Tto Y Ec Tbc A Tpm[1]
-
Upload
guest3e3a0d -
Category
Travel
-
view
3.063 -
download
2
Transcript of Tto Y Ec Tbc A Tpm[1]
Tratamiento de la Tuberculosis Coordinación y Estudio de Contacto
Equipo TBC SSMSurDra. Paulina Ramonda Celedón
[email protected] 3949286
5 Estrategias “Stop TB”
Voluntad Política de las naciones Diagnosticar la TBC con Bacteriología Tratar la TBC con esquemas normados Tratamiento gratuito para todos Supervisar y Evaluar los resultados
TRATAMIENTO DE LA TBC En la Atención Primaria (APS):
Predominantemente ambulatorio El buen trato al paciente asegura adhesividad
Supervisado (DOTS): Con sistema de rescate del inasistente Previene el abandono
Quimioterapia abreviada Gratuito para toda la población asignada,
no sólo la inscrita
Objetivos del Tratamiento
Primera Fase diaria Intensiva: (DD)- Evita la muerte- Deja de ser contagiosos- Evita la resistencia y el fracaso- Habitualmente permite la reincorporación al trabajoSegunda Fase o Dosis bisemanales (DB)- Fase prolongada: Impide la recaída
Características del tratamientoIgual para todos los tipos de TBC
Asociado Más de 3 drogasIdealmente en una sola toma diaria
Prolongado Al menos 6 meses
Controlado DOTS Siempre en un Servicio de Salud
Tratamiento de TBC: (DOTS)
Se da de acuerdo al tipo de TBC y según peso y edad. No cambiar las Normas para no perder la cohorte de ese tratamiento VT: 1º = 50DD+32DB AT: 2º = 25DD+25DD y 56DB
En APS de lunes a viernes Idealmente en una sola toma No exponer las BK ni medicamentos a la luz No olvide anotar correctamente en el tarjetón
las dosis
Tipos de antibióticosBactericidas: Actúan sobre bacilos en rápida divisiónSM, HINEsterilizantes:Actúan sobre bacilos en lenta multiplicaciónEliminan bacilos persistentesRifampicina: Sólo R actúa en el casiumBacteriostáticas:Detienen la multiplicaciónEMB
Acción de los antibióticosIsoniacida (H o HIN) Inhibe la síntesis de la
pared celularRifampicina (R) Bloquea la síntesis del
RNA CelularPirazinamida (Z) Actúa en medio ácido
Etambutol (E o EMB) BacteriostáticoImpide aparición de resistencia
Estreptomicina (S o SM) Inhibe la síntesis proteica
Dosis y Presentación de Medicamentos antituberculosos
Drogas DD DB Presentación Observaciones
SM < 50a> 50 años
0.75 gr.0.5gr.
1gr. Frascos de 1 gr.
Hecha la solución inyectar de inmediato
Isoniacida 5mg/kilo/día 15 mg/k Comp. Blanco ranurado de 100mg.
>50k y >70k adecuar por peso
PZ 25 a 30 mg/k 50 mg/k Comp. Blanco de 500mg.
>50k y >70k adecuar por peso
Rifampicina 10 mg/kilo 10 mg/k Cápsula roja de 150mg.
Puede teñir orina de rojo
EMB 25 mg/kilo 50mg/kilo Gragea naranja de 200mg.
