FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL

DE MEDICINA HUMANA

UUNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

INTEGRANTES:

BENITES ESQUIVEL, BILL CECILIO SALVADOR, JOSE CONDEZO RECAVARRE, LUCERO GERALDINE GARCIA ANGELES, GEORGE HUAPAYA ARREDONDO, MILAGROS PIERINA PASCO CHAVEZ, MARISOL MELIZA REVILLA RODRIGUEZ, GUSTAVO GIRALDO HUERTA, TANIA QUINTO VALENZUELA, JESUS SILVA SALVADOR, JOHANA

DEFINICIÓN

• La tuberculosis pulmonar (TB) es un problema mundial de salud pública, que es prevenible, tratable y erradicable.IN

TRO

DU

CCIÓ

N

DEFINICIÓN

• La tuberculosis es una infección producida por el Mycobacterium tuberculosis. Se trata de una enfermedad de localización preferentemente pulmonar, pero que no solo afecta al pulmón sino que afecta también en un 33 % outros órganos.

Mycobacterium Tuberculosis– BAAR– Aerobio estricto pero puede

modificar su metabolismo a microaerofilo.

– No esporulado– Inmovil– No toxinas– Gran cantidad de lípidos y ac.

Micólicos– Sensible al sol, la temperatura

de ebullición y los desinfectantes caseros.

CARACTERÍSTICAS GENERALESEstructura General

• La envoltura de las determina aspectos específicos del cultivo y crecimiento de estas bacterias. La envoltura está constituida por

(Myc

obac

teri

um)

CapsulaPared celular

Membrana citoplasmática

Cápsula

• Estructura de 70 a 100 nm protege a la BC. Esta constituida por proteínas y polisacáridos, que forman una matriz que se enriquece de lípidos a medida que se acerca a la pared celular. Han sido caracterizados numerosos lípidos de la capsula en diferentes especies de micobacterias entre los que se encuentran fosfolípidos, sulfolipidos y dimicolato de trehalosa. Este último es el lípido mas estudiado de la capsula, contiene ácidos micolicos

(Myc

obac

teri

um)

Membrana Citoplasmática• La membrana citoplasmática de las mycobacteria no difiere

mucho de la membrana de las otras bacterias. Está constituida por proteínas unidas a una bicapa lipídica, conteniendo fosfolipidos como los fosfatidil-inositol-manosidos, El lipoarabinomanano es un polisacarido presente en todas las especies de micobacterias que se encuentra unido a un fosfo-inositol de la membrana. Desde su anclaje en la membrana citoplasmatica atraviesa la pared bacteriana formando tambien parte de su composicion. Los extremos del lipoarabinomanano, en especies de micobacterias de crecimiento lento, pueden estar conformados por residuos de manosa; mientras que en micobacterias de crecimiento rápido esta conformado por residuos de fosfatidil-inositol

(Myc

obac

teri

um)

Pared Celular• Contiene lípidos (30-40% de su peso total) especialmente en ácidos

micólicos. Este alto contenido en lípidos las hace impermeables a los colorantes empleados en la tinción de Gram y su apariencia tras esta tinción puede ser variable. Aunque clásicamente se las considera gram positivas, la composición de su pared difiere de la característica de las bacterias Gram +. Para su observación microscópica se utilizan tinciones que favorecen la captación del colorante (Ziehl-Neelsen) y una vez captado este, no pueden decolorarse, incluso con alcohol-acido. Esta imposibilidad de decolorarse se denomina acidoalcohol resistencia. La pared celular esta conformada por una matriz insoluble compuesta de 3 macromoléculas unidas de forma covalente: el peptidoglicano, el arabinogalactano y los acidos micolicos. El peptidoglicano está unido covalentemente al arabinogalactano que es un heteropolisacarido, el cual está unido a su vez a ácidos micolicos de alto peso molecular (de 60 a 90 carbonos). Además de esta matriz, existen lípidos complejos formando parte de la pared celular.

(Myc

obac

teri

um)

PEPTIDOGLICANO DE LA PARED CELULAR

A. Membrana plásmica

B. Peptidoglicano

C. Arabinogalactano

D. Lipoarabinomanano con

cabeza de manosa

E. proteínas asociadas a la

membrana plasmática y a

la pared celular

F. ácidos micólicos

G. moléculas de glucolípidos

de superficie asociados a

los ácidos micólicos.

 

D

Estructura General

Esquema de la pared de Micobacterias

Metabolismo• Son aerobios estrictos y quimioorganotrofos, catalasa positivos.

