent en les revistes mèdiques. En el nostre entorn, els Drs. Grau i Cardellach publiquen a la revista Medicina Clínica, de Barcelona,2 un edi-torial on es revisen els trets fonamen-tals d’aquestes patologies, de les quals se’n coneixen entre set i vuit mil tipus. Encara que la prevalença sigui baixa, es calcula que a Europa pot haver-hi al voltant de trenta milions de persones afectades d’alguna d’aquestes malalties. Fins fa poc temps no hi havia registres de cap de les malalties rares. Alguna, com la fibrosi quística (FQ), va començar a ser registrada el 2005 per iniciativa de les associacions de pacients,3 i es van obtenir xifres de casos entre 1/4.000 i 1/5.905 habitants, segons l’origen de les estadístiques. Malgrat aquests va-lors tan baixos, la fibrosi quística avui es pot tractar, i amb el diagnòstic precoç (cribratge neonatal), tractaments anti-biòtics, etc., a poc a poc va escapant-se del concepte de malaltia rara per incloure’s a l’atenció mèdica habitual. Avui els pacients de fibrosi quística su-peren la infància i sobreviuen més de trenta anys de mitjana.4 A més, s’ha de-tectat l’existència de 800 mutacions que poden originar FQ, la qual cosa afegeix a la precisió del diagnòstic el problema ètic del cribratge i la detecció de por-tadors. La FQ n’és sols un exemple, i en el moment actual existeixen a Espanya més de 120 associacions de pacients de malalties rares amb uns 9.000 afiliats, se-gons es comenta en un estudi de 2007,5

un treball que, encara que ha estat discutit,6 exposa aspectes interessants sobre el col·lectiu d’aquests pacients.

Encara que la prevalença sigui baixa, es calcula que a Europa pot haver-hi al voltant de trenta milions de persones afectades d’alguna d’aquestes malalties

Aquestes associacions de pacients s’han agrupat en una federació, FEDER (Federación de Enfermedades Raras), que és l’organització que integra els afectats per malalties poc freqüents, defensa els seus drets i representa la seva veu. En l’actualitat, FEDER integra 127 associacions de malalts amb unes 700 malalties diferents i es considera un important grup d’influència.7 Per al lector que vulgui ampliar aquests conceptes es pot considerar l’article de l’«Instituto de Investigación de En-fermedades Raras» (IIER),8 on figuren vint-i-quatre recomanacions agrupades en deu epígrafs per vetllar per la realit-zació ètica, principalment de la vessant diagnòstica de l’assistència als pacients. El primer epígraf es dedica a l’avaluació de la pertinència del cribratge; el segon, a com diferenciar la recerca del que és l’actuació sobre els pacients, i en se-gueixen d’altres sobre les característi-ques del grup de recerca i el programa, la necessitat d’un protocol (no sols per a la recerca, sinó per al seguiment indi-vidualitzat de cada pacient), el control de qualitat, l’avaluació per un Comitè d’Ètica, el consentiment informat, el tractament de les possibles mostres biològiques i els sistemes d’informació. El problema és tan complex que ha es-tat la base per al desenvolupament del Títol V de la Llei d’Investigació Biomèdi-ca 14/2007 del 4 de juliol de 2007,9 que regula les matèries emergents sobre anàlisis genètiques i les corresponents mostres biològiques, dins del marc ge-neral de la recerca. En l’article 46 de la

Llei s’estableix la indicació de les Anàli-sis Genètiques en els termes previstos per l’Art. 1.2. (àmbit sanitari): les anàlisis genètiques es realitzaran per a la iden-tificació de l’estat d’afectat, no afectat o portador d’una variant genètica que predisposi a patir una malaltia especí-fica o condicionar la resposta a un trac-tament concret. També s’estableixen els requeriments ètics, com la necessitat del consentiment informat per dur-les a terme, la revisió per un comitè d’ètica i el manteniment de la confidencialitat de les dades; tot això és aplicable a les malalties rares.

Aquestes associacions de pacients s’han agrupat en una federació, FEDER (Federación de Enfermedades Raras), que és l’organització que integra els afectats per malalties poc freqüents, defensa els seus drets i representa la seva veu. En l’actualitat, FEDER integra 127 associacions de malalts amb unes 700 malalties diferents i es considera un important grup d’influència

Implicacions mèdiques

És fàcil comprendre que aquest tipus de malalties han arribat a constituir, a més d’un problema mèdic, un element des-tacat en la política sanitària, i van acom-panyades d’importants problemes ètics vinculats a qualsevol de les etapes de la seva història natural. Hi ha vegades que es tracta de malalties genètiques multisistèmiques, amb una història natural heterogènia i un component sociosanitari important, atès els graus de discapacitat que provoquen. El fet que sovint tenen un marcat component hereditari (segons un estudi5 entre un 21% i un 36% dels pacients aproxima-


17Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 15-21


dament tenen antecedents familiars de la malaltia), però no tenen tractament, crea una dificultat ètica addicional: s’ha de tenir cura quant als procediments de diagnòstic i la informació que cal donar al pacient, per tal de no resultar cruel amb els vaticinis ni ocultar dades que podrien perjudicar a tercers. La dispersió geogràfica, que dóna lloc a l’acumulació de casos en regions distants, allà on pos-siblement fa anys que es va produir un cas de mutació del genoma, contribueix a la sensació de solitud que poden tenir els pacients. Un interessant article de F. Palau proposa un canvi en la filosofia de la medicina per comprendre el que representen aquestes malalties en el segle xxi.10 L’autor desplega l’evolució històrica del concepte de malaltia en el segle xx, començant pel paradigma es-sencialista de principis de segle, que de-fineix un procés patològic com a basat en mecanismes fisiopatològics. A mitjan segle s’evoluciona cap un paradigma nominalista, no sols per a la malaltia, sinó també per al pacient, en què s’afegeixen la identitat i la genètica per definir les alteracions que caracteritzen un patró mòrbid. Finalment, el paradig-ma sociopoblacional acabat d’aparèixer permetria comprendre l’abast global de les malalties rares, atès que es valoren tots els dèficits que pugui arrossegar el pacient, no sols els orgànics, genètics i potser identitaris, sinó també l’afectació de la seva autonomia i de la seva inte-gració social. La multiplicació de les pro-ves genètiques ha fragmentat malalties tradicionals en conjunts de malalties ra-res, donant lloc al que s’ha denominat la «balcanització» de la patologia.