>50k y >70k adecuar por peso
Drogas antituberculosasNombre Dosis y Dosis máx. RAM
Isoniazida(H o HIN)Tabl:100mg
5mg/K: 300mg/día Tox. HepáticaNeuropatía periféricaAlergia
Rifampicina RCáp:150mg
10 mg/K600mg/día
Tox. HepáticaAlergia
Pirazinamida (Z)Tabl: 500mg
15-25 DD -50DB mg/K2000mg/día
Tox. HepáticaHiperuricemia
Etambutol (E o EMB)Tabl: 200mg
15-25 DD -50DB mg/K2500mg/día
Neuritis óptica
Estreptomicina(S o SM)
0.5 – 0.75 y en DB: 1 g
Nefro y ototoxicidadAlergia
VT, AT o CT VT: Virgen a Tratamiento antiTBC,
nunca antes los ha usado por más de un mes
AT por Recaída: Se Notifica (ENO) como otra TBC. Requiere Tratamiento 2º (25+25+56) más largo (9 meses), y con 3 drogas (H,R,E) en la fase bisemanal
AT por abandonos: No se vuelve a Notificar, es la misma TBC. Tiene más riesgo de resistencia a drogas
CT: BK de Control de tratamiento. Es la BK que se toma mes a mes durante el tratamiento que está llevando el paciente Si dice CT no deben ser rechazadas en el Laboratorio,
aunque no sean de buena calidad
Recaída
Después a haber completado un tratamiento y después de una latencia de semanas, meses o años
Aparece otra TBC Reaparece BK D(+) Generalmente vuelve a bajar de peso PLAN: Repetir BK y Confirmar con Cultivo de Koch
Inicio1º Trato
1º mes
2º 3º 4º 5º 6º
BK D o C(+)
+++ + - - - -
Recaída Notifique como Antes Tratado (AT): Recaída Es otra TBC Trate como AT: Tratamiento 2ario X 9 meses Generalmente es sensible a las drogas
Bacilos durmientes no se expusieron al 1º tratamiento
Esencialmente se dan las mismas drogas que el 1º tratamiento, pero más largo
El tratamiento se llama 2ario se alarga y dura 9 meses
EMPATÍA Base del éxito del PROCET
Empatía = Ponerse en el lugar del otro
El buen trato al paciente asegura adhesividad al tratamiento
Evita el abandono del tratamiento
DEFINICIÓN DE INASISTENTE
¿MENOR A 4 SEMANAS?
INASISTENTE: PACIENTE QUE FALTA A UNA DOSIS EN FASE DIARIA O BISEMANALINASISTENCIA: PERÍODO EN EL CUAL DEBEN REALIZARSE TODAS
LAS ACCIONES DE RESCATE DE INASISTENTES
Plan: Recuperar y completar las dosis que le faltan
DEFINICIÓN DE ABANDONO
ES LA INASISTENCIA CONTINUADA A TRATAMIENTO,
EN ETAPA DIARIA O BISEMANAL, POR MÁS DE 4 SEMANAS.
Score de riesgo de abandono al Tratamiento antituberculoso Alcoholismo: 10 puntos Sin previsión: 15 puntos Vive solo: 20 puntos Drogadicción: 25 puntos Abandonos anteriores: 35 puntos
Alto riesgo: 45 y más puntos Mediano: 25 a 44 puntos Bajo riesgo: Menos de 25 puntos
Abandono de tratamiento Score de riesgo de abandono
Líderes comunales o pobladores que apadrinen a un abandonador
Abandono recuperado BK D (+) Reiniciar tratamiento como AT: Esq. 2º
Abandono recuperado BK D (-) Completar dosis que faltan con esq. que estaba Observación con BK, peso y RX
Conducta ante el Abandono Al Recuperar, lo 1º ES TOMAR LA BK
Si la BK al Directo llega (+) Reiniciar tto desde cero, como AT 2º (Por 9 meses)
Si la BKD llega (-) se maneja como inasistente recuperado; se continúa con el esquema que estaba usando y sólo se completan las dosis que le faltan Si usaba 1º (Completar las 50DD+32DB) Si estaba antes con tto 2º (Completar 25+25+56)
Resultados de los casos de TBC BK Directo (+)
Egreso Sin Tratamiento
Con Tratamiento
Tratamiento incompleto
Curados 10-15% 96% Menos de 60%
Crónicos 10-15% Ambos 20-30%
Fallecidos 70-80% 4% 10-15%
¿Se considera realmente un Fracaso?: BK D(+) 4º mes Inicio1º Trato
1º mes 2º 3º 4º mes 5º 6º
BK D o C(+) tomado ese mes
+++ + - +
BK D o C(+) tomado ese mes
++ ++ ++ +
Peso:RX:
No recupera
No mejora
¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes ¿Fue un auténtico tratamiento supervisado y
observado (DOTS)? ¿No recuperó peso? La RX no mejora en estos meses de tratamiento? ¿Toleró bien el tratamiento?
¿Lo vomitó? ¿Tuvo diarrea con él?
