Wendy Esmeralda Ramírez Menéndez

Médico Interno - UNASA

-EPIDEMIOLOGIA

-La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente infeccioso.

En 2011, 8,7 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,4 millones murieron por esta causa.

Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos.

La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo.

La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 41% entre 1990 y 2011.

• Enfermedad infecciosa crónica, pulmonar o extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas que contienen el bacilo; se caracteriza por períodos de infección temprana, latencia y potencial recurrencia.

-Descripción de la enfermedad-

TBC: Factores de riesgo.C

onta

ctos

de

caso

s de

tube

rcul

osis

,

privados de

liberta

d,

personas con

infeccion por

VIH,

adultos mayores, indigentes,

diabeticos,

personas

inmunosiupri

midas,

personas con

enfermedades

pulmonares

cronicas.

-Etiología-Características del

Bacilo de Koch

El complejo Mycobacterium comprende:• M tuberculosis• M. Africanum• M. microti• M. bovis

La mayoría de los casos de tuberculosis son causados por M tuberculosis, aunque

otras especies de micobacterias pueden causar patología en el

hombre y se deben incluir para el

diagnostico diferencial.

-Modo de transmisión-

La transmisión se da por exposición al bacilo tuberculoso contenido en los núcleos de las gotitas de saliva, suspendidas en el aire, expulsadas por personas con tuberculosis pulmonar o laríngea.Cada tuberculoso bacilífero contagia alrededor de 20 personas, de ellos alrededor de un 10 % enfermará generando 2 o más casos nuevos de tuberculosis, uno de los que por lo menos será contagioso.

• La tos es la forma más efectiva de transmisión del bacilo, siendo el síntoma más precoz que se presenta en mas del 90% de los casos de tuberculosis pulmonar.

Las gotitas pueden quedar flotando durante horas. Con cada estornudo o acceso de tos o el habla de una persona se pueden eliminar 3.000 gotitas contagiosas.

Los pacientes que presentan baciloscopia de esputo positiva pueden eliminar hasta 105 bacilos/ml y son los que contribuyen fundamentalmente a la diseminación de la enfermedad.

Clasificación

TB PULMONAR:

Se refiere a aquellos casos de tb que involucra al parenquima pulmonar. La tb miliar es clasificada como pulmonar porque causa lesiones en los pulmones.

TB EXTRAPULMONAR:Se refiere a aquellos casos de tb que involucra a otros organos

fuera de los pulmones:

pleura, ganglios linfaticos,

abdominal, genitourinaria, piel, huesos, meninges.

Extrapulmonar :Menos graves (Ganglionar, Pleural,

Ósea, Cutánea , Articular)

Graves (Meníngea, Miliar, Pericárdica, Peritoneal, vertebral, Intestinal, genitourinario, Pleural bilateral)

En las formas extrapulmonares puede presentarse

fiebre, cefalea, náusea, vómito,

hepatoesplenomegalia, hemoptisis, dolor

torácico y a la auscultación

sibilancias, crépitos, soplo tubárico.

También puede presentarse

diarrea persistente,

úlcera crónica en piel, signos de

irritación meníngea

(rigidez de nuca y otros), con o sin cambios de

conducta o convulsiones, esterilidad.

Infecciones recurrentes con

SIDA y que pueda tener

antecedentes de tuberculosis pulmonar o

contacto con casos bacilíferos.

• Fiebre prolongada de etiología desconocida

• Tos y expectoración que no responde a los tratamientos médicos

• Hemoptisis• Pérdida de peso• Anorexia, adinamia,

astenia, palidez, sudación, adenopatías, hepatoesplenomegalia, dolor torácico, sibilancias o crépitos, soplo tubárico y hallazgos anormales a la auscultación pulmonar.

SE CARACTERIZA

LA Tb PULMONAR

POR:

Pulmonar : • Bk(+) • Bk (-) : < 10 años

≥ 10 años

-CLASIFICACIO

N-

Criterios diagnósticos Tuberculosis pulmonar con

baciloscopia positiva:Toda persona que al examen

microscopico de dos o mas muestras de esputo, ha revelado la presencia

de BAAR.

Toda persona con BAAR en el examen microscopico de esputo.

Toda persona con BAAR en el examen microscopico, en al menos una muestra de esputo mas anormalidades radiograficas compatibles con una tb pulmonar activa.

