INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIN DRA. ADRIANA REBAZA FLORESAMISTAD PER-JAPN

TRATAMIENTO ORTOPEDICO DE LAS CONTRACTURAS MUSCULARES

DEPARTAMENTO:Lesiones centrales

MDICO JEFE DEL DEPARTAMENTO: Mc. Martn Becerra Prncipe.

MDICOS RESIDENTES:Aguilar Santos, Vernica.Len Beaumont-Blanco, Salomn.

Lima - Per2014TRATAMIENTO ORTOPDICO DE LAS CONTRACTURAS MUSCULARES

Puntos Clave: El algoritmo de tratamiento que se presenta en este libro se basa en la idea de optimizar del momento articular generando la capacidad via el manejo de la espasticidad y correccin de mal alineamientos seos. El alargamiento quirrgico de las contracturas musculotendinosas es un ltimo recurso a considerar. Los msculos biarticulares son ante todo afectados por la discapacidad neurolgica de la parlisis cerebral. Por lo tanto, se contraen con ms frecuencia que los msculos monoarticulares. La estimacin precisa de las longitudes y velocidades dinmicas de los msculos biarticulares (tasa de alargamiento) sera el inforrnacin ptima para orientar la toma de decisiones clnicas para el alargamiento de los tejidos blandos o transferencia. Mientras que algunos modelos musculoesquelticos proporcionan esta informacin, mayores avances son necesarios para lograr este objetivo para todos los msculos en cuestin. Mientras tanto, los datos cinemticos y cinticos deben integrarse para orientar las decisiones clnicas. Aunque ocasionalmente se indica, el alargamiento aisalado del tejido blando es rara vez eficaz o til. Tpicamente, estos procedimientos estn integrados en un solo evento de ciruga multinivel (SEMLS).Revisin de la fisiopatologa relevanteComo se mencion en el captulo 2.4, la neuropatologa de la parlisis cerebral se dirige selectivamente a los msculos biarticulares, tales como el psoas, recto femoral, isquiotibiales y gemelos. Los msculos monoarticulares no se ven afectados por la espasticidad. Adems, en relacion al patrn de crecimiento y la biomecnica del movimiento en la marcha de la parlisis cerebral, las unidades tendinosas del msculo monoarticular rara vez se acorta. De hecho, si la marcha agazapadase desarrolla, por lo general se elongan en exceso.Es demasiado simplista decir que la patologa primaria en la parlisis cerebral es solo la hipertona (espasticidad y distona) por s sola. Otras deficiencias principales incluyen el pobre equilibrio, debilidad y falta de control motor selectivo. Los retrasos en los logros de los hitos motores gruesos normales y los patrones de marcha tipicos llevan a una deformidad posterior del hueso y la articulacion.La funcin muscular durante la marcha es ms complicada de lo que se aprende en las clases de fisiologa en la universidad y las escuelas de medicina .Los msculos contribuyen a los momentos articulares no slo a travs de la contraccin muscular activa, sino tambin a travs de las propiedades pasivas de la unidad musculotendinosa (Captulo 2.5) (Delp et al. 1995). Ambos componentes de la fuerza muscular (pasivo y activo) se ven afectados por la longitud de la estructura cuando las articulaciones y los segmentos del cuerpo estn en posiciones funcionales. La longitud de los sarcomeros, el radio de la fibra muscular, la longitude de la fibra muscular y la flexibilidad pueden verse afectados negativamente por la parlisis cerebral (Shortland et al. 2002). Modelos de aceleracin inducidos hacen cada vez ms claro que la funcin muscular dinmica durante la marcha tiene importantes efectos locales y remotos, con algunos msculos biarticulares funcionando de una manera paradjica (Captulo 3.6) (Kimmel y Schwartz 2006).Cuando discutimos y consideramos una contractura musculotendinosa, no hay que centrarse slo en las contracturas de los msculos biarticulares. Tambin debemos dirigir la atencin a los msculos monoarticulares, los cuales pueden estar sobreelongados, ya sea iatrognicamente o como resultado de un patron de marcha patolgico. Ciertamente, esta consideracin debe incluir el evitar alargar estos tejidos quirrgicamente. Adems, el enfasis en incrementar debe ser hecho en el retensado (ajuste) de los estabilizadores monoarticulares de la fase de apoyo. El avance de la patella es un ejemplo de que esto ya se est implementado con xito (vase el captulo 5.11) (Stout et al. 2008). Nosotros tambien hemos tenido exito en el estiramiento de la musculatura abductora de cadera que es demasiado debil o sobreelongada mediante el avance del trocanter mayor. Con suerte, los avances similares se pueden hacer con beneficio positivo para otros msculos monoarticulares como el glteo mayor y el sleo.Perspectiva HistricaLa historia del tratamiento ortopdico de los nios con parlisis cerebral se ha centrado en procedimientos de alargamiento del msculo (Fig. 2 5.5.1; 5.5.1a Video, b disponible en el disco interactivo). Los procedimientos se realizaron en forma aislada con los nios a menudo requieriendo frecuentes viajes de regreso a la sala de operaciones (sndrome de cumpleaos de Mercer Rano debido a su horario prcticamente anual). El objetivo del algoritmo descrito en este libro de texto es potenciar la funcin muscular mediante el alivio o minimizacion de los efectos dainos de la hipertona (vanse los captulos 4.3, 4.4.5.1 y 5.2) y optimizacion de los brazos de palanca esquelticos sobre los cuales ellos trabajan (ver captulos 5,6-8). La espasticidad causa tensin excesiva y contracciones reflejas en momentos inadecuados durante la funcin. Durante los aos de crecimiento y desarrollo del nio, se presentan contracturas. El alargamiento del tendn de Aquiles, de los aductores han sido los principales objetivos de alargamiento quirrgico tradicional, con el desarrollo frecuente de la marcha agazapada e hiperlordosis.Adems, ha habido un reconocimiento inadecuado del efecto diferencial de la parlisis cerebral en los msculos mono y biarticulares. Por lo tanto el alargamiento del tendn de Aquiles (un componente significativo de la funcin de este tejido es del msculo monoarticular, el sleo) fue una operacin comn. Del mismo modo, una liberacin del tendn del iliopsoas en el trocnter menor tambin ignora esta distincin y cuando se ha hecho en el pasado, el debilitamiento excesivo de los flexores de cadera fue el resultado( Bleck 1971 ) . Los aductores (largo, corto y mayor) representan un tercer grupo de msculos monoarticulares que se ha culpado en exceso por la patologa de la marcha de la parlisis cerebral, y como resultado, han sido histricamente sobrealargados o alargados inapropiadamente.Hasta la dcada de 1970 y 80, la correccin de las deformidades torsionales del fmur y la tibia (ahora uno de los pilares del algoritmo de tratamiento se presenta en este libro) no eran considerados normalmente.

Fig. 5.5.1 Adolescente con parlisis cerebral dipljica tratado con una serie de procedimientos de alargamiento de tejido blando en el curso de su infancia sin ninguna correccin de la deformidad del brazo de palanca. Sus piernas tienen rigidez, debilidad y malalineamiento. El carece de fuerza para soportar el peso de su cuerpo y de poder para la propulsin. Y es muy dependiente de sus brazos para estas funciones. Para evitar este resultado, el nfasis para el manejo quirrgico es sobre el manejo de la espasticidad y el mal alineamiento del brazo de palanca. La frecuencia y cantidad de tejido blando alargado de esta forma es minimizado. (Ver Video 5.5.1 y 5.5.1b disponibles en el disco interactivo.)