Propostes de solució i problemàtica socioeconòmica

En conjunt es pot acceptar que s’ha creat una nova situació de fet sota el binomi de les Malalties Rares vs. Me-dicaments Orfes, que ha anat trobant ressò en la legislació: primer dels Estats Units (1983) amb l’Orphan Drug Act que

s’actualitza periòdicament,11 i més tard a Europa (1999),12 on es procura crear un terreny perquè la indústria farmacèuti-ca pugui innovar més en aquest camp, per tal d’evitar que hi hagi pacients que es quedin sense tractament. Al mateix temps s’han produït importants can-vis legislatius perquè el component sociopoblacional pugui ser gestionat de manera coherent, com la creació i el desenvolupament de registres de malalties i també de centres sociosa-nitaris on poder atendre els malalts de manera agrupada i que serveixin de re-colzament logístic.

A Espanya, els pacients de malalties rares estan vinculats tècnicament i econòmicament a l’IMSERSO. En la mateixa línia, el Ministerio de Sanidad y Política Social ha elaborat un document important: «Estrategia en Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud» on es descriu la situació del problema a Espanya i les recomanacions i mesures adoptades

A Espanya,13 els pacients de malal-ties rares estan vinculats tècnicament i econòmicament a l’IMSERSO. En la ma-teixa línia, el Ministerio de Sanidad y Po-lítica Social14 ha elaborat un document important: «Estrategia en Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud» on es descriu la situació del problema a Espanya i les recomanacions i mesures adoptades, seguint l’orientació europea, com la declaració de línies prioritàries, creació de centres de referència (Centre de Referència Estatal a Burgos) i progra-mes especials, així com una selecció de les webs més importants que tracten el tema (en les seves darreres pàgines). Un dels aspectes que considera és la teràpia amb medicaments orfes, substàncies co-adjuvants i productes sanitaris, on tam-

bé es fa ressò de la política europea al respecte, amb la incentivació i promoció del desenvolupament de medicaments orfes. El 2009 s’havien comercialitzat a Espanya 36 medicaments orfes (el 87% dels autoritzats per la Comissió Euro-pea), i els que mancaven era a causa que el laboratori promotor no n’havia dema-nat la seva comercialització al país. En l’article de Grau i Cardellach esmentat abans,2 s’insisteix en què allò important no solament és la baixa prevalença de la malaltia (P<5/10.000), sinó també, a més, que sigui crònica, discapacitant, de diagnòstic difícil i retardat, de presenta-ció sovint atípica i amb tractaments es-cassos i poc efectius.

A títol il·lustratiu s’incorpora una imatge15 (figura 1) d’un pacient afectat de neurofibromatosi de l’època en què no s’aplicava cap tractament. La figura transmet la idea del que poden arri-bar a ser algunes de les malalties rares i del seu impacte humà, que ha donat lloc a denominacions com la d’«Home elefant», o a creacions literàries com La Bella i la Bèstia o el personatge de Quasimodo. També permet compren-dre la distància que hi ha entre l’esforç sanitari que es pugui fer i els resultats assolibles.

Malgrat l’impacte emocional que puguin tenir aquestes malalties i la voluntat general de corregir la injustí-

Figura 1: Pacient afectat de neurofibromatosi

18 Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 15-21

cia comesa per la natura amb aquests malalts amb l’esforç de la societat, es plantegen veus crítiques envers el cost d’alguns tractaments farmacològics.

Com a exemple es presenta la taula 1 presa de McCabe i cols.16 amb el cost d’alguns tractaments (convertit de lliu-res a euros). Els autors, experts en eco-nomia de la salut de la Universitat de York, opinen que els preus d’aquests tractaments sobrecarreguen molt els pressupostos per atenció mèdica o sa-nitària, i que l’avaluació dels resultats, en anys de vida ajustats per qualitat, no reflecteix el possible benefici.

També observen que el cost/oportu-nitat d’un d’aquests tractaments perme-tria atendre més pacients de malalties més vulgars però també greus. Per aquests autors no es pot valorar la ra-

resa com un motiu per justificar inver-sions econòmiques superiors o oferir a la indústria farmacèutica subvencions públiques o prolongacions del període de protecció de les patents. Consideren que el cost de les medicacions òrfenes s’hauria de tractar igual que el de qual-sevol altre tecnologia mèdica cara. Per altres, i així ho han resolt els òrgans le-gislatius dels països europeus, tots els pacients tenen dret al mateix nivell de qualitat assistencial, dret que és molt difícil de materialitzar en les persones amb malalties rares sense l’ajut dels governs. Les despeses augmentades es compensen per la baixa freqüència de la malaltia rara i pel camí de progrés cien-tífic que representen els medicaments innovadors, ja que és d’esperar que en els propers anys moltes esdevinguin

tractables i es puguin abaratir despe-ses, particularment quan caduquin les patents corresponents, que tenen un període limitat.

