TRIPTICO NAVIDAD 2012 - Ensanche de …€¦ · mándala junto con el justificante de ... al amparo...
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Para inscribirte: Ficha + justificante
Rellena la Ficha que tienes dentro y
mándala junto con el justificante de ingreso como prefieras:
Por correo postal a:
C/ Princesa de Kapurtala, 19- 1ºB
28051 MADRID
Escaneados a
Plazo de inscripción: hasta 19 de diciembre de 2012
o completar plazas
(Máximo 40 plazas)
Precio normal: Completo: 90€
Mitad 50€
Precio Reducido: Miembros del
club, participantes en ediciones
anteriores del Campus y hermanos/as
Completo: 72€
Mitad: 40€
Personas nacidas entre 1999 y 2004
(Benjamín, alevín e infantil)
26, 27 y 28 de diciembre. 2, 3 y 4 de enero. De 9:00 a 14:00h
Juegos, entrenamientos y
competiciones
En el Polideportivo Cerro Almodóvar
+info: 627.349.968 (Miguel) (por las tardes)
CAMPUS DE NAVIDAD 2012
Club de Baloncesto Ensanche de Vallecas
Entre el 26/12 y 04/01 En el C.D.M.
Cerro Almodóvar
Web: www.cbensanchedevallecas.com
e-mail: [email protected]
CAMPUS DE NAVIDAD 2012
CLUB DE BALONCESTO ENSANCHE DE VALLECAS
FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos: ______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________________________
Teléfono/s de contacto: ___________________________________________________________
E-mail: _________________________________________________________________________
¿Juegas en un equipo de baloncesto? ____ ¿Cuál? ______________________________________
CUOTA DE INSCRIPCIÓN Miembro CBEV Participante Campus Anteriores
90€ completo/50 € mitad. Miembro del CBEV o participante 72€ completo/40€ mitad
1ª mitad 2ª mitad Completo
Reserva confirmada al realizar ingreso o transferencia bancaria con los siguientes datos:
Concepto: Nombre, apellidos y CAMPUS NAVIDAD ENSANCHE 2012
Beneficiario: CB ENSANCHE DE VALLECAS
Banco: IBERCAJA; NºCC: 2085 8347 81 0330058515
Si se cancela la reserva antes del 10 de diciembre se devolverá el 90% del ingreso
AUTORIZACIÓN
Yo_________________________________________________ con DNI/NIE __________________
como padre, madre, tutor, tutora autorizo a:
_____________________________________________________________ a participar en el
Campus de Navidad 2012 organizado por el Club Ensanche de Vallecas entre los días 26 de
diciembre 2012 y 4 de enero de 2013.
Asimismo, autorizo al Club de Baloncesto Ensanche de Vallecas a la utilización de las imágenes
personales resultantes en este Campus de NAVIDAD 2012 para los fines que este encuentre
conveniente, siempre que se realice sin ánimo de lucro, sin que dicha autorización esté sometida a
ningún plazo temporal, al amparo de lo dispuesto en la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de
Protección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la Propia Imagen.
Firmado:
En Madrid, a _____ de ____________ de 2012
El Club de Baloncesto Ensanche de Vallecas se compromete a utilizar estos datos con carácter exclusivamente interno y
en ningún momento cederá ningún tipo de información que aquí conste a terceros.