Tuberculosis

Tratamiento y retratamiento de la tuberculosis

RAFAEL VIDAL PLA

RAFAEL REY DURN

ARSENIO ESPINAR MARTN

PEDRO DE MARCH AYUELA

CARLOS MELERO MORENO

JOS MARA PINA GUTIRREZ

JESS M. SAURET VALET

Recomendaciones SEPAR

Bases bacteriolgicas del tratamientoLa quimioterapia antituberculosa presenta caractersticas especficas que obligana considerar los siguientes aspectos:

Mutacin cromosmicaEn tuberculosis, la resistencia bacteriolgica tiene su origen en una mutacincromosmica natural e irreversible, que surge espontneamente, a partir de undeterminado nmero de bacilos (10m) variable segn el frmaco. La probabili-dad de una doble mutacin frente a dos frmacos exige la suma de dos poten-cias (10m+n) y an la de tres (10m+n+p) para que pueda existir una mutacin pa-ra tres frmacos. De todas maneras, esta poblacin terica ya no puede alojar-se en el cuerpo humano, cuyas lesiones no suelen exceder de 109 o 1010 bacilos(tablas I y II).

TABLA I. FRMACOS ANTITUBERCULOSOS

Tasa de Potencia Margen Frmaco mutacin teraputica teraputico Toxicidad

De primera lneaRifampicina 1/108 100 2-3 BajaIsoniazida 1/106 100 3-4 BajaPirazinamida 1/103 5-10 1-2 BajaEtambutol 1/106 3-4 1-2 BajaEstreptomicina 1/106 30 1 Intermedia

De segunda lneaProtionamida 1/103 5 1-2 AltaCicloserina 1/103 3-4 1 AltaCapreomicina 1/103 5-10 1 IntermediaOfloxacino 1/106-8 BajaClofazimina 1/104 Baja

Tasa de mutacin: nmero de bacilos de la poblacin a partir del cual surgen natural y espontneamente mutantesresistentes al frmaco; potencia teraputica: relacin entre el nivel sanguneo del frmaco y su concentracin inhibi-toria mnima in vitro; margen teraputico: relacin entre la dosis til y la dosis txica; toxicidad: valoracin global desus efectos adversos.

TABLA II. POBLACIN BACILAR SEGN TIPO LESIONAL

Infeccin subclnica o latente < 105Masa caseosa slida 105TBC piel, ganglio, pleura y meninge 102-105TBC renal 105TBC osteoarticular 106-108Caverna 107-109

TBC: tuberculosis.


Fenmeno de cada y elevacin (fall and rise)

La mutacin natural nicamente se inicia a partir de una poblacin de 105, por loque un solo frmaco es capaz de eliminar a poblaciones bacilares menos numero-sas, siendo el fundamento de la monoterapia en la quimioprofilaxis con isoniaci-da (H), para la que slo aparecen mutantes a partir de 105.En cambio, en un enfermo cavitario, que tiene una poblacin entre 107 y 109, enla que hay de 102 a 104 mutantes resistentes a la H, una monoterapia o su asocia-cin con otros frmacos previamente invalidados (monoterapia encubierta) slopermiten una destruccin inicial importante de los bacilos sensibles mayoritarios(con rpida conversin del esputo o espcimen), pero con seleccin de los mu-tantes resistentes, cuya ulterior multiplicacin provoca su reaparicin en el espu-to o espcimen. La repeticin de este fenmeno de mutacin-seleccin-multipli-cacin, mediante sucesivas monoterapias reales o encubiertas, da lugar a enfer-mos crnicos multirresistentes a varios frmacos, los cuales resultan invalidadospara toda la vida.

Poblaciones bacilaresNo todos los bacilos de la lesin tienen las mismas caractersticas, lo que condi-ciona distintas formas de lograr su eliminacin. Como hiptesis, y de forma es-quemtica, se considera que existen cuatro clases de poblaciones bacilares, tres delas cuales son tratables: poblacin A: bacilos en multiplicacin activa y rpida porhallarse en el medio ptimo de la pared cavitaria (pH 6,5-7,0; mxima oxigena-cin) y en situacin extracelular. Constituyen la mayor poblacin lesional con msde 108 bacilos, cantidad que permite la aparicin natural y espontnea de mutan-tes resistentes; poblacin B: bacilos en crecimiento lento debido a su situacin in-tramacrofgica en medio cido. Su nmero no excede a 105 por lo que carece demutantes; poblacin C: bacilos en crecimiento intermitente, porque aun siendo ex-tracelulares, se localizan en el cseum slido, que es un medio desfavorable. Su po-blacin tambin es inferior a 105; poblacin D: bacilos persistentes y refractarios alos frmacos, que slo pueden ser eliminados por las defensas del husped. En la poblacin A radica el riesgo de fracaso teraputico, cuando una quimiotera-pia incorrecta permite que la multiplicacin selectiva de los mutantes resistentesreemplace a la poblacin sensible. En las poblaciones B y C reside la capacidad derecidiva cuando la quimioterapia no logra eliminar todos los bacilos; la teraputi-ca convencional exiga una duracin de 18-24 meses para poder lograrlo, mientrasque la actual asociacin de frmacos ha permitido acortarla a slo 6 meses.

Resistencias y pruebas de sensibilidadResistenciasEn la prctica clnica, resistencia significa que el enfermo no responder al trata-miento como lo hace el infectado con bacilos sensibles. Bacteriolgicamente, ex-presa que en la poblacin bacilar hay una proporcin de mutantes resistentes,


igual o superior al 1% (nivel crtico preestablecido), que le permite desarrollarsefrente a determinados frmacos en concentraciones superiores a la concentracininhibitoria mnima.

Resistencia primaria. Es la observada en enfermos que nunca han recibido frma-cos antituberculosos; es consecuencia de una transmisin desde un enfermo conresistencia adquirida o de una mutacin anmala natural.

Resistencia secundaria o adquirida. Es la provocada por tratamientos incorrectosque eliminan la poblacin sensible y permiten la seleccin-multiplicacin de losmutantes preexistentes. Invalida los frmacos afectados de forma irreversible.

Resistencia inicial. Comprende la resistencia primaria ms la adquirida como con-secuencia de tratamientos previos no conocidos, ignorados o falseados.

Pruebas de sensibilidadSe acepta que existe una buena correlacin entre los resultados clinicobacteriol-gicos y la informacin que proporcionan las pruebas de sensibilidad in vitro, lo que no presupone que tengan un valor absoluto. Un frmaco mal utilizado (mo-noterapia superior a 15 das), no debe, en principio, considerarse eficaz aunqueresulte sensible en el examen realizado. El desarrollo de la resistencia adquiridaes ms rpido en pirazinamida (Z), rifampicina (R) y estreptomicina (S), y menosen la H.En ltima instancia, resulta ms decisiva la correcta anamnesis de los frmacos to-mados anteriormente que el resultado de las pruebas de sensibilidad, que en mu-chas ocasiones slo sern una ayuda secundaria.

Frmacos antituberculososSe clasifican en dos grupos en funcin de su eficacia, potencia, efecto txico y to-lerabilidad. El primero incluye los llamados de primera lnea, que son los utiliza-dos para el tratamiento inicial de la tuberculosis. El segundo lo forman los de se-gunda lnea o de reserva, usados para las formas de tuberculosis resistentes a losanteriores o como alternativa en aisladas situaciones clnicas.Los frmacos de primera lnea son: R, H, Z, E (etambutol) y S.El grupo de los de segunda lnea lo forman la protionamida (Pt), cicloserina (Cs),capreomicina (Cm), clofazimina (Cf), fluorquinolonas y algunos macrlidos y ri-famicinas (tablas I, III y IV).