Un altre argument aportat per McCa-be i cols.16 fa referència a la sostenibilitat, ja que diuen que mentre les malalties rares eren realment rares, representaven una despesa suportable, mentre que ara el progrés científic permet identifi-car més de 6.000 malalties òrfenes amb més de 200 tractaments aprovats per la FDA, amb la previsió que augmentin any rere any. Els avantatges econòmics establerts, que representen la declara-ció de medicament orfe, es mantenen per a la indústria farmacèutica, encara que després trobin noves indicacions per al fàrmac en qüestió. Alguns consi-deren que la indústria ja té en compte


Taula 1: Cost del tractament d’algunes malalties rares

Malaltia Fàrmac Situació legal Cost anual/pacient

en €

Deficiència congènita

de sucrasa-isomaltasa

Sacrosidasa Autoritzat 5.700 €

Trombocitopènia

essencial

Anagrelide Autoritzat 6.500 €

Tumors de l’estroma

gastrointestinal

(GIST)

Imatinib Autoritzat 42.750 €

Malaltia de Gaucher Miglustat Autoritzat 87.600 €

Malaltia de Gaucher Imiglucerasa Autoritzat 105.000 €

Malaltia de Fabry Agalsidasa Autoritzat 164.400 €

Mucopolisacaridosi I Laronidasa Autoritzat 466.500 €

Tirosinemia

hereditaria tipus I

Orfadin Autoritzat Desconegut

Síndrome de Hunter Idursulfasa En assaigs clínics

inicials

Desconegut

Mucopolisacaridosi VI Aryplasa Sol·licitud

d’autorització

Desconegut

Malaltia de Niemann-

Pick

OGT 923 En assaigs clínics

inicials

Desconegut

19Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 15-21

en l’estratègia de producció el camí del medicament orfe, per tal de maximitzar l’aportació pública i disminuir el risc financer, augmentant beneficis i dismi-nuint inversions pròpies. Aquest podria ser un altre motiu per esperar un incre-ment progressiu de les declaracions de medicament orfe degut a un abús d’aquesta estratègia.

Altres aspectes que influeixen serien l’haver de rescabalar-se de les grans inversions amb molt pocs pacients i la facilitat d’un comportament monopo-lístic generada per la mateixa legislació, que contribueix a un augment de les despeses. El problema de justícia indi-vidual provocat per la loteria biològica es transforma pels esmentats autors en un problema de justícia distributiva quan les malalties rares es consideren col·lectivament enfront a altres grups de pacients. Es poden considerar altres aspectes, com que entre les malalties rares hi ha pacients que mai no han estat sans i la qüestió punyent és si s’han d’abandonar a la seva sort o s’ha d’intentar fer alguna cosa per ells. El fet que a Espanya s’estimi que hi ha tres mi-lions de pacients amb malalties òrfenes, no treu que de moltes d’elles n’hi pugui haver un sol pacient o una sola família afectada.17

Resoldre un problema científic difícil no és sols qüestió de diners

Les consideracions econòmiques sobre el preu dels medicaments, tot i que s’han de tenir en compte, són una aproxima-ció limitada a un problema mèdic i cien-tífic de primera magnitud i que fa poc menys de deu anys que ha sortit de la prehistòria. Joppi R. i cols.,18 del presti-giós Institut Mario Negri de Milà, pu-bliquen un treball sota el títol «Orphan drug development is progressing too slowly», del qual voldria aportar algu-nes idees que poden matisar les expo-sades pels economicistes, representant, per dir-ho així, l’altra cara de la moneda. Fruit de la legislació europea, l’Agència

Europea dels Medicaments (EMEA) con-cedeix la designació com a medicament orfe i autoritza la seva comercialització pel Comitè de Productes Medicinals Orfes (COMP), diferent del comitè que aprova els medicaments generals d’ús humà. El reconeixement com a medica-ment orfe no implica la seva aprovació directa, però concedeix uns incentius al laboratori promotor per estimular el seu desenvolupament, en cas que sigui finalment autoritzat. Una sinopsi dels avantatges oferts podria ser:

1. Deu anys d’exclusivitat al mercat postaprovació.

2. Assessoria científica en el seu desenvolupament.

3. Ajut oficial per preparar el dossier d’aprovació.

4. Accés directe al procediment d’aprovació paneuropeu.

5. Reducció de taxes per:a. Autorització de mercat.b. Inspeccions.c. Canvis en el protocol.d. Ajuts en el protocole. Sol·licitud de beques i ajuts

6. Facilitat en ajuts de promoció de la recerca.

Altres avantatges com la desgravació fiscal de les inversions i ajuts estatals di-rectes, que es concedeixen als EUA, no han estat introduïts a Europa.

Entre l’any 2000 i el 2004 l’EMEA va concedir 255 designacions de medica-ment orfe en aquestes condicions, de les quals van arribar a ser autoritzats sols 18 fàrmacs (7,1%). En el mateix pe-ríode, per als medicaments d’ús habitual humà, de 193 sol·licituds en van ser au-toritzades 153 (79,3%). Als EUA per als medicaments orfes, en el mateix perío-de, de 387 designacions van arribar a ser autoritzats 21 medicaments (5,4%). Als EUA, en els 5 anys anteriors, abans de la promulgació de la legislació sobre medicaments orfes, van ser aprovats 12 medicaments d’aquest tipus.

