trombofilias

REVISIN DE TEMA

TROMBOSIS-TROMBOFILIAEN ALTO RIESGO OBSTTRICOTROMBOSIS-THROMBOPHILIA INHIGH-RISKOBSTETRICS

Orlando Restrepo Ochoa, M.D.*

Recibido: febrero 14/2002 Revisado: junio 13/2002 Aceptado: julio 22/2002

* Profesor de perinatologa, Departamento de Obstetricia y Ginecologa,Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

RESUMEN

Se realiza una revisin que comprende la aso-ciacin entre trombofilias maternas y trom-boembolismo venoso, aborto, preeclampsia,abruptio, restriccin del crecimiento intrauteri-no y mortinatos. Adems, se hace nfasis en losfactores predisponentes, los mtodos diagnsti-cos, la vigilancia, la profilaxis y el tratamiento dela enfermedad tromboemblica.

Se hace hincapi en las heparinas de bajo pesomolecular (HBPM) como los medicamentos deeleccin en la tromboprofilaxis y el tratamientodurante la gestacin.

Finalmente, se hacen recomendaciones acercadel tratamiento de algunas situaciones especialesen alto riesgo obsttrico: manejo de la mujerembarazada con vlvulas cardacas mecnicas y elmanejo de las embarazadas con riesgo in-crementado para tromboembolismo venoso y pr-didas gestacionales.

Palabras clave: hipercoagulabilidad, lesinendotelial, estasis, trombosis, trombofilia, heparinas,warfarina, anticoagulantes.

SUMMARY

This paper reviews the association betweenmaternal thrombophilias and venous throm-boembolism, miscarriage, preeclampsia, abrup-tion, intrauterine growth restriction andstillbirths. Emphasis is made on risk factors,diagnostic methods, surveillance, prophylaxis andtreatment of thromboembolic disease.

Special mention is made to the low mollecularweight heparins as the anticoagulants of choiceused for thromboprohylaxis and treatment duringpregnancy.

Finally, recomendations are made for treatmentof several special situations in high risk obstetric:management of pregnant women with mechanicalheart valves, and management of pregnant patientsat increased risk for venous thromboembolism andpregnancy loss.

Key words: hypercoagulable, endothelial injury,stasis, thrombosis, thrombophilia, heparins,warfarin, anticoagulant.

INTRODUCCIN

Las teoras actuales han caracterizado al emba-razo como un estado de coagulacin intravascular

48 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA VOL. 54 NO 1 2003

- Condiciones que promueven estasis venosa:inmovilizacin, reposo, ciruga mayor.

- Hiperviscosidad: policitemia vera, leuce-mias, anemia de clulas falciformes.

- Vasculitis y enfermedad oclusiva crnica:enfermedades autoinmunes, Takayasu,Buerger.

- Infeccin: los trombos se producen por le-sin directa de la toxina bacteriana a la pa-red vascular con exposicin del colgeno,hipotensin que lleva a estasis venosa ehipoxia asociada.

- Otras patologas: homocistinuria, prpuratrombocitopnica trombtica, prtesis ar-tificiales.

Anormalidades plaquetarias:

- Desrdenes mieloproliferativos: trombo-citosis, hemoglobinuria paroxstica nocturna.

- Diabetes mellitus.

- Otros factores: hiperbetalipoproteinemiatipo II, trombocitopenia por heparina.

PATOGNESIS DE LA ETEDURANTE EL EMBARAZO

La tendencia a la ETE durante el embarazo (so-bre todo a la trombosis venosa profunda) tiene suexplicacin. Cada elemento de la trada deVirchow se presenta en algn momento de la ges-tacin, as:2,5

1. Estado de hipercoagulabilidad durante el em-barazo y por lo menos seis semanas posparto,debido a:

Incremento de factores de coagulacin: I, II,VII, IX, X, V, VIII, XII.

Incremento en la adhesividad plaquetaria.

Incremento de la concentracin de trombo-plastina tisular en la placenta, la cual puede ser

diseminada crnica compensada, en el que la ela-boracin de los componentes de la coagulacincubre o rebasa a su consumo.1 En 1856, RudolfVirchow resume su clebre trada trombognica:lesin endotelial, hipercoagulabilidad y estasisvenosa, como factores que predisponen a la trom-bosis venosa.2

El embarazo y la ciruga obsttrica represen-tan dos circunstancias especiales para que se cum-plan las condiciones de dicha trada y se formenlos trombos venosos. Es as como la incidencia detrombosis venosa profunda aumenta unas cinco asiete veces en el posparto, comparada con elpreparto; igualmente, el riesgo de enfermedadtromboemblica (ETE) cuando el parto es aten-dido por cesrea (particularmente en la cesreade urgencia), es tres a seis veces mayor, cuando secompara con la va vaginal. Debemos recordar que15% a 24% de estas pacientes sin tratamiento de-sarrollan tromboembolismo pulmonar, con unamortalidad de 12% a 15%.3

En general existen dos estados que predispo-nen a la ETE. Los estados de hipercoagulabilidadprimaria son desrdenes gentico-familiares en losque la anormalidad especfica es antagonizada porotros mecanismos fibrinolticos normales. Com-prenden: deficiencia de antitrombina III, deficien-cia de protena C y S, trastornos en el sistemafibrinoltico, disfibrinogenemia, deficiencia delfactor XII y otras trombofilias.4

Los estados de hipercoagulabilidad secundariacomprenden un grupo de condiciones clnicas aso-ciadas a alto riesgo de ETE. Son ms frecuentes eimportantes, e incluyen:

Anormalidades de la coagulacin y fibrinlisis:asociadas con cncer, sndrome nefrtico,anticoagulante lpico, embarazo y anticonceptivosorales (disminuyen At- III, protena C y S; au-mentan factores V, VIII y plaquetas).

Anormalidades de vasos sanguneos:

49TROMBOSIS-TROMBOFILIA EN ALTO RIESGO OBSTTRICO

liberada en la circulacin sistmica coincidien-do con el desprendimiento placentario, inician-do as la va extrnseca de la coagulacin.

La placenta produce inhibidores de la fi-brinlisis.

Contrarrestando parcialmente estos cambiosprocoagulantes, hay:

Disminucin en los factores XI (antecedentetromboplastnico del plasma) y XIII (factor es-tabilizador de la fibrina).

Aumento de la sntesis de prostaciclina (PGI2).

Produccin de PAPP-A: protena especfica delembarazo que facilita la neutralizacin de latrombina por la antitrombina III (como laheparina).

El parto es seguido de un rpido aumento enla actividad fribrinoltica del plasma.

El balance neto es: aumento en el potencial detrombosis, por aumento de los factores de coagu-lacin y disminucin de la fibrinisis.

2. Lesin endotelial:

Los niveles altos de estrgenos circulantes pue-den causar degeneracin en las fibras elsticasde la capa media de las venas y desgarro de lantima subyacente.

El endotelio vascular puede ser lesionado comoresultado directo del trauma quirrgico.

La inoculacin de bacterias en el sistema veno-so durante la ciruga obsttrica puede causardao endotelial: las venas ovricas tienen co-municacin extensa con los plexos venosos ute-rino y vaginal, facilitando as una puerta de en-trada a las bacterias en la circulacin venosaovrica. La prevalencia de los trombos en la venaovrica derecha puede ser debida al drenajeretrgrado de la vena ovrica izquierda y plexovenoso uterino en el plexo de la vena ovrica

derecha. En presencia de endomiometritisposparto, posaborto, o poscesrea, este dre-naje retrgrado puede hacer que la vena ovricaderecha reciba un alto inculo bacteriano, re-sultando as la lesin endotelial y la formacinde trombos.

La lesin endotelial que ocurre en el momen-to del parto.

En las cuatro situaciones anteriores, las pla-quetas pueden adherirse a las reas de desgarroendotelial y liberar factores que activan la va in-trnseca de la coagulacin.

3. Estasis del flujo venoso:

Al trmino del embarazo el dimetro de las ve-nas ovricas es aproximadamente tres veces ma-yor - comparado con el estado no grvido -, y lacapacidad de las venas aumenta 60 veces.

La velocidad del flujo sanguneo a travs de lasvenas ovricas disminuye severamente despusdel parto.