Esquemas teraputicos recomendadosEl esquema ideal no existe. El tratamiento ms idneo debera reunir los si-guientes requisitos: Alto poder bactericida. Alto poder esterilizante.


Bajo nmero de recidivas. Bajo coste. Buena aceptacin y tolerancia.

Los lmites de eficacia para cualquier rgimen teraputico, en pases con ci-fras con menos del 5% de resistencia primaria, deben ser superiores al 97%en un seguimiento de 5 aos; el que rene casi todos los requisitos favorablespara ser adoptado como bsico es el de 6 meses de duracin: 2 meses con R,H y Z, seguidos de 4 meses con R y H (2RHZ/4RH). Aunque provoca un dis-creto incremento de los efectos secundarios comparativamente con el de 9meses (2RHE/7RH), se obtienen similares resultados en eficacia, toxicidad yaceptacin para ambos, su coste global es inferior y es ms cmodo para el pa-ciente.Durante la fase de induccin (dos primeros meses), este esquema es capaz de ne-gativizar ms del 80% de los cultivos.

Pautas actuales recomendadasEl esquema de 6 meses debe utilizarse de rutina (tabla V), de preferencia con lasformas farmacuticas que incluyen R+H o R+H+Z, porque as se facilita el trata-miento y se evita la monoterapia. La preparacin con tres frmacos requiere unajuste en las dosis de Z en los enfermos de ms de 60 kg de peso.

TABLA III. DOSIFICACIN DE LOS FRMACOS DE PRIMERA LNEA (ADULTOS Y NIOS)

FrmacoRitmo de administracin

Diaria Bisemanal

Rifampicina 10 mg/kg* 10 mg/kg(mximo: 900 mg) (mximo: 900 mg)

Isoniazida 5-10 mg/kg 15 mg/kg(mximo: 450 mg) (mximo: 900 mg)

Pirazinamida 30 mg/kg 60 mg/kg(mximo: 2.500 mg) (mximo: 3.500 mg)

Etambutol 25 mg/kg** 50 mg/kg

Estreptomicina 15 mg/kg*** 20-25 mg/kg***(mximo: 1.000 mg) (mximo: 1.000 mg)

*En pacientes con menos de 40 kg de peso ideal, mximo 450 mg; en los de ms de 80 kg de peso ideal, mximo900 mg.**25 mg/kg los dos primeros meses, y en adelante 15 mg/kg.***Pacientes con menos de 50 kg de peso o edad superior a 50 aos: mximo 750 mg.En las meningitis tuberculosas y los tuberculomas cerebrales, las dosis sern: 10 mg/kg/da de isoniazida, 15 mg/kg/dade rifampicina y 35 mg/kg/da de pirazinamida.


Las pautas alternativas, igualmente eficaces pero con mayor incomodidad para elenfermo, son: 2RHZE/4RH, 2RHZS/4RH y 2RHE/7RH.Las dosis de los medicamentos estn recogidas en la tabla III.

Tuberculosis pulmonar inicialLa pauta aconsejable desde una perspectiva de salud pblica en un pas desarro-llado y con fcil acceso a los frmacos, como es el caso de Espaa, es la descritade 6 meses. Dada la cada vez ms frecuente presencia de poblacin inmigrante,procedente de pases con alta tasa de resistencia primaria, debe aadirse etambu-tol durante los dos primeros meses en este tipo de pacientes. Las modificacionesde esta pauta, sin una justificacin bien establecida, son slo producto de criteriospersonalistas carentes de validez y potencialmente peligrosos.

TABLA IV. DOSIFICACIN DE LOS FRMACOS DE SEGUNDA LNEA

Frmaco Dosis diaria

Protionamida 15 mg/kg/da(mximo: 1.000 mg)

Cicloserina 15 mg/kg/da(mximo: 1.000 mg)

Capreomicina 15 mg/kg/da(mximo: 1.000 mg)

Ofloxazino 400 mg/12 horasCiprofloxacino 750 mg/12 horasClofazimina 200-300 mg/da

TABLA V. TRATAMIENTOS INICIALES ACTUALMENTE RECOMENDADOS

Tratamiento inicial en nios y adultos, y en formas pulmonares y extrapulmonares 2RHZ/4RH

En enfermos procedentes de zonas con ms del 5% de resistencias primarias:emigrantes procedentes del Tercer Mundo o de los EE.UU.*,**2RHZE/4RH (si no se confirma la resistencia primaria a H)2RHZE/10RHE (si se confirma la resistencia primaria a H)

Inicial. Situaciones especiales* (gota, hepatopatas graves, embarazo,diabetes insulinodependiente?) 2RHE/7RH

Inicial*,** (VIH+ y sida) 2RHZE/7RHInicial* (meningitis y tuberculomas) 2RHZE/7-10RHZIntermitente* 1RHZ/5R2H2

2RHZ/4R2H20,5RHZS/1,5R2H2Z2S2/4R2H2

*Control por centro de referencia con expertos en tuberculosis.**Hacer siempre antibiograma. No retirar etambutol hasta comprobar la ausencia de resistencias.Los nmeros de las pautas teraputicas son los meses o fracciones de meses en que deben mantenerse los frmacosreseados. H: isoniazida; R: rifampicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina.


Tuberculosis extrapulmonar

Excepto las meningitis, todas las tuberculosis extrapulmonares pueden ser trata-das con los mismos regmenes que la tuberculosis pulmonar, ya que la carga ba-cilar es similar cualquiera que sea su localizacin. Es aconsejable que el trata-miento y control de estas formas clnicas se realicen por o en colaboracin conneumlogos expertos en tuberculosis.

Tuberculosis pleuralEl tratamiento farmacolgico es igual que en la pulmonar. Siempre hay que eva-cuar el lquido y hacer fisioterapia respiratoria para evitar o reducir la paquipleu-ritis residual.

Meningitis y tuberculomasEn el tratamiento de estas tuberculosis hay que tener en cuenta las grandes dife-rencias en el paso de la barrera hematoenceflica de los diversos frmacos (tablaVI). Se aconseja el esquema teraputico con cuatro frmacos iniciales, pro-longndolo hasta los 9-12 meses (2RHZE/7-10RHZ). No es aconsejable la vaintratecal para la administracin de ninguno de los frmacos. En las meningitisen estadios II/III, es recomendable la corticoterapia: 1 mg/kg de prednisona du-rante un mes y continuar a dosis decrecientes hasta completar los 2 meses.Los tuberculomas se resuelven bien con la misma pauta que las meningitis.

TABLA VI. FRMACOS ANTITUBERCULOSOS EN LQUIDO CEFALORRAQUDEO (PASODE LA BARRERA HEMATOENCEFLICA)

Porcentaje de su concentracin plasmtica

Frmacos de primera lneaPirazinamida 100Isoniazida 90-100Etambutol 10 (con inflamacin menngea)Rifampicina 4 (con inflamacin menngea)Estreptomicina Mnima

Frmacos de segunda lneaProtionamida 100Cicloserina 30-100Ciprofloxacino 6-10Ofloxacino No definidaClofazimina No definidaCapreomicina/amikacina No definida (probable

comportamiento como la estreptomicina)


La dosis de H ser de 10 mg/kg, la de R de 15 mg/kg y la de Z de 35 mg/kg(tabla III).