Les condicions dels dossiers dels me-dicaments orfes també ofereixen parti-cularitats destacables, com per exemple que la informació preclínica no sempre és completa, i si ho és, es tracta moltes vegades de medicaments ja aprovats per altres indicacions (p. ex. Busulfan, Mito-tane, Ibuprofè). Dels 18 medicaments aprovats, 10 ho van ser en condicions excepcionals, la qual cosa augmenta les incertituds. Sols la meitat van presentar assaigs aleatoritzats, dels quals 8 van ser assaigs front a placebo al·legant manca de medicació de comparació. En 7 dels medicaments els assaigs clínics van in-cloure menys de 50 pacients, en 2 casos sense justificació. Un exemple interes-sant és el de l’Ibuprofè, considerat com a medicament orfe pel tractament del ductus arteriosus com a malaltia rara. El preu de l’ibuprofè com a analgèsic-anti-pirètic és de 3 € per capsa de 30 compri-mits de 400 mg aproximadament,19 és a dir, 10 cèntims d’euro per comprimit de 400 mg. Per a la indicació de tractament del ductus arteriosus, una capsa de 4 ampolles per a injecció intravenosa, amb 50 mg per ampolla, costa 400 €,20,21 i és comercialitzat per un laboratori de-terminat amb un període de protecció especial. Es pot preguntar si la diferèn-cia de preu dels 400 mg de substància entre 10 cèntims d’euro per al primer cas i 800 € per al ductus és èticament justificable.

Aquestes dades permeten el comen-tari de dir que en quatre anys la pode-rosa indústria farmacèutica europea, malgrat els incentius, sols ha pogut pro-duir 18 fàrmacs per a més de 8 milers de malalties rares que esperen tractament, la qual cosa representa un important problema de salut pública i dóna una idea de la dificultat dels problemes cien-tífics o del posicionament industrial. Al mateix temps s’han posat en marxa a tots els estats estructures organitzatives, d’assistència i de recerca sobre malalties rares, que representen despeses addi-cionals i constants, que s’han d’afegir al cost dels medicaments tant si treballen en buit o produint resultats assistencials


20 Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 15-2120

en pacients. En la situació actual i amb les regles de joc establertes, la informa-ció aportada per a la prescripció té un contingut tan elevat d’incertesa que no es pot garantir l’eficàcia ni la seguretat per a molts dels medicaments en ofer-ta, amb la problemàtica ètica que això representa.

Consideracions finals

Per resumir es pot dir que les malalties rares representen un terreny de fronte-ra on cal investigar en tots els aspectes, mèdics, sanitaris, de gestió clínica i tam-bé de l’ètica. En la vessant diagnòstica es recorren camins de l’epidemiologia, de la genètica i de la biologia molecular que comencen a tenir punts de referèn-cia ètica fiables, com les actituds enfront a la informació al pacient, el consenti-ment informat, la creació de comitès ad hoc, bancs de teixits i de dades, etc., recollits en la Llei d’Investigació Biomè-dica. En la vessant de la terapèutica, la incertitud és més gran i falta encara molt de treball cas a cas per poder esta-blir uns paradigmes generalitzables, es-pecialment en coneixements bàsics. En el camp social i organitzatiu falta també molta feina que faciliti l’adquisició de coneixement objectiu, dades epidemio-lògiques i de seguiment, per disminuir el nivell d’incertesa que envolta les de-cisions i clarificar la trama de relacions entre els diferents protagonistes en el tema.

Els problemes ètics en la prescripció de tractaments per a les malalties rares, especialment fàrmacs, que afecten els principis de no maleficència, benefi-cència, justícia i autonomia, poden ser difícils d’aplicar per manca de coneixe-ments, ja sigui per la manca de pacients o per altres qüestions. L’opinió dels pa-cients té un valor polític indubtable que el lector pot captar a la web EURORDIS,22 que s’aconsella consultar detinguda-ment i copsar l’efecte de l’autonomia dels pacients. D’altra banda, les me-sures d’ajut i incentivació poden estar influïdes per conflictes d’interès que

facin apujar el seu cost per sobre del sostenible. Els treballs que tracten de la prescripció en aquest terreny es basen també en el quocient risc/benefici i han de recollir la participació de diferents ti-pus d’agents. Es podria dir que a un ni-vell «macro» actuen comissions estatals, agències reguladores, grans companyies d’assegurances, promotors industrials, finançadors de recursos, etc. També in-tervé el nivell que es podria denominar «micro», que inclou des del metge as-sistencial i fins a la resta d’elements que permeten la seva actuació en contacte directe amb el pacient. Es parla d’un nivell «meso» que correspondria a es-taments de tipus regional, estaments administratius intermedis, proveï-dors i asseguradores. A nivell europeu l’autorització de comercialització la dóna l’EMEA (European Medicaments Agency), mentre que la decisió de pa-gar el medicament la pren cada país, i l’autorització d’un tractament particular, les autoritats regionals o locals, segons els països. Tots els nivells organitzatius es veuen en l’obligació de justificar les seves decisions davant dels pacients, les seves associacions, les famílies, la premsa i tot tipus d’entitats polítiques, quan paradoxalment la major part de vegades estan abocades davant un alt grau d’incertesa.