Indicaciones de la evaluacin del pacienteExamen FsicoPsoasContractura de flexin de la cadera - se identifica por la prueba de Thomas (Captulo 3.1). La posicin de la pelvis debe estandarizarse como punto de referencia para el rango de articulacin de la cadera de movimiento con las espinas ilacas antero-superior y posterior superiores dispuestas en una linea vertical. La existencia de una hiperlordosis lumbar, cuando el nio est acostado en posicin supina, es sugestiva de acortamiento de flexores de la cadera. Por ltimo la identificacin de una diferencia entre el ngulo poplteo unilateral y bilateral es una indicacin de acortamiento de flexor de cadera en el lado opuesto. Por ejemplo, la diferencia entre los ngulos poplteos con la posicin de la pelvis corregida y no corregida en el lado izquierdo indica una deformidad en flexin de la cadera del lado derecho. Debido a la marcha normal requiere la extensin de cadera de 7 grados en el soporte terminal, aun los pequeos grados de deformidad de cadera pueden afectar negativamente a la funcin de marcha. La presencia de espasticidad de flexores de cadera hace esto mas compuesto.AductoresEl hallazgo de un rango limitado de movimiento en la abduccin de la cadera en el examen fsico rara vez es una indicacin para el alargamiento quirrgico de los aductores a menos que la limitacin sea grave. El rango normal de movimiento de cadera en aduccin/abduccin durante la marcha es de 10 abduccin a 10 de aduccin. Por tanto, una contractura en aduccin que slo permite 15 de abduccin de la cadera (con la cadera y la rodilla en extensin) es totalmente compatible con la dinmica normal de marcha, a menos que la espasticidad tambin est presente.IsquiotibialesLos isquiotibiales a menudo han sido implicados como causa de marcha agazapada en la parlisis cerebral. Los tratamientos tradicionales se han centrado en el alargamiento de isquiotibiales. Sin embargo , los datos no han demostrado ninguna correlacin entre el ngulo poplteo por el examen fsico y la marcha agazapada ( Delp et al . 1996 , Thompson et al . 2001 , Desloovere et al.2006 , Louis et al . 2008 ) . Como resultado las medidas estticas deberian tener un peso limitado en la toma de desiciones en los isquiotibiales. Los isquiotibiales tambin se han alargado excesivamente cuando la inclinacin plvica anterior ha limitado la longitud disponible de los isquiotibiales (Hofflnger et al. 1993, Arnold et al. 2006) . Mientras que el ngulo poplteo unilateral (vase el Captulo 3.1) es ms representativo de la configuracin del cuerpo en el momento cuando se necesita la mxima longitud de los isquiotibiales, el ngulo poplteo bilateral es ms indicativo de la longitud disponible de isquiotibiales si otros tratamientos tienen xito en corregir la inclinacion pelvica anterior excesiva durante la marcha. Sera raro considerar un ngulo poplteo bilateral de menos de 30 que sea problemtico.Distinguir la contractura de articulacin de rodilla de la contractura isquiotibial es esencial, ya que estos hallazgos de la exploracin fsica apuntan a diferentes patologas que requieren tratamientos diferentes.Recto FemoralEl rango de movimiento limitado de la flexin de la rodilla en la posicin de decbito prono y/o espasticidad del recto femoral son indicativos de patologia del recto femoral. Estos son los nicos hallazgos del examen fsico especficos para el recto femoral.GastrocnemiosLa prueba de SilverskjiOld es la prueba del examen fsico para diferenciar la contractura del sleo de la contractura del gemelo. En los nios con dipleja y cuadripleja, casi siempre hay una distincin clara entre ellos. La contractura de los gemelos es comn. La contractura del sleo es rara.En la poblacin hemipljica, es ms comun encontrar contracturas de ambos, pero incluso en esta condicin, el gastrocnemio es el ms contrado de los dos.Tal como se describe en el captulo 3.1, es de crucial importancia que el retropie y el medio pie sean mantenidos en la posicin adecuada para evaluar con precisin la longitud del gastrocnemio. Como se indica en el captulo 3.2, el examen de los pies en la posicin neutra subastragalina es fundamental para esta evaluacin. Si el pie no se puede corregir a la posicion neutra subastragalina, la correccin quirrgica de la deformidad del pie podra ser necesaria primero para llevar el pie a la posicin correcta. Entonces la longitud del gastrocnemio y sleo pueden ser evaluados bajo anestesia para permitir una decisin final con respecto a la necesidad de alargamiento.Diferenciacin de espasticidad de contracturaEl rango de movimiento puede estar limitado por la espasticidad o contracturas. Se debe tener cuidado durante el examen fsico para diferenciarlas (vase el Captulo 3.1).Un examen bajo anestesia puede ser requerido para algunas o todas estas estructuras de tejidos blandos si el paciente no coopera durante el examen fsico o si la espasticidad es grave. Bajo anestesia, la espasticidad se elimina y el examen fsico es ms especfico para la longitud musculotendinosa restringido.ImgenesActualmente, una radiografia pelvica anteroposterior en decbito supino (AP) es la nica imagen que puede ser til para la evaluacin de las contracturas musculotendinosas (vase el Captulo 3.4). La Oblicuidad plvica con el fmur en una posicin en aduccin sugiere contractura de aductores de cadera. Una pelvis inclinada hacia delante puede indicar contractura de cadera en flexin. Por otro lado, la malposicin en el momento de la evaluacin radiogrfica podra ser causada por la espasticidad. Estos indicadores radiogrficos nunca sern el nico criterio para la intervencin quirrgica. Las contracturas en aduccin o flexion de cadera pueden ser correlacionados con la displasia de cadera la cual sera identificable slo radiogrficamente .La inclinacin plvica posterior (vista de salida de la pelvis, la proyeccin alterada del foramen obturador) puede ser una indicacion de una contractura severa de isquiotibiales. Las radiografas de los pies con carga puede resaltar la mala posicin del calcneo en una posicin en equino debido a la contractura del gemelo.En el futuro, las imgenes de los tejidos blandos con ultrasonografia o elastografia por resonancia magntica, por ejemplo - pueden ser un complemento til para la toma de decisiones con respecto a las contracturas musculotendinosas (Shortland et al 2002) (Vase el Captulo 2.5). Difraccin de lser intraoperatoria se ha utilizado para evaluar la longitud del sarcmero para guiar el tensado de los tejidos blandos durante la operacin para optimizar la generacin de fuerza activa en una posicin funcional (Lieber y Friden 2002).Anlisis observacional de la marchaEs difcil evaluar la posicin de la pelvis y el rango de movimiento de la pelvis visualmente , pero con la experiencia , el excesivo movimiento en el plano sagital de la pelvis puede ser identificado con precisin . Este hallazgo sera sugestivo de una contractura de psoas o isquiotibial. Una inclinacin plvica que se vuelve progresivamente ms anterior durante el soporte medio al soporte terminal, cuando la cadera est entrando en mxima extensin, sugerira fiexibilidad restringida del psoas. La inclinacin pelvica posterior progresiva en el balance terminal podra indicar la contractura de isquiotibiales.En el pasado un patrn de marcha de tijera se atribuy a la patologa de los aductores pero esto es casi siempre un error visual que surge de la combinacin de la flexin de cadera y de la rodilla excesiva combinada con excesiva mala rotacin interna de la cadera Una posicin oblicua fija de la pelvis puede ser causada por la contractura de los aductores, pero tambin podra deberse a mltiples otras etiologas como dismetra, displasia de cadera, y la insuficiencia de abductor de cadera.La marcha con rodilla trabada es un patrn comn en nios con parlisis cerebral. La patologia del Recto femoral es una de las causas ms comunes de este patrn. La produccin de fuerza inadecuada que resulta en la disminucin de la velocidad de la rodilla en flexin en la fase de prebalanceo y despegue (flexores de cadera, flexores de rodilla, y los flexores plantares del tobillo) y la velocidad de marcha lenta tambin son causas. (Vase el captulo 3.6) (Goldberg et al. 2004).Los Isquiotibiales tensos pueden causar una espalda plana, inclinacin plvica posterior, longitud de paso corto y mala extensin de la rodilla en el balance terminal. Sin embargo, otras causas de longitud de paso ms corta incluyen pobre estabilidad de la postura durante la fase de apoyo en el lado opuesto y mecanismos de equilibrio central deteriorados.Puede ser difcil diferenciar visualmente el verdadero "equino" de equino aparente " en base a la observacin. En ambos casos el contacto inicial se produce en el antepie en lugar del retropie y la elevacin del taln ocurre demasiado en el soporte medio. En equino aparente, la patologa es proximal al tobillo. La falta de extensin de la rodilla lleva a una posicin inferior de la pierna que no permite el contacto inicial con el retropi. El equino aparente ha sido la causa de muchos alargamientos