Oxidan la glucosa y el glicerol a CO2 y H2O, utilizando el glicerol como fuente de carbono y energía, a excepción de M. bovis que es glicerofobico y utiliza piruvato. Como fuente de nitrogeno pueden utilizar asparagina, glutamato y amonio. Las micobacterias son prototrofas para todos los aminoacidos, purinas y pirimidinas y vitaminas del complejo B. Crecen en medios de cultivo especiales con base de huevo, como Lowenstein Jensen, Ogawa kudoh o medios con base agar como Middlebrook 7H10 o 7H11. A los medios de cultivo se les suelen agregar suplementos tales como: acido oleico, albumina dextrosa o micobactina. También crecen en medios líquidos como Dubos Tween Albumina, Middlebrook 7HA9

Genoma• La secuenciación del genoma

de M. tuberculosis H37Rv que fue completada en 1998

• El genoma de M. tuberculosis consiste de 4.4 x 106 pares de base (pb) con un alto contenido de Guanina y Citocina. Presenta aproximadamente 4000 genes que codifican proteínas y 50 que codifican ácido ribonucleico (ARN).

CLASIFICACIÓN DE Mycobacterium

• Fotocromógenas:– M. kansasii– M. marinum– M. simiae– M. asiaciticum

• Escotocromógenas:– M. scrofulaceum– M. aquae– M. gordonae

• No Fotocromógenas:– M. xenopi– M. avium– M. intracellulare– M. gastri

• M. Crecimiento Lento:– M. fortuitum– M. chelonnae– M. abscessus– M. smegmatis

• Complejo Mycobacterium tuberculoso:–M. tuberculosis–M. bovis–M. africanum–M. microti–M. canetti

EPIDEMIOLOGIA

• En 2012 , hubo un estima de 8,6 millones de casos nuevos de TB y 1,3 millones de personas murieron por la enfermedad ( 940 000 muertes entre las personas que eran VIH –negativos y 320 000 entre las personas que eran VIH -positivos ) .

Distribución Mundial de la TBC-MDR

MUNDO INDUSTRIALIZADOBaja MDR

AMERICA LATINAModerada MDR

AFRICAAlta MDR

ESTE MEDIOMDR? ASIA

Alta MDR

ANTERIOR URSSAlta MDR

Programa Global de TB de la OMS

MDR in Initial

Resistance to Anti-TB Drugs

(Americas, 1994–2002)

USA 1.2%

CUBA 0.3%

PER 3.0%

PR 2.5%

NIC 1.2%

R.DOM 6.6%

Ar1.8% Ur 0.01%

0.9%

Ch 0.6%

Bo 1.2%

CAN 1.2%

CO 1.47%

VE 0.3%

MEX 3 estados

2.4%

ECU 5.0%

ELS 0.3% HON 1.8%

(MDR-TB < 3%)

(MDR-TB =< 1%)

(MDR-TB >= 3%)

No data

GUA 3.7%

Según el Ministerio de Salud (MINSA), cada hora, cuatro ciudadanos peruanos son diagnosticados de TB. Cada año se reportan cerca de 35,000 ciudadanos con TB activa, de los cuales cerca del 7 a 10% son producidos por cepas mutantes resistentes a múltiples drogas.La tasa de Incidencia global esta en 106x100 000 aproximadamente.

TB EN EL PERÚ

0.4

Loreto

Amazonas

San Mart í n

Cajamarca

La Libertad

Ancash

Lima

Ica

Arequipa

Moquegua

Tacna

Puno

Madre de Dios

Ucayali

Cusco

Ayacucho

Huanuco

Junin

Pasco

Piura

Tumbes

0.4

2.4

4.3

0.0

1.5

0.02.5

13.0

23.0

4.3

0.5

5.2

0.6

0.5

5.5

1.2

0.2

Lambayeque

Huancavelica

Apurimac

4.1

0.3

3.2

0.0

0.8

0.4

39,3

PERU/MINSA/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevenci ón y Control de Tuberculosis

( ESNPyCTB ) /Unidad T é cnica de TB MDR

<0,0 – 0,36 >[0,36 – 1,17 >[1,17 – 4.30 > /1 TIA por 100 000 Hab.

/2 La informaci ó n presentada esta actualizada al 24/02/2006. La estratificaci ó n por cuartilesesta basada en la TIA del 2004

Provincia del Callao

PERU: 200 5 : 1 0.0[4,30 – m á s >

142 nuevos enfermos

TB EN EL PERÚ

cada día

Transmisión

• La enfermedad se transmite por contacto estrecho de una persona con otra mediante la inhalación de aerosoles infecciosos.

• En forma menos común esta la ingestión por alimentos contaminados, piel y placenta pero que no tienen gran importancia epidemiológica

.