En el marc de relacions que es dibuixa en l’anterior paràgraf, és sorprenent que estructures governamentals molt properes autoritzin la comercialització i permetin uns preus tan elevats, sense destinar els recursos necessaris a les malalties rares, deixant les decisions de prescripció, en competència amb altres tipus de malalts, per a nivells ju-risdiccionals inferiors. També el sistema d’incentius a la indústria farmacèutica té punts difícils de comprendre. Hollis23 re-visa el tema dels incentius a la indústria en el context de les malalties rares i fa un intent de trobar unes normes que per-metin incentivar la indústria sense por-tar a la ruïna els responsables de pagar les factures. En una taula s’exposa amb exemples l’elevat cost d’alguns medica-

ments orfes, que molt difícilment po-drien passar una anàlisi cost/efectivitat. El pagament extra es fa per la innovació que representen, ja que sense innovació no hi hauria medicaments orfes. Aquest raonament pot portar a una escalada de preus il·limitada. Es compara la situació a la d’un rapte en què es demanen di-ners per al rescat; si el govern es resis-teix a pagar el rescat és per evitar nous raptes, no perquè no valori la vida de la víctima. En el cas d’alguns medica-ments els preus elevats poden aprofitar abusivament la voluntat de pagar dels governs, o les circumstàncies favorables desplegades pels polítics o les assegura-dores. Els criteris per fixar el preu d’un medicament podrien ser:1. L’increment en efectivitat

terapèutica.2. El cost de la innovació3. Les despeses de fabricació4. Les despeses de màrqueting5. Les despeses administratives6. El nombre de pacients previsible a

tractar

El primer punt necessita la realització d’assaigs clínics comparatius amb sufi-cient nombre de pacients i amb un dis-seny adient, i variables de mesura que reflecteixin els resultats obtinguts. El cost de la innovació pot ser molt elevat quan inclou recerca complexa i de molts anys de durada, però pot ser també un cost reduït. S’han comentat despeses al voltant de 750 milions d’euros que inclo-uen els desenvolupaments fracassats, la multitud d’assaigs clínics amb molts pacients. Aquests valors sembla que no s’assoleixen per alguns medicaments orfes i en els exemples donats podrien quedar per sota dels 200 milions d’euros. Les despeses de producció, administra-tives i de màrqueting s’han de repartir, amb el nombre de pacients, entre els països de distribució. Si retornem a l’exemple de l’ibuprofè esmentat abans, ens trobem amb un fàrmac conegut i barat, per a una malaltia rara però cone-guda com el ductus arteriosus i amb un tractament farmacològic previ ja esta-


2121Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 15-21



1. Escudero Gómez C, Millán Santos

I, Posada de la Paz M. Análisis de la

producción científica española sobre

enfermedades raras: 1990-2000. Med. Clín.

(Barc) 2005; 125(9): 329-32.

2. Grau JM, Cardellach F. Enfermedades

raras y el especialista en Medicina Interna.

Med. Clín (Barc) 2010; 134(12): 540-541.

3. Casals-Senent T. Prevalencia de las

enfermedades: estimación y relevancia.

Med. Clín. (Barc) 2005; 125(13): 496-497.

4. Lázaro García C. Fibrosis quística. En:

Farreras P, Rozman C, Medicina Interna. 16ª

ed. Madrid: Harcourt; 1997. p.1398.

5. Avellaneda Fernández A. Layola M.

Izquierdo Martínez M. et al. Impacto socio-

sanitario en pacientes con enfermedades

raras (estudio ERES). Med Clín (Barc). 2007;

129(17): 646-51.

6. Posada de la Paz M. Enfermedades raras:

datos impropios para un problema grave

Med Clín (Barc). 2008; 131(5): 198-9.

7. FEDER y la Ley de Dependencia [web].

[accés 1 de juliol 2011]. Disponible a: http://

www.enfermedades-raras.org

8. Pàmpols Ros T, Terracini B, Comité de

Ética del Instituto de Investigación de

Enfermedades Raras. Recomendaciones

sobre los aspectos éticos de los

programas de cribado de población

para enfermedades raras. Rev. Esp. Salud

Pública 2010; 84: 121-136.

9. Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación

biomédica. Boletín Oficial del Estado, núm.

159 (4 de juliol de 2007).

10. Palau F. Enfermedades raras, un

paradigma emergente en la medicina

del siglo XXI. Med Clín (Barc) 2010;

134(4): 161-168.

11. FDA US Food and Drug

Administration. Orphan Drug Act a.

[web] [accés 1 juliol 2011]. Disponible

a: http://www.fda.gov/forindustry/

pingproductsforrarediseasesconditions/

12. Commission of the European

Communities. Commission Staff Working

Document on the experience acquired as

a result of the application of Regulation

(EC) Núm. 141/2000 on orphan medicinal

products and account of the public health

benefits obtained Document on the basis of

Article 10 of Regulation (EC). Brusells 20 Jun

2006. [accés 1 juliol de 2011]. Disponible a:

http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/

vol-1/reg_2000_141/reg_2000_141_en.pdf

13. Orden SAS/2007/2009, de 20 de julio,

por la que se crea y regula el centro de

referencia estatal de atención a personas

con enfermedades raras y sus familias, en

Burgos. Boletín Oficial del Estado, núm.

179 (25 juliol 2009).

14. Ministerio de Sanidad y Política

Social. Estrategia en Enfermedades

Raras del Sistema Nacional de Salud.

Sanidad 2009. [web] [accés 1 juliol de

2011]. Disponible en: http://www.msc.es/

organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/

enfermedadesRaras.pdf

15. Imatge de Neurofibromatosis [web] [accés

1 juliol 2011]. Disponible a: http://www.

medicoya.com/neurofibromatosis/

16. McCabe C, Claxton K, Tsuchiya A. Orphan

drugs and the NHS: should we value the

rarity?. Brit Med J 2005; 331: 1016-9.

17. Orphanet. Rare diseases collection.

Prevalence of rare diseases listed by

alphabetic order. Orphanet report series

2010; May (1): 1-28 [accés 1 juliol 2011].

Disponible a: http://www.orpha.net/

orphacom/cahiers/docs/GB/Prevalence_of_

rare_diseases_by_alphabetical_list.pdf

18. Joppi R, Bertele V, Garattini S. Orphan

drug development is progressing too slowly.

Br. J. Clin. Pharmacol. 2006; 61(3): 355-360.