en el taln de aquiles inadecuados debido a la mala percepcin basada en la observacin visual. Finalmente, mientras una caida del pie en la fase de balance puede ser causada por la contractura del gastrocnemio, tambin puede ser causada por la disfuncin de las dorsifiexores de tobillo. .Una variedad de escalas observacionales de la marcha se han desarrollado y validado para poder ser usadas si el el medico no tiene acceso a un laboratorio de marcha. Estas escalas se pueden utilizar para evaluar la calidad de la marcha y podran ser utilizados para las comparaciones entre los controles. Algunos han sido validados con la del ndice Gait Gillette, y los estudios de validacin cruzada sugieren su confiabilidad (Mackey et al. 2003, Maathuis et al. 2005 , Wren et al. 2007 , Brown et al. 2008).Anlisis Cuantitativo de la MarchaUna revisin exhaustiva de interpretacin de los datos cuantitativos de la marcha est ms all del alcance de cualquier captulo nico en este libro. Muchos otros captulos incluyen aspectos de este tema (vanse los captulos 1.3, 2.6, 3.5 , y la mayora de los captulos de esta seccin). Se requieren cursos de interpretacin de la marcha y una amplia formacin para dominar estas complejidades. Como cada uno de los siguientes hallazgos podran ser causados por otras patologas, se debe tener precaucin en la interpretacin de la discusin que sigue, ya que esto se aplica a la informacion individual del paciente para evitar la sobresimplificacion. La espasticidad y contracturas de cada uno de estos tejidos se manifestarn en la subfase del ciclo de la marcha cuando se producen una tasa de elongacin mxima y alcanzan la longitud total. Por lo tanto la comprensin de esta sincronizacin es crucial para la interpretacin de datos de la marcha cuantitativa como se aplica a la ciruga de alargamiento de los tejidos blandos.PsoasLos Hallazgos communes que sugieran una disfuncin de los flexores de cadera incluyen los siguientes: Inclinacin plvica anterior excesiva. Excesivo rango de movimiento de inclinacin plvica con un patrn plvico de doble giba para dipleja y pacientes tetrapljicos, y con patrn plvico de unica giba para los pacientes hemipljicos. Extensin disminuida de la cadera en soporte medio y soporte terminal. Un retraso en la transicin de un momento de extensor de cadera a un momento flexor de cadera (normalmente se produce en el 25% del ciclo de la marcha), se conoce como un patrn extensor de cadera dominante. Poder de flexion de cadera disminuido, franco o irregular.AductoresLa abduccin disminuida en la fase de balance es tal vez el nico hallazgo fiable indicativo de contractura de cadera en aduccion. Durante la fase de apoyo la aduccin excesiva puede ser causada por la patologa de articulacin de cadera, insuficiencia de abductor de cadera o de dismetria de miembros inferiores.IsquiotibialesDurante la segunda mitad de la fase de balance, los isquiotibiales deben alargarse para permitir que la cadera permanezca flexionada y la rodilla extendida sin una progresiva inclinacin posterior de la pelvis. Los isquiotibiales deben alcanzar su longitud ms larga y tambin deben elongarse rapidamente en este periodo del ciclo de la marcha. Por lo tanto la fase de balance terminal es el mejor momento durante el ciclo de la marcha para identificar contractura de isquiotibiales (y/o espasticidad). Esto est en clara distincin con la enseanza tradicional que vincula la marcha agazapada con patologa de isquiotibiales. Numerosos factores afectan la posicin de la rodilla en el soporte medio (vase el captulo 5.11), por lo que es imposible identificar la patologa de isquiotibiales durante esta fase del ciclo de la marcha. Cuando la extremidad no est en carga, uno puede aislar major los efectos de los isquiotibiales.Recto femoralLa disminucin o el retraso en el pico en fase de balance de la flexin de rodilla asociado a actividad electromiogrfica (EMG) en recto femoral en fase de prebalanceo, ha acepatada como indicacin para la tranferencia del recto femoral (Gage et al. 1987, Perry, 1987). En los ltimos aos, este paradigma de toma de decisiones ha sido examinado detenidamente, ya que algunos pacientes se benefician del procedimiento, mientras que otros no lo hacen. La Potencia de la flexin de la cadera en el despegue de los dedos y la generacion de la fuerza de los plantiflexores del tobillo en el prebalance (A2) son responsables de impulsar la extremidad en la fase de balance. La flexin de cadera y rodilla resultan si los isquiotibiales y gemelos desbloquean la rodilla de su posicin de extensin en la fase de apoyo. Los dficits en la funcin de cualquiera de stos tambin pueden conducir a la flexion inadecuada de cadera y rodilla en la fase de balance. Adems, los momentos de extensin de la rodilla excesivos generados por el vasto durante el soporte terminal para compensar la posicion de marcha agazapada podran guiar a una flexion disminuida de la rodilla en el despegue (Goldberg et al. 2004, Reinbolt et al. 2008). Modelos musculoesquelticos avanzados y modelos estadsticos y de simulacin estan ayudando a refinar nuestra comprensin de la patologa del recto femoral y es probable que mejorarara nuestra decision en relacin con las indicaciones especficas de la tranferencia del recto femoral (vase el captulo 3.6).GastrocnemiusLos indicadores principales para el alargamiento de los tejidos blandos de los gemelos son los siguientes: Plantiflexin excesiva desde el contacto inicial hasta el soporte medio o durante la fase de balance medio. Movimiento retrasado o disminuido del tobillo en dorsiflexin durante la segunda mecedora. Ausencia de la primera mecedora (inicio inmediato de un momento plantiflexor en el contacto inicial) Patrn de doble giba en el momento del tobillo, e inapropiada generacion del poder plantiflexor del tobillo en el soporte medio.Dos importantes factores de confusin deben ser tenidos en cuenta. En primer lugar, muchas de las conclusiones de la lista arriba mencionados tambin pueden ser vistos en equino aparente. En segundo lugar, los efectos del desajuste del medio pie a travs de la articulacion astrgaloescafoidea pueden ocultar muchos de ellos. Debido a los efectos restrictivos de la espasticidad y contracturas sobre el movimiento del calcneo, el gastrocnemio contribuye al desarrollo de este tipo de deformacion del pie. Si el tobillo no puede realizar dorsiflexin satisfactoriamente , entonces la excesiva y prematura carga del antepi conduce a un aumento de las tensiones en el medio pie y el desarrollo de rango excesivo de movimiento (dorsiflexin y abduccin) a travs de la articulacin astrgaloescafoidea (vase el captulo 3.2). Debido a estos factores de confusin, la toma de decisiones para el alargamiento del gastrocnemio no se puede basar en datos cuantitativos de la marcha. Otros dos factores tambin son importantes. En primer lugar, muchas combinaciones diferentes de los patrones de la cinemtica y la cintica se pueden ver para los sujetos con contracturas de gastrocnemio. En segundo lugar, el modelo simplista de un segmento del pie (vea los Captulos 3.2 y 5.8) limita la utilidad de los datos cuantitativos de la marcha. El tobillo puede parecer que realiza una dorsiflexion adecuada cuando en realidad la dorsiflexin est ocurriendo a travs de la articulacin astrgaloescafoidea. Por ltimo, hay que recordar que durante la segunda mecedora el gastrocnemio debe alcanzar su mayor longitud cuando el tobillo alcanza la mxima flexin dorsal, al mismo tiempo que la rodilla su maxima extension. Por lo tanto la contractura del gastrocnemio puede contribuir a la flexin excesiva de la rodilla en soporte medio (agazapamiento).Objetivos del TratamientoEn general, el objetivo de alargar contracturas musculotendinosas (o transferencia en el caso del recto femoral) es permitir que las articualciones logren una posicin conjunta satisfactoria durante la marcha sin ninguna restriccin. Si esto no es posible, patrones de movimientos compensatorios se desarrollan. Al considerar alargamientos del tendn, el cirujano debe recordar que las unidades msculo-tendinosas son los generadores de fuerzas necesarias para impulsar los segmentos corporales y de ejercer los momentos articulares necesarios para oponerse a las fuerzas gravitacionales. Si la longitud musculotendinosa no es satisfactoria para que las articulaciones alcanzen una posicin normal, entonces es necesario el tratamiento quirrgico de la unidad musculotendinosa. Sin embargo, una consideracin cuidadosa se debe dar a las otras causas potenciales de la posicin anormal de la articulacin o del rango de movimiento para evitar el alargamiento de una unidad msculo-tendinosa, cuya longitud no es restrictiva. Adems, para que un msculo funcione bien en la curva de longitud vs tensin, el msculo debe estar funcionando en la longitud apropiada con la tensin adecuada en la posicin funcional de las articulaciones y los segmentos del cuerpo (Fig. 5.5.2 ). Si este no es el caso, entonces el alargamiento muscular juicioso puede ser seguro y apropiado.

Figura. 5.5.2 El efecto de alargamiento tendn de Aquiles. Momento tobillo vs ngulo del tobillo antes y despus de alargamiento de tendn de Aquiles simulado ( TAL) con contractura aislada de gastrocnemio (GAS ) ( A y B ) y con contractura tanto del gastrocnemio y el sleo ( SOL ) ( C y D ) . Despus del alargamiento del tendn de Aquiles, el momento pasivo desarrollado por el trceps sural se restaura aproximadamente a la normalidad (A y C), sin embargo, el momento total es sustancialmente menor de lo normal ( B y D ). Los datos sugieren que el alargamiento del tendn de Aquiles no debe utilizarse para tratar la contractura aislada gastrocnemio ya que al hacerlo puede disminuir la fuerza de los flexores plantares enormemente (Delp et al 1995).

Opciones de TratamientoDesde que las contracturas musculoesquelticas se desarrollan primariamente en la parlisis cerebral debido principalmente a los efectos del tono muscular anormal, el algoritmo de tratamiento inicial se centra en el tratamiento no quirrgico (Captulos 4.1 , 4.2) en edades tempranas, seguido del manejo del tono (Captulos 4.3, 4.4, 5.1-3) a edades ligeramente mayores. Si los pacientes son de edad apropiada y son candidatos para manejo focal o global de espasticidad, entonces por lo general estos tratamientos se persiguen primero.Si aquellos son eficaces, la necesidad de cirugia de tejidos blandos se reduce al mnimo. Por ejemplo, el alargamiento de isquiotibiales y transferencia recto femoral son menos requeridas frecuentemente luego de rizotoma dorsal selectiva (Schwartz et al. 2004, Trost et al. 2008). Si un paciente no es un candidato para el manejo del tono o se desarrollan contracturas a pesar de ello, entonces se considera la ciruga de tejidos blandos.

TABLA 5.5.1Objetivos especficos de la ciruga de alargamiento / transferencia musculotendinosa en la parlisis cerebralPsoas Alcanzar la longitud adecuada para permitir la extensin de cadera normal sin aumentar la inclinacin plvica anteriorAductores Mejorar el equilibrio entre los aductores contrados frente a la debilidad de los abductores de cadera (principalmente en la fase de apoyo) Permitir la adecuada abduccin de la cadera durante el balanceo para evitar un problema de paso libre cuando el miembro oscilante pasa la pierna opuestaIsquiotibiales Permitir la extensin de la rodilla en el balanceo terminal sin progresiva inclinacin plvica posterior con el fin de mejorar la longitud del pasoRecto femoral Mejorar la flexin de la rodilla balanceo- fase de pico y sincronizacin con el fin de mejorar la holgura de la fase de balanceo Convertir al recto femoral de un flexor de cadera/extensor de rodilla de un flexor de cadera/flexor de rodillaGastrocnemius Eliminar sus efectos deformantes en la parte media del pie Mejorar la estabilidad de la fase de apoyo al permitir una posicin plantigrada con la rodilla en extensin completa

PSOAS (VER VIDEO INSTRUCTIVO ALARGAMIENTO DEL PSOAS EN EL BORDE PELVICO) El alargamiento del Psoas en el borde de la pelvis es el tratamiento de eleccin. Una variedad de tcnicas se han descrito (Skaggs et al. 1997, Sutherland et al. 1997, Novacheck et al. 2002).Tcnica1. Incisin preferida del autor es una incisin oblicua de 3-4 cm a lo largo del ligamento inguinal a partir de la espina ilaca superior y dirigido inferomedial (Novacheck et al. 2002). Los Cirujanos menos cmodos disecando la musculatura abdominal cerca del ligamento inguinal prefieren una incisin mas proximal en la cresta ilaca con la musculatura abdominal retirada del lmite subcutneo del hueso ilaco. El tendn del psoas es intervenido en el mismo nivel (el borde de la pelvis) y por lo tanto la exposicin del tendn es ms difcil desde esta incisin ms proximal. Sutherland et al. (1997) prefieren una exposicin distal al ligamento inguinal. Todos los enfoques usan el mismo plano de tejidos profundos debajo (lateral al) vientre del msculo ilaco (Fig. 5.5.3) 2. La fascia oblicua externa es identificada y dividida justo por encima de su insercin en el ligamento inguinal.3. La diseccin franca a travs del oblicuo interno y transverso del abdomen justo medial y adyacente a la espina ilaca anterosuperior, permite el acceso a la tabla interna extraperiostica del ilion. El nervio cutneo femoral lateral normalmente cruza la herida quirrgica y es identificado y protegido, pero a veces es medial y no es hallado.4. Con la cadera flexionada, se pasa un dedo a lo largo de la rama superior del pubis debajo del ilaco y el psoas para identificar el tendn del psoas mediante palpacin. El tendn del psoas es visualizado retrayendo el iliaco medialmente con un retractor utilizado en las fuerzas armadas (Army Navy retractor).

Figura. 5.5.3 Alargamiento del tendon de Psoas en el borde de la pelvis . Las estructuras neurovasculares femorales estn protegidas y el tendn del psoas se visualiza al retraer el ilaco medialmente con un retractor Army -Navy. Una abrazadera de ngulo recto se pasa alrededor del tendn del psoas. Aislndolo del msculo que lo rodea, la estructura se confirma que es el tendn del psoas.

5. Una grapa de ngulo recto se pasa alrededor del tendn del psoas. Al aislarlo de los musculos circundantes se confirma que la estructura es del tendn del psoas. Las estructuras neurovasculares femorales estn a slo 2-3 mm de distancia (Skaggs et al. 1997). Se debe tener precaucin. De hecho algunos cirujanos prefieren utilizar un estimulador del nervio para confirmar la anatoma.6. Las fibras musculares se retraen y el tendn se divide con electrocauterio, dejando el msculo intacto. Cualquier tejido inflexible (tendon o tejidos miofasciales) deben ser divididos. Tenga en cuenta que muchos pacientes tienen un tendn psoas menor que tambin debe ser identificado y dividido. Dejar los tejidos msculares intactos para mantener la funcin de flexor de cadera.