Algunas veces hemos tenido BKD+ durante o después del 4º mes de tratamiento, incluso más de una, pero con cultivos negativos y RX no progresivas, con sólo grandes cicatrices que traducen esa eliminación “esporádica” de bacilos (7%), sin constituir verdaderamente un Fracaso. ¿Bacilos muertos?
¿Fracaso o eliminación esporádica?: BK D(+) 4º mes
Repetir BK: BK (D), C y PS Enviar a especialista F: 3949286
Fax Urgente a bronco: 3948381 Manteniendo el tratamiento mientras se
espera Cultivo. Sospecha de Fracaso: Obliga a
confirmar Fracaso con Cultivo de Koch
Contagiosa o no Contagiosa?
TBC CONTAGIOSA TBC que no contagiaTBC Pulmonar Confirmada bacteriológicamente
TBC Pulmonar No Confirmada bacteriológicamente
TBC Pulmonar BKD(+++), (++) o (+) BACILÍFERA
TBC Pulmonar sin confirmación (sc) Bacteriología (-) TBC Pulm BKD(-) y C(-)
TBC Pulmonar con Cultivo de Koch (+)
TBC Extrapulmonares (TBC EP)
ResumenTratamiento Primario (Tto 1º)
Se usa en Casos Nuevos Vírgenes a tratamiento (VT)Tto 1º: Confirmados bacteriológicamente o en casos graves aunque no estén confirmados bacteriológicamente
Tratamiento Primario simplificado (Tto 1ºs)
Se usa en Casos Nuevos (VT) de Tuberculosis sin confirmación bacteriológica (BKD(-) y C(-) Siempre que no sea cavitaria
Tratamiento Secundario (Tto 2º)
Se usa en Recaídas y Abandonos recuperados con baciloscopía (+)
Retratamiento Normado Fracaso: Concepto Bacteriológico (BK sigue (+) al 4º mes de Tratamiento abreviado)
Generalmente se debe a MDR y mientras se espera la Prueba de Sensibilidad se deja Retratamiento Normado, con drogas de 2º línea
Costo del tratamiento
Esquema primario:VT, 6 meses
$ 25.000
Esquema de Fracaso2 años DD
$1.500.000
Actividades del tratamiento Notificar en duplicado casos VT y recaídas
1 a SEREMI MINSAL y la otra al Programa TBC (DTS) Hoja de traslado en duplicado, si va a otro
centro de salud (1 al paciente y otra al Programa TB) Posibilidad de solicitud de HIV Realizar y enviar a la Unidad o Programa de
Tuberculosis al Nivel secundario: Auditorías de abandonos, fracasos y fallecidos… Con la fotocopia de los tarjetones
No volver a notificar los abandonos recuperados
Curso clínico del tratamiento
Control con una sola BK mensual Rápida negativización de la BK A los 2 días se puede tener BK D(-) 80% es negativo a los 2 meses Siempre debería ser negativa al 4º mes
Mejoría de síntomas y signos Control con BK y peso cada mes
Lenta mejoría de la radiografía de tórax Habitualmente se pide sólo al inicio y al final
Control de Tratamiento TBC El control del tratamiento es con una Baciloscopía al
directo (BK D) mensual y peso mensual (Es prescindible la RX de tórax)
Si BK al Directo del 4º mes sigue (+) y la orden dice que es del 4º mes, se le hará BK D, C y Prueba de Sensibilidad en el ISP por sospecha de fracaso
Cultivo de Koch al 4º mes si es que la BK al directo fuere (+)
Ayuda el control de peso mensual Si la TBC es cavitaria al inicio y la BK D es (+) aún
al 2º mes, se pide Cultivo de Koch. Si este llega (+) se alarga las DB de 32 a 40, o sea se dan 7 meses y no 6 meses de tratamiento en total
Control de tratamiento
Actividades de rescate de inasistentes Llame y avise si falta un solo día
Anote el peso y Tome BK de CT mes a mes Llame al Programa F: 3949286 si algo no
corresponde a la Norma Técnica, aunque venga indicado por el INT o del HLC
Se aplican normas de traslado para completar las cohortes. Traslados y acusos de recibo se envían copias al Programa TBC
Evaluación Cohortes de Tratamiento Primario (VT)SSMS Quinquenio
2002 a 20061º sem 2007
Meta Nacional
Éxito de T 32181,8%
4185.4%
Mayor 85 o 90%
Abandonos 358,9%
510.4%
Menor del 5%
Fallecidos 419,5%
24,2%
Menos del 3%
Traslados sin Inform.