19. Neobrufen 400 mg [web]. [accés 1 juliol

2011]. Disponible a: http://nomenclator.org/

medicamento/

20. Pedea (Ibuprofen) European Public

Assessment Report. [web] [accés 1 julio l

2011]. Disponible a: http://www.ema.europa.

eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_

Summary_for_the_public/human/000549/

WC500039048.pdf

21. Tratamiento del ductus arterioso

persistente sintomático del recién nacido

pretérmino: Ibuprofeno intravenoso como

alternativa a la indometacina. Efectividad de

medicamentos en neonatología. Consejería

de Sanidad y Consumo de Madrid. 2005; 3:

1-8- [web] [accés 1 juliol 2011]. Disponible a:

http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobtabl

e=MungoBlobs&blobcol=urldata&blobkey=

id&blobheadervalue1=filename%3DNUME

RO3.IBUPROFENO.SEPTIEMBRE2005.pdf&blo

bwhere=1119150018664&blobheadername

1=Content-Disposition&ssbinary=true&blob

header=application%2Fpdf

22. EURORDIS. La voz de los pacientes con

enfermedades raras en Europa. [web] [accés

1 juliol 2011]. Disponible a: http://www.

eurordis.org/es

23. Hollis A. Drugs for rare diseases: Paying

for innovation. [web]. [accés 1 juliol 2011].

Disponible a: http://www.irpp.org/books/

archive/IRPP-JDI/hollis.pdf

24. Denis A, Simoens S, Fostier C, et al. Policies

for Orphan Diseases and Orphan Drugs. KCE

reports 112C. Brussels: Belgian Health Care

Knowledge Centre; 2009.

blert amb indometacina, que costa 28 €. És justificable per l’«esforç d’invenció» apujar el preu de l’ibuprofè uns milers de vegades? ¿Els mecanismes de fixació de preus han funcionat correctament? ¿Es pot considerar suficient per aprovar el producte i la indicació, un sol assaig clínic amb 40 pacients front a placebo? ¿És suficient com a esforç d’invenció per autoritzar una patent d’exclusivitat? Aquestes preguntes es podrien fer per a altres medicaments com és el cas de l’agalsidasa, que va ser administrada per a la malaltia de Fabry en assaigs de 41 i 56 pacients dels 10.000 potencials a Europa. Xifres relatives semblants es donen en el cas del miglustat per a la malaltia de Gaucher.24 És possible que tots els dubtes tinguin respostes satis-factòries, però seria més convincent des del punt de vista de l’ètica augmentar el rigor metodològic i la transparència dels procediments, decisions i autorit-zacions (seguint les orientacions de De-nis i cols.25), en primer lloc perquè l’ús dels medicaments doni resultats útils i fiables i també per estar segurs que tots els esforços es fan pel bé dels pacients i no sols dels agents implicats o de la indústria.

22 Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 22-23

biblioteca

Bioètica i pediatria. Projectes de vida plena

biblioteca

Col·laborador de l’IBB. Adjunt de la Unitat de Cures Intensives Pediàtriques de

l’Hospital Maternoinfantil Sant Joan de Déu d’Esplugues (Barcelona). Màster en Bioètica.

[email protected]

Francisco José Cambra

De los Reyes M, Sánchez Jacob M.

Bioética y Pediatría. Madrid: Sociedad

de Pediatría de Madrid y Castilla-La

Mancha; 2010. p. 756

Aquest llibre és una novetat editorial important en l’àmbit de la bioètica en pediatria, perquè no n’existeix cap de semblant en llengua castellana

Aquest llibre és una novetat editorial important en l’àmbit de la bioètica en pediatria, perquè no n’existeix cap de semblant en llengua castellana. Una obra així era molt necessària i ve a omplir un buit, i permet il·luminar situacions en ocasions summament complexes que apareixen en la medici-na pediàtrica. Sens dubte està cridada a convertir-se en una obra de referèn-cia i d’obligada lectura per a pediatres, sense oblidar tots aquells professionals que prenguin contacte amb l’amplíssim camp de la promoció de la salut del nen i de l’adolescent, remuntant-se fins i tot a situacions de la preconcepció i l’embrió.

Hi participen cent vint-i-quatre autors, procedents de diverses àrees geogràfiques d’Espanya i representants d’Amèrica Llatina, tots ells amb una àmplia trajectòria i acreditada experiència en els capítols tractats i que representen disciplines i àmbits laborals diversos

En aquesta primera edició hi parti-cipen cent vint-i-quatre autors, proce-dents de diverses àrees geogràfiques d’Espanya i representants d’Amèrica Lla-tina, tots ells amb una àmplia trajectòria i acreditada experiència en els capítols tractats i que representen disciplines i àmbits laborals diversos. Aquestes da-des ens donen una idea de la varietat de temes i de la riquesa d’aquesta obra en la qual es garanteixen visions comple-mentàries i fins i tot, com s’assenyala en la introducció, discrepàncies en diverses qüestions, garantint així l’autonomia dels autors per realitzar les seves expo-sicions. Tots ells han comptat amb una

enorme llibertat per desenvolupar els seus temes per tal de fomentar la plu-ralitat d’idees i d’expressió.

El text està desglossat en set seccions: I) Fonaments, Marcs de referència, apli-cacions. II) Qüestions preconcepcionals, prenatals i neonatals. III) Qüestions so-ciosanitàries i de salut pública. El nen crònicament malalt. IV) Qüestions du-rant l’adolescència. V) Qüestions en el final de la vida. VI) La investigació clínica en nens i adolescents. VII) La responsa-bilitat professional en Pediatria.