LinfticaEn algunas ocasiones pueden mostrar una evolucin trpida con reaparicin denuevas adenopatas o abscesificacin de las mismas, en el curso del tratamiento odespus de finalizado, sin que se aprecie reactivacin bacteriolgica de la enfer-medad. Se acepta que probablemente es atribuible a fenmenos inmunolgicoslocales del ganglio, por lo que es innecesario modificar el tratamiento.La mayora de los casos son de localizacin cervical y submaxilar por progresindirecta de ganglios intratorcicos o por diseminacin hematgena. Las actitudesquirrgicas irreflexivas pueden generar importantes secuelas anatmicas locales.Se aconseja el esquema usual de 6 meses.En la escrfula en nios, que suele ser producida por micobacterias oportunis-tas resistentes al tratamiento antituberculoso, la ciruga podra ser el tratamien-to de eleccin. La quimioterapia antituberculosa produce un escaso beneficioadicional.

OsteoarticularLa localizacin en la columna vertebral (mal de Pott) es la ms frecuente, aunquecualquier hueso puede afectarse. El tratamiento de 6 meses es suficiente. Cuan-do existe compresin medular, es preciso recurrir a la ciruga, y en estos casos seaconseja prolongar el tratamiento a 9 meses. Cuando no hay dolor ni riesgo delesin medular se llevar a cabo la movilizacin precoz y teraputica ambulatoria,lo cual exime a los enfermos de los antiguos tratamientos con reposo durante lar-gos perodos de tiempo.

RenalSe caracteriza por presentar cavitaciones en el parnquima muy similares a las delocalizacin pulmonar. El rgimen oportuno para lograr la esterilizacin es el de 6 meses. No es necesario recurrir a la ciruga salvo que se produzcan secuelas im-portantes con infecciones de repeticin no controlables con otros medios. En es-tos casos y en algunas estenosis ureterales es necesaria la ciruga reparadora.

PericrdicaEn la pericarditis se sabe que el rgimen de 6 meses es eficaz. En algunas ocasio-nes hay que acudir a la pericardiectoma.

GenitalLa epididimitis es la presentacin masculina ms frecuente, unas veces secunda-ria a lesiones renales prximas y otras por siembra hematgena. La afectacin de


las trompas en la mujer se resuelve con quimioterapia sin necesidad de recurrirposteriormente a la ciruga. El esquema de 6 meses es suficiente.

Tuberculosis infantilEl tratamiento no difiere de los esquemas empleados en el adulto; es necesarioajustar correctamente las dosis al peso y evitar en lo posible el E en nios pe-queos por la dificultad que entraa la evaluacin de la posible toxicidad ocular.Se aconseja administrar la H a la dosis de 5-10 mg/kg sin superar los 300 mg/da.

Tratamientos intermitentesDeben ser realizados slo por personal muy experto y en programas controlados.Es imprescindible la supervisin con observacin directa de la toma de los fr-macos.No se han adoptado de forma general en los pases desarrollados, pero existen nu-merosas experiencias que demuestran una alta rentabilidad. Tienen el inconve-niente de que pueden provocar reacciones adversas inmunolgicas a la rifampici-na. En nuestro medio son recomendables solamente en situaciones especiales yen poblaciones con una potencialmente alta incidencia de incumplidores: presos,alcohlicos, mendigos y UDVP. En todos los casos debe disponerse de una orga-nizacin que posibilite la supervisin estricta de todas las tomas y la localizacinrpida de los incumplidores.Las pautas aconsejadas estn expuestas en la tabla V.

Otros tratamientos coadyuvantesLos corticoides estarn indicados en las siguientes circunstancias:

Pacientes muy txicos y con mal estado general. Meningitis con focalidad neurolgica (estadios II y III). Insuficiencia respiratoria aguda por tuberculosis diseminada. Reacciones por hipersensibilidad e iatrogenia cutnea debida al tratamiento.

En los dems casos no est demostrada su utilidad.Las dosis de esteroides suelen ser de 1 mg/kg/da de prednisona durante un mes, condescenso progresivo de la dosis hasta retirarlos al final del segundo mes. Siempre hayque administrarlos junto a una pauta antituberculosa de eficacia comprobada.

Las hemoptisis importantes pueden ser tratadas con xito mediante embolizacinde las arterias bronquiales sangrantes, previa identificacin con arteriografa. Trasfinalizar el tratamiento antituberculoso, los enfermos embolizados que vuelvan apresentar hemoptisis importante procedente de lesiones localizadas deben ser va-lorados para una posible reseccin quirrgica. En casos muy especiales en los que se han agotado los tratamientos farmacol-gicos por resistencias y/o toxicidad grave y las lesiones son localizadas, puede re-


alizarse la reseccin quirrgica de la zona afectada. Siempre debe ser complemen-tada con el tratamiento farmacolgico ms eficaz posible, tras la valoracin de laspruebas de sensibilidad y la historia clnica.

Tratamiento de la tuberculosis en situacionesespeciales

Hepatopata

Para su eliminacin, algunos frmacos antituberculosos han de ser metabolizadosen el hgado. Por esta razn, en los hepatpatas puede ser mayor la concentracinplasmtica del frmaco y ms prolongada su vida media, con posible aumento detoxicidad.Otro aspecto a valorar es la hepatotoxicidad del frmaco, que no tiene necesaria-mente que ser mayor en el hepatpata, aun cuando por su menor reserva funcio-nal es ms de temer la consecuencia del posible dao heptico. Si se emplea lapauta habitual 2RHZ/4RH, debe hacerse una rigurosa monitorizacin del pa-ciente para detectar precozmente una hepatotoxicidad grave.En el tratamiento inicial del hepatpata grave, parece razonable no renunciar sis-temticamente a la eficaz asociacin R-H, por lo que se aconseja la pauta 2RHE/7RH.Si la hepatopata se considera de la suficiente entidad para no utilizar conjunta-mente R-H, ya que la hepatotoxicidad de esta asociacin es mayor que la de ca-da frmaco por separado, se emplearn H y E durante 18 meses, ms S los dosprimeros (2HES/16HE), o bien R y E durante 12 meses, ms S los dos primeros(2RES/10RE).Finalmente si se considera peligroso utilizar cualquiera de los frmacos que semetabolizan en el hgado o que sean hepatotxicos, habr que emplear, durante24 meses, un esquema en el que intervengan S, E y Cs (E y Cs durante 24 meses,ms S en una primera fase de 3-6 meses) (6ESCs/18ECs).La Pt se metaboliza en el hgado y es hepatotxica, por lo que tambin se desa-conseja en los hepatpatas.La Cf debe usarse con precaucin en hepatpatas graves ya que se elimina por vabiliar.Dada su casi completa eliminacin por va renal, la Cm podra ser administradaen el hepatpata.Entre las fluorquinolonas, la Ox probablemente puede administrarse a los he-patpatas, pues en un 70-90% se elimina por va renal; en cambio, se debe ser msprecavido con la Cx, pues se elimina por va renal en un 30-60% y tambin porva biliar, sugerindose que probablemente sufre biotransformacin heptica.