La disfuncin de las hojillas de las valvas de lasvenas ovricas, especialmente la derecha, creancondiciones para la estasis (lagunas venosas queactan como nidos de trombos).

Dilatacin de venas plvicas y de miembros in-feriores por la compresin del tero y por loscambios hormonales (progesterona), que lle-van a la relajacin del msculo liso. La venaovrica derecha est sujeta a compresin porel tero y el urter dilatado.

Aumento del volumen sanguneo y de la visco-sidad del plasma lo que, sumado a lo anterior,favorece la estasis.

TROMBOFILIA Y EMBARAZO

Recientemente, la atencin se ha dirigido a unaserie de deficiencias de protenas aisladas, invo-lucradas en la inhibicin de la coagulacin o en el


sistema fibrinoltico (trombofilia). En algunasmujeres esas deficiencias pueden llevar a lahipercoagulabilidad y a tromboembolias venosasrecurrentes. As, segn Hellgren (1989) citadopor Williams,6 hasta 70% de los embarazos enmujeres con una deficiencia hereditaria deantitrombina III pueden presentar complicacio-nes tromboemblicas; de acuerdo con TrauschtvanHorn (1992) citado por el mismo Williams,6 unatercera parte de las mujeres con deficiencia deprotena C desarrollarn una tromboembolia du-rante la gestacin. En general, los estados dehipercoagulacin, tales como los asociados con unacarencia de antitrombina III, protena C o prote-na S, son responsables de 15% a 20% de los epi-sodios tromboemblicos recurrentes.

Ms recientemente, Hellgren y cols. 7 han mos-trado que 60% de las mujeres que desarrollantromboembolismo venoso (TEV) durante el em-barazo tenan factor V Leiden (resistencia a laprotena C, causada por un defecto en el gen delfactor V). Otros desrdenes tromboflicos, talescomo la mutacin 20210-A en el gen de laprotrombina, la hiperhomocisteinemia y losanticuerpos antifosfolpidos persistentes, estntambin asociados con un incremento del riesgode TEV durante la gestacin y el puerperio. Lasimpresiones clnicas y los datos retrospectivos su-gieren que la deficiencia de antitrombina III seacompaa de un riesgo ms alto de TEV que otrastrombofilias, por lo cual debe ser tratada ms agre-sivamente.8

Actualmente se reconoce que las trombofiliasmaternas se asocian con TEV y con complicacionesdel embarazo como infarto placentario (incluyen-do aborto), restriccin del crecimiento intrauteri-no (RCIU), preeclampsia, desprendimiento prema-turo de placenta (DPP) y muerte intrauterina. Conrelacin al aborto, varios estudios de casos y con-troles han mostrado una relacin entre factor VLeiden y abortos del segundo trimestre; sin em-bargo, en contraste con lo que ocurre en el sndro-me de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF), no hay

datos disponibles para vincular a las trombofiliascongnitas con prdidas del primer trimestre. Deotro lado, la hiperhomocisteinemia ha sido asocia-da con prdida gestacional temprana. Se puedepostular entonces que los abortos del primer tri-mestre reflejan la falla de la implantacin, mientrasque los abortos del segundo trimestre reflejan even-tos trombticos en la placenta.9 Adems, hay unaasociacin entre mortinatos y trombofilia, particu-larmente con deficiencia de antitrombina III, perotambin con defectos combinados. Los mortinatospueden reflejar un incremento en las complicacio-nes del embarazo con RCIU, preeclampsia y DPP.La principal relacin parece ser con la hiperho-mocisteinemia, factor V Leiden y el gen de laprotrombina.10

En vista de lo anterior, las mujeres con prdi-da gestacional recurrente, incluyendo al menos unaborto del segundo trimestre, una historia demuerte intrauterina o de preeclampsia severa orecurrente, o de RCIU, deben ser tamizadas esen-cialmente para trombofilias congnitas. Si bien lahiperhomocisteinemia no ha sido relacionada conTEV durante el embarazo, sta y las concentracio-nes sricas de cido flico disminuidas, son facto-res de riesgo para aborto espontneo recurrente;por lo tanto los suplementos de cido flico pue-den ser beneficiosos en tales pacientes.8

El SAAF puede presentarse en pacientes conlupus eritematoso sistmico (LES), con el uso deciertas drogas y en individuos aparentemente sa-ludables. Hay evidencia convincente de que la pre-sencia de SAAF est asociada con un incrementodel riesgo de trombosis y prdida de la gestacin.Por tanto, las mujeres con prdida gestacional re-currente deben ser tamizadas para la presencia deSAAF previamente al embarazo o durante la fasetemprana del mismo.8

FRECUENCIA DE LA ETE

La incidencia de trombosis venosa de los miem-bros inferiores en el anteparto es de ms o menos


2 x cada 1 000 embarazos (casi la misma que enlas no embarazadas). De stas, la mayora son su-perficiales (1,7 por cada 1 000 embarazos); lastrombosis venosas profundas son raras (3,6 porcada 10 000 embarazos).

La incidencia de trombosis venosa superficialaumenta unas siete veces (12 por cada 1 000 em-barazos) y la trombosis venosa profunda lo hacecinco veces (15 por cada 10 000 embarazos) du-rante el periodo posparto. Hay una llamativa pre-disposicin para que la trombosis venosa pro-funda (TVP) ocurra en la pierna izquierda (90%)(8). Resulta paradjico que el posparto sea el mo-mento con mayor riesgo de complicacionestromboemblicas, ya que en este periodo se pro-duce un rpido aumento de la actividad fibrino-ltica del plasma y de toda la sangre. En aos re-cientes parece haberse producido unadisminucin de la incidencia del TEV durante elpuerperio, pero un aumento anteparto; sin dudala incidencia del TEV durante el puerperio hadisminuido en forma notable con la deam-bulacin temprana.6,8,11

El tromboembolismo pulmonar se observa raravez durante la gestacin, presentndose con unaincidencia del 2,7 por 1 000; en alrededor de95% de los casos el tromboembolismo pulmonarse produce como resultado de una trombosisvenosa profunda leofemoral, por lo general en elposparto inmediato.11

La trombosis venosa plvica se presenta entreel 5 y 10 por 1 000 de todos los partos. La tasa derecurrencia del TEV durante el embarazo en mu-jeres con historia previa de TEV ha variado entre0% y 13%.8

DIAGNSTICOCLNICO DE LA ETE

La ETE incluye trombosis venosa profunda(TVP), trombosis venosa plvica y embolismopulmonar (EP).

Los sntomas y signos de la ETE dependen de laobstruccin del retorno venoso, sola o acompaa-da de inflamacin vascular. La mayora de lostrombos demostrados por mtodos diagnsticos sonasintomticos, incluso en presencia de embolismopulmonar y 80% sufren lisis espontnea.

Los sntomas y signos de la ETE son inespe-cficos y las entidades que pueden confundirla son:rotura de un quiste de Baker, hematomas muscu-lares, miositis, neuritis, artritis, linfangitis y sn-drome varicoso.

Los principales sntomas y signos de la ETEdependen de la localizacin del trombo, as:

Tromboflebitis superficial: afecta las venassafenas, es ms frecuente que la TVP y se tratacon analgesia, sostn elstico y reposo. Las ve-nas afectadas se palpan sensibles, calientes yeritematosas. Rara vez embolizan. Si no cedenrpidamente o si se sospecha un compromisovenoso profundo, se toman las medidasdiagnsticas adecuadas y se administra heparinasi se confirma el diagnstico.6

Trombosis venosa profunda: son difciles dediagnosticar, ya que el dolor y la hipersensibi-lidad del embarazo pueden simular su presen-cia. Ocurre generalmente en las venas de losmiembros inferiores; en 80% de las gestantesla trombosis se inicia en las venas ilacas yfemorales. Se manifiesta por:

- Dolor o sensibilidad en las pantorrillas 60%a 90%

- Aumento de la temperatura y edema unila-teral 40% a 75%

(2 o ms cm en el dimetro de la extremi-dad afectada)

- Signo de Homans (dolor hiperextensin delpie) 30% a 40%

- Prueba de Lowenberg positiva 30% (incre-mento del dolor distal al inflar tensimetroa 180 mmHg)


- Varicosidades superficiales

- Cambios anormales de coloracin de la ex-tremidad

(se dan en casos severos con compromisodel flujo arterial, originando la flegmasia ceruleadolens. Se presenta cianosis, disminucin depulsos y extremidad fra).