En les seves 756 pàgines s’exposen un total de setanta-nou capítols repartits entre les diferents seccions. La primera conté catorze capítols mitjançant els quals es desenvolupen qüestions gene-rals de la bioètica, com la seva evolució històrica, fonamentació o metodologia d’actuació. Un capítol està dedicat als Comitès d’Ètica, un altre desenvolupa l’ensenyament de la bioètica en pe-diatria, no hi falten els aspectes legals en relació a l’assistència al menor i la relació entre el biodret i la bioètica. En un capítol sobre ètica i narració es con-templa la funció pedagògica del cinema i la literatura en la bioètica pediàtrica. Desenvolupa a través d’ells i en pro-funditat les qüestions fonamentals que concerneixen la bioètica en pediatria, ja sigui en la seva vessant assistencial o en l’àmbit de la investigació. La seva lectu-ra permet la detecció dels problemes ètics inherents a les diverses situacions tractades i ens ofereix eines per meditar i prendre decisions.

En la segona secció, amb deu capítols, s’analitza la problemàtica fonamental relacionada amb l’embrió humà, amb les tècniques de fecundació in vitro, per finalitzar analitzant els límits de la viabi-litat en el nounat prematur i la presa de decisions en neonatologia. La tercera, que abasta onze capítols, s’inicia desen-volupant la problemàtica ètica relacio-

23Bioètica & Debat · 2011; 17(63): 22-23

bibliotecabiblioteca

nada amb les vacunes, i tracta després problemes concrets en l’assistència pediàtrica com l’enfocament de les malalties rares, la qualitat de vida del nen amb malalties cròniques o la dis-capacitat en la infància, i desenvolupa també les qüestions relacionades amb el maltractament, l’adopció infantil o la separació dels pares. Finalitza amb un capítol dedicat a la immigració i la seva repercussió sanitària. La quarta secció, amb setze capítols, analitza l’àmbit de l’adolescència; i la cinquena, a través de nou capítols, detalla la problemàtica relacionada amb el final de la vida amb qüestions com la informació i la veritat en el nen malalt de càncer, la limitació de l’esforç terapèutic, les cures pal·liatives o l’eutanàsia. En la sisena es desenvolu-pen, en cinc capítols, interessantíssims aspectes de la investigació clínica en els nens i adolescents; i en la setena i última

secció, titulada «La responsabilitat social en pediatria», amb un contingut repartit en catorze capítols, es tracten diversos temes com els errors mèdics en pedia-tria, l’objecció de consciència, aspectes ètics de la infermeria pediàtrica des de l’ètica del cuidar, l’exercici de la pediatria basada en l’evidència o els mitjans de comunicació i la infància.

Significant un encert més dels editors, s’hi inclou un CD amb una magnífica sèrie de fotografies; els protagonistes, nens de diferents ètnies i països, són ca-paços d’agitar les nostres consciències com ens explica el seu autor, fotògraf i pediatra, en l’últim capítol del llibre, en el qual de manera honesta reflexiona sobre la moralitat de la fotografia del dolor.

Completen les seves pàgines un ampli i precís glossari que ajudarà, sens dubte, a clarificar conceptes i a donar cohesió

Bioètica i pediatria. Projectes de vida plena

a les idees, així com un índex temàtic molt útil.

S’ha de recomanar la seva lectura fervorosament al pediatra ja format, als residents de pediatria, que general-ment tenen una formació en bioètica relativament escassa, i, per descomptat, podran beneficiar-se dels coneixements exposats en el text tots els professionals que pivoten al voltant de l’assistència i la investigació en pediatria, com met-ges de família, investigadors, inferme-res, psicòlegs, educadors, treballadors socials, juristes, psiquiatres...).

Finalment, només resta felicitar els editors, Manuel de los Reyes i Marta Sánchez Jacob, per la seva formidable labor, i a la Sociedad de Pediatría de Ma-drid y Castilla-La Mancha per aquesta brillant iniciativa que s’ha de continuar en posteriors edicions d’aquest magní-fic llibre.

novetats biblioteca

√ Ayllon JR. Antropología filosófica. Barcelona: Ariel; 2011.

√ Domingo Moratalla T. Bioética y cine: de la narración a la deliberación. Madrid: Universidad Pontificia Comillas: San Pablo; 2010.

√ Ferrer Santos U. El Principio antropológico de la ética:

en diálogo con Zubiri. Sevilla: Thémata; Madrid: Plaza y Valdés; 2010.

√ Florensa Giménez A. La vida humana en el medi tècnic: el

pensament de Jacques Ellul. Barcelona: Claret; 2010.

√ Garvey J. La Ética del cambio climático. Cànoves i Sama-lús (Barcelona): Proteus; 2010.

√ Gonzalez i Navarro S, Janer Armeijach M, Clèries Costa X.

Interterculturalidad y salud: una mirada para entender la diversidad. Barcelona: Viguera; 2010.

√ Lecaldano E. Una Ética sin Dios. Cànoves i Samalús (Bar-

celona): Proteus; 2009.

√ Maganto Mateo C, Maganto Mateo JM. Cómo po-tenciar las emociones positivas y afrontar las nega-tivas. Madrid: Pirámide; 2010.

√ Peña L, Ausín T, Diego O, editores. Ética y servicio

público. Pozuelo de Alarcón (Madrid): Plaza y Valdés; 2010.

√ Rubio Carracedo J. Ética del siglo XXI. Cànoves i Sama-lús (Barcelona): Proteus; 2009.

√ Sánchez-Caro J, Abellán F, coordinadores. Salud

sexual y reproductiva. Aspectos científicos, éticos y jurídicos. Madrid; Granada: Comares; 2010.