Factores que intervienen en la transmisión de TB

• Factores dependientes del caso índice o fuente de infección – Grado de extensión de la lesión – Presencia o frecuencia de tos – Carácter y numero de las secreciones – Virulencia de la cepa infectante – Numero de bacilos presentes en el esputo

Grado de extensión de la lesión

• Un paciente con Tb elimina por día 7,2 millones de bacilos en la expectoración

Presencia y frecuencia de tos • Un ataque de tos produce hasta 3500 partículas con capacidad

infectante y un estornudo dispersa hasta 1 000 000 de partículas.

• Se transmite al inhalar el núcleo de las gotas (droplet nuclei) de Pflüger.

Carácter y numero de las secreciones • Las partículas miden entre 1-5 um de diámetro y contienen de 1

a 3 bacilos, estos pueden llegar hasta los alveolos y desencadenar la primoinfeccion.

• Deben llegar al menos 10-200 partículas para que tenga lugar la infección.

Factores que intervienen en la transmisión de la tuberculosis

• Factores dependientes del ambiente– Concentración: dosis infectante 1-3 M.

tuberculosis – Ventilación, humedad, luz.

• Factores dependientes del huésped: – Tiempo de exposición – Susceptibilidad:

• Edad• Comorbilidad o inmunosupresión

FACTORES DE RIESGO DE TUBERCULOSIS ACTIVA EN PERSONAS INFECTADAS POR BACILOS DE LA TUBERCULOSIS

PATOGENIA E INMUNIDAD

Bacilo Ingresa en las vías respiratorias

las partículas infecciosas alcanzan los alvéolos

Respuesta monocitaria a las 48 hrs por los

macrófagos alveolares

Loa bacilos son fagocitados por los macrófagos

M. tuberculosis impide la fusión del fagosoma con

los lisosomas

inhibe la molécula de unión específica, el

antígeno endosomal específico 1 [EEA1])

El fagosoma se fusiona a otras vesículas intracelulares

Hay replicación intravacuolar

Las bacterias fagocitadas producen intermediarios reactivos del Nitrógeno (óxido nítrico+aniones

superóxido)

Macrófagos y Linfocitos T activados forman granulomas que limitan la propagación. •Liberación de mediadores.

Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas (103-104 bacilos)•PPD detectable.

Bacilos en centro del granuloma (necrótico). •Pequeño número puede permanecer viable.

Presencia de complejo primario de Ghon o

inaparente.

Desarrollo de la enfermedad

Bacilo Tuberculoso

Curación sin infección

Desarrollo de inmunidad celular e

hipersensibilidad retardada

Control de la infección

Progresión a enfermedad precoz o

tardía

Progresión local y diseminación

Macrófago

• La tuberculosis se puede desarrollar de dos maneras diferentes:• 1- Primo-infección tuberculosa

– típica de los niños, aunque también puede darse en los adultos– el primer contacto se realiza por vía la aérea mediante la

inhalación de partículas contaminadas que posibilitan a que los bacilos puedan penetrar hasta los alvéolos, anidando especialmente en las zonas subpleurales, preferentemente de los vértices.

• 2- Tuberculosis de re-infección – típica de los adultos, pero también puede darse en gente joven– puede darse de dos maneras:

• PRIMARIA:– se trata de un nuevo contagio externo por vía aérea que se desarrolla de manera similar

a la primoinfección.– Tanto en la primoinfección tuberculosa como en la tuberculosis de re-infección, puede

producirse una diseminación a partir del foco infeccioso inicial, y ésta diseminación puede realizarse por contigüidad, por vía broncógena, hematógena o linfática. La diseminación puede afectar a otras zonas del mismo pulmón, al pulmón contralateral, a la pleura y a otros órganos y estructuras extrapulmonares.

• SECUNDARIA: – es una reactivación a partir de focos endógenos previos

inactivos, generalmente silentes (complejo primario, focos apicales, adenopatías, tuberculomas, etc.).

– Esto suele ocurrir cuando existen procesos intercurrentes que deprimen los mecanismos de defensa del organismo.

CONTACTO CON BACILO

TUBERCULOSO

NO PRIMOINFECCION PRIMOINFECCION

LIMITACION CURACION

ESPONTANEA

LATENCIA DEFINITIVA 95%

TBC REACTIVACION ENDOGENA 5%

TUBERCULOSIS PRIMARIA

PROGRESIVA

ENFERMEDAD

CURACION

ESPONTANEA

TRATAMIENTO

CRONIFICACION MUERTE TBC REINFECCION EXOGENA

Evolución de la Enfermedad Tuberculosa

CLASIFICACION AMERICAN LUNG ASSOCIATION

Clase 0 Individuos no infectados y no expuestos a la infección.