El comienzo es repentino y casi siempre se pro-duce en el puerperio.

Se asocia con: parto por cesrea, obesidad, edadmaterna avanzada, multiparidad, toma deestrgenos para suprimir la lactancia, vari-cosidades, complicaciones obsttricas que re-quieren reposo prolongado en cama y con de-ficiencia de la actividad de los anticoagulantesnaturales (antitrombina III, protenas C y S) ycon otras trombofilias maternas.

Las principales complicaciones son el sndro-me postrombtico y el embolismo pulmonar.Este ltimo se presenta hasta en 50% de loscasos.11,12,13

- Embolismo pulmonar: constituye la com-plicacin ms grave de la trombosisvenosa y la tercera causa de muerte deorigen cardiovascular. Si bien el EP pue-de manifestarse en cinco formas diferen-tes, en el tromboembolismo pulmonarclsico el espectro clnico correspondea una enfermedad cardiopulmonar agu-da, encontrndose signos de rpida di-latacin del ventrculo derecho, acentua-cin y desdoblamiento del segundo ruidopulmonar (50%). Adems: disnea (70%),taquipnea, broncoespasmo, tos seca, he-moptisis, dolor torcico (65%) y lipoti-mia (4%). La taquipnea mayor de 16 porminuto es un hallazgo frecuente (80% a90%), crpitos basales (50%), taqui-cardia (45%), fiebre (50%), presencia deS3 o S4 (34%), arritmias (7%). Las en-fermedades cardacas preexistentes pre-disponen al infarto pulmonar, cuyos sig-

nos clsicos son: dolor pleurtico agudo,disnea y hemoptisis.12

- Trombosis venosa plvica: la TVP se pre-senta entre el cinco y el diez por mil detodos los partos. Es una complicacin dela infeccin puerperal que pone en pe-ligro la vida de la paciente. Puede causarenfermedad multisistmica como tam-bin enfermedad localizada en la pelvis.En 32% a 38% de los casos puede origi-nar embolismo pulmonar recurrente. Latrombosis venosa plvica se puede pre-sentar como dos sndromes clnicos di-ferentes:

1. Trombosis aguda de la(s) vena(s)ovrica(s) (TAVO).

2. Trombosis difusa de pequeos vasosplvicos mltiples.

El desorden ms comnmente descrito es elde la TAVO. Por ser ste ms frecuente en el ladoderecho, muchos autores lo conocen como el sn-drome de la vena ovrica derecha. La TAVO hasido reportada por Brown y Munsick. Inicialmen-te la paciente presenta cuadro compatible conendomiometritis o celulitis plvica, para lo cualrecibe tratamiento mdico, sin ninguna mejora.El signo ms importante es la deteccin de unamasa que corresponde a la vena trombosada (50%a 67% de los casos, uni o bilateral), la cual se ori-gina centralmente cerca al cuerno uterino y seextiende lateral y ceflicamente hacia el abdomensuperior.

El segundo desorden ha sido descrito comofiebre enigmtica, ya que no hay un origen cla-ro para el aumento recurrente de la temperatura.Este sndrome es descrito por Gibbs, Dun, Vorrhisy Schulman. Estas pacientes tambin tienen evi-dencia de infeccin y reciben tratamiento, mejo-rando definitivamente, con excepcin de la ines-tabilidad trmica. La paciente no aparececrticamente enferma.2,5


AYUDAS DIAGNSTICASDE LA ETE

Trombosis venosa profunda (TVP)

Las pruebas diagnsticas son invasoras y no in-vasoras. Las primeras son ms sensibles y especfi-cas, pero implican ms riesgo para la paciente. Lasno invasoras son fiables, pero su precisin est afec-tada por las alteraciones fisiolgicas del embarazo.

Venografa: contina siendo el estndar para laconfirmacin del diagnstico clnico de la TVP,pero no es un procedimiento inocuo ya que esinvasivo. Es el mtodo ms seguro para diag-nosticar las trombosis en las pantorrillas, perocon una tcnica adecuada se puede valorar todala extremidad inferior, incluyendo las venasilacas externa y primitiva. No es til para valo-rar vasos plvicos. Es positiva cuando hay unbloqueo venoso.2,12

Pletismografa de impedancia: es un instru-mento capaz de registrar variaciones en el vo-lumen de una extremidad. Es muy til en ca-sos de oclusin arterial, con unos valorespredictivo negativo y predictivo positivo muyaltos, con una sensibilidad de 95% y una espe-cificidad de 90%. No se debe solicitar en casosde trombosis venosa, ya que tiene altos ndicesde falsos positivos y porque actualmente exis-ten otros mtodos altamente sensibles y espe-cficos.14

Dplex color (Triplex): estudio de primeraeleccin en la evaluacin de la sospecha detrombosis, ya sea superficial o profunda, tan-to de miembros superiores como de inferio-res. La sensibilidad para TVP es de 95% y laespecificidad de 98%. En pacientes asin-tomticos, la sensibilidad disminuye a 80%.Pronto se contar con estudios en configura-cin tridimensional.13,14

Gammagrafa con fibringeno marcado conI125: el fibringeno, cuando se inyecta en la co-

rriente sangunea, es captado e incorporado altrombo en formacin. Es una tcnica excelen-te para diagnosticar TVP en la pantorrilla y entercio inferior del muslo, pero est contrai-ndicada en la mujer embarazada y en la que vaa lactar, ya que el yodo pasa al feto a travs de laplacenta y la leche y se concentra en el tiroidesfetal (su efecto dura hasta 60 das).2,11,12

Embolismo pulmonar

Adems del examen fsico, los rayos por de t-rax, el EKG y los gases arteriales ayudan al diag-nstico posible. Sin embargo, los mtodos msconfiables para el diagnstico de EP son lagammagrafa de ventilacin-perfusin (V/Q) y laarteriografa pulmonar.

Rayos de trax: se han descrito siete signosms o menos tpicos: amputacin de una ar-teria pulmonar, dilatacin de una arteriapulmonar o del ventrculo derecho, pulmnisqumico, imagen pulmonar de infarto, ele-vacin de un hemidiafragma, atelectasia y de-rrame pleural.12

EKG: es normal en 30% de las pacientes y en70% a 75% de los casos los hallazgos no sonespecficos, incluyendo: arritmias (taquicardiassupraventriculares, fibrilacin auricular, con-tracciones ventriculares prematuras), sobrecar-ga cardaca derecha (patrn S1Q3T3, bloqueode rama derecha y desviacin del eje a la dere-cha), inversin de la onda T y ondas P altas enII, III y AVF.

Gases arteriales: un hallazgo muy frecuentees la presencia de alcalosis respiratoria conhipoxemia e hipocapnia (PO

2inferior a 80

mmHg y PCO2

superior a 30 mmHg). Sonnormales en 6%.12,13

Gammagrafa de V/Q: es el mtodo diagnsti-co no invasivo de eleccin en la paciente consospecha clnica de EP. Inicialmente se realizala gammagrafa de perfusin (Q), la cual se in-


terpreta como positiva cuando se registran zo-nas que no captan el radio trazador (macroa-gregados de albmina marcados con Tc 99). Estil cuando los rayos x de trax son normales.Puede dar falsos positivos en presencia de quis-tes, bulas enfisematosas, tumores, atelectasias,neumonas, EPOC y sarcoidosis.

La gammagrafa de ventilacin (V) sirve comocomplemento de la gamagrafa de perfusin, me-jorando la especificidad (para descartar los falsospositivos); aqu se emplea un istopo de xenninhalado inmediatamente antes o despus del es-tudio de Q.

En general se reportan tres patrones gamma-grficos: alta probabilidad, intermedia y baja. Unestudio de baja probabilidad descarta EP, uno dealta probabilidad tiene una sensibilidad de 82% yuna especificidad cercana a 90%.6,12,13

Arteriografa (angiografa): es considerada comola tcnica ms especfica para diagnosticar EP.Est indicada en las pacientes con alta sospechaclnica y en quienes por otros mtodos -(comoel gammagrfico) no haya podido llegarse a unaconclusin diagnstica. Esta tcnica invasivaimplica los riesgos del cateterismo y reaccio-nes al medio de contraste. El grado de exposi-cin fetal a radiaciones es muy bajo.6,12,13

Trombosis venosa plvica

Hasta hace poco, el diagnstico de la trombo-sis venosa plvica se haca intraoperatoriamenteen pacientes con masa plvica, sndrome febril ydolor en FID, o tras la respuesta satisfactoria a laprueba teraputica con heparina. Adems, se hanutilizado mtodos como la urografa, la venografafemoral, la flebografa uterina y el ultrasonido paraaproximarse al diagnstico. Actualmente, graciasal progreso de la imagenologa, las tcnicas de elec-cin son:12,13

Tomografa axial computarizada (TAC): recur-so adecuado no slo para realizar el diagnsti-co, sino tambin en el seguimiento de la TVP

proximal y plvica. Se lleva a cabo usando mediode contraste. Los criterios usados para el diag-nstico de trombosis venosa por TAC, son losrecomendados por Zerhouni y colaboradores,estos son: ensanchamiento de la vena, una bajadensidad de flujo luminoso dentro de la pareddel vaso y una pared del vaso agudamente defi-nida, mejorada por el medio de contraste.

Imagen de resonancia magntica (IRM): lo quems ha revolucionado el diagnstico de la trom-bosis venosa plvica es la IRM, tcnica bastantecostosa (vale el doble del TAC). Segn Erdman(1990), citado por Williams(6), la IRM tiene unasensiblidad de 100% y una especificidad de 90%para la deteccin de trombosis venosa plvicavenogrficamente demostrada. Tiene las venta-jas de que en ella no se usan medios de contras-te, de que los vasos normales aparecen oscurosdebido a la presencia de flujo sanguneo, mien-tras que los trombos se ven claros (color blancoleche) y que tiene la capacidad para formar im-genes en los planos coronal y sagital.

TERAPIA ANTICOAGULANTEDURANTE LA GESTACIN

Los anticoagulantes disponibles para la preven-cin y el tratamiento del TEV y el tromboem-bolismo arterial incluyen: la heparina estndar(HE), las heparinas de bajo peso molecular(HBPM) y los heparinoides; adems, los deriva-dos del coumadn y el cido acetilsaliclico. Losinhibidores directos de la trombina como elhirudin, cruzan la placenta y todava no han sidoevaluados durante el embarazo, por lo cual no sediscutirn.

La HE tiene un peso molecular mayor de40 000 daltons, se debe administrar parenteral-mente y su efecto antitrombtico es difcil demantener sin complicaciones hemorrgicas. Ladosis de HE requerida para prevenir la trombosisarterial o la trombosis de las vlvulas cardacasprotsicas es ms alta que la necesaria para preve-


nir el TEV(8). Produce su efecto anticoagulantepor la formacin de un complejo con laantitrombina III (cofactor de la heparina), el cualneutraliza o inhibe los factores de coagulacin ac-tivados en la va intrnseca y comn de la coagula-cin, incluyendo trombina (IIa), Xa, IXa, XIa, XIIay calicrena, siendo cuantitativamente ms impor-tantes la inhibicin de la trombina y del factor Xa(1f) (figura 1).

La antitrombina III es un lento inhibidor sin laheparina; sta ltima liga a la antitrombina III atravs de la alta afinidad pentasacrida (observadaen 30% de las molculas de heparina) e induce uncambio conformacional en la molcula de aqu-lla, convirtindola en un rpido inhibidor. Laantitrombina III liga covalentemente al factor decoagulacin, y la heparina se separa del complejoy puede ser reutilizada.

Durante el embarazo la dosis necesaria deheparina es mayor, debido al aumento del volu-

men plasmtico, al mayor aclaramiento renal, a lapresencia de heparinasa placentaria y al aumentode lpidos de baja densidad durante el parto.

Las HBPM (entre 3 200 y 6 000 daltons)son utilizadas con el fin de reducir los efectosadversos. Estas HBPM se unen a la antitrombinaIII y producen un efecto anti-Xa altamente se-lectivo, el cual es inversamente proporcional alpeso molecular del fragmento de heparina. Porotro lado, su actividad contra el factor IIa esmenor (3,5 a 5 veces menos que la hepa-rina)15,16,17 (figura 2).

Para inactivar al factor Xa, la HE y las HBPMdeben ligar antitrombina III a travs de la alta afi-nidad pentasacrida (estructura requerida para elefecto antitrombtico de la heparina), pero nonecesitan ligar al factor Xa. Para inactivar al factorIIa, la HE debe ligar antitrombina III a travs dela alta afinidad pentasacrida y trombina a travsde una unidad adicional de 13 monosacridos. Las

Figura 1. Inactivacin de los factores de coagulacin por efecto dela heparina.

AT IIIFACTOR

COAGULACIN

AT III FACTORCOAGULACIN

HEPARINA

AT III FACTORCOAGULACIN

HEPARINA

SINHEPARINA

FORMACINCOMPLEJOTERCIARIO

DISOCIACINDE LA HEPARINA


HBPM que contienen menos de 18 sacridos nopueden ligar trombina y por tanto son incapacesde inactivarla. Se usan y consiguen en nuestromedio:

Enoxaparina sdica (Clexane): cajas con je-ringas prellenadas con 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL y 80 mg/0,8 mL (1 mg= 100 UI anti-Xa ) para uso SC.

Nadroparina clcica (Fraxiparine): caja con dosjeringas prellenadas de 20 mg/0,2 mL, 30 mg/0,3 mL, 40 mg/0,4 mL y 60 mg/0,6 mL (0,1mL = 950 UI anti-Xa) para uso SC.

Fraxiparine Tx: caja con dos 2 jeringasprecargadas de 120 mg/0,6 mL (conteniendo11 400 UI anti-Xa) y 160 mg/0,8 mL (conte-niendo 15 200 UI anti-Xa) para uso SC.

Dalteparina sdica (Fragmin): jeringa pre-llenada con 2 000 5 000 UI anti-Xa en 0,2mL, en dosis nica y frasco vial con 10 000 UIanti-Xa en 1 mL para uso SC.

Las ventajas de las HBPM son:

Gran actividad anti-Xa y dbil accin frente ala trombina, lo que se traduce en un gran efec-to antitrombtico y un dbil efecto an-ticoagulante.

Menos riesgo de hemorragia (menor efectosobre el factor IIa).

Menor incidencia de trombocitopenia (menorefecto sobre el factor IV plaquetario).

Mejor biodisponibilidad y prolongada vidamedia (lo que permite 1 2 dosis SC/da).

Menor incidencia de osteoporosis.

Prct icamente no requieren controlesbiolgicos.

Son ms efectivas que la HE en la prevencindel tromboembolismo venoso recurrente.

Amplio uso en ciruga general, ortopedia yginecologa.

Se asocian con una baja rata de mortalidad (gru-po de pacientes con cncer).

La administracin ambulatoria (hogar) dismi-nuye los costos de la hospitalizacin.

Fcil aplicacin, lo que mejora la tolerancia yla obediencia.16,17,18,19,20,21

La revisin de la experiencia publicada con re-lacin al uso de las HBPM en obstetricia yginecologa revela que:

AT III TROMBINA AT III X a

5 13 5

Figura 2. Mecanismo de accin de las heparinas de bajo peso molecular.


Son eficaces, seguras y para muchos las drogasde eleccin, en la tromboprofilaxis y tratamien-to durante el embarazo, trabajo de parto, par-to y puerperio.

Son ideales en la tromboprofilaxis y tratamientoen la ciruga ginecolgica.

No atraviesan la barrera placentaria en ningntrimestre.

No producen efectos teratognicos nimutagnicos.17,18,20,22,23,24,25,26,27

La warfarina acta impidiendo que la vitamina Kintervenga en el hgado en la gammacarboxilacinde los residuos terminales de cido glutmico de laprotrombina, de los factores VII, IX y X, y de lasprotenas C y S. Los cumarnicos bloquean la accinde una reductasa que transforma la vitamina K1epxido (inactivo) en una forma hidroquinona (ac-tiva) en los microsomas hepticos. El inicio del efectodepende de la vida media de los factores: los pri-meros en ser inhibidos son la protena C y el factorVII, completndose la inhibicin de los otros facto-res 48 a 72 horas ms tarde. En resumen, loscumarnicos afectan la sntesis de los factores decoagulacin vitamina K dependientes.18,28,29

Los anticoagulantes orales (AO) cruzan la ba-rrera placentaria, por tanto durante la sexta a ladcima segunda semanas de gestacin pueden pro-ducir la embriopata warfarnica caracterizada porhipoplasia del cartlago nasal, alteraciones seas(condrodisplasia punteada), alteraciones oftalmo-lgicas y RCIU. No tienen efectos fetopticos cuan-do se administran en las primeras seis semanas degestacin. En el segundo y tercer trimestres pue-den producir alteraciones a nivel del SNC como:agenesia del cuerpo calloso y del cerebelo, atrofiaptica y cerebral. Despus de las 36 semanas degestacin se asocian con hemorragias fetalesintracraneanas y retroplacentarias.29,30

El cido acetilsaliclico es un antagonista de lafuncin plaquetaria utilizado con el fin de preve-

nir trombosis. Impide la produccin de trom-boxano A2 mediante acetilacin irreversible de laciclooxigenasa. Debido a que las plaquetas no sin-tetizan protenas nuevas, el efecto de el cidoacetilsaliclico en la ciclooxigenasa plaquetaria espermanente y dura toda la vida de la plaqueta (sie-te a diez das); con dosis de 160 mg/da, se lograinactivacin de la ciclooxigenasa. Muchos estudiosindican que el cido acetilsaliclico, comoantitrombtico, tiene eficacia mxima en dosis de160 a 320 mg/da.8,30,31

Indicaciones de la terapiaanticoagulante y/o deantiagregacin plaquetaria du-rante el embarazo8,31,32

1. Prevencin y tratamiento del TEV

- Antecedente de ETE en gestaciones previas.

- Episodio tromboemblico agudo duranteel embarazo.

2. Prevencin y tratamiento del tromboembolis-mo sistmico en mujeres con vlvulas cardacasmecnicas (VCM).

3. Frecuentemente, en combinacin con cidoacetilsaliclico:

- Para la prevencin de la prdida gestacionalen mujeres con SAAF.

- Trombofilias y prdidas gestacionales previas.

4. Lupus eritematoso sistmico (LES) con o sinanticuerpos antifosfolpidos.

5. Otras indicaciones cardiolgicas:

- Prevencin del tromboembolismo sistmicoen el contexto de la fibrilacin auricular aisla-da, fibrilacin auricular con o sin valvulopatareumtica, portadores de vlvulas cardacas bio-lgicas y en la miocardiopata dilatada.

- Terapia antitrombtica en la enfermedadcoronaria (angina inestable e infarto agudo


del miocardio) y en el intervencionismocoronamrio.

Complicaciones fetales

La terapia materna anticoagulante presenta doscomplicaciones fetales potenciales: teratogenicidady hemorragia. Las heparinas no atraviesan la barre-ra placentaria, y aunque es posible la hemorragiaen la unin uteroplacentaria, la terapia es segurapara el feto. Es probable que los AO sean segurosen las primeras seis semanas de gestacin, y existeriesgo de embriopata entre las seis y 12 semanas,pero el riesgo para el feto depende de la dosis. LosAO causan un efecto anticoagulante en el feto, locual es particularmente preocupante en el momentodel parto, cuando la combinacin de dicho efectoanticoagulante y el trauma obsttrico, pueden con-ducir a hemorragias severas en el neonato.

Complicaciones maternas

En la madre, los anticoagulantes puedenproducir:

- Hemorragia: en un estudio de cohortes, la ratade hemorragia importante en pacientes trata-das con HE fue de 2%. Las hemorragias sonpoco frecuentes con las HBPM. Se recomien-da descontinuar las heparinas antes de la in-duccin del trabajo de parto.8

- De las mujeres no gestantes que reciben HE,3% desarrollan trombocitopenia severa de me-diacin inmune, la cual aparece en los prime-ros siete a diez das y es debida al desarrollo deanticuerpos contra el complejo heparina-plaquetas. sta debe diferenciarse de unatrombocitopenia benigna, temprana y transi-toria que puede suceder con la iniciacin de laHE. En pacientes embarazadas que desarro-llan trombocitopenia inducida por la heparina(TIH) y que requieren el uso de terapiaanticoagulante continua, el uso del heparinoidedanaparoid sdico es recomendado debido aque es un agente antitrombtico efectivo, que

tiene mucho menos reactividad cruzada con laHE y, por tanto, es menos probable que pro-duzca TIH recurrente que las HBPM.8

- Osteoporosis: en general, las fracturas verte-brales sintomticas son reportadas en cerca de2% a 3% de las pacientes, y la reduccin signi-ficativa en la densidad sea se presenta en msde 30% de las pacientes que reciben HE a lar-go plazo. Las HBPM tienen un riesgo muchomenor de osteoporosis.

La HE y las HBPM no se excretan por la lechematerna y pueden ser administradas con seguridad alas madres que amamantan. El uso de AO en mujeresque requieren anticoagulacin posparto es seguro yestas mujeres deben ser motivadas para la lactancia.

Las complicaciones potenciales de el cidoacetilsaliclico durante la gestacin incluyen de-fectos del nacimiento y hemorragia en el neonatoy en la madre. Dosis bajas de 60 a 150 mg/daadministradas durante el segundo y tercer trimes-tre parecen ser seguras.8

TRATAMIENTO DE LA ETE

Actualmente las HBPM, o en su defecto la HE,son consideradas los anticoagulantes de eleccinpara la prevencin y el tratamiento del TEV du-rante la gestacin; los AO estn indicados nica-mente en las mujeres embarazadas con VCM. Lava intrnseca de la coagulacin se mide por eltiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA)y es modificada fundamentalmente por la admi-nistracin de heparina. Por otro lado, la funcinde la va extrnseca se mide por el tiempo deprotrombina (TP) o el INR, y es modificada msbien por la terapia con warfarina.1

Descripcin deregmenes utilizados8,32

1. Profilaxis con HBPM:- Enoxaparina sdica (Clexane) 40 mg/da

(4 000 UI anti-Xa) va SC, o


- Nadroparina clcica (Fraxiparine) 30 mg/da (0,3 mL) va SC, o

- Dalteparina sdica (Fragmin) 5 000 UIanti-Xa/da va SC.

2. Profilaxis con HE:

- Menos de 12 semanas: 5 000 UI c/12 horas va SC

- 13 - 29 semanas: 7 000 UI c/12 horas va SC

- 30 o ms semanas: 10 000 UI c/12 horas va SC

3. Anticoagulacin con HBPM:

- Enoxaparina: 1 mg/kg (100 UI anti-Xa/kg)c/12 horas o 1,5 mg/kg/24 horas va SC o

- Nadroparina: 0,1 mL/10 kg (1 mg/kg). Cada0,1 mL = 950 UI anti-Xa. Tambin;

- Fraxiparine Tx: 0,6 mL = 120 mg o 0,8 mL= 160 mg c/24 horas va SC, o

- Dalteparina: 100 UI anti-Xa/kg c/12 horaso 200 UI anti-Xa/kg c/24 horas va SC.

4. Anticoagulacin con HE:

- Dosis inicial: 5 000 a 15 000 UI (segn setrate de una TVP o un EP).

- Sostenimiento: 1 000 a 1 600 UI/hora eninfusin venosa continua.

5. cido acetilsaliclico (ASA): 60 a 150 mg/da(promedio de 100 mg/da), como antiagregante160 a 320 mg/da, como antitrombtico.

6. Anticoagulacin posparto: AO durante cuatroa 12 semanas, inicindolos conjuntamente conHBPM o HE, hasta que el INR sea mayor oigual a dos, tiempo en el cual se suspende laHBPM o la HE.

7. Vigilancia: control clnico e investigacin agre-siva de mujeres con sntomas sospechosos deTVP o EP.

8. Medidas mecnicas: la utilizacin de medias degradientes de presin y la deambulacin pre-coz, han demostrado una prevencin efectiva yeconmica de la ETE. Tales conductas previe-nen la estasis venosa y activan el sistemafibrinoltico.

Trombosis venosa profunda (TVP)

El tratamiento persigue: prevenir su progre-so, prevenir el desarrollo de EP, disminuir el ede-ma y el dolor y evitar el desarrollo del sndromeposflebtico. Para lograr lo anterior se deben adop-tar las siguientes medidas:

- Exmenes bsicos: hematocrito - hemoglobi-na, plaquetas cada tres das, TPTA.

- Reposo absoluto con elevacin de la extremidad,evitando angulaciones de la misma (la deambulacinse permite cinco a siete das despus, siempre ycuando no exista dolor importante).

- Paquetes tibios en el trayecto de las venas afectadas.

- Vendaje elstico compresivo, cuando la pacientelo tolere.

- Anticoagulacin con HBPM: la droga ms usa-da para el tratamiento de la TVP, con o sin EPdurante el embarazo, es la enoxaparina sdica;tambin se pueden usar la nadroparina clcicao la dalteparina sdica (dosis antes menciona-das). La duracin del tratamiento debe ser dediez das; luego se contina con la droga selec-cionada, a dosis de anticoagulacin, en formaambulatoria durante toda la gestacin, debidoa que la aparicin de un episodio trombticodurante los primeros tres a seis meses del em-barazo se acompaa de una recidiva aguda de30%.8,32,33,34,35,36

Control biolgico: medicin de la actividadanti-Xa, preferiblemente por el mtodo amido-ltico. La toma de la muestra se hace el 2 da deltratamiento, entre la 3 y 4 hora posinyeccin. Elrango teraputico se sita entre 0,5 y 1 UI anti-


Xa/mL. En caso de sobredosificacin, los efectosanticoagulantes pueden neutralizarse mediante lainyeccin intravenosa lenta de protamina; en ge-neral, 1 mg de protamina inhibe el efecto de 100UI anti-Xa.

Si no se cuenta con HBPM, se debe iniciarHE, la cual previene la extensin del trombo yaformado y ayuda a que los mecanismosfibrinolticos participen en la digestin de ste.Adems, las heparinas son antiinflamatorias y dis-minuyen la degranulacin de los mastocitos y laliberacin de serotonina. La dosis inicial es de5 000 UI, seguida de 1 000 a 1 600 UI/horaen infusin venosa continua. Se debe realizarcontrol de TPTA cada cuatro horas, hasta llevar-lo a 1,5 a 2,5 veces el control inicial; una vezajustado, se realiza cada cuatro horas el primerda y luego diario.12,13

Es importante reconocer que durante la ges-tacin la respuesta del TPTA a la HE est fre-cuentemente atenuada debido al incremento delfactor VIII y del fibringeno.8 En este caso serarecomendable el control con tiempo detrombina (rango dos veces el valor normal). Eltratamiento debe durar igualmente diez das,seguido de HE por va SC a dosis de an-ticoagulacin (10 000 a 12 000 UI c/12 horas),manteniendo el TPTA o el tiempo de trombinaen los rangos anotados, sobre todo en el tercertrimestre, poca en que es ms probable larecurrencia.32,33

En casos en que se use la warfarina (Cou-madin): simultneamente con la heparina seinicia la warfarina a razn de 5 mg/da; no es ne-cesario administrar dosis de carga. A las 48 horasdel inicio la warfarina se solicita TP diario paraajustar la dosis de la droga, hasta cuando el TPest en el rango de 1,3 a 1,6 (valores por encimade 2, slo incrementan el sangrado) o el INRest entre 2 y 3 (INR es igual a la relacin del TPobservado con respecto a un control o TP dereferencia, que se obtiene usando una trom-

boplastina suministrada por la OMS), tiempo enel cual se suspende la heparina. Luego el TP o INRse solicitan una o dos veces por semana.

La severidad del episodio trombtico, su evo-lucin durante el tratamiento y su causa, son im-portantes para determinar la duracin del trata-miento; ste vara entre ms o menos cuatro y 12semanas (en caso de compromiso leofemoral opoplteo, siempre debe ser de 12 semanas). Ex-perimentalmente se ha visto que la endotelizacindel cogulo ocurre entre siete y diez das y que laadhesin a la pared del vaso dura de una a dossemanas. Adems, hay 4% de recurrencias dentrode los primeros nueve meses del episodio agudo.En pacientes con deficiencia de AT-III, protena Co S y en casos de TVP recurrente, el tratamientose mantiene indefinidamente.32,37,38

Embolismo pulmonar (EP)

Se debe instaurar tratamiento precoz. Si seproduce paro cardaco, realizar masaje externointenso, lo que permite a veces fragmentar y des-plazar el mbolo. Se debe administrar oxgeno ytratar la hipotensin con dopamina (2 a 10 g/kg/minuto) o dobutamina. Si persiste lahipotensin se debe iniciar terapia fibrinolticay, si no se obtiene mejora, se debe realizarembolectoma.

Anticoagulacin: administrar HBPM a dosis vis-tas para el manejo de la TVP. Si se va a utilizar HE,se inicia una dosis de carga de 10 000 a 15 000UI y luego se contina en la misma forma utiliza-da para la TVP. La duracin del tratamiento es detres a seis meses, recurriendo a la interrupcinde la vena cava inferior en casos en que la an-ticoagulacin est contraindicada o cuando a pe-sar de sta, el tromboembolismo persista en for-ma activa.12,13,32

Vlvulas cardacas mecnicas

La anticoagulacin en mujeres embarazadas conVCM es polmica. Tradicionalmente se han utili-zado los siguientes esquemas:8,39,40


- HE durante todo el embarazo.

- HE durante el primer trimestre, AO durante elsegundo y tercer trimestre, y HE al trmino.

- AO durante todo el embarazo y HE al trmi-no del mismo.

Actualmente en Estados Unidos se realizan msde 60 000 reemplazos valvulares por ao, lo queimplica mayor presentacin de embarazos conprtesis valvulares mecnicas. Las bioprtesis sehan considerado clsicamente como las vlvulas deeleccin en las pacientes en edad reproductiva queplanean embarazarse. Los AO utilizados por pa-cientes con VCM se han relacionado conembriopata, parto pretrmino, prdida fetal yhemorragia materno-fetal; por este motivo, hansido desaconsejados durante la gestacin. El ries-go de embriopata depende de la dosis y est pre-sente durante todo el embarazo, variando su pre-valencia entre 4% y 7,9%.40,41 Si se utiliza HEdurante el primer trimestre, la prevalencia se re-duce a 3,4%. El uso de HE durante el primer tri-mestre evita la embriopata, pero expone a lamujer a un mayor riesgo de trombosis y, por tan-to, de morbimortalidad materna, ya que esta pa-tologa es una urgencia cardiovascular posiblemen-te catastrfica.

La prevalencia de abortos y de muertes fetaleses alta y similar con los dos esquemas. Cuando seusan AO durante toda la gestacin, la hemorragiamaterna es de 2,5% y las dos cuartas partes ocu-rre en el periodo periparto.39

Las vlvulas biolgicas presentan deterioro im-portante, y en mujeres gestantes 33% requierenrecambio entre los siete y 12 meses posparto, de-bido a las condiciones hemodinmicas del emba-razo y al alto recambio de calcio durante el mismoy durante la juventud (40,42). Igualmente, elrecambio valvular aumenta la morbimortalidad; enestas pacientes existe un alto riesgo de eventostromboemblicos, cuya incidencia vara de 10% a15%, con mortalidad materna del 40%.43

Sin embargo, actualmente hay suficiente evi-dencia que sustenta el uso de AO durante toda lagestacin con riesgos mnimos. Las pacientes convlvulas cardacas protsicas tienen mayor riesgode trombosis valvular y de eventos tromboem-blicos arteriales, por lo cual requieren una ade-cuada anticoagulacin con warfarina y con antiagre-gacin plaquetaria con bajas dosis de ASA paradisminuirlo.8,44

No hay estudios controlados que demuestrenla utilidad de las HBPM en la prevencin de fen-menos trombticos en VCM; igualmente, lasHBPM y la HE no han demostrado ser superioresa los AO en la prevencin de la trombosis valvulary eventos tromboemblicos sistmicos(39,40,45).La mayora de las trombosis de VCM y de fen-menos tromboemblicos asociados con stas ocu-rren con el uso de HE (39,40,46). Vale la pena,entonces, someter a las mujeres en edad re-productiva a este mayor riesgo?

Por ltimo, al escoger el rgimen adecuado deanticoagulacin en la embarazada con VCM, sedeben considerar los riesgos materno-fetales;igualmente se debe explicar a la pareja las posi-bles complicaciones de cada rgimen. En el servi-cio de ARO del Hospital Universitario San Vicen-te de Paul, Departamento de Obstetricia yGinecologa de la Universidad de Antioquia, elrgimen de eleccin consiste en administrarwarfarina durante todo el embarazo en dosis me-nores de 5 mg/da, asociados o no a dosis bajas deASA. Si la paciente no acepta el riesgo inherenteal uso del coumadn, se utiliza cualquiera de losdos siguientes esquemas:

1. Sustituir el coumadn por HE en infusinintravenosa continua entre las semanas seis ydoce y a partir de la semana 38, o

2. HE por va SC o intravenosa en dosis deanticoagulacin durante todo el embarazo; estaltima opcin no slo tiene los inconvenientessealados, sino el alto costo.


La administracin de AO se evala con contro-les seriados de INR, el cual debe mantenerse en-tre 2,5 y 3,5 para reemplazos valvulares mitrales yentre 1,5 y 2,5 para los articos, en lo posibleasociados a 100 mg de ASA (8). La HE debe utili-zarse a dosis entre 35 000 y 40 000 UI/da eninfusin intravenosa continua, controlada conTPTA de 2 a 2,5 veces el control, con la pacientehospitalizada. La gestante se cita por consulta deARO cada 15 das los dos primeros trimestres ycada semana durante el ltimo trimestre. Se soli-cita ecocardiografa transtorcica o transesofgicacada tres meses, con el fin de establecer rpida-mente el diagnstico de disfuncin valvular.

La paciente se cita para una nueva hospitaliza-cin a la semana 38 (o antes en caso de trabajo departo pretrmino), con el fin de sustituir el warfinapor HE intravenosa a las dosis mencionadas. Debi-do a que hay un mayor riesgo de trombosis si sedeja a la paciente durante mucho tiempo sinwarfarina, la HE se mantiene durante dos das, yluego la paciente es llevada a una cesrea electivaatraumtica, con el fin de disminuir la hemorragiaintracraneana, previa suspensin de la HE seis ho-ras antes. A las seis horas poscesrea se reinician laHE y, la warfarina, solicitando TPTA a las seis horasdel inicio de la HE y control de INR a las 72 horasdel inicio de la warfarina, a fin de lograr los valoresadecuados para el alta con warfarina.

En caso de parto vaginal, la incidencia de he-morragia intracraneana ser menor en los hijosde multparas, con partos fciles, de trmino, concrneo bien osificado, sin moldeamiento y sin su-frimiento fetal(47). Los AO no estn contrain-dicados en la lactancia.8,48

En caso de trombosis valvular, se debe admi-nistrar HE intravenosa en dosis de anticoagulacin,siempre y cuando el trombo sea menor de 5 mmy no produzca obstruccin. Si, por el contrario,es mayor de 5 mm, se acompaa de mayor mor-bimortalidad y se aconseja reemplazo valvular. Enpacientes inestables con riesgo quirrgico alto, se

puede administrar fibrinlisis, la cual es efectivaen 70% de los casos con una mortalidad asociadadel 10% y un riesgo de embolismo de 19%, sien-do ms efectiva en trombosis valvular artica y enpacientes con una evolucin de los sntomas me-nor a dos semanas.49

Anticoagulacin y parto. La prdida de sangrepor los efectos de la heparina en el momentodel parto depende de las siguientes variables:dosis, va y tiempo de administracin; de lamagnitud de las incisiones y laceraciones exis-tentes; la calidad de la retraccin uterina e in-tensidad de las contracciones (una vez expulsa-dos el feto y la placenta) y existencia de otrosdefectos de la coagulacin.6

Igualmente, la prdida de sangre en los casosde parto vaginal no aumenta de manera impor-tante si la episiotoma no es muy profunda o no sehace, si no hay desgarros en el canal blando delparto y si hay una buena y precoz contraccinuterina. En general, debe suspenderse el trata-miento con heparina durante el trabajo de partoy en el parto. Si el TPTA es mayor de 60 segundosdurante el expulsivo, se utilizar protamina paradisminuir el sangrado. Si se proyecta colocar anes-tesia conductiva, se aplica la dosis por va SC alinicio del trabajo de parto y antes de colocar elcatter se comprueba que el TPTA est normal ocerca. La dosis siguiente de heparina se coloca unavez retirado el catter.

Si la paciente recibe coumadn, las fuerzas delparto pueden inducir una grave hemorragia en elfeto; por tanto, se debe administrar vitamina K1IV lenta, a la dosis de 10 mg. Los niveles de losfactores de coagulacin vitamina K dependientesaumentarn a un nivel seguro en unas ocho horasen la madre y menos rpidamente en el feto.

Anticoagulacin y puerperio. Lo antes posible en elposparto (seis horas), la paciente debe recibir lasiguiente dosis de HBPM o de HE va SC, ya querpidamente logran un nivel teraputico en plas-


ma. La dosis ser de 5 000 UI cada 12 horas porva SC para la HE o las dosis antes anotadas paralas HBPM. La warfarina se inicia concomi-tantemente con la heparina. Se aconsejan comoprofilcticas las medias elsticas hechas a la medi-da que lleguen hasta la cintura; luego hasta la ro-dilla, de por vida.

Anticoagulacin y aborto. El tratamiento de la TVPcon heparina no impide la terminacin de la ges-tacin con un legrado cuidadoso. La heparina seadministra al final de la intervencin.

En caso de cesrea. Es probable que ocurra unahemorragia grave cuando se administra HE a do-sis teraputicas a una mujer que ha sido sometidaa una cesrea en las 48 72 horas previas. Losdefectos preexistentes del mecanismo hemosttico,como una trombocitopenia o una alteracin de lafuncin plaquetaria como la inducida por ASA,aumentarn la probabilidad de una hemorragia conla HE. La mujer con EP reciente, que requierecesrea, representa un grave problema, ya que lareversin de la anticoagulacin puede ser seguidade otra embolia, y mientras la paciente est com-pletamente anticoagulada, la ciruga con frecuen-cia da como resultado una hemorragia potencial-mente letal o hematomas problemticos. La cesreay la ligadura de la vena cava inferior y de la venaovrica izquierda mejorarn su pronstico.6

Terapia tromboltica

Los agentes fibrinolticos son drogas que pue-den disolver un trombo preformado de fibrinadentro de un vaso sanguneo. Son tiles en el tra-tamiento de la TVP proximal y del EP, cuando seaplican en los primeros cinco das de aparicin delos sntomas. Son costosos y slo deben ser aplica-dos por personal experto en su manejo. Tradicio-nalmente, el embarazo, el trabajo de parto y losprimeros diez das del puerperio han sido consi-derados una contraindicacin relativa para su uso,debido al riesgo materno-fetal de complicacioneshemorrgicas.12,18

Entre 1961 y 1995, fueron publicados 36 re-portes describiendo su uso durante la gestacin.En una revisin de la literatura mundial, 172mujeres afectadas por eventos tromboemblicosfueron tratadas con trombolticos. La rata de mor-talidad materna fue de 1,2%; se presentaron pr-didas gestacionales en 5,8 % de los casos y lascomplicaciones hemorrgicas se presentaron en8,1 % de las gestantes (ms alta que la cifra de 2%reportada con dosis completas de HE subcutnea).

Este riesgo puede minimizarse, aplazando laterapia durante el periodo intraparto y restrin-giendo la administracin simultnea de la HE conla terapia fibrinoltica. No deben usarse antes delas 14 semanas de gestacin debido al riesgo te-rico de interferencia con la implantacin placen-taria, debido a fibrinolisis de la capa de fibrinaentre las vellosidades coriales y el miometrio. Enresumen, pueden ser usados durante el embara-zo en situaciones apropiadas con aparente rela-tiva seguridad. Hasta que haya estudios contro-lados disponibles, la terapia fibrinoltica debe serusada nicamente si otras terapias ms tradicio-nales son inadecuadas o estn contraindicadas.50

Las dosis son: para la estreptocinasa, 250 000U (2,5 mg) en infusin durante 30 minutos, se-guidas de 100 000 U por hora durante 48 a 72horas. Para la uroquinasa, 1 000 a 4 400 U/kgde peso en infusin durante 15 minutos, segui-dos de 4 400 U/kg por periodos variables. Parael t-PA (activador tisular del plasmingeno) elrgimen que hoy se recomienda (acelerado) paratrombolisis coronaria consiste en una inyeccinintravenosa rpida de 15 mg, seguida de 0,75 mg/kgdurante 30 minutos (sin exceder de 50 mg), y0,5 mg/kg (hasta una dosis acumulada de 35 mg)durante la hora siguiente (30). La principal com-plicacin es la hemorragia. Cuando hay necesi-dad de neutralizar urgentemente la fibrinlisis,algunos utilizan el cido psilon aminocaproico(100 mg/kg de peso) o el cido transnesnico (10mg/kg de peso).


El control de su uso se debe hacer con: fi-bringeno, TP, TPTA, tiempo de trombina y tiem-po de lisis total de euglobulinas (previamente ydurante la infusin).12,18,30

Trombosis venosa plvica

Diferentes tratamientos mdicos y quirrgicosse han utilizado en la trombosis venosa plvica,pero ninguno de estos esquemas representa in-vestigaciones controladas y prospectivas. Como sevio, la trombosis venosa plvica incluye dossndromes clnicos: TAVO y fiebre enigmtica.

Basados en datos retrospectivos, es posible es-tablecer ciertos principios generales para el ma-nejo de la trombosis venosa plvica, as:

La administracin de HBPM o de HE en dosisde anticoagulacin (esquema antes visto por vaSC para las HBPM o en infusin IV continuapara la HE) durante diez das, seguido dewarfarina por tres meses en el caso de la TAVOy de antibiticos de amplio espectro, debe serel primer paso en el manejo.

La laparotoma exploradora (LE) est indicadacuando el diagnstico es dudoso o cuando lapaciente no responde al tratamiento mdico.Varios reportes informan de LE por posibleruptura apendicular, absceso plvico o torsinde ovario, encontrndose nicamente untrombo extenso en una o ambas venas ovricas.Estas pacientes se cerraron y se inici terapiacon heparina, con recuperacin completa.

La controversia que no ha sido resuelta an, esqu procedimiento se debe realizar en las pacien-tes que no responden al tratamiento mdico. Sehan propuesto:

Ligadura bilateral de venas ovricas y de VCI.

Ligadura unilateral de una vena con o sin liga-dura de VCI.

Escisin de vena infectada con o sin ligadurade la vena contralateral y de la VCI.

Brown y Munsick proponen ligadura de ve-nas infectadas y ligadura de VCI nicamentecuando el trombo de una vena se extiendedentro de los grandes vasos. Tambin se deberealizar ligadura de VCI en caso de emboliapulmonar recidivante (procedente de miem-bros inferiores o de pelvis) y en quienes noresponden a ms medidas conser vadoras qui-rrgicas.

El sitio de la ligadura debe ser por debajodel nivel de las venas renales, pero por enci-ma de la entrada de la vena ovrica derecha,adems de la ligadura de la vena ovrica iz-quierda por debajo de su entrada en la venarenal izquierda. Se han utilizado tambin conbuenos resultados, la insercin de un filtroen el interior de la VCI o la aplicacin degrapas serradas de tefln.6

Tericamente las venas infectadas repre-sentan un absceso localizado y, por tanto, sedebera hacer su escisin. No obstante, Maully Robinson demuestran que la diseccin y es-cisin de la vena ovrica pueden ser extre-madamente difciles, debido a la marcada in-flamacin y edema. Por tanto, la ligadura delos vasos afectados ms la anticoagulacin sonsuficientes para prevenir la propagacin delos trombos y mbolos spticos recurrentes;la antibioticoterapia y las defensas del hus-ped deben resolver la infeccin perivascularlocalizada.

MANEJO DE ALGUNASSITUACIONES ESPECIALES EN ARO

Manejo de pacientesembarazadas con riesgoaumentado para TEV: 8,30,32,38

1. Episodio nico previo de TEV asociado con unfactor de riesgo transitorio (sin factores de ries-go corrientes adicionales, tales como obesidadmrbida o reposo estricto en cama).


- Episodio mayor de un ao: vigilancia.

- Episodio reciente: profilaxis con HBPM preferi-blemente, o con HE durante todo el embarazo,parto y puerperio.

2. Episodio nico de TEV idioptico, en pacien-tes que no reciben terapia anticoagulante a largoplazo.

- Profilaxis con HBPM o HE durante toda la ges-tacin parto y puerperio.

3. Episodio nico de TEV y trombofilia (confir-mada por laboratorio), en pacientes que no re-ciben terapia anticoagulante a largo plazo.

- Anticoagulacin con HBPM o HE durante todoel embarazo, parto y puerperio

4. Trombofilia (confirmada por laboratorio) y noTEV previo: la indicacin para profilaxis enr-gica, es ms fuerte para deficiencia deAntitrombina III que para otras trombofilias.

- Presencia de factor V Leiden, gen de laprotrombina: vigilancia.

- Deficiencia de antitrombina III, protena C,protena S: profilaxis con HBPM o HE duran-te toda la gestacin, parto y puerperio.

5. Mltiples episodios de TEV (ms de dos) y/omujeres recibiendo terapia anticoagulante a lar-go plazo (ejemplo: episodio nico de TEV,idioptico o asociado a trombofilia).

- Anticoagulacin con HBPM o HE durante todala gestacin, seguida de la reanudacin de laterapia anticoagulante en el posparto.

6. Pacientes con LES.

- No trombosis previa y anticuerpos antifos-folpidos negativos: vigilancia.

- No trombosis previa y anticuerpos antifosfol-pidos positivos: profilaxis con HBPM o HE enel periodo anteparto.

- Con antecedentes de TEV y anticuerposantifosfolpidos positivos: anticoagulacin du-rante la gestacin, parto y puerperio. Luego,indefinidamente.

Manejo de la mujer embarazada con riesgoincrementado para prdida fetal.

1. Mujeres con prdida gestacional recurrente(tres o ms abortos), deben ser tamizadas paraSAAF. Si las prdidas incluyen uno o ms abor-tos del segundo trimestre, se debe realizarigualmente una tamizacin para trombofiliascongnitas. Las mujeres con preeclampsia se-vera o recurrente previa, RCIU, DPP o muer-te intrauterina inexplicada deben ser tamiza-das para trombofilias congnitas y SAAF.

2. Pacientes embarazadas con SAAF y una historiade mltiples prdidas gestacionales tempranas(dos o ms), o prdidas gestacionales tardas(una o ms), o preeclampsia, RCIU o DPP;deben recibir profilaxis con HBPM o HE msASA en el periodo anteparto.

3. Mujeres homocigotas para la variante ter-molbil (C677T) de la metilentetrahidrofolatoreductasa: deben ser tratadas con suplementosde cido flico y/o vitamina B6, previa a la con-cepcin o, si ya estn embarazadas, tan prontocomo sea posible, para disminuir los niveles dehomocisteinemia.

4. Mujeres con un dficit tromboflico y abortorecurrente, prdida del segundo trimestre otarda, o preeclampsia, RCIU o DPP, deben re-cibir profilaxis con HBPM o HE ms ASA du-rante la gestacin. El consenso americano ad-ministra anticoagulantes posparto a estaspacientes.

5. Pacientes con SAAF y una historia de TEV, queestn recibiendo terapia anticoagulante oral alargo plazo debido al alto riesgo de recurrencia;deben recibir anticoagulacin con HBPM o HEdurante el embarazo. En el puerperio se


reasumirn los anticoagulantes orales indefini-damente.

6. Pacientes con SAAF y sin TEV previo ni prdi-da fetal, deben ser consideradas de riesgo paraTEV y quizs para prdida fetal. De ah, quedeban recibir profilaxis con HBPM, HE o ASA.

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