ADUCTORES (VER VIDEO DE INSTRUCCIN EN INTERACTIVO DE DISCO )Para la gestin de los problemas ambulatorios debido a la contractura de los aductores, por lo general el alargamiento es slo del aductor largo. Se debe tener en cuenta el gracilis que es tambin un aductor. Si el examen fsico muestra ms restriccin del rango de secuestro de movimiento con la rodilla en extensin, entonces el recto interno puede ser un principal contribuyente a la patologa. El alargamiento distal como parte de un alargamiento de isquiotibiales medial (ver apartado siguiente) podra ser considerada. De lo contrario, si se planea tenotoma del aductor largo, entonces la liberacin fascial proximal del recto interno se puede lograr a travs de la misma incisin. Para GMFCS III y IV los pacientes, la falta de fuerza y de control del motor lleva a una mayor dependencia de los aductores de la estabilizacin pelvifemoral. El alargamiento de los msculos aductores en estas situaciones se debe hacer con mucho cuidado, no solo en cuanto a la decisin de realizar el procedimiento, sino tambin la cantidad de alargamiento que hacer. Si se requiere un alargamiento ambulatorio de los aductores, tenotomasimple del aductor largo suele ser todo lo que se requiere. Vase el captulo 5.7 para las consideraciones quirrgicas si la displasia de cadera est presente tcnica: Se utiliza un corte transverso (tipico) o una incisin longitudinal sobre el origen palpable del aductor largo. El tendn aductor largo se separa de los tejidos circundantes (pectneo lateralmente, gracilis medial y aductor corto y rama anterior del nervio obturador profundo) El tendn aductor largo es dividido tan proximal como sea posible. Para los pacientes ambulatorios, es tipico que este sea el unico tejido que debe ser alargado. ISQUIOTIBIALES (VER VIDEO EN INTERACTIVO DE DISCO)El tratamiento ms comn para la isquiotibiales es el alargamiento medial. Debido a la preocupacin por la inclinacin anterior de la pelvis, alargamiento de isquiotibiales lateral raramente se realiza aunque de forma segura se puede considerar en el caso de una inclinacion pelvica posterior. Si se realiza el alargamiento medial y lateral de isquiotibiales puede haber un papel para una transferencia aislada de la semitendinoso a la insercin aductor mayor para proteger la funcin de los extensors de la cadera de los isquiotibiales. Si realiza, se debe tener cuidado para evitar el sobretensado de la transferencia que lleva a una longitud de paso ms corto.el papel y las indicaciones para este procedimiento son poco definidos y discutible. Hemos tratado de revisar nuestros resultados con este procedimiento, pero los efectos de confusin de otros procedimientos realizados al mismo tiempo hace que sea difcil evaluar la contribucin directa de este procedimiento a los resultados de los pacientes. La transferencia completa de los isquiotibialesall fmur es ahora es de inters histrico solamente, y debe ser evitado (Eggers 1952).Tcnica Se utiliza una incisin posterior a lo largo de la insercin de isquiotibiales medial slo por encima del pliegue poplteo Los isquiotibiales mediales estn aislados de los tejidos blandos circundantes. Los semitendinosos se pueden alargar por va intramuscular dejando el msculo intacto si el tendn no es demasiado largo. De lo contrario se utiliza un alargamiento en Z. El semimembranoso es elongado a travs de una liberacion oblicua de la fascia a lo largo del eje del musculo. El nmero de liberaciones (tpicamente uno o dos) depende de la cantidad de alargamiento necesario. El msculo se deja intacto. El gracilis puede ser alargado si la transferencia por va intramuscular del recto no se va a realizar. En la mayora de los casos, la transferencia de recto se realiza simultneamente. En este caso, el tendn intramuscular de la gracilis se diseca libre del vientre muscular. El tendn es.seccionado proximal y se deja unido distalmente. Una sutura fuerte no reabsorbible se coloca en el extremo proximal. Mediante una diseccin ms profunda, el tabique intermuscular medial es identificado y abierto longitudinalmente para entrar en el compartimiento anterior. El vasto medial se visualiza.La sutura y el mun del tendn gracilis se pasan a travs del tabique intermuscular a l junto a el vasto interno .Es entonces disponible para la transferencia a los recto femoral ms tarde. La cantidad de alargamiento es decididadurante la operacin mediante la consecucin de un ngulo poplteo de 30 .Recto femoral (VER VIDEO DE INSTRUCCIN TRANSFERENCIA RECTO FEMORAL EN INTERACTIVO DISCO)La fisiopatologa de la disfuncin de la parlisis cerebral neuromuscular es evidente si se tiene en cuenta el cudriceps. Los vastos monoarticualres son debiles y elongados mientras que el recto femoral biarticular es corto y espastico. La Transferenciadel recto femoral se realiz por primera vez por Gage et al. ( 1987 ) . La idea para el procedimiento fue el resultado de la comunicacin personal entre l y el Dr. Jacqueline Perry con el advenimiento de las tcnicas de anlisis de la marcha ms sofisticados en los aos 1980 (Perry 1987 ) .Se encontro que la Actividad inapropiada del recto femoral en la fase de balance fue asociada con la marcha rodilla rigida . Desde entonces, el procedimiento se ha realizado ampliamente y reponed ( Gage 1990 , Sutherland et al . 1990 , Novacheck 1996 , McMulkin et al . 2001 ) . Las tcnicas quirrgicas varan, sin embargo, ha habido una escasez de informes detallados de la tcnica actual. Inicialmente, las transferencias se realizaron para el sartorio. Mientras que sigue siendo ampliamente utilizado, en los ltimos 10 a 15 aos, por lo general perforen la transferencia del tendn gracilis intramuscular. El semimembranoso, semitendinoso, bceps femoral , y la banda iliotibial tambin han sido utilizados como sitios de transferencia , sin evidencia de superioridad de un sitio de transferencia sobre otra ( unpuu et al. 1993a ) . La liberacin simple de los rectos femorales se ha demostrado que no es tan eficaz como la transferencia (Sutherland et al . 1990 , unpuu et al . 1993b ) . Parece haber un Consensos de la opinin de que lo importante es que se haga una transferencia.Tcnica Se hace una incisin oblicua comenzando cerca del polo superior de la rtula y se extiende de manera proximal y medial. El tendn del cudriceps y el extremo distal del msculo recto femoral estn expuestos. El intervalo entre el recto anterior del cudriceps y los restantes se desarrolla en direccin proximal y se extiende en direccin distal .Una extensin de espesor parcial del recto se desarrolla a partir del tendn del cudriceps hasta el polo superior de la rtula y se divide en la insercin de la rtula. Un punto Krackow no reabsorbible se coloca en el extremo del tendn El defecto del espeso parcial del cudriceps se repara El recto se diseca en direccin proximal para permitirle descansar ms medialmente y en linea recta posterior a la transferencia. La diseccin Subfascial en el lado medial del vasto interno se realiza hacia el tabique intermuscular medial. Este es abierto y el tendn gracilis se identifica por va intramuscular. El tendn se separa del msculo tal como se describe en la tecnica quirurgica del alargamiento del isquiotibial. Si el alargamiento del isquiotibial fue desarrollado primero, el mun del tendn gracilis y la sutura se identifican en este intervalo. La reparacin de lado a lado del recto femoral al gracilis se realiza con sutura no reabsorbible. La tensin se ajusta con la rodilla en flexin de 30 . La extensin completa de la rodilla an debe ser posible despus de la transferencia.GASTROCNENIIUS (VER VIDEO DE INSTRUCCIN Reseccin de gastrocnemio de Strayer en disco interactivo)Numerosos mtodos de alargamiento, del gastrocnemio se han descrito (Strayer, Baumann , Vulpius ) . Los estudios de resultados no han mostrado diferencias claras entre los diferentes mtodos de reseccin de gastrocnemio. Una vez ms, una clara distincin en la patologa entre los gemelos biarticulares (cortos, espasticos) y sleo monoarticular ( dbil, alargado ) es reconocida . Los modelos musculoesquelticos han demostrado que un alargamiento de un centmetro del sleo resulta en una prdida del 50 % de su capacidad de generacin de fuerza ( Delp et al . 1995 ) . El sleo es particularmente sensible al alargamiento debido a su orientacin de las fibras del msculo bipenadas y sus fibras musculares acortadas. En los nios con parlisis cerebral diplejica o tetrapljica, el sleo rara vez requiere alargamiento . El gastrocnemio es mucho menos sensible a alargamiento y es tpicamente el nico que requiere alargamiento. En hemipleja, el sleo puede requerir tambin el alargamiento. Afortunadamente, el riesgo de sobrecorreccin es menor en la hemipleja que en dipleja o cuadripleja .El alargamiento de Baquer es ms conservador que el alargamiento del tendn de Aquiles (TAL) y puede ser considerado (Borton et al. 2001).En los casos de presentacin tarda TAL puede ser la nica opcin para lograr la cantidad necesaria de alargamiento (raro si un nio ha sido atendido en un centro coordinado y multidisciplinario).Tcnica (Strayer, mtodo habitual de eleccin del autor) Una incisin posterior en la pantorrilla media de 4 cm expone la unin musculotendinosa del gastrocnemio. El nervio sural emergiendo del intervalo entre las cabezas medial y lateral del gastrocnemio se identifica y protege. El intervalo entre los gemelos y el sleo es francamente desarrollado transversalmente bajo el gastrocnemio (tpicamente trabajado fcilmente de medial a lateral) El tendn gastrocnemio es dividido justo distal al extremo caudal del msculo y justo proximal a su unin con la fascia del sleo. Este es resecado mediante extension de rodilla y dorsiflexion de tobillo a neutro. Si la dorsiflexin del tobillo sigue estando restringida, independientemente de la posicin de la rodilla, el sleo est contraido. Su fascia puede ser liberada a este nivel lo que le permite estar abierta (por lo general alrededor de 1 cm) El tendn gastrocnemio es unido a la fascia del Soleo subyacente con suturas no reabsorbibles interrumpidas. La cantidad de recesin necesaria para lograr esta posicin es tpicamente de unos 2 cm.ContraindicacionesLos principales problemas con la ciruga de tejidos blandos en la parlisis cerebral han sido los siguientes: La falta de reconocimiento de que las contracturas se presentan principalmente debido a los efectos de la espasticidad. Por lo tanto el manejo de la espasticidad debe ser la consideracin primordial. Mientras que las opciones no estaban disponibles en el pasado, muchas de ellas lo estn hoy en dia. La ciruga del tendn deberia ser diferida tanto como sea posible. Indicaciones quirrgicas inapropiadas debido a conceptos errneos respecto a la causa de la patologa de la marcha. El alargamientode aductores en la marcha de tijera es un buen ejemplo. Como se mencion anteriormente, los aductores han sido sindicados inadecuadamente para la marcha de tijera. El anlisis de la marcha en 3D diferencia la verdadera deformidad en aduccion de cadera de la causa usual de la marcha en tijera (flexin simultnea de la cadera y la rodilla con la rotacin interna de la extremidad inferior , debido a la torsin femoral excesiva) Alargamiento