Clase I Individuos en contacto con tuberculosos. Combe positivo. PPD negativo.

Clase II Infección Tuberculosa, sin enfermedad evidente. BAAR negativo. PPD positivo. Requieren vigilancia estricta y eventualmente tratamiento quimioprofilaxis.

Clase III Tuberculosis activa, pulmonar o extrapulmonar. El cultivo para M. Tuberculosis es positivo, aunque la baciloscopía no siempre es positiva y existe la evidencia radiográfica de enfermedad pulmonar o extra-pulmonar. Deben estudiarse totalmente y tratarse con los esquemas propuestos por la NOM-006-SSA2-1993.

Clase IV Tuberculosis sin enfermedad activa pero con secuelas. Pueden ser datos radiográficos, PPD positivos, cultivo negativo. Se debe investigar fecha de diagnóstico y tratamiento previo En caso necesario puede reclasificarse de acuerdo a resultados.

Clase V Sospecha de Tuberculosis. El diagnóstico debe ser confirmado antes de 3 meses y ser reclasificado

CLASIFICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS SEGÚN LA ATS

Categoría Exposición Infección Enfermedad

0 - - -

I + - -

II + + -

III + + +

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA OMS Infección tuberculosa primaria (010)

Tuberculosis pulmonar (011)

Otras tuberculosis del aparato respiratorio

(012)

Tuberculosis de las meninges y del sistema nervioso central

(013)

Tuberculosis de los intestinos, del peritoneo y de los ganglios mesentéricos

(014)

Tuberculosis de los huesos y de las articulaciones

(015)

Tuberculosis del aparato genitourinario

(016)

Tuberculosis de otros órganos (017)

Tuberculosis miliar (018)

Anatomía patológica

• La lesión hística de la tuberculosis tiene varios componentes, que se suelen mezclar con frecuencia, predominando uno u otro en función del estado inmunoalérgico del paciente y del tiempo de evolución. Las lesiones que podemos encontrar son:

• 1- Proliferación celular: – componente inflamatorio reactivo alrededor del foco infeccioso de bacilos de Koch, pequeño tumor de 1 mm de

diámetro (granuloma tuberculoso) y formado por macrófagos o histiocitos modificados (células epiteliodes), capas de linfocitos y algunas células gigantes de Langhans.

• Esta lesión proliferativa tiene tendencia a producir necrosis de la parte central, que recibe el nombre caseosas por el aspecto blanquecino que tiene que recuerda al queso.

• 2- Exudación: – lesión con gran producción de exudado líquido inflamatorio y poca reacción celular. También tiene tendencia a la

caseosis difusa.• 3- Cavernización:

– se trata de formación de cavidades (cavernas) secundarias a los focos de caseosis cuando se vacían. Estas cavidades tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de KOCH.

• 4- Fibrosis: – son formaciones involutivas y residuales de las anteriores lesiones. La fibrosis es una forma de curar la tuberculosis,

pudiendo ser únicamente una lesión residual o también coexistir con formas de tuberculosis activa.

CUADRO CLINICO

• Síntomas tóxicos– Fiebre, variable de

intensidad, de presentación y de evolución

– Anorexia– Astenia– Pérdida de peso– Alteraciones digestivas:

epigastralgias, pirosis, sensación de plenitud, etc.

• Síntomas funcionales– Tos, que puede ser seca o productiva– Expectoración, que puede ser escasa o

abundante, de color blanquecino y aspecto purulento.

– En algunos pacientes la expectoración puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estómago es la escupidera del tuberculoso.

– Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teñido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis franca)

Formas anatomo-clínicas de la tuberculosis

• 1- Complejo primario o complejo de Ghon

• 2- Tuberculosis bronquial• 3- Epituberculosis de Aliasberg y

Neuland• 4- Diseminación hematógena primaria

• Nódulos de Simon• Tuberculosis miliar primaria

• 5- Pleuritis tuberculosa primaria• 6- Primoinfección del adulto

PRIMOINFECCION TUBERCULOSA

• Tuberculosis miliar del adulto

TUBERCULOSIS HEMATOGENA

TUBERCULOSIS DE REINFECCION• 1- Formas nodulares apicales• 2- Formas infiltrativocaseosas• Infiltrado tuberculoso precoz• Tuberculosis inflamatoria benigna• Neumonía y bronconeumonía tuberculosas

• 3- Tuberculoma• 4- Tuberculosis fibrocaseosa

5- Formas involutivas

• Fibrosis tuberculosa difusa

• Fibrosis tuberculosa densa

• Fibrosis ulcero-fibrosa

• Fibrotórax

6- Tuberculosis bronquial del adulto

7- Tuberculosis pleural del adulto

• Pleuritis seca• Pleuritis

serofibrinosa• Pleuritis

hemorrágica• Pleuritis supurada

(empiema tuberculoso)

• Pleuritis callosa (paquipleuritis tuberculosa)

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS• Tuberculosis primaria• Linfadenopatía: Es la alteración más común en niños 90 a 95% de los casos, en 43% de los adultos,

generalmente es unilateral, paratraqueal derecha e hiliar y su frecuencia disminuye con la edad.