Insuficiencia renalCuando existe insuficiencia renal, la dosis de los frmacos antituberculosos y elintervalo entre ellas dependern del grado en que aqullos sean eliminados sin


alterar por el rin. Cuanto ms elevada sea su eliminacin, mayor ser su re-tencin en caso de insuficiencia renal y, por tanto, mayor tambin el riesgo detoxicidad.Tambin hay que tener en cuenta la potencial toxicidad renal de los frmacos, yaque en estos enfermos la reserva funcional es menor, por lo que precisan un con-trol ms riguroso y precoz de la posible nefrotoxicidad.En los frmacos que se eliminan por va distinta a la renal no es necesario modi-ficar la dosis o el ritmo de administracin en la insuficiencia renal.En los enfermos tuberculosos que vayan a realizar tratamiento inicial, y que a suvez padezcan una insuficiencia renal, se pueden emplear R, H y Z. No obstante,algunos autores recomiendan que cuando el aclaramiento de creatinina no supe-re los 10 ml/min, la dosis de H no debera sobrepasar los 200 mg/da y la de Z los20 mg/kg/da.En cuanto al E, si el filtrado glomerular es inferior a 50 ml/min, se administrara intervalos de 48 horas.No es necesario modificar la dosis de S si el filtrado glomerular es superior a 50ml/min, pero si es de 10 a 50 ml/min el intervalo entre las dosis ser de 48-72 ho-ras y de 72-96 horas si el filtrado es inferior a 10 ml/min.En el caso de los frmacos de segunda lnea, no es necesario modificar la dosis, niprolongar el intervalo si se trata de Pt o Cf.Sin embargo, cuando se vaya a emplear Cs o Cm, se recomienda utilizar la dosisque corresponda a las concentraciones sricas, pues la farmacodinmica de estosfrmacos en la insuficiencia renal no es bien conocida.As mismo, como las fluorquinolonas se eliminan por va renal, ser necesariomodificar su dosis o el intervalo en la insuficiencia renal. La Ox es la que en ma-yor cuanta (70-80% de la dosis) se elimina por esta va; por ello, cuando existainsuficiencia renal, se reducir la dosis a la mitad mientras el filtrado glomerularsupere los 20 ml/min; pero si es inferior, adems de dicha reduccin de dosis, seprolongar el intervalo a 48 horas. La eliminacin renal de la Cx es menor (30-60%) y por ello no se modificar la dosis a emplear cuando el filtrado glomeru-lar supere los 20 ml/min, reduciendo la dosis a la mitad y a intervalo diario, si elfiltrado glomerular es inferior.Los enfermos tuberculosos que sigan tratamiento especfico y estn sometidos ahemodilisis recibirn la pauta antituberculosa siempre despus de la sesin dedilisis.

EmbarazoEl empleo de los frmacos antituberculosos en el embarazo viene condicionadopor sus posibles efectos teratgenos o txicos sobre el feto.De los cinco frmacos de primera lnea, slo con el uso de la S se ha observado to-xicidad valorable (dao del VIII par), que persiste durante toda la gestacin. R, Hy E pueden utilizarse durante el embarazo, pues con su empleo la frecuencia deanormalidades observadas en los fetos no supera la frecuencia hallada en fetos noexpuestos a frmacos antituberculosos, que oscila del 1-6%. La R puede producircon muy escasa frecuencia hipoprotrombinemia en el feto, por lo que debe consi-


derarse la posibilidad de aparicin de enfermedad hemorrgica en el recin nacido.Respecto a Z, no existe todava suficiente experiencia y se considera que no debeutilizarse de forma habitual en el embarazo.En conclusin, el tratamiento inicial de la embarazada se debe hacer con la pau-ta que incluya H, R y E (2RHE/7RH).El lactante slo recibe un 20% de la dosis de H administrada a la madre y me-nos del 11% en el caso de los otros frmacos antituberculosos, por lo que noest contraindicada la lactancia cuando la madre sigue tratamiento, aunque serecomienda administrar un suplemento de piridoxina al lactante, si la madre to-ma H.

Coinfeccin por VIHSe ha observado que estos enfermos responden adecuadamente al mismo trata-miento antituberculoso que la poblacin general. Sin embargo, dada la gran in-munodepresin que conlleva la infeccin por el VIH y la escasa experiencia de laque se dispone respecto al resultado a largo plazo del tratamiento en estos enfer-mos, se aconseja que la duracin del esquema teraputico sea superior a la habi-tual.As, el tratamiento consistir en H, R, Z y E durante 2 meses, para continuar des-pus con H y R durante 7 meses (2RHZE/7RH) o, en su caso, hasta 6 meses des-pus de la negativizacin bacteriolgica del cultivo de esputo (tabla V).

Adiccin a drogasAlcoholismo. En los alcohlicos, si no existe ninguna otra circunstancia como unahepatopata, el tratamiento especfico es tolerado igual que en la poblacin gene-ral, aunque hay un mayor nmero de abandonos y seguimiento irregular de la te-raputica. Por otra parte habr que tener en cuenta que el alcohol, por su capa-cidad de induccin enzimtica, puede hacer descender los niveles plasmticos deR-H. Adems, puede potenciar la toxicidad de los frmacos hepatotxicos y deCs. Debe, pues, desaconsejarse consumir alcohol durante todo el tiempo que du-re el tratamiento antituberculoso.

Usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). Si no existe infeccin por VIH, eltratamiento a emplear no ser distinto al utilizado en la poblacin general, aun-que como ocurre en los alcohlicos, estos pacientes son malos cumplidores.

Otras situaciones especialesResecciones intestinales. La reseccin intestinal, aunque sea amplia, del leon o delcolon, no afecta la absorcin de los frmacos antituberculosos; en cambio, si es elyeyuno el resecado se afecta la absorcin de R, por lo que se ha de aumentar ladosis.Gastrectoma. No impide la absorcin de los frmacos antituberculosos. Puedeutilizarse temporalmente tratamiento parenteral con R, H, E y/o S, mientras no


sea posible la va oral.

Enfermedad por Mycobacterium bovis

Aunque una parte de la cabaa vacuna espaola sigue estando tuberculinizada, lapasteurizacin de la leche es prcticamente general, por lo que son muy raras lasinfecciones por M. bovis. Se producen exclusivamente en poblacin rural depri-mida, profesionales de la ganadera, emigrantes del Tercer Mundo y en infecta-dos por el VIH.Se presenta como enfermedad pulmonar exclusiva en un 50% de los casos y en la otramitad se afectan los ganglios cervicales o mesentricos, el peritoneo o el intestino.M. bovis es siempre resistente a Z, por lo que es importante su identificacin pa-ra excluir este frmaco de la pauta teraputica. En caso de duda, se ha de iniciarel tratamiento con cuatro frmacos y retirar Z cuando se identifique M. bovis.El tratamiento ser con R, H y E (2RHE/7RH).

Controles y cumplimientoDurante el tratamiento antituberculoso es imprescindible realizar controles pe-ridicos con el triple fin de comprobar la eficacia de la medicacin, estimular el

TABLA VII. CONTROLES PERIDICOS MNIMOS EN EL TRATAMIENTO INICIAL

Inicio 15-30 das 2 meses 4 meses 6 o 9 meses

Radiografa Radiografa Radiografa

Anlisis Anlisis Anlisis Anlisis Hemograma Pruebas hepticas Pruebas hepticas Pruebas hepticasGlucemiaUrea, creatininaPruebas hepticascido ricoVIH

Estmulo Estmulo Estmulo al cumplimiento al cumplimiento al cumplimiento

Esputo (baciloscopia Dos esputos Dos esputos y cultivo) (baciloscopia (baciloscopia

y cultivo) y cultivo)

Detectar errores Detectar errores Detectar errores

Informacin Informacin Informacin Informacin

Retirar pirazinamida

Alta


correcto cumplimiento y descubrir precozmente la toxicidad de los frmacos.La monitorizacin del seguimiento de la teraputica ha de establecerse con cri-terios racionales, evitando la proliferacin de controles radiolgicos y analticosy poniendo mayor nfasis en conseguir el cumplimiento correcto. Aconsejamosseguir una pauta de controles peridicos similar a la que viene indicada en la ta-bla VII.Con el tratamiento correcto se produce menos del 2% de recadas, tras finalizarel tratamiento; sin embargo, puede ser aconsejable hacer un ltimo control al ca-bo de un ao, con una radiografa de trax, y recomendar al paciente que en ca-so de presentar clnica sospechosa acuda de nuevo a consulta.Debe establecerse un sistema de recuperacin de los enfermos que no acudan alos controles, bien mediante personal de enfermera especialmente entrenado ymotivado o por el propio mdico responsable.Siempre que sea posible se realizar un tratamiento supervisado con la toma de lamedicacin ante personal sanitario o parasanitario, sobre todo cuando se sospe-cha un mayor riesgo de tratamiento irregular o abandono precoz. Los pacientesUDVP activos deben ser incluidos en un centro de dispensacin de metadona. Seles administrar simultneamente la medicacin y la metadona, con observacindirecta de la toma por personal entrenado.

