Control de contactos en tuberculosis y tuberculosis multifarmacorresistente
Tuberculosis
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Tuberculosis
U de Cartagena-HUC
Universidad de Cartagena
TBC: Definición
“ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial recurrencia” .
TBC: Generalidades
Enfermedad tan antigua como la humanidad. Momias de 5.000 años A.C. en Egipto.
El concepto de contagiosidad de la enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII.
R. Koch identificó el agente etiológico en 1882. Los avances hicieron pensar en una
enfermedad prevenible y curable, y augurar su eliminación a principios
del siglo XXI.
Epidemiología
Problema de salud pública Países en vía de desarrollo
Un tercio de la población mundial está infectada
Incidencia mundial estimada de 8,7 millones de nuevos casos anuales, de los que el 44% son bacilíferos.
Cambio epidemiológico VIH. (13%) Propagación de cepas drogo-resistentes Inmigración
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Mycobacterial Infections. McGraw Hill. 2008
Epidemiología
Edad, Etnia, País de origen Infección por VIH Carcelarios, drogadictos, indigentes Sitio anatómico afectado
Pulmón: ~ 80% Extrapulmonar: ~ 20%
Linfático Pleural Hueso y articulaciones Meníngea
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Mycobacterial Infections. McGraw Hill. 2008
Colombia
Casos reportados en 2007 vs 2011 10 950 casos vs 11 708
7 188: Baciloscopia positiva
Muertes por TBC en 2006 1 009
Indicadores Básicos. Situación de Salud en Colombia 2008. Ministerio De Protección Social
Tuberculosis en Colombia 2008
Tasa de mortalidad de TBC en Colombia
Número de casos por 100000 habitantes/año. OMS 2007
Microbiología
Bacteria aerobia fina 0.5 x 3 mm
Pared celular Ácidos micólicos Ác. grasos de cadena larga Arabinogalactanos Lipoarabinomanan
Genoma: 4000 genes KatG, rpoV, erp
Harrison’s Principles of Internal Medicine. Infectious diseases. Mycobacterial diseases. 16th edition. McGraw Hill
Microbiología
Mycobacterium tuberculosis complex M. tuberculosis M. bovis M. microti M. africanum M. canetti
Harrison’s Principles of Internal Medicine. Infectious diseases. Mycobacterial diseases. 16th edition. McGraw Hill
Pared celular
Patogenia
Transmisión Persona – persona
Inhalación de partículas 1-5 mm
Determinantes de la transmisión Fuente bacilífera Entorno Duración del contacto Susceptibilidad del huésped
Harrison’s Principles of Internal Medicine. Infectious diseases. Mycobacterial diseases. 16th edition. McGraw Hill
Infección
Patogenia
Unión a C2a
Opsonización por C3b
Fagocitosis por
macrófagos
Rol de factores de virulencia
Inhibición de la
multiplicación de
micobacterias
Rol de los factores del
huésped
Proliferación de
micobacterias
Lisis de macrofagos
Quimiotaxis
Harrison’s Principles of Internal Medicine. Infectious diseases. Mycobacterial diseases. 16th edition. McGraw Hill
Patogenia
Respuesta inmune
Hipersensibilidad
retardada
Lesión hística
Necrosis
Activación de
macrófagos
Activación de LT CD4+
Rodea la necrosis
Harrison’s Principles of Internal Medicine. Infectious diseases. Mycobacterial diseases. 16th edition. McGraw Hill
TBC Primaria.
Aparece consecutiva a infección inicial. Localizada principalmente en campos
medios e inferiores de los pulmones.
Localización más frecuente: Lóbulo Medio Derecho:
Rodeado más densamente
por nódulos linfáticos.Mayor longitud y menor
diámetro relativo.
TBC Primaria.
2 Formas de evolución:
PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO PRIMARIO
CURACIÓN.
Bacilos en inactividad metabólica
PROGRESIÓN PRIMARIA
TBC Primaria
En el período de multiplicación previo a Respuesta Inmune, hay invasión torrente sanguíneo, produciéndose diseminación.
TBC Extrapulmonar.
Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.
Inmunidad específica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulación de macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y linfocitos.
TBC Primaria
Aparición Necrosis Caseosa. Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su
crecimiento queda inhibido ( PO2, pH ácido).
Complejo de Ghon.
Algunas lesiones curan mediante fibrosis y
calcificación
TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA
PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS:
Progresión directa de una primoinfección pulmonar reciente, adquirida en la niñez
Reactivación (reinfección endógena)
Reinfección exógena (superinfección)
LOCALIZACIÓN:
Segmentos posteriores de los lóbulos superiores.
Segmentos apicales de los lóbulos inferiores.
TBC Postprimaria
Representa 90% de los casos adultos no –VIH.