Toda persona con al menos una muestra de esputo positiva para

BAAR, mas cultivo de esputo positivo para M. tuberculosis.

Tuberculosis pulmonar con baciloscopia

negativa

Toda persona con tb pulmonar, cuyo

resultado de al menos dos baciloscopias

iniciales son negativas, pero presenta cultivo

positivo para M. tuberculosis o reuna los

siguientes criterios:

-decision medica de

prescribir tx completo

-anormalidades radiograficas compatibles

con tb pulm. Activa y evidencia clinica o de lab de infeccion por VIH; o si

es VIH negativo y no mejora con el suministro de tx de atb de amplio

espectro.

Toda persona mayor o igual a diez años que

presente los síntomas o signos sugestivos de

tuberculosis.

SINTOMATICO RESPIRATORIO

SINTOMATICO RESPIRATORIO CAPTADO

Es aquella persona que consulta por cualquier causa y presenta tos con

expectoración por 15 días o mas y es identificado por el personal de salud y es anotado en el libro del SR (PCT-

2)

SINTOMATICO RESPIRATORIO INVESTIGADO

Es aquella persona que después de haber sido identificada como SR, se le toma una muestra de esputo para

baciloscopia

-DIAGNOSTICO-

El dx de tb pulm. Debe

realizarse con al menos dos

bk positivas de esputo o

cultivo del mismo.

El dx de tb extrapulm.

Debe realizarse de

acuerdo al sitio anatómico

utilizando los medios dx disponibles

según el nivel de atención.

Identificado el SR

Registro de datos en libro y solicitud de la BK (PCT2 y PCT3)

Entrega al paciente un primer envase rotulado con su identificación.

Indicar al paciente el lugar donde debe de recolectar la muestra.

Explicar con palabras sencillas la razón del examen y como obtener una buena muestra.

Explicar la importancia de la toma de la 2da. Y 3ra. Muestra.

Pasos para la toma de la

muestra

NUMERO DE BACILOS

ENCONTRADOS EN BACILOSCOPIA

CAMPOS DE INMERSION OBSERVADO

S

COMO REPORTAR EN EL LIBRO DE

CASOS (PCT-5)

NO SE OBSERVAN BACILOS

100 CAMPOS NO ES CASO Bk (+)

DE 1 A 9 BACILOS EN

100 CAMPOS

ESCRIBIR EL NUMERO DE BACILOS

ENCONTRADOS Y CONSIDERARLO COMO

CASO DE TB BK (+)

DE O A 1 BACILO POR CAMPO EN

100 CAMPOS CASO DE TB BK

(+)

DE 1 A 10 BACILOS POR CAMPO EN

50 CAMPOS CASO DE TB BK

(++)

MAS DE 10 BACILOS POR CAMPO EN

20 CAMPOS CASO DE TB BK

(+++)

INDICACION DE CULTIVO

PERSONA CON UN SERIADO DE DOS BK NEG. Y CON ALTA

SOSPECHA DE TB PULM.

TB INFANTIL

TB EXTRAPULMONAR

PERSONAS CON VIH Y SE SOSPECHA TB.

Para establecer sensibilidad se debe indicar cultivo en los siguientes casos:

• Fracaso del tx• Abandono del tx• Recaida• Caso cronico de tb• Contacto de tb MDR • Antecedentes o estancia en centro

penitenciario• Coinfeccion tb y VIH• No negariviza la 2o o 3er mes de tx• Bk con uno a nueve bacilos por campo• Paciente con tx que no mejora clinicamente

aunque sus bk de control sean negativas

La prueba de tuberculina se debe indicar en los casos siguientes:

Para d/c enfermedad tb en ninos con sx

Ninos que sean contactos de un

caso de tb

Personal sanitario de nuevo ingreso en contacto con px tb

Personas con VIH o sida, para evaluar profilaxis o para orientar dx de tb.

Estudios epidemiologicos

para conocer prevalencia de infeccion en la

poblacion.

Prueba de Mantoux

Diagnóstico de

Tuberculosis Infantil

Criterio Clínico,

epidemiológico,

tuberculinico,

radiológico,

histopatologico,

microbiológico.