Valoracin bacteriolgica durante y al final del tratamientoSi en el control del cuarto mes recibimos un cultivo positivo de las muestras re-cogidas el segundo mes, no debemos modificar el tratamiento, pero s solicitar 2 cultivos ms con una semana de intervalo.Si al final del tratamiento recibimos cultivos positivos de muestras del cuarto mes,puede deberse a diversas circunstancias (tabla VIII), que en algunos casos obli-

TABLA VIII. CONTROL BACTERIOLGICO AL FINAL DEL TRATAMIENTO (ESTUDIOSMICROBIOLGICOS SOLICITADOS EN EL CUARTO MES)

Bacteriologa Diagnstico Actitud

Baciloscopia +, cultivo + Fracaso RetratamientoBaciloscopia +, cultivo Bacilos inviables Alta y control*Baciloscopia , cultivo + (ms de uno) Fracaso RetratamientoBaciloscopia , cultivo + (slo uno) Bacilo de escape Alta y control*Baciloscopia + o , cultivo +

(micobacteria oportunista) (1 muestra) Colonizacin AltaBaciloscopia + o , cultivo +

(micobacteria oportunista) (ms de uno) Valorar posible colonizacin Control* y/o o micobacteriosis tratamiento

de micobacteriosis

*Repetir estudio microbiolgico.


garn a modificar la pauta teraputica.Los cultivos en los modernos medios de crecimiento rpido simplifican este es-quema al acelerar la informacin y facilitar la toma de decisiones.

Efectos secundarios de los frmacosLas toxicidades leves, sobre todo hepticas, cutneas o gstricas, son relativa-mente frecuentes y slo en ocasiones es necesario administrar alguna medicacinque modere o suprima los sntomas, hasta que se logre la adaptacin del indivi-duo. En caso de intolerancia gstrica, se puede fraccionar temporalmente la tomade la medicacin.Las formas graves con sntomas clnicos y alteraciones analticas importantes sonmucho menos frecuentes y obligan a tomar medidas de retirada temporal de losfrmacos o a modificaciones definitivas del tratamiento, ya que mantener la me-dicacin causante puede conducir a lesiones permanentes e incluso a la muertedel enfermo afectado.El mdico experto debe detectar precozmente los efectos secundarios de los fr-macos, pero sin sobrevalorar la sintomatologa poco importante, intentando conservar la pauta teraputica ms eficaz y evitando producir con los cambios defrmacos monoterapias o biterapias inadecuadas.Aunque hay una gran diversidad de reacciones iatrgenas a los frmacos antitu-berculosos, la mayora son excepcionales y en la prctica slo hay que tener encuenta las siguientes:

Intolerancia digestivaPuede ser secundaria a otras enfermedades concomitantes (postoperatorios,enfermedades digestivas, etc.) o deberse al efecto txico de los frmacos (Pt, R,H y Z).Es temporal y en los casos graves hay que hospitalizar al enfermo, utilizando untratamiento por va parenteral con H, R y E o S. En algunos casos se puede darla medicacin por sonda nasogstrica. Cuando empiecen a tolerar la ingesta, sereintroducirn los frmacos orales de forma paulatina, repartiendo las dosis en 3o 4 tomas al da y acompandolas de antiemticos, alcalinos y anti-H2, teniendoen cuenta las interacciones. En el plazo ms corto posible se reiniciar la pautaestndar en monodosis.

Toxicidad hepticaEs el ms frecuente y peligroso de los efectos secundarios del tratamiento de latuberculosis y puede ser producido por H, R, Z y Pt.Cuando se presenta colestasis y/o ictericia hay que pensar que el frmaco cau-sante es la R, en cambio si hay citlisis los causantes pueden ser H y/o Z o Pt. Elfrmaco que ms a menudo se ha implicado es H.La frecuencia y gravedad de la hepatotoxicidad aumentan con la edad, aunque lasformas graves pueden aparecer en todas las edades.


El riesgo de hepatotoxicidad es mayor cuando hay factores de riesgo hepti-co previos, fundamentalmente enolismo y drogadiccin y sida con hepato-pata previa, anestesia general reciente y tratamientos con otros frmacos he-patotxicos.En los retratamientos es ms frecuente la hepatotoxicidad, ya que se suman unmayor nmero de factores de riesgo y unos frmacos ms txicos.Para prevenir la iatrogenia por los frmacos antituberculosos, debe informarse atoda persona que va a iniciar un tratamiento de esta posibilidad, y advertirles quedebern abstenerse de tomar alcohol u otros productos potencialmente hepa-totxicos y, en caso de presentarse clnica sugestiva de hepatitis, deben consultarrpidamente, evitando continuar la toma de la medicacin tras la aparicin de lossntomas.En la toxicidad leve, que se presenta sin clnica y que nicamente se refleja en unaumento moderado de las pruebas hepticas (menos de cinco veces las transami-nasas y menos de tres veces las FA), no es preciso suprimir la medicacin y sola-mente debemos estar atentos durante las semanas siguientes para vigilar la apari-cin de sntomas indeseables. Los parmetros de funcin heptica se normalizansin modificar el tratamiento o en el peor de los casos al finalizarlo.En la toxicidad grave, que se acompaa de clnica de hepatitis y/o de cifras anal-ticas superiores a cinco veces las transaminasas y a tres veces la FA, debe retirar-se toda la medicacin durante una semana o sustituirla por la trada no hepa-totxica (E, S y Cs) y repetir la analtica; cuando mejora la clnica y la analticase reintroduce una pauta con frmacos de primera lnea, averiguando el frmacocausante y cambindolo por otro no hepatotxico.Si el ascenso es predominantemente de las fosfatasas y bilirrubina, es probableque el causante sea la R y se cambiar por E o S, debiendo alargarse el trata-miento hasta los 18 meses. Si el ascenso es de las transaminasas, puede ser por H,Z o ambas; se darn R, E y S si se est en la fase inicial y, en caso de clnica hep-tica grave y tuberculosis grave, se dar la trada no hepatotxica: E, S y Cs; sise est en la fase de continuacin, o sea slo con dos frmacos, se proporcionarnE y S. Se harn igualmente anlisis semanales y, tras la mejora analtica y clnica,intentaremos reintroducir los medicamentos iniciales (fig. 1). Todos los cambiosdeben hacerse sin provocar monoterapias ni dejar al paciente sin tratamiento msde una semana. Siempre debe recibir 3 medicamentos tiles en la fase inicial y dosen la de continuacin.Cuando es necesario mantener E ms de 2 meses, debe reducirse la dosis a 15mg/kg/da y efectuar controles oftalmolgicos cada 2 meses. Si es posible, no de-be administrarse E a los pacientes con dficit graves de visin, a los nios muypequeos o a personas que no puedan ser exploradas oftalmolgicamente.