Se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.
Causas: VIH Desnutrición
Neoplasias Insuficiencia Renal
Diabetes Fcos. Inmunodepresores
Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación, del adulto, reinfección endógena.
TBC Postprimaria
Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico para producir enfermedad cavitaria.
Localización más frecuente:
Segmentos apicales y
posteriores de los lóbulos superiores.
También los segmentos superiores de lóbulos inferiores.
TBC Postprimaria
Evolución: En el centro de la lesión,
el material caseoso presenta licuefacción, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguíneos, y se drena en ellos el contenido
CAVERNAS.Diseminación broncógena.Diseminación hematógena.
Presentación clínica
Infección primaria
Pocos o ningún síntoma Contención de la infección por respuesta local 4-6 semanas puede haber fiebre y malestar
general Ruptura de focos subpleurales: pleuresía Diseminación ganglionar local
Complejos de Ghon
Período de latencia clínica Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Mycobacterial Infections. McGraw Hill. 2008
Tuberculosis pulmonar
Pulmonares Tos: 47% Hemoptisis: <10%
Constitucionales Fiebre: 20-80%
Vespertina Sudoración nocturna
Pérdida de peso: ~25%
Harrison’s Principles of Internal Medicine. Infectious diseases. Mycobacterial diseases. 16th edition. McGraw Hill
Tuberculosis extrapulmonar
Linfático: 44%
Pleural: 19%
Hueso y articulaciones: ~6%
Genitouriranaria
Meníngea: ~ 5%
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Mycobacterial Infections. McGraw Hill. 2008
1. Bacteriológico: aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos)
2. Anatomopatológico: granuloma específico (4ptos)3. Inmunológico: reacción de tuberculina >10mm
(3ptos)4. Rx. Patrón sugestivo de TBC (2 ptos)5. Clínico: sintomatología sugestiva de TBC (2 ptos)6. Epidemiológicos: contactos (2 ptos)
2 puntos: no existe TBC2 a 4 puntos: posible TBC5 a 6 puntos: probable TBC7 o más puntos: diagnóstico seguro
Diagnóstico
Métodos indirectos Prueba de tuberculina Medición de INF gamma
Métodos directos Microscopia Cultivos Biología molecular
Perfil de resistencia
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Mycobacterial Infections. McGraw Hill. 2008
Prueba de Mantoux
Reacción de hipersensibilidad tipo IV (inmunidad celular).
Inyección intradérmica, en la cara anterior del antebrazo de PPD, que es el derivado proteico purificado de la tuberculina.
Lectura: 48 y 72 horas Pápula Pápula 10 mm: + Contactos de TBC ó VIH: 5 mm
+ Útil principalmente en niños.
- Baciloscopia (BAAR) bacilos ácido-alcohol resistentes
- Ziehl-Nielsen- rápida, barata y muy
eficiente para detectar pacientes contagiosos
- cultivo en medio Löwenstein-Jensen
- poca carga bacteriana- identificación de la cepa- estudio de
sensibilidades a los distintos ttos.
Detección de M.tuberculosis en muestra
Anatomía patológica
Granulomas con necrosis caseosa central, que son altamente sugestivos de la enfermedad.
Baciloscopía
3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la mañana, en días distintos.
Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.
Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Extendidos coloreados (Baciloscopia):
Sensibilidad de 53,1% y Especificidad 99.8%
INFORME DEL RESULTADO MICROSCOPICO: (-): No se observan bacilos en 100 campos
observados
(+): Menos de 1 bacilo por campo en 100 campos
observados.
(++): 1- 10 bacilo por campo en 50 campos
observados.
(+++): Más de 10 bacilo por campo en 20 campos
observados
Cultures
Colonies of M. tuberculosis growing on media
•Gold standard for TB diagnosis•Use to confirm diagnosis of TB•Culture all specimens, even if smear negative•Results in 4 to 14 days when liquid medium systems used
Cultures
Sensitivity: 80-85% Specificity: 98% Times needed:
Solid medium 4-8 wks
Liquid medium 2 wks
Radiología
Harrison’s Principles of Internal Medicine. Infectious diseases. Mycobacterial diseases. 16th edition. McGraw Hill
Radiología
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Mycobacterial Infections. McGraw Hill. 2008
Radiología
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Mycobacterial Infections. McGraw Hill. 2008
Radiología
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Mycobacterial Infections. McGraw Hill. 2008
TRATAMIENTO
Primera Linea
Segunda Linea
REGIMENESFase inicial : bactericida (destruccion micobacteria) 2 mesesContinuacion : Eliminacion micobacterias persistentes. Cuatro mesesFase Esterilizante
FARMACOS
GUIA DE ATENCIONDE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR, parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000. Ministerio de la Protección SocialPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud
Gracias