• Enfermedad parenquimatosa:• Se manifiesta con consolidaciones

homogéneas, en parches, lineal, nodular o segmentaria es común en adultos y se localiza en cualquier lóbulo, predomintemente en los superiores y medio.

• En 2/3 partes de los casos, los focos parenquimatosos se resuelven sin secuelas hasta dos años después. En el resto de los casos, persiste una cicatriz radiológica que puede calcificar en más del 15% de los casos y se conoce como Foco de Ghon.

• Enfermedad miliar: • Afecta 1 a 7% de los pacientes con

todas las formas de TB. • La TC de alta resolución es más

sensible, los hallazgos radiológicos clásicos son pequeños nódulos de 2-3 mm uniformemente distributions de forma diffuse bilateral, engrosamiento de los septos interlobulillares, opacidades en vidrio esmerilado difuso o localizado, que pueden representar síndrome de distrés respiratorio agudo.

• Tuberculosis postprimaria o reactivación de la TB

• La manifestación radiológica más común de reactivación pulmonar de la TB es una consolidación heterogénea focal o en parches que afecta los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores.

• En aproximadamente 5% de los pacientes con reactivación de TB, la manifestación principal es el tuberculoma, definido como una lesión redonda u oval, bien delimitada que mide 0.5-4.0 cm de diámetro.

• Los nódulos satélites rodean al tuberculoma y pueden presentarse en el 80% de los casos.

• Es común encontrar pequeños nódulos centrilobulillares, imágenes de árbol en yema, áreas de consolidacion.

• IMAGEN . Tuberculoma en hombre de 59 años con TB postprimaria.

DIAGNÓSTICO

• Historia Clínica – Antecedente de exposición.– Antecedentes personales y familiares.– Examen clínico

• Bacteriología (Específica).– Baciloscopia.

• Radiología • Reacción de tuberculina (Poco sensible y poco específica).

SECUELAS Y COMPLICACIONES DE LA TB

• Tuberculoma y cavitación.• Cicatrización y destrucción del parénquima.• Aspergilloma.• Carcinoma broncogénico.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

• Profilaxis de exposición: – Aislamiento del paciente durante

las 2-3 primeras semanas, evitando el contacto con jóvenes, niños y personas predispuestas. Se debe colocar al paciente en una habitación bien ventilada y soleada y llevar un control sistemático de los contactos.

• Vacunación con BCG: – Se usa solo en los países con un

alto índice de tuberculinización.

• Quimioprofilaxis:• a) Primaria:

– es la que se realiza en personas que están o han estado en contacto con pacientes tuberculosos y son tuberculín-negativos.

• Isoniazida– 5 mg/kg de peso/día-adultos– 10 mg/kg de peso/día en niños

• Por 3 meses si son tuberculín-negativos y 1 año si son positivos.

• b) Secundaria:– es la que se realiza en personas tuberculín-positivas (infectadas

pero no enfermas). personas que tienen contacto con tuberculosos bacilíferos, los llamados convertores, personas con tuberculosis de pequeñas lesiones inactivas, pacientes con riesgo especial como inmunodeprimidos, diabéticos, gastrectomizados, personal personal sanitario y de nosocomios que tienen contacto con tuberculosos activos.

Fármacos antituberculosos

• Esquemas de tratamiento quimioterápico

• CLÁSICO: duración 18-24 meses– Los 2 primeros meses con E, H y R o S. El resto de tiempo con E y H

• CORTO: duración 9 meses– Los 2 primeros meses con R, H y S o E. Los restantes con R y H

• SUPERCORTO: duración 6 meses– Los 2 primeros meses con R, H, Z y S o E. Los 4 últimos con R y H

ESQUEMA UNO - ADULTOS

ESQUEMA UNO - NIÑOS

“Lo que caracteriza al hombre de ciencia no es la posesión del

conocimiento o de verdades, sino la búsqueda desinteresada e

incesante de la verdad” Karl Popper

Gracias!!