10,2%
0 Menor 1%
Fracaso 0 0 Menor 1%
5 RAM de TBC GI: Nauseas, vómitos, gastritis (VO) Hepatitis: HIN y R Alergias: S, HIN, R, Z Mareos, Alt. Equilibrio: S (Sordera) Alt. Colores: EMB (Neuritis óptica)
Avise a EU y Médico del Consultorio Menos del 3% necesitará un cambio de tratamiento La mayoría de los cambios en el esquema alargarán el
tratamiento
RAM a las drogas antituberculosas
RAM: Efectos indeseables secundarios Pequeño % puede ser grave 2-3% Obliga a suspensión 1º establecer si RAM es por las drogas
antiTBC, o por un cuadro intercurrente Manifestaciones de intolerancia generalmente
son fácilmente controlables antes de cambiar el esquema o suspender el tratamiento
RAM más frecuentesSM HIN PZ R EMBAlergia +++ Alergia Alergia
Dolores articulares
Alergias:Cutáneas, flu, hematológicas
Toxicidad auditiva1º mareos
Tóxicas: Neuritis óptica
Toxicidad renal
Polineuritis X Sobredosis
1º Alt. Colores
Parestesias bucales
Algodistrofia Finalmente ceguera
Suspender No desensibilizar
Hepatitis al 3º mes
Toxicidad Hepática
Bilirrubinoestasia - Hepatitis al inicio del T
Conducta frente a RAM Referir al médico: Identificar la droga causante Sino es posible: Suspender el tratamiento Administrar en dosis progresiva cada
droga según tabla Con el máximo de precaución clínica Y bajo la responsabilidad del médico
tratante
Pauta de administración progresivaDroga 1º Día 2º Día 3º DíaHIN 50 mg 150 mg 300 mgLuego…R 75 mg 150 mg 300 mgLuego…PZ 150 mg 500 mg 1 gFinalmente SM 125 mg 250 mg 500 mgRAM Grave: Partir 1/10 de dosis
Esquema sin Rifampicina Rifampicina en ambas fases (DD Y DB)
permite acortar el tratamiento a 6 meses
Sino lleva R en ambas fases, el tratamiento debe durar al menos 12 meses
Si se da esquema de daño hepático sin R, debe usarse 2 meses diarios (50DD) y 16 meses más bisemanal: Total 1.5 años
RAM a Rifampicina: Esquema sin R
DROGA Fase inicial Diaria2 Meses50 DD
Fase Intermitente7 Meses bisemanal56 DB
Estreptomicina SM
0.75 gr.> 50 años 0.5 gr.
1 gr.
Isoniacida HIN 300 mg:5 mg/Kilo/día
800 mg15 mg/kilo/dosis
Pirazinamida PZ 2 gr.25 mg/Kilo/día
3 gr.50 mg/kilo/dosis
RAM a Isoniacida: Esquema sin HIN
DROGA Fase inicial Diaria2 Meses50 DD
Fase Intermitente7 Meses bisemanal56 DB
Estreptomicina SM
0.75 gr.> 50 años 0.5 gr.
1 gr.
Rifampicina R 600 mg.10 mg/kilo/día
600 mg.10 mg/kilo/dosis
Pirazinamida PZ 2 gr.25 mg/Kilo/día
3 gr.50 mg/kilo/dosis
RAM a Pirazinamida (PZ) o a Estreptomicina (SM)
Si hay RAM a Pirazinamida o a Estreptomicina:
Debe hacerse el esquema original Sin la droga afectada Prolongando la fase intermitente
de 6 a 9 meses.
¿Cuándo cambiar a Esquema de daño Hepático en TBC?