inapropiado de los musculos monoarticulares conducen a debilidad. El TAL y liberacin del tendn del iliopsoas en el trocnter menor son dos ejemplos. Tratamiento insuficiente debido a la dificultad para identificar la patologa. El psoas es un buen ejemplo. La combinacin de una incorrecta tcnica para realizar el examen fsico (subdiagnstico) y las preocupaciones por la debilidad post-quirrgica (un tema residual desde los das de la liberacin completa del tendn desde el trocnter) ha llevado al tratamiento insuficiente. Ciruga excesivamente agresiva a estructuras aisladas. TAL, alargamiento combinado de isquiotibiales mediales y laterales, la transferencia completa de todos los isquiotibiales al fmur ( Eggers ) , neurectoma del obturador , y la liberacin del iliopsoas en el trocnter menor son todos ejemplos. Estos procedimientos son rara vez (si es que alguna vez) se indican para el tratamiento de la disfuncin de la marcha. La ciruga de nivel unico conduce a un desequilibrio articular y la necesidad de numerosos viajes a la sala de operaciones.Preocupaciones de cuidado postoperatorioLos detalles de los protocolos de rehabilitacin para estos procedimientos se pueden encontrar en el capitulo 5.9. Los conceptos de la movilidad temprana para evitar la rigidez y los programas de fortalecimiento temprano para evitar la debilidad son importantes para todos los procedimientos.De particular Importancia es evitar el posicionamiento postoperatorio que pueda anular los efectos del alargamiento quirrgico. Dos ejemplos notables son el alargamiento del psoas y la transferencia del recto. Posicionamiento postoperatorio de la cadera en una posicin flexionada despus de la ciruga del psoas puede resultar en una contractura de la cadera que no es mejor y, posiblemente, peor que antes de la operacin. Siguiendo a la transferencia del recto femoral promoviendo el temprano rango de movimiento es esencial para permitir que el tendn transferido desarrolle el libre paso a travs de su nueva rea, no anatmica. No se deberian hacer grandes enyesados en miembros inferiores.Complicaciones La principal complicacin posterior al alargamiento del psoas en el borde de la pelvis es la lesin neurovascular femoral. La proximidad del nervio femoral y arteria para el tendn del psoas ha sido bien documentada (Skaggs et al 1997) Inestabilidad Pelvifemoral despus de la ciruga de aductores en pacientes con Gross Motor Functional Classification System ( GMFCS ) III / IV fue mencionado anteriormente. Alargamientos inapropiados de los msculos isquiotibiales conduce a resultados pobres de la pelvis (empeoramiento de inclinacin plvica anterior) (Arnold et al. 2006 ) Rigidez de rodilla persistente seguida a transferencia del recto femoral puede ser evitada mediante el uso de los protocolos de rehabilitacin postoperatoria provistos en el Captulo 5.9 La marcha agazapada es ms comn despus de TAL ( Dietz et al. 2006 , Filho et al. 2008)Datos de los resultadosDebido a que la intervencin quirrgica de la extremidad inferior rara vez se lleva a cabo de manera aislada, se ha hecho el anlisis de la armonizacin global y la funcin despus de la ciruga multinivel. Este ha demostrado ser eficaz ( Schwartz et al . 2004 , Gough et al . 2004, Rodda et al . 2006 , Thomason et al . 2008 ) .PSOASReseccin del tendn del iliopsoas a la cpsula articular de la cadera provoca debilidad excesiva (Bleck 1971). Para evaluar el resultado, herramientas multivariantes (tales como el hip fiexor index, HFI) deben considerarse ya que ninguna variable cinemtica o cintica sola describe por completo la funcin de flexin de cadera (Schwartz et al. 2000 ) . Variables correlacionadas y redundancia hacen que sea difcil reportar estadsticas significativas. El beneficio y la seguridad con el alargamiento del psoas en el borde de la pelvis se ha demostrado ( Matsuo et al . 1987 , Chung et al . 1994 , Skaggis et al . 1997 , Sutherland et al . 1997 , Novacheck et al . 2002 , Filho et al . 2006 ) . Las mejoras en la inclinacin anterior de la pelvis se ven cuando se realiza en conjunto con la osteotoma femoral derotational (Novacheck et al. 2002) . Por otra parte, otros han observado que la ciruga de alargamiento del psoas no mejora la inclinacin anterior de la pelvis (DeLuca et al 1998 ) . Las variaciones en las indicaciones quirrgicas pueden ser la explicacin para esta diferencia, al ser ms restrictivas en algunos centros (DeLuca et al. 1998 ) que en otros ( Novacheck et al. 2002 ) . La generacin de energa del flexor de la cadera medida por el estallido de energa H3 y por medidas de resultados funcionales no ha mostrado ningn deterioro tras el alargamiento del psoas en el borde de la pelvis, es decir, el procedimiento es eficaz y seguro ( Novacheck et al . 2002 ) .ADUCTORESNo hay informes recientes en relacin con la pertinencia y los resultados de la ciruga de los aductores en la parlisis cerebral ambulatoria. Informes anteriores a 1990 documentan slo mejoras en la gama del rando de movimiento de abduccin de la cadera (nivel de deterioro) , sin ninguna indicacin de cambios dinmicos en la funcin de los aductores de cadera basados en el anlisis de la marcha o su efecto sobre su funcin en la comunidad (nivel funcional). Por lo tanto hay poca literatura de valor para informar.ISQUIOTIBIALESLa mayora de los informes de alargamiento de isquiotibiales desde el advenimiento de anlisis de la marcha se han centrado en las mejoras en la extensin de la rodilla en la fase de apoyo (Gage 1990 , Sutherland y Davids 1993 , Kay et al. 2002 ) . La combinacin del alargamiento medial a lateral de isquiotibiales lleva a la posibilidad de mayores mejoras en la extensin de la rodilla en la fase de apoyo, pero tambin coloca al paciente en un riesgo mayor de hiperextensin de la rodilla ( Kay et al . 2002 ) . Las contracturas de isquiotibiales sin duda afectan a la posicin de la rodilla durante el apoyo , pero tambin lo hacen muchos otros factores (ver Captulo 5.11). El enfoque para la evaluacin de resultados del alargamiento de los isquiotibiales ha sido cambiando a lo largo de los ltimos 10 aos a datos de longitud muscular durante el balanceo cuando los isquiotibiales deben alargarse rpidamente a su mximo longitud dinmica ( vase el Captulo 3.6 ) ( Delp et al. 1996 , Arnold et al . 2006 ) . Las mejoras en la extensin de la rodilla durante el balanceo terminal ocurren cuando las decisiones con respecto al alargamiento de isquiotibiales son consistentes con los datos de longitud del msculo y velocidad (Arnold et al. 2006 ). Cuando los isquiotibiales se alargan en el caso de que la funcin de su funcin sea normal ( longitud normal del msculo y la velocidad en el balanceo), excesiva inclinacin plvica anterior y rango de movimiento de la pelvis pueden desarrollarse.RECTO FEMORALLa adicin de ciruga de transferencia de recto femoral en el algoritmo de tratamiento para nios con marcha con rodilla bloqueada a causa de parlisis cerebral ha permitido mejoras en la flexin de rodilla durante la fase de balanceo (Gage y col. 1987, Sutherland y col. 1990). No hay duda que la transferencia del recto femoral ha ayudado a muchos individuos con marcha con rodilla bloqueada. Pero muchas preguntas persisten. Porqu algunos pacientes tienen pobres resultados? La ciruga logra su cometido de convertir al recto en un flexor de rodilla? Son las indicaciones correctas? Todos los nios con marcha con rodilla bloqueada tienen una rodilla rgida por patologa de recto? Puede la falta de poder de propulsin fallar en generar el momento para propulsar el miembro en flexin durante el balanceo? Puede la posicin agazapada en fase de soporte conducir a momentos extensores de rodilla que restrinjan la velocidad de flexin de rodilla durante el despegue de los dedos? Estas importantes preguntas son dirigidas en el Captulo 3.6, bajo el encabezado Msculo impulsado hacia delante, simulacin dinmica de marcha con rodilla bloqueada.Ningn efecto funcional adverso aparente al realizar la transferencia de recto femoral ha sido documentado. No hay evidencia de que exacerbe la debilidad de extensin de rodilla. El recto femoral es un importante msculo para controlar la flexinde rodilla durante ms rpidas velocidades al caminar y al correr. Ha habido algunas conjeturas de que la transferencia del recto femoral en un paciente de alto funcionamiento que es capaz de correr pueden llevar a dificultad para que corra, pero esto no ha sido documentado.GASTROCNEMIOSLa reseccin de los gastrocnemios ha sido estudiada por muchos autores y ha demostrado disminuir el patrn del momento de doble impacto, mejora la segunda mecedora, y disminuye la generacin anormal de energa en apoyo medio (Saraph y col. 2000). Sin embargo estos estudios han sido seguimientos a corto plazo. Aparentemente seguros a corto plazo, el riesgo de sobrecorreccin (deformidad del calcneo) es mayor seguida de TAL que de alargamiento aponeurtico proximal (procedimiento de Baker) a largo plazo (Borton y col. 2001). Dada la previamente notoria reduccin en la capacidad de generacin de fuerza seguida a estiramiento de sleo (simulacin por computadora) (Delp y col. 1995) y la importancia del sleo de brindas soporte en fase de apoyo (Winter 1991, Gage y Schwartz 2004), TAL puede promover el agazapamiento a causa de impedimentos en la pareja plantiflexora/extensora de rodilla. Mientras que esto no ha sido probado, dos estudios recientes reportan que la incidencia de marcha agazapada es mayor en la adolescencia en nios que fueron sometidos a TAL priorizada (Dietz y col. 2006, Filho y col. 2008). Est muy extendido que el gastrocnemio contribuye significativamente a la deformidad del pie. A diferencia de la transferencia del recto femoral y el alargamiento de isquiotibiales, la reseccin del gastrocnemio no ha sido menos comn despus de rizotomia dorsal selectiva (Schwartz y col. 2004).Estudio de caso (Vea el caso 5 en el disco interactivo)Este nio de 10 aos con parlisis cerebral tipo dipleja espstica es un deambulante independiente en la comunidad sin el uso de dispositivos de ayuda u ortesis (GMFCS II). Al ao de edad el fue sometido a TAL y liberacin de fascia plantar.La observacin de la marcha muestra contacto inicial con los dedos bilateral, peor en el lado derecho (Fig. 5.5.4, Video 5.5.2 en el disco interactivo). Hiperextensin bilateral de rodilla en soporte medio ngulos de progresin internos bilaterales son aparentes.El examen fsico muestra contracturas moderadas de cadera en flexin (5), contracturas bilaterales de recto femoral e isquiotibiales, anteversin femoral bilateral (40 derecho y 50 izquierdo) una torsin tibial interna izquierda moderada, y contractura en equino bilateral (derecha mayor que la izquierda). El control motor es bueno y la fuerza muscular est categorizada en 3-4/5 en general. La espasticidad se siente leve en cadera y rodilla y moderada en los plantiflexores de tobillo. Cinemtica en el plano transverso demuestra rotacin de cadera bilateral excesiva, peor en el lado derecho, pero con un ngulo de progresin interno mas severo en el lado izquierdo (Figs 5.5.6, 6). Estos hallazgos sugieren contribuciones por excesiva anteversin femoral bilateral y torsin tibial izquierda.

Fig.5.5.4 Nio de 10 aos parlisis cerebral tipo dipleja espstica. Patrn de marcha preoperatorio muestra contacto inicial con antepi, flexin de rodilla excesiva en el contacto inicial, leve marcha con rodilla bloqueada, rotacin interna de rodilla y marcha convergente (Vea video pre-op del caso 5 en el disco interactivo).

Fig.5.5.5 Anlisis cinemtico a la derecha. Datos del preoperatorio (azul claro) muestran equino, extensin de rodilla disminuida con excesiva flexin de rodilla en el contacto inicial y durante la respuesta la carga, flexin de rodilla en fase de balanceo levemente limitada, extensin de cadera levemente restringida en soporte terminal asociado con inclinacin plvica anterior (doble golpe), rotacin interna de cadera excesiva condicionando marcha convergente. Datos del posoperatorio al ao (azul oscuro) muestran correccin del equino, mejora en la extensin de rodilla en balanceo terminal, mejora en modulacin de rodlla en el soporte, mejora en flexin de rodilla en el balanceo, disminucin del patrn plvico de doble golpe, mejora en la rotacin de cadera y sobrecorrecin de marcha convergente. Datos postoperatorios a los 5 aos (verde) muestran que los resultados se mantienen con excepcin de una ligera inclinacin posterior de la pelvis probablemente a causa de una tirantez de los isquiotibiales.

Fig. 5.5.6 Anlisis cinemtico a la izquierda. Datos preoperatorios (celeste) muestra resultados similares en el lado derecho a excepcin del equino que no es tan severo como la marcha convergente. Datos del postoperatorio al ao (azul oscuro) y a los 5 aos (rojo) muestran mejoras similares comparadas con el lado derecho, excepto que la convergencia es levemente persistente debido a leve torsin tibial interna.

Cinemtica en el plano sagital es consistente con la contractura/espasticidad multinivel. El tiene un patrn plvico de doble giba, restriccin a la extensin de cadera en el soporte terminal, flexin excesiva de rodilla en el contacto inicial, disminucin en el pico de flexin de la rodilla en la fase de balanceo, extensin de rodilla restringida en el balanceo terminal, leve genu recurvatum en estancia media y equino bilateral (peor en el lado derecho que en el izquierdo).Los hallazgos en el plano coronal son normales con excepcin de oblicuidad plvica (lado derecho elevado) y aduccin excesiva de la cadera derecha. Esto parece ser una compensacin para la discrepancia en la longitud de la pierna causada por una deformidad en equino asimtrica (otra vez, peor en el lado derecho).Cintica en el plano sagital muestra una prdida en la primera mecedora, un muy anormal y precoz momento de taln, falta de generacin de poder para el despegue del pie en el taln, momentos de flexin de rodilla bilateral excesivos (secundarios a excesivas plantiflexin/extensin de rodilla) (Figs 5.5.7,8).La longitud de los isquiotibiales es pequea en el balanceo terminal, indicando contractura, pero la tasa de estiramiento es normal, indicando que no hay espasticidad (Fig. 5.5.9). La longitud de zancada y velocidad al caminar estn disminuidas (aproximadamente 0.75 veces lo normal) (Table 5.5.2). el Gillette Gait Index es de 114 (Schutte y col. 2000). El nivel para caminar FAQ es de 7 (camina fuera de casa para distancia dentro de la comunidad, es capaz de avanzar en curvas, y terreno irregular adems de terreno plano, pero usualmente requiere minima asistencia o supervisin para su seguridad) (Novacheck y col. 2000). El es capaz de realizar 18/22 niveles de habilidad.