Toxicidad neurolgicaLa polineuritis, producida principalmente por H, casi no se observa con la ac-tual dosificacin. Slo en alcohlicos o desnutridos puede presentarse conuna clnica de parestesias en pies y manos. Se trata con piridoxina a dosis de100-200 mg/da. La S puede producir parestesias peribucales durante los pri-


meros das de administracin y, en raros casos, alteracin vestibular que obli-ga a su interrupcin y es ms frecuente a mayor edad. No puede usarse en lamiastenia ni en la induccin anestsica con curare, ya que bloquea la placamotora.La Cs produce con cierta frecuencia, sobre todo en enfermos psiquitricos,epilpticos y pacientes con sida, toxicidad neurolgica central con cefaleas, mare-os, convulsiones, confusin y un cuadro psictico que puede inducir al suicidio.

Toxicidad ocularEl E puede provocar neuritis ptica que se inicia con prdida de agudeza visual,

Figura 1. Algoritmo deactuacin ante la iatroge-nia heptica grave.

*Reintroducir la rifampici-na (R) a dosis progresivasen 4 das (150, 300, 450 y600 mg), para evitar reac-ciones de hipersensibili-dad. H: isoniazida; Z: pira-zinamida; E: etambutol; S:estreptomicina.


visin borrosa y discromatopsia; si no se retira el medicamento puede conducir ala ceguera que en algn caso incluso puede ser irreversible. Prcticamente sloaparece tras ms de 2 meses de tomar E a dosis plena de 25 mg/kg/da. El nicotratamiento es la retirada definitiva del frmaco.Cuando es necesario mantener E ms de 2 meses, debe reducirse la dosis a 15mg/kg/da y efectuar controles oftalmolgicos cada 2 meses. Si es posible, no de-be administrarse E a los pacientes con dficit graves de visin, a los nios muypequeos o a personas que no puedan ser exploradas oftalmolgicamente.

Reacciones cutneas y de hipersensibilidadTodos los frmacos antituberculosos pueden producirlas y en los tratamientos ini-ciales cualquiera de los tres frmacos mayores puede ser el causante.Las formas ms frecuentes son las reacciones cutneas leves que son debidas a latoma de H y Z, presentndose erupciones acneiformes, exantemticas y urticari-formes que suelen afectar slo a la cara y el tronco; ms raramente se produceneritrodermias y dermatitis exfoliativas.Ms graves, pero mucho menos frecuentes, son las reacciones de hipersensibili-dad generalizada que se presentan durante el primer mes de tratamiento. Gene-ralmente aparece erupcin cutnea en forma de mculas o ppulas pruriginosasen la cara y el tronco, adems de fiebre; en contadas ocasiones puede aadirseedema periorbitario, conjuntivitis, mialgias, vmitos, cefalea, adenopatas gene-ralizadas, hepatosplenomegalia, ictericia, proteinuria y choque anafilctico. Si secontina administrando el medicamento o se da una dosis elevada tras una sensi-bilizacin previa del sujeto, pueden producirse una dermatitis exfoliativa grave oun choque anafilctico que pueden ser mortales.Por lo general, las reacciones exclusivamente cutneas son leves y no requierentratamiento, pues remiten espontneamente a las pocas semanas; otras veces pre-cisan la toma de antihistamnicos o corticoides. Si la reaccin es ms grave o noremite, deberemos retirar la medicacin y buscar el frmaco responsable. Para ellolos administraremos de uno en uno a dosis que van desde la mitad hasta una dci-ma parte de la dosis inicial, segn la gravedad de la reaccin. El enfermo debe re-cibir en el nterin un tratamiento alternativo que no provoque hipersensibilidad.En los tratamientos intermitentes o al reintroducirla, la R puede provocar una re-accin de hipersensibilidad, a veces grave, con hemlisis e insuficiencia renal agu-da. Para evitarlo, siempre que se reintroduzca debe hacerse a dosis progresivas en4 das (150, 300, 450 y 600 mg).Una vez descubierto el frmaco culpable se cambia por otro o, si se considera im-prescindible, se puede intentar la desensibilizacin, administrndolo a dosis len-tamente progresivas aadiendo corticoides.Todos los enfermos con iatrogenia grave por los frmacos antituberculosos debeningresarse en un hospital y ser atendidos por neumlogos expertos en tubercu-losis.


Toxicidad renal

Cuando se da de forma intermitente o cuando es tomada de forma irregular o sereintroduce a dosis plena, la R puede causar un cuadro de insuficiencia renal agu-da, junto con hemlisis y trombocitopenia. La conducta frente a esta situacin esla retirada definitiva del frmaco y la hemodilisis.S, Cm y los polipptidos afines pueden daar los tbulos proximales y provocarproteinuria, cilindruria y aumento de las concentraciones de urea en sangre. Ac-tualmente es muy raro si se ajustan bien las dosis a la edad y el peso.Cm puede provocar modificaciones en el ionograma y en las concentraciones decloro y magnesio.

Otras reaccionesH puede provocar capsulitis escapulohumeral y sndrome hombro-mano quemejora con antiinflamatorios, vitamina B y movilizacin precoz. Z casi siem-pre causa una elevacin acusada de la uricemia que no provoca sntomas y notiene trascendencia, excepto en los pacientes previamente gotosos que pueden

TABLA IX. PRINCIPALES REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS

Frmaco Reaccin adversa

Isoniazida Hepatitis, polineuritis y otros trastornos neurolgicos,erupciones cutneas, artralgias

Rifampicina Nuseas, vmitos, diarrea, migraa, elevacin transitoria de transaminasas y bilirrubina, erupciones cutneas,sndrome seudogripal, insuficiencia renal aguda,trombocitopenia, hemlisis, colestasis

Pirazinamida Hepatitis, erupciones cutneas, artralgias, podagra, hiperuricemiaEtambutol Neuritis retrobulbarProtionamida Gastritis, salivacin excesiva, sabor metlico en la boca,

anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, hepatitis,erupciones cutneas, estomatitis, fotosensibilidad,acn, ginecomastia, impotencia, polineuritis, artralgias

Cicloserina Convulsiones, migraa, insomnio, depresin, ansiedad,psicosis, tendencias suicidas

Estreptomicina, capreomicina, Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad,kanamicina parestesias peribucales, erupciones cutneas

Tiocetazona Erupciones cutneas, pnfigo, nuseas, vmitos, diarrea,hepatitis, depresin mdula sea, trombocitopenia,agranulocitosis, ataxia, vrtigo, acfenos

Ciprofloxacino, ofloxacino Nuseas, vmitos, diarrea, insomnio, migraa, erupcionescutneas

Clofazimina Pigmentacin oscura en la piel, leo paraltico, infartos esplnicos, hemorragias gastrointestinales


sufrir una podagra. En stos se evitar la administracin del frmaco. Z tam-bin puede producir artralgias. Tomada intermitentemente, R puede producirun sndrome seudogripal y en muy raras ocasiones prpura plaquetopnica.H produce con cierta frecuencia una elevacin moderada de los anticuerpos an-tinucleares, casi nunca asociada a un sndrome de seudolupus.Z y Pt pueden dificultar el control de la diabetes mellitus (tabla IX).