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO. Aislamiento de

Mycobacterium

Bk (+) de secreción por aspirado gástrico Granuloma específico (histopatológico).

Tuberculina positiva

Antecedentes epidemiológicos

Radiografía sugestiva

Cuadro Clínico Sugestivo

7

5

4

3

2

2

2

Dx de certeza: 7 puntos o mas, incluyendo cuadro clinico, epidemiologico, tuberculinico, radiologico y anatopatologico sugestivo de tb.

Dx factible: entre 5-6 puntos incluyendo cuadro clinico, radiologico o anatomopatologico sugestivo de tb.

Dx probable: 3-4 puntos, debe referirse a 2º o 3er nivel para mas estudios.

Dx improbable: entre 0 y 2 puntos, investigar otras patologias.

Clasificación Diagnostica

CASO DE TB BK (+)

• ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO

(CONTACTO)

• CUADRO CLINICO

• RX SUGESTIVA

• PPD ≥ 5 mm

PUNTAJE TOTAL

2 22

JUAN KARLA FIDEL

2 NO 2

NEG NEG NEG

3 0 0

TRATAMIENTO Qx INH

5 mg/kg/ peso por 6

meses

MAS ESTUDIO

REFERIR A UN HOSP DE 2° O 3er NIVEL

EL ASPIRADO GASTRICO ESTA INDICADO CUANDO YA SE HAN AGOTADO TODOS LOS DEMAS

CRITERIOS Y NO COMO PRIMERA ELECCION PARA D/C TB

POR LO QUE NO ES NECESARIO REFERIR A TODO NIÑO CONTACTO DE UN CASO Bk (+)

7 2 4

Tratamiento

El tratamiento del enfermo tuberculoso debe hacerse de manera ambulatoria.

La hospitalización se realiza sólo en casos especiales según el criterio médico y/o la condición del paciente en relación con su enfermedad o enfermedades concomitantes.

La administración del tratamiento debe ser supervisada.

Los medicamentos se administran simultáneamente y toda la dosis diaria a la misma hora.

CRITERIOS DE INGRESO ATRATAMIENTO

CASO NUEVO

FRACASO AL Tx RECAIDA

ABANDONO RECUPERA

DOOTROS

1.- CASO NUEVOEs aquel caso en el

cual no hay historia de haber recibido

tratamiento antituberculoso o que ha recibido

menos de un mes de tratamiento

antituberculoso

SOSPECHAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO

BACILOSCOPIAS DE CONTROL DE UN CASO

NUEVO

• AL SEGUNDO MES

• AL CUARTO MES

• Y SEXTO MES

BK POSITIVA

BK POSITIVA

REFERENCIA A LA CLINICA DE RESISTENCIAS DEL HOSPITAL

SALDAÑA

CULTIVO PARA TIPIFICACIONY RESISTENCIA

UN MES MAS DE TRATAMIENTO DE LA PRIMERA FASE

EGRESAR DE LA PCT-5

COMO FRACASO AL

TRATAMIENTO DE CAT I

2.- FRACASO AL TRATAMIENTO

Es aquel caso nuevo baciloscopia positiva que sus baciloscopias o cultivo de esputo es positivo al quinto mes o mas de tratamiento

3.- RECAIDAS Es aquel caso que anteriormente ha sido declarado curado de una tuberculosis pulmonar baciloscopia positiva, pero que de nuevo presenta una tb con baciloscopias positivas, INDEPENDIENTEMENTE DEL TIEMPO EN QUE SE PRESENTO

3.- RECAIDAS

¿ QUE HACER ANTE UNA RECAIDA?

CULTIVO PARA TIPIFICACION Y RESISTENCIA• INGRESAR A LA PCT-

5 COMO RECAIDA• TRATAMIENTO DE

CATEGORIA II

4.- ABANDONO RECUPERADO Bk (+)

CASO QUE RETORNA AL TRATAMIENTO CON

BACTERIOLOGIA POSITIVA,

HABIENDO INTERRUMPIDO SU TRATAMIENTO POR DOS MESES O MAS

TAES- Categoría 1-

Fase Duración N° Dosis Medicamento Dosis

2 meses

Primera (8 semanas) 50 Pirazinamida (Z) 25 mg/kg/peso

(intensiva) Lunes asábado

rifampicina (R)

isoniazida (H)

10 mg/kg/peso

5 mg/kg/peso

segunda 4 meses Etambutol € 15 mg/kg/peso

(de cont…)(16 semanas)

tres veces por

Semana

50 y100 rifampicina +

isoniazida 10 mg/kg/peso 5 mg/kg/peso

TAES- Categoría 2-

Fase Duración N° Dosis Medicamento

intensiva 2 meses HRZES

1 Lunes a sabado 50

Intensiva2

1 mes Lunes a sabado

25 HRZE

Intermitente

5 meses

tres veces porSemana y

diarios para casos tb/VIH

60 y 120

HRE

TAES- CATEGORIA 3- para < 10 años

MEDICAMENTOS COMBINADOS –CATEGORIA I Y II

Combinado 4 drogas Combinado 2 drogasIsoniacida 75mg + rifampicina

150mg + pirazinamida 400 mg + etambutol 275mg

Isoniacida 200mg + rifampicina 150mg (numero de tabs. Segun

rango de peso)

30-39kg 40-54kg 55-70kg >70kg 30-39kg 40-54kg 55-77kg >70kg

2 3 4 5 2 3 4 5

RESULTADOS POSIBLES DEL TRATAMIENTO

Tratamiento terminado

Es el paciente que ha finalizado el tx pero que no se dispone de resultados de baciloscopias o de cultivo en el

ultimo mes de tx y la menos en una occasion previa.

CuradoEs el paciente que sus baciloscopias o cultivo de esputo fueron

positivos al inicio del tratamiento, pero que presento bk de esputo o cultivo negativo en el ultimo mes de tx y en al menos

una occasion previa.

RESULTADOS POSIBLES DEL TRATAMIENTO

FracasoPaciente que al inicio del quinto mes o mas de tx presenta baciloscopias de esputo y cultivo positivo; este debe ser

siempre confiramado con pruea para identificacion del bacilo y prueba de resistencia.

Abandono

Paciente que ha recibido tx para tuberculosis por lo menos durante un mes y lo ha interrumpido por dos meses

consecutivos o mas

RESULTADOS POSIBLES DEL TRATAMIENTO

Fallecido

Paciente que murio por alguna razon durante el curso del tratamiento antituberculosis

Criterios para Hospitalizacion

Las formas graves de tuberculosis

Casos de fracasos al retratamiento

Casos cronicos que tienen que ser reevaluados

Casos de toxicidad medicamentosa

Rx adversas severas

Tb MDR

Ruptura de una cavidad pulmonar a pleura

Complicaciones de enfermedades relacionadas con tb

Todo px con riesgo social

Situaciones especiales

Embarazo: Se utiliza el esquema acortado supervisado y se reemplaza la Estreptomicina por ethambutol, durante la primera fase a razón de 3 tabletas diarias, excepto domingos.

Sida: el tratamiento antituberculoso del paciente VIH positivo se administrará bajo estricta supervisión.

El esquema para quimioprofilaxis consiste en suministrar isoniazida durante 6 meses en dosis de 10 mg/ kilo de peso/día para contactos menores de 5 años con reacción tuberculínica igual o mayor a 10 mm, no vacunados y a quienes se les haya descartado previamente la enfermedad activa.

Además a aquellos adultos que se encuentren inmunodeprimidos y tengan tuberculina positiva, a dosis de 300 miligramos por kilo de peso/día con isoniazida por 6 á 9 meses.

Quimioterapia se hará a todos los contactos

que se les diagnostique tuberculosis.

• Incidencia:

No. casos nuevos (general y específica) X 100.000

Población total

Número total de casos nuevos registrados desglosados por: edad, el sexo y el tipo

clínico-bacteriológico (bacilífera y no bacilífera).

Indicadores

• Proporción de tuberculosis pulmonar

No. casos nuevos de tuberculosis pulmonar______ X 100

No. casos nuevos de tuberculosis (todas las formas)

• Proporción de tuberculosis extrapulmonar

No. casos nuevos de tuberculosis extrapulmonar X 100No. casos nuevos de tuberculosis (todas las formas)

• Proporción de pacientes con coinfección tuberculosis VIH/SIDA

No. casos nuevos de tuberculosis VIH/SIDA X 100

No. casos nuevos de tuberculosis (todas las formas)

…Fin