Hepatitis Clínica: Indistiguible de H viral Transaminasas (TA) aumentan al
menos 5 veces su valor teórico Si el aumento de TA se acompaña de
aumento de Bilirrubina o de FA No se cambia si aumenta aisladamente
la Bilirrubina (Bilirrubinosestasia por R)
Esquema de daño hepático de 18 meses o 1.5 añoMedicamentos Fase Inicial
Diaria 2 meses50 DD
Fase Intermitente Bisemanal 16 meses, 128 DB
SM 0.75 gr.>50 años: 0.5 g
1 gr.
HIN 300 mg.5 mg/kilo/día
800 mg.15 mg/kilo/dosis
EMB 1.2 gr.25 mg/kilo/día
Esquema de daño hepático de 12 meses: Sin HIN y con Rifampicina en ambas fases
Medicamentos Fase Inicial Diaria50 DD
Fase Intermitente Bisemanal 10 meses: 90 DB
SM 0.75 gr.>50 años: 0.5 g
1 gr.
Rifampicina Permite acortar a un año el Trata.
600 mg.10 mg/kilo/día
600 mg.10 mg/kilo/dosis
EMB 1.2 gr.25 mg/kilo/día
Estudio de contacto TBC es 50 veces más frecuente entre los
contactos, que en la población general Enfermería evalúa cada semestre la
incidencia de TBC entre los contactos menores y mayores de 15 años, por separado
Estudio de contacto TBC Estudio de los que viven bajo el mismo
techo del paciente con TBC Contactos menores de 15 años
Interconsulta a pediatría (RX, PPD y BK) Contactos de 15 o más años
RX de tórax aunque estén sin síntomas BK a los que expectoran (D y C)
Derivación en tuberculosis Duda diagnóstica o sospecha radiológica de TBC
con BK (-) Hospitalización en Infeccioso (HLC) debido a
comorbilidad severa o RAM grave Probable Fracaso del tratamiento
BK D (+) aún al 4º mes ¿MR? Solicitar cultivo para confirmarlo
Manejo de pacientes crónicos severos, avanzados Hospitalización en Sanatorio debido a caso social al Fono - Fax: 8611001
ITC a Broncopulmonar
Llame al Programa F: 3949286 si algo no corresponde a la Norma Técnica, aunque venga indicado por el INT o el HLC
Envíe o faxee copia del tarjetón de tratamiento (fax 3949363)
Anote Fechas y resultados de las BK D y C Peso de ingreso Placas de RX de tórax (no sólo informes)
Criterios de hospitalización Hemoptisis Moderada a severa RAM no resueltas en APS Comorbilidad importante Sospecha de fracaso a tratamiento
conversados con especialista Fono: 3949286
Casos sociales: No se hospitalizan en HBLT. Se tramita Sanatorio directamente al Fono - Fax: 8611001
Enfermera al Alta de la Sala Al alta, le entregará sólo una de las Hojas
de Traslado La otra Hoja de Traslado se envía al Programa
de TBC del DTS, junto con la copia de la Notificación
Le entregará al paciente el Tarjetón del Tratamiento
La enfermera debe confirmar que la última dosis entregada en el hospital, sea la del día del alta.
Licencia médica en TBC Patología recuperable Etapa de contagiosidad o CEG Durante las dosis diarias (DD) En caso de complicaciones u
hospitalizaciones
Jubilación en TBC: 3 Exámenes
Secuelados de TBC o con LCFA grave CVF o VEF1 menor de 50% a pesar de
haber completado tratamiento antiTBC Insuficiencia respiratoria permanente Corazón pulmonar
Espirometría Saturometría o gases arteriales RX de tórax
Coordinación
Cada mes, enfermería envía al servicio de salud el informe del programa.
Se notifican los casos nuevos, recaídas, y se informan los fracasos y abandonos no recuperados al Programa TBC.
Se realizan auditorías de abandonos, fracasos y fallecidos.
Se aplican normas de traslado para completar las cohortes.
Coordinación con el Nivel Secundario
EU Mónica Muñoz González Liliana Tapia Sersén Laboratorio de Koch Dra. Paulina Ramonda Celedón [email protected] [email protected] TBC: 3949286, 3949335 Fax: 3949363 Policlínico Lunes- miércoles y viernes AM FonoFax Laboratorio Koch: 3948454