Interacciones medicamentosas

H potencia la accin de: fenitona, diazepam, carbamazepina, etosuximida y di-sulfiram. El propanolol aumenta la concentracin plasmtica de H. Los antici-dos que contienen aluminio disminuyen su absorcin digestiva.R disminuye la potencia de corticoides, dicumarnicos, hipoglucemiantes orales,digital, antiarrtmicos, dapsona, teofilina, fenitona, diazepam, verapamilo, trime-toprima, ketoconazol, fluconazol, ciclosporina, morfina, metadona, fenobarbital,

TABLA X. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LA RIFAMPICINA

Frmaco Manejo (por orden de prioridad)

Dicumarina y warfarina Utilizar otro anticoagulante u otro antituberculosoAumentar la dosis de anticoagulante con controles ms frecuentesPeligro al interrumpir el tratamiento

Anticonceptivos orales Usar otro mtodo anticonceptivoCorticoides Aumentar las dosis de corticoides dos o tres vecesDigoxina Monitorizar la digoxinemia y aumentar la dosis si es precisoQuinidina Monitorizar el control de arritmiasMetadona Aumentar la dosis de metadonaSulfonilureas Aumentar la dosis

Si no se controla, administrar insulinaTeofilina Aumentar la dosis y monitorizarCiclosporina No administrar rifampicina

Aumentar la dosis y monitorizarKetoconazol y fluconazol Dejar 12 horas entre la toma de ambos frmacos

Aumentar la dosis y monitorizarBloqueadores beta Puede necesitar un aumento de la dosisBarbitricos Cambiar frmaco antiepilptico

Aumentar la dosis y monitorizarAnalgsicos Puede necesitar aumento de dosisDiazepam Puede necesitar aumento de dosisCloramfenicol, verapamilo,

fenitona, antipirina,vitaminas D y K, cimetidina,disopiramida, sulfasalacina, Parece que pueden necesitar un aumento de dosis, pero carbamazepina, dapsona, son necesarios ms estudiostrimetoprima, morfina,zidovudina


estrgenos y anticonceptivos orales.El ketoconazol junto a la R disminuye la efectividad antituberculosa de esta lti-ma (tabla X).

RetratamientosDeben diferenciarse dos situaciones prcticas frente a un enfermo tratado ante-riormente:

Fracaso

Se considera fracaso cuando la quimioterapia no logra la conversin del esputo yse mantienen al menos 2 cultivos consecutivos positivos a partir del cuarto mes,o bien reaparecen dos nuevos cultivos positivos consecutivos, tras una conversintemporal. Indica con seguridad resistencia adquirida para todos los frmacos querecibe el enfermo y exige un autntico retratamiento.

RecidivaDebe diferenciarse del fracaso y supone la reaparicin de la enfermedad clnica,y de cultivos positivos significativos en un paciente que haba sido alta por cura-cin. Su frecuencia, incluso bajo una quimioterapia correcta, oscila entre el 0 y el3%, y en general se manifiesta en los primeros 5 aos posquimioterapia. Vieneoriginada por bacilos persistentes que escaparon a la actuacin de los frmacos.Un solo cultivo aislado no presupone recidiva y se considera como bacilo de es-cape (tabla VIII).En las recidivas es obligado considerar dos situaciones muy diferentes: a) si la qui-mioterapia anterior fue correcta y bien cumplimentada, al no haberse provocado unaseleccin de mutantes resistentes, no se ha desarrollado resistencia adquirida a losfrmacos antes administrados, y la conducta teraputica a seguir es la reinstaura-cin de la misma durante un tiempo de 9-12 meses. Deben efectuarse pruebas desensibilidad y una estricta supervisin de su cumplimiento, y b) cuando la quimio-terapia inicial fue incorrecta debe instaurarse un retratamiento con tres frmacosnunca administrados, a la espera de las pruebas de sensibilidad.La planificacin de un retratamiento requiere conceptos bsicos concretos y lacuidadosa consideracin del problema individual de cada enfermo. Los conoci-mientos fundamentales que deben regir un retratamiento son:

1. La resistencia adquirida de M. tuberculosis frente a los frmacos, por ser cro-mosmica, es definitiva e irreversible, lo que invalida el frmaco durante toda lavida del enfermo.

2. Jams debe administrarse monoterapia puesto que, tras una mejora transito-ria, est de antemano abocada al fracaso.


3. Deben administrarse al menos tres frmacos eficaces hasta lograr el cultivo ne-gativo del esputo.

4. Aun aceptando el valor de las pruebas de sensibilidad que siempre debern po-nerse en marcha, una adecuada anamnesis teraputica debe prevalecer en princi-pio, lo que permite en la prctica adoptar una pauta de tratamiento sin demoras.Un buen interrogatorio permite en la mayora de los casos comprobar la existen-cia de tres frmacos nunca administrados, lo que presupone poder iniciar un re-tratamiento. Pueden aadirse a los tres frmacos nuevos uno o ms de los du-dosos antes administrados, cuya sensibilidad se estima conservada al menos enparte, en especial los ms potentes como R, H y S, pero sin confiar en su accin.En este caso, una vez conocido el resultado de las pruebas de sensibilidad, se pro-ceder a un reajuste eliminando los ms txicos y menos eficaces, pero mante-niendo siempre dos o tres de los nunca antes administrados.

5. En los retratamientos no existe ninguna posibilidad de quimioterapia corta, lacual es exclusiva de la asociacin H-R con o sin Z. Deben mantenerse los tres fr-macos eficaces en rgimen diario hasta obtener la conversin del esputo, paracompletarlo luego hasta un total de 18-24 meses con los dos ms potentes y me-nos txicos. Este segundo perodo puede reducirse a 12 meses si se ha podido re-cuperar la R y a 18 meses si ha sido la H.6. Es necesario mentalizar al paciente de que es vital el estricto cumplimiento delretratamiento y debe establecerse la obligada supervisin del mismo.Los retratamientos deben ser instaurados y controlados en centros de referenciapor neumlogos con experiencia en los complejos problemas de la tuberculosis.Las normas expuestas deben prevalecer sobre las consideraciones de indicar ci-ruga de reseccin pues, adems de suponer muchas veces un riesgo injustificable,no aseguran la recuperacin definitiva, dado que no pueden erradicar toda la po-blacin bacilar.

Bibliografa generalAcocella G, Angel JH. Short-course chemotherapy of pulmonary tuberculosis: a new approach to

drug dosage in the initial intensive phase. Am Rev Respir Dis 1986; 134: 1.283-1.286.Alzeer PTH, Fitzgerald JM. Corticosteroid and tuberculosis: risk and use adjunt therapy. Tubercle

Lung Dis 1993; 74: 6-11.American Thoracic Society. Control of tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1992;

146: 1.623-1.633.American Thoracic Society. Treatment of drug resistant tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1966; 94:

125-127.Anderews DT, Schoenfeld PY, Hopewell PC, Humphreys MH. Tuberculosis in patients with end-

stage renal disease. Am J Med 1980; 68: 59-65.Arnau JM, Vallano A. Frmacos antituberculosos. En: Vidal R, De March Ayuela P, eds. Tratamien-

to de la infeccin y enfermedad tuberculosa. Barcelona: Doyma, 1992; 13-21.ATS/ALA. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. ARRD 1990; 142: 725-735.ATS/ALA. Treatment of tuberculosis and other micobacterial diseases. ARRD 1983; 127: 790-796.Baciewicz AM, Self TH, Bekemeyer WB. Update on rifampicin drug interactions. Arch Intern Med

1987; 147: 565-568.Bennett WM, Muther RS, Parker RA, Feig P, Morrison G, Golper TA. Drug therapy in renal fai-

lure: dosing guidelines for adults. Ann Intern Med 1980; 93: 62-89.Boque Genovard MA. Adenitis cervical por micobacterias oportunistas en la infancia. An Esp Pe-

diatr 1988; 29: 284-287.


BTS. Six months vs nine months of chemotherapy for tuberculosis of the lymph Mode: final results.Thorax 1993; 48: 423.

BTS. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations ofthe Joint Tuberculosis Committee of the Br Th Soc. Thorax 1990; 45: 403-408.

Clancy L, Rieder HL, Enarson DA, Spinaci S. Tuberculosis elimination in the countries of Europeand other industrialized countries. Eur Respir J 1991; 4: 1.288-1.295.