Fig. 5.5.7 Anlisis cintico sagital del lado derecho. Usando la misma convencin de colores (ver Fig. 5.5.5) el momento de tobillo de doble giba preoperatorio est corregido al ao del postoperatorio con restauracin de la primera mecedora en el seguimiento final. Hay mejoras en la plantiflexin y despegue del pie y el poder de flexin de cadera y despegue de los dedos estn preservados.

Fig. 5.5.8 Anlisis cintico sagital izquierdo. Usando la misma convencin en los colores (ver Fig. 5.5.6) mejoras similares son vistas en la izquierda. A los 5 aos del postoperatorio, el poder de despegue a la plantiflexin se ha normalizado.

Aunque muchos de estos hallazgos cinticos y cinemticos pueden deberse a la espasticidad, los hllazgos de contracturas multinivel por el examen fsico y solo una leve elevacin del consumo de oxgeno (1.51 X normal, fuera del rango normal) sugiere que la espasticidad no es lo suficientemente severa para considerar la rizotoma selectiva dorsal y no dirigira la contractura musculotendinosa. El control motor y la fuerza son bastante buenos haciendo de este paciente un buen candidato para rehabilitacin, siguiendo mltiples operaciones de miembro inferior para corregir mltiples contracturas y deformidades seas bilaterales. Parece que la torsin tibial interna izquierda no es suficientemente severa para garantizar una correccin quirrgica. Basados en esta informacin, las cirugas incluyen lo siguiente:(1) Osteotomias intertrocantricas femorales derotacionales bilaterales.(2) Alargamiento bilateral del psoas en el reborde plvico.(3) Alargamiento medial bilateral de isquiotibiales.(4) Transferencia bilateral del recto femoral al gracilis.(5) Reseccin de Strayer bilateral de gastrocnemios.(6) Desmontar la fascia derecha del sleo.

Fig. 5.5.9 Alargamiento de isquiotibiales. Sobre un ciclo de la marcha, longitud contrlada de isquiotibiales (rea de entramado vertical) vara aproximadamente 103% (rango +/-1SD,101-6%) de la longitud anatmica en reposo en el contacto inicial, a un promedio de 93% en el balanceo inicial. La tasa de elongacin de los isquiotibiales es mayor durante la fase de balanceo a un logro mximo de la longitud en el balanceo terminal (promedio 104%). Estos datos del paciente (solo el lado derecho es mostrado, lado izquierdo fue similar) sugiere contractura de isquiotibiales en balanceo terminal (incapaz de lograr longitud normal), pero sin evidencia de espasticidad (tasa normal de estiramiento en balanceo medio).

Un anlisis postoperatorio fue realizado 10 meses ms tarde. Debido al enfoque de este captulo, solo los hallazgos en el plano sagital son descritos. La mejora en el patrn de marcha es aparente (Fig. 5.5.10, Video 5.5.2 en el disco interactivo). Mejoraron tanto la inclinacin plvica, como el patrn de doble giba de la inclinacin plvica y la pendiente de la extensin de cadera (atribuible a la ciruga de psoas) (Figs 5.5.5,6). La flexin de rodilla en preparacin para y en el contacto inicial mejor (atribuible a la ciruga de isquiotibiales). La hiperextensin de rodilla fue resuelta, con extensin normal de rodilla en soporte medio y sin evidencia de marcha agazapada (atribuible a balance muscular mejorado de isquiotibiales y gatrocnemios). La magnitud del pico de la flexin de rodilla en fase de balanceo mejora por la transferencia del recto femoral. La contractura en equino es resuelta (atribuible a la ciruga de gastrocnemios).El momento de tobillo es mejorado bilateralmente (Figs 5.5.7,8). La generacin de poder en el tobillo es mejorada debido al incremento en el movimiento del tobillo. El momento de flexin de rodilla en soporte en la izquierda se normaliz. El patrn dominante de extensin de cadera persisti.El consumo de oxgeno est ahora en el rango normal (1.22 x normal). La velocidad y longitud de zancada mejoraron (Tabla 5.5.2). El ndice de marcha de Gillette postoperatorio mostr significativas mejoras de 35 a 70%. Su deambulacin funcional mejor al nivel 8 (camina fuera de casa en distancias dentro de la comunidad, fcilmente atraviesa terrenos elevados, curvas, y terrenos irregulares, pero tiene dificultados o requiere mnima asistencia o supervisin para su seguridad). Mientras que no hay ganacia en el nmero de habilidades de mayor nivel que es capaz de alcanzar su habilidad para realizarlas mejor en 16 de 18. La familia sinti que mejoraron su fuerza y resistencia y que es ms capaz de mantenerse con sus compaeros. Otras observaciones de los padres incluyen las siguientes: consigui subir escaleras en forma recproca, hay mejor balance con menos cadas, la velocidad de marcha ha aumentado, y la marcha es mas natural. Los implantes femorales fueron removidos.

Fig. 5.5.10 Nio con parlisis cerebral, dipleja espstica, postoperatorio de un ao. El choque de taln se ha restaurado, la extensin de rodilla ha mejorado en el contacto inicial, la rotacin interna de rodilla se ha corregido. El alineamiento del tronco ha mejorado. (Ver el video de un ao del caso 5 en el disco interactivo.)

El seguimiento luego del crecimiento acelerado den la adolescencia a la edad de 16 (ms de 5 aos del postoperatorio) revela una casi normal apariencia en la marcha (Fig.5.5.11, Video 5.5.2 en el disco interactivo). No se us toxina botulnica, y ninguna otra ciruga fue realizada. Un poco de estiramiento fue realizado en casa, pero ninguna terapia fsica formal fue continuada. Las actividades recreacionales incluyen el golf. Algunas contracturas de siquiotibiales y leve tensin de gastrocnemios son aparentes en el examen clnico.La cinemtica es normal en el plano sagital (Figs 5.5.5,6). En particular la extensin de cadera es normal en el soporte terminal, la modulacin de la rodilla es normal, no hay equino, y el contacto inicial del retropi es normal. Los momentos de cadera, rodilla y tobillo estn en el rango normal (Figs 5.5.7, 8). La produccin de poder de los flexores de cadera en el despegue de los dedos y de los plantiflexores en el prebalanceo est incrementado. Este logro muestra que no hubo prdidas con el crecimiento a pesar de haber atravesado la etapa de crecimiento acelerado en la adolescencia (significativo, dado que la historia natural de la parlisis cerebral es el empeoramiento) (Bell y col. 2002, Gough y col. 2004). La eficiencia en la marcha (consumo de oxgeno) se mantiene normal. La velocidad al caminar y la longitud de zancada son normales (Tabla 5.5.2).El ndice de marcha de Gillette muestra solo un ligero deterioro a 49. Este paciente an mantiene una mejora del 57% en el patrn de marcha comparada a su estado preoperatorio (7 aos antes) a pesar del crecimiento durante la adolescencia.La funcin ambulatoria ahora est categorizada mas alto con un nivel FAQ de 10, un incremento de 2 niveles ms al nivel aumentado en el postoperatorio.

Fig 5.5.11 Nio con parlisis cerebral, dipleja espstica, a los 5 aos del postoperatorio. A la edad de 16, las mejoras en la marcha se mantienen siguiendo a la aceleracin del crecimiento de la adolescencia. (Ver el video preoperatorio 5 aos antes en el disco interactivo).