√ Sánchez-Caro J, Abellán F, coordinadores. Medicina

genética clínica del siglo XXI. Consideraciones cien-tíficas, éticas y legales. Madrid; Granada: Comares; 2009.

√ Torralba F. No passeu de llarg: l’experiència ètica. Cà-

noves i Samalús (Barcelona): Proteus; 2010.

agenda

amb la col·laboració de

[Aquest congrés tractarà sobre la tendència del canvi demogràfic i social i del seu impacte significatiu en els nostres sistemes de salut en les properes dècades. Reflexionarà sobre la necessitat de revisar l’adaptació dels sistemes europeus de salut a la nova situació.]

[L’eix central d’aquest congrés serà la reflexió sobre els valors i les diferents ponències i taules rodones abordaran aquests temes: pluralisme moral i democràcia deliberativa, ètica i religió, ètica i equitat, ètica i nous trasplantaments, nous reptes de les professions sanitàries, la construcció dels valors.]

II Congrés Internacional de Bioètica: «Ètica de la diversitat: Gènere i Cultura». Organitzat pel Grup d’Investigació en Bioètica de la Universitat de Barcelona. Tindrà lloc a Barcelona (Catalunya) del 24 al 26 d’octubre de 2011. Més informació: http://investigacionbioetica.info

[Aquesta trobada internacional tractarà principalment sobre la relació entre gènere, immigració i cultura com a determinants socials de la salut; tenir cura des de la perspectiva de la diversitat cultural; o la relació que hi ha entre la interculturalitat i les institucions sanitàries.]

[El Congrés estarà centrat en la transmissió dels valors en les professions sanitàries on s’abordarà el paper dels Col·legis Professionals, les qüestions ètiques que es plantegen en els CEA, les Comissions Deontològiques, o els CEIC, entre d’altres aspectes.]

VI Jornades dels Comitès d’Ètica Assistencial de Catalunya 2011: «Compartint valors». Organitzades pel CEA de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i la Societat Catalana de Bioètica, amb el suport del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya i el Comitè de Bioètica de Catalunya, se celebraran el dia 18 de novembre de 2011 a Barcelona (Catalunya). Més informació: http://www.suportserveis.es/pdf/ceas2011.pdf

Tercera Conferència Europea de Dret Sanitari. Organitzada per The European Association of Health Law and the Centre for Biomedical Ethics and Law de la Universitat de Lovaina. Se celebrarà a Bèlgica els dies 6 i 7 d’octubre de 2011. Més informació: www.eahl2011.eu

X Congrés Nacional de Bioètica: «Construint valors en la diversitat». Organitzat per l’Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, tindrà lloc del 6 al 8 d’octubre de 2011 a Pamplona (Espanya). Més informació: www.asociacionbioetica.com

VIII Congrés Nacional de Bioètica: «L’excel·lència en l’exercici de les professions sanitàries». Promogut per l’Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI) tindrà lloc els dies 21 i 22 d’octubre de 2011. Se celebrarà a Medina del Campo (Valladolid, Espanya). Més informació: http://www.aebioetica.org/congres11/

«La medicina no és estranya al vaivé dels valors i dels avatars econòmics, de manera que, igual que el negoci immobiliari, i gràcies a la bonança econòmica, va ser utilitzada amb fins electorals i collada per la cob-dícia industrial fins a entrar en una crisi sense precedents. En una anàlisi feta de pressa, es poden identificar tres determinants importants de l’endeutament sanitari: l’abús tecno-lògic, el populisme i la sordesa dels governants davant la societat civil. El lobby medicoindustrial ha impul-sat de tal manera la tecnificació de la medicina que s’han perdut els valors clínics essencials per a un exercici correcte i hem entrat en l’espiral de les proves analítiques i radiològiques d’alt cost que han castigat els pressu-postos sanitaris. [...] El populisme po-lític ha convertit la medicina pública en medicina política. La promoció de vacunes i cribratges de càncer, la construcció d’hospitals o la importa-ció de metges estrangers són alguns dels trets característics d’una medi-cina regida per criteris electoralistes i no de qualitat assistencial o de cost/eficiència. [...] És difícil evitar les inun-dacions quan es trenca una presa. Certament, les retallades en sanitat alleujaran el dèficit de les nostres finances públiques, però és normal que despertin rebuig. Venim d’un sistema complaent i tota restricció resulta sospitosa.

L’única manera de pal·liar l’efecte amenaça de les retallades és em-prendre reformes que revigoritzin el sistema sense augmentar el deute. És fonamental que els governants sentin les veus de la societat civil per redissenyar una medicina pública que prioritzi la medicina correcta i austera sobre la tecnolatria i el popu-lisme.»

Sitges-Serra A. ¿Recortes o reformas?.

El Periódico de Catalunya. Divendres 1

d’abril de 2011; Análisis: 1.

[L’objectiu principal del programa és conèixer procediments i mitjans diferents dels habituals per dur a terme una de les funcions dels comitès: la formació en bioètica dels professionals sanitaris.]

Curs intensiu sobre els enfocaments fonamentals, temes d’actualitat i educatius en el camp de l’ètica infermera. Organitzat per The Centre for Biomedical Ethics and Law de la Universitat de Lovaina, del 7 al 9 de desembre de 2011. Més informació: www.masterbioethichs.org

[L’objectiu del curs és fomentar intercanvis en els aspectes fundacionals i metodològics en les ètiques de la professió infermera. Aquest curs abordarà aspectes filosòfics, teològics i eticoclínics del tenir cura des d’una perspectiva interdisciplinària.]

apunt

TRIBUNA OBERTA DE L’INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA en temps … · moral comú és buscar els...

Documents

Transcript of TRIBUNA OBERTA DE L’INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA en temps … · moral comú és buscar els...