Introduccin

La tuberculosis humana (TB) es una enfermad infecto-contagiosa conocida desde la antigedad, producidapor Mycobacterium tuberculosis. A pesar de disponeren la actualidad de tratamientos adecuados para curar-la, los datos epidemiolgicos reflejan una situacin muylejana de conseguir su erradicacin mundial. La OMS,estimaba en 8.8 millones de nuevos casos en el ao2002, de los que 3.9 millones eran bacilferos. Cada ao,casi dos millones de personas fallecen a causa de la

tuberculosis, a pesar de que se dispone de tratamientosbaratos que son eficaces hasta en el 95% de los casos1.Entre 2000 y 2020, la OMS estima que otros cerca demil millones de personas contraern la infeccin de latuberculosis; doscientos millones de personas enferma-rn a causa de la tuberculosis; y sta cobrar como mni-mo 35 millones de vidas.

La pandemia de TB tiene un reparto muy desigual,afectando predominantemente a zonas con escasosrecursos socioeconmicos (los llamados eufemstica-mente pases en vas de desarrollo) y a las clases

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Tuberculosis en grupos de riesgoJose Mara Kindeln Jaquotot, Facultativo Especialista de Area. Seccin de Enfermedades Infecciosas. HospitalUniversitario Reina Sofa. Crdoba.

Clara Natera Kindeln, Facultativo Especialista de Area. Servicio de Medicina Interna. Hospital Alto Guadalqui-vir. Andujar. Jan.

RESUMENLa tuberculosis sigue teniendo actualidad y sigue siendo un grave problema de Salud Publica. El declive en nuestropas de sus tasas de incidencia anuales se ha debido en gran parte a la mejora de las condiciones sociales y sanita-rias y secundariamente, a la disponibilidad de tratamientos cada vez ms eficaces. Sin embargo, nuevas situacionesepidemiolgicas hacen que sigan existiendo serias dificultades para el control adecuado de la tuberculosis: la infec-cin por VIH/SIDA y la inmigracin. Adems, recientemente se presentan nuevos escenarios de inmunodepresinyatrognica donde la tuberculosis es ms frecuente o atpica: el trasplante y el uso de inhibidores del factor de necro-sis tumoral.

Es necesario identificar adecuadamente estas situaciones y grupos de riesgo especiales, para llegar a un diagns-tico precoz y realizar su adecuado tratamiento.

PALABRAS CLAVE: Tuberculosis. Factores de Riesgo. Grupos de Riesgo.

ABSTRACTTuberculosis is still current today and is still a serious problem of Public Health. The decline of its annual rates ofincidence in our country has been mainly due to the improvement of social and sanitary conditions, and seconda-rily, to the availability of a treatment which is more and more effective. However, there are still serious difficultiesto control tuberculosis adequately because of the existence of new epidemiological situations: the HIV / AIDS infec-tion and immigration. Besides, new scenes of iatrogenic immunodepression where tuberculosis is more common oratypical are recently presented: the transplant and the use of inhibitors of the factor of tumorous necrosis.

It is necessary to adequately identify these situations and special risk groups to be able to reach a prompt diag-nosis and carry out a suitable treatment.

KEY WORDS: Tuberculosis. Risk factors. Risk groups.

Inf Ter Sist Nac Salud 2006; 30: 3-10.

del Sistema Nacional de Salud. Volumen 30, N 1/2006

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sociales ms desprotegidas (bolsas de pobreza).En el ltimo informe de la OMS2 del 24 de marzo

del 2005 se analizan los datos de diez aos (19942003)y se proponen nuevas estrategias para alcanzar losObjetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relativos aTB. