TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE SOMETIDO

A CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA (CMA)

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ETV* EN CMA(1)

* ETV: Enfermedad Tromboembólica Venosa.

** RTU: Resección Transuretral.† Duración de la tromboprofilaxis

en función de la hiperestimulación.

Cirugía General Cirugía laparoscópica < 60 minutos Hernias de pared abdominal unilateral Cirugía perianal Cirugía de partes blandas extensasCirugía de la mama

Cirugía laparoscópica > 60 minutosHernias de pared abdominal bilateral

Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Cirugía artroscópica < 60 minutosMeniscectomíaCirugía del pie (banal)Hallux valgus

Cirugía artroscópica > 60 minutosSutura meniscalLigamentoplastia de rodillaExtracción material extremidad inferiorCirugía del cartílago

Cirugía Plástica Colgajos miembros inferioresInjertos extremidad inferior

Liposucción

Urología Varicolece. HidroceleEstenosis de uretraIncontinencia de orinaBiopsia de vejiga y próstataPólipos y tumores vesicalesUretroscopia. CistoscopiaUreteroscopiaQuiste cordón y epidídimoOrquidopexiaRTU** Próstata (Láser)

Cirugía Vascular VaricesFístula arteriovenosa hemodiálisis

Ginecología LegradoEsterilización tubárica

AbortoResección mamariaIncontinencia de orinaHisteroscopiaCirugía partes blandas

Punción ovárica en pacientes con hiperestimulación ovárica†

Endoscopia Cirugía toracoscópica (simpatectomía)

TABLA 1. RIESGO SEGÚN LA ESPECIALIDAD QUIRÚRGICA(1)

1. Raich M, Bustos F, Castellet E, Castillo J, Docobo F, Domenech P, et al. Actualización de las recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2011;16(1):23-9.

Especialidad Riesgo bajo Riesgo moderado

* HBPM: Heparinas de Bajo Peso Molecular.** Valoración individual del riesgo hemorrágico.

TABLA 3. ALGORITMO PARA LA PROFILAXIS DE ETV SEGÚN EL RIESGO DE LA CIRUGÍA Y DEL PACIENTE

(basado en las Tablas 1 y 2)(1)

Bajo Nivel 1 (riesgo bajo)

Nivel 2 (riesgo moderado)

Nivel 3 (riesgo alto)

Medidas físicas

Medidas físicas + HBPM* dosis bajas

Medidas físicas + HBPM dosis altas **

Moderado Nivel 1 (riesgo bajo)

Nivel 2 (riesgo moderado)

Nivel 3 (riesgo alto)

Medidas físicas + HBPM dosis bajas

Medidas físicas + HBPM dosis altas

Medidas físicas + HBPM dosis altas

Alto (no CMA) No valorable en CMA No valorable en CMA

Riesgo del procedimiento

Factores de riesgo personales

Profilaxis

* MM.II.: Miembros Inferiores.

** TVP: Trombosis Venosa Profunda.† EP: Tromboembolia Pulmonar.

TABLA 2. NIVELES DE RIESGO EN FUNCIÓN DE LA PATOLOGÍA DE BASE DEL PACIENTE(1)

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ETV EN CMA(1)

1. Raich M, Bustos F, Castellet E, Castillo J, Docobo F, Domenech P, et al. Actualización de las recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2011;16(1):23-9.

Nivel 1 (Riesgo bajo)

Nivel 2 (Riesgo moderado)

Nivel 3 (Riesgo alto)

TABLA 4. HBPM Y SUS DOSIFICACIONES(1)

HBPM Riesgo moderado Riesgo altoEnoxaparinaBemiparinaDalteparinaNadroparinaTinzaparina

2.000 UI (20 mg)2.500 UI2.500 UI2.850 UI3.500 UI

4.000 UI (40mg)3.500 UI5.000 UI38 UI/kg/3 días seguidos de 57 UI/kg4.500 UI

Edad < 40 años

Embarazo. Puerperio

Tratamiento con estrógenos o anovulatorios

Insuficiencia cardiorrespiratoria

Venas varicosas

Enfermedad inflamatoria intestinal

Sobrepeso (IMC 25-35)

Abuso tabaco (> 30 cigarrillos/día)

Edad 40-60 años

Obesidad (IMC 35-50)

Inmovilización > 3 días

Cirugía ortopédica de MM.II.*

Síndrome mieloproliferativo crónico

Síndrome nefrótico

Trombofilias clínicamente relevantes

Parálisis extremidad inferior

Edad > 60 años

Antecedentes de TVP** o EP†

Neoplasia activa

Superobesidad (IMC > 50)

MANEJO PERIOPERATORIO DE LAS HBPM DURACIÓN DE LA TROMBOPROFILAXIS EN CMA

ACCPASECMA*(1)

ACCP**(2)

- 12 horas

ASECMA

+ 6 horas

0 horas CIRUGÍA

* ASECMA: Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria

** ACCP: American College of Chest Physicians

Distintas guías recomiendan el uso de HBPM tanto antes como después de la cirugía

La duración de la tromboprofilaxis debe realizarse como mínimo durante un periodo de 7 días, administrando una dosis cada 24 h(1)

Transcurrido este periodo de profilaxis, se individualizará cada procedimiento, en función de la persistencia del riesgo trombótico(1)

En la práctica de las ligamentoplastias de rodilla, prolongar la tromboprofilaxis hasta 4 semanas poscirugía(1)

Manejo perioperatorio de la HBPM(1,2)

Duración de la tromboprofilaxis(1)

0 horas CIRUGÍA

- 12 horas

+ 6 horas

+ 12 horas

+ 7 días

+ 28 días

+ 12 horas

1. Raich M, Bustos F, Castellet E, Castillo J, Docobo F, Domenech P, et al. Actualización de las recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2011;16(1):23-9.

2. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e278S-e325S.

TERAPIA PUENTE EN PACIENTES ANTICOAGULADOS SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS O INVASIVOS

Pacientes con AVK

* Posología (unidades de factor anti-Xa) variando según el peso corporal.† Posología de profilaxis independiente del peso corporal.

Pacientes con antivitamina K (AVK)

Pacientes con riesgo tromboembólico alto:(3)

Prótesis mecánica de la válvula mitral

Prótesis mecánica aórtica asociada con fibrilación auricular o embolismo arterial previo

Fibrilación auricular asociada con tromboembolismo arterial previo o enfermedad de la válvula mitral

Embolismo cardiogénico o sistémico inexplicable previo

ETV en los 3 meses previos

Pacientes con riesgo tromboembólico bajo-intermedio:(3)

Resto de casos3. Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, et al. Standardized low-molecular-

weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery: an inception cohort management study. Circulation. 2009;119(22):2920-7.

4. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al; American College of Chest Physicians. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012;141(2 Suppl):e326S-50S.

Día -4/-3 (previo al pro-

cedimiento)

Iniciar HBPM según el protocolo A o B (ver Tabla 5), en el día -4 si el AVK es acenocumarol, en el día -3 si es warfarina.

Día -1 (previo al pro-

cedimiento)

Administrar la última dosis de HBPM, al menos 12 horas antes de la cirugía.†

Día 0 (día del pro-cedimiento)

Verificar INR*; si INR > 1,5 considerar posponer la cirugía.

Día -5 (previo al pro-

cedimiento)Interrumpir el tratamiento con AVK.

Día +1/+2 (post-pro-

cedimiento)

Reanudar el AVK con las dosis previas al procedimiento + 50% de aumento de dosis (en 2 días consecutivos).Reanudar la HBPM a las dosis previas al procedimiento en el día +1 (al menos 12 h después del mismo) o en el día +2, según la hemostasis sea la adecuada.

Si la hemostasis es adecuada continuar con AVK con dosis habituales previas. Continuar HBPM.

Día +3/+5 (post-pro-

cedimiento)

Verificar INR e interrumpir HBPM si está dentro del intervalo terapéutico. Continuar AVK con dosis habituales previas.

Día +6 (post-pro-

cedimiento)

Protocolo de terapia puente con HBPM(3)

* INR: Índice Internacional Normalizado. † Si la dosis es terapéutica, la última dosis se ha de administrar 24 h antes del procedimiento y, si es de profilaxis, 12 h antes. (4)

TABLA 5. PROTOCOLO DE ANTICOAGULACIÓN APLICADO SEGÚN EL RIESGO TROMBOEMBÓLICO DEL PACIENTE(3)

Peso, kg Nadroparina*(2/día, sc)

Enoxaparina*(2/día, sc)

Nadroparina*(1/día, sc)

Enoxaparina †

(1/día, sc)

< 5050-6970-8990-110> 110

2.8503.8005.7007.6009.500

2.000 (20 mg)4.000 (40 mg)6.000 (60 mg)8.000 (80 mg)10.000 (100 mg)

2.8503.8005.7005.7005.700

4.000 (40 mg)4.000 (40 mg)4.000 (40 mg)4.000 (40 mg)4.000 (40 mg)

Protocolo A: pacientes con riesgo

tromboembólico alto, UI

Protocolo B: pacientes con riesgo

tromboembólico bajo-intermedio, UI

Pacientes con IR La disminución en el aclaramiento de las HBPM se ha

asociado con un aumento del riesgo hemorrágico en pacientes con IR grave(6)

Si se elige HBPM en pacientes con un ClCr* estimado < 30 ml/min, debe considerarse la monitorización de la actividad anti-Xa y/o la reducción de la dosis, para asegurar que no existe acumulación(6)

En el caso de Enoxaparina, puede realizarse reducción de la dosis en pacientes con ClCr < 30 ml/min(6) ( ver Tabla 6)

No se han realizado recomendaciones específicas para otras HBPM(6)

* ClCr: Aclaramiento de Creatinina.† En IR moderada o leve se recomienda monitorización clínica cuidadosa.

TABLA 6. AJUSTE DE DOSIS DE ENOXAPARINA EN PACIENTES CON IR(7)

20 mg una vez al día 20 mg una vez al día 20 mg una vez al día

40 mg una vez al día 40 mg una vez al día 20 mg una vez al día

Posología estandar IR grave

PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL (IR)TERAPIA PUENTE EN PACIENTES ANTICOAGULADOS SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS O INVASIVOS

Pacientes con los nuevos anticoagulantes orales (ACO): inhibidores directos de la trombina y del factor anti-Xa(5)

IR moderada†

5. Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, et al. Surgery and invasive procedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(12):669-76.

6. García DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM; American College of Chest Physicians. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e24S-43S.

7. Ficha técnica Clexane®.

GU ÍAS AC CP2 012 (6)

Protocolo de terapia puente en pacientes con riesgo hemorrágico bajo (A) y moderado-alto (B)(5)

Ejemplo de protocolo para crear una terapia puente a la anticoagulación oral en un procedimiento quirúrgico o invasivo con un riesgo hemorrágico bajo (A) o moderado o alto (B). En el caso de terapia puente con heparina (B) no está permitido solapar los dos anticoagulantes, ni en el pre ni en el postoperatorio.

B

* HNF: Heparina No Fraccionada.

§ Si heparina 1 vez al día administrar 24 h después de la última dosis de ACO; si heparina 2 veces al día administrar 12 h después.

† Ningún ACO tiene indicación para profilaxis postoperatoria, con la excepción de artroplastia de cadera y rodilla.

Última dosis de ACO

Interrumpir el tratamiento con ACO

Realizar profilaxis de ETV tras cirugía si así está indicado, utilizando HBPM (o HNF) o medios mecánicos†

HBPM (o HNF*) a dosis de tratamiento en caso de alto riesgo de ETV§

Restaurar ACO

D

-5

-4

-3

-2

-1

+2

+1

D 0Cirugía Cirugía

Continuar con HBPM (o HNF)

Última dosis de HBPM 24 h antes del procedimiento y, si es HNF, 12 h antes

Tras la profilaxis: HBPM (HNF) o ACO a dosis terapéutica, en función del riesgo del paciente. El ACO siempre ha de ser administrado al menos 12 h después de la última dosis de HBPM

Prev

io a

la c

irugí

aPo

ster

ior a

la c

irugí

a

+3

A B

* EP: Embolia Pulmonar. ** FA: Fibrilación Auricular.

Pacientes con riesgo tromboembólico alto:(5)

Historia reciente (< 3 meses) de trombosis venosa proximal con o sin EP*

Pacientes con ETV idiopática recurrente

Con FA** de alto riesgo por su historia de enfermedad cardioembólica

Muchas caras, un solo nombre frente a la ETV: Clexane®

Clexane® 40 mg Clexane® 60 mg Clexane® 80 mg Clexane® 100 mg Clexane® 120 mg Clexane® 150 mg PR

OES0

0380

4 M

ayo

2012