Cohn DL, Catlin BJ, Peterson KL, Judson FN, Sbarbaro JA. A 62-dose, 6-months therapy for pul-monary and extrapulmonary tuberculosis. Ann Intern Med 1990; 112: 407-415.

Crofton J. Treatment of patients with drug-resistance in economically developed countries. Tuber-cle 1969; 50 (Supl): 65-68.

Cynamon MH, Klemens SP. New antimycobacterial agents. Clin Chest Med 1989; 10: 355-364.David HL, Newman R. Some observations on the genetics of isoniazid resistance in the tubercle ba-

cilli. ARRD 1971; 104: 508-515.Davidson PT, Quoc Le H. Drug treatment of tuberculosis. Drug 1992; 43 (5): 651-673.De March Ayuela P, Espinar A, Gatn A, Pina JM, Rey R, Vidal R. Quimioprofilaxis antituberculo-

sa. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 1992; 28: 270-277.Ellard GA, Humphries MJ, Allen BW. Cerebrospinal fluid drug concentration and the treatment of

meningeal tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 650-655.Farga V. Tuberculosis resistente. En: Farga V, ed. Tuberculosis. Santiago de Chile: Mediterrneo,

1992; 179-187.Farga V, Valenzuela P, Mendoza F, Torres E, Icekson I. Quimioterapia de corta duracin. Estudios

operacionales controlados en Chile. Bol Union Inter Tuber 1983; 58: 102-107.Girling DJ. Efectos adversos de los medicamentos antituberculosos. Bol UICT 1984; 59: 153-164.Girling DJ. The chemotherapy of tuberculosis. En: Raletdge C, Standford J, Grange JM, eds. The

biology of the mycobacteria. Vol. 3. Londres: Academic Press, 1989; 285-323.Grosset J. Regmenes actuales y nuevas drogas en quimioterapia y quimioprofilaxis de la tuberculo-

sis. BUICTER 1990; 65 (2-3): 95-99.Grosset JH. Treatment of tuberculosis in HIV infection. Tubercle 1992; 73: 378-383.Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis. Consenso nacional para el control de la tuberculosis en Es-

paa. Med Clin (Barc) 1992; 98: 24-31.Harding SM, Bailey WC. Chemotherapy of tuberculosis. En: Schlossberg D, ed. Tuberculosis. Nue-

va York: Springer-Verlag, 1988; 39-55.Helbert M, Robinson D, Buchanan D, Hellger E, McCarthy M, Brouwn I. Mycobacterial infection

in patients infected with the human immunodeficiency virus. Thorax 1990; 45: 45-48.Israel HL, Gottlieb JE, Maddrey WC. Perspective: preventive isoniazid therapy and the liver. Chest

1992; 101: 1.298-1.301.Jindani A, Aber VR, Edwards EA, Mitchison DA. The early bacterial activity of drugs in patients

with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1980; 121: 939-948.Kucers A, Bennet NM. Ciprofloxacin, ofloxacin. En: The use of antibiotics. Filadelfia: JB Lippin-

cot, 1987; 1.234-1.266.Lalande V, Truffot-Pernot C, Grosset JH. Powerful bactericidal activity of sprafloxacin against My-

cobacterium tuberculosis in mice. Bethesda: World Congress on Tuberculosis, 1992.March P De. Dnde tratar a nuestros tuberculosos? Arch Bronconeumol 1989; 25: 249-251.March Ayuela P De. Fracasos y recadas. Retratamientos. En: Vidal R, March P De, eds. Trata-

miento de la infeccin y enfermedad tuberculosa. Barcelona: Doyma, 1992; 133-141.March P De. Teraputica moderna de la tuberculosis. Avances en Teraputica 1977; 9: 48-86.March P De. Tuberculosis y embarazo. Problemtica actual. Arch Bronconeumol 1982; 18: 256-264.March Ayuela P De, Turell Gum J. Retratamiento del tuberculoso crnico con drogas de reserva.

Resultados tardos en 76 observaciones controladas de uno a cuatro aos. Enf Torax 1970; 19:1.093-1.117.

Mitchison DA. What is drug resistance? Tubercle 1969; 50: 44-47.Mitchison DA. The action of antituberculosis drug in short-course chemotherapy. Tubercle 1985;

66: 219-225.Mitchison DA, Nunn AJ. Influence of initial drug resistance on the response to short-course che-

motherapy of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 423-430.Ortega Caldern A. Retratamiento en tuberculosis. Rev Clin Esp 1987; 280: 269-274.Piersimoni C, Morbiducci V, Bornigia S, De Sio G, Scalise G. In vitro activity of the new quinolo-

ne lomefloxacin against Mycobacterium tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1.445-1.447.Pina Gutirrez JM, Mart Bonet RM, Montoliu J, Planas Vila R, Vidal Pla R. Intolerncia i toxici-

tat dels frmacs antituberculosos. Ann Med (Barc) 1989; 74: 15-21.Rey R. The flu like syndrome in tuberculosis patients on treatment with ansamycin LM-427. The

last fight against tuberculosis until elimination. Arnhem, The Netherlands: First EuropeanWorkshop Organized by WHO and IUATLD, 1990.

Rey R. Tratamiento con rifabutina en pacientes con tuberculosis pulmonar inicial. Comisin de Tra-tamiento. Bol UICTER 1990; 65: 47-49.


Rey R, Espinar A. Normativas sobre el tratamiento de la enfermedad y la infeccin tuberculosa. Re-comendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma, 1987.

Sauret Valet J. Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales. En: Vidal Pla R, De MarchAyuela P, eds. Tratamiento de la infeccin y enfermedad tuberculosa. Barcelona: Doyma, 1992;113-120.

Schiff ER. Hepatic injury caused by medicinal agents. En: Disease of the liver. Filadelfia: JB Lip-pincot 1982; 640-642.

Shimao T. Drug resistance in tuberculosis control. Tubercle 1987; 68: 5-15.Stead WW, Dutt AK. Chemotherapy for tuberculosis today. Am Rev Respir Dis 1982; 125: 94-101.Tuberculosis Unit. WHO. Tuberculosis control and research strategy for the 1990s. Ginebra: Re-

port and recommendations of a WHO meeting, 26-27 de octubre, 1990.Tuberculosis Unit. WHO. Division of comunicable disease. Guidelines for tuberculosis treatment

in adults and children in national tuberculosis programmes 1991 (WHO/TUB/91, 161). OMS,Ginebra, 1991.

USPHS. Tuberculosis short-course chemotherapy trial 21: effectiveness, toxicity and acceptability.Ann Intern Med 1990; 112: 397-406.

Vallejo JG, Starke JR. Tuberculosis and pregnancy. Clin Chest Med 1992; 13: 693-707.Vidal Pla R, De Gracia Roldn X. Tratamiento de la tuberculosis en la infeccin por VIH. En: Vi-

dal R, De March P, eds. Tratamiento de la infeccin y enfermedad tuberculosa. Barcelona: Doy-ma, 1992; 93-103.

Vidal R, De Gracia X, Gallego B, Alguer C, Bravo C. Hepatotoxicidad del tratamiento de la tu-berculosis. Med Clin (Barc) 1991; 97: 481-485.

Vidal R, De Gracia J, Ruiz J, Fit E, Mons E, Martn N. Estudio controlado de 637 pacientes contuberculosis. Diagnstico y resultados teraputicos con esquemas de 9 y 6 meses. Med Clin (Barc)1986; 87: 368-370.

Van Scoy RE, Wilkowske CJ. Antituberculous agents. Mayo Clin Proc 1992; 67: 179-187.

Tuberculosis

Documents

Transcript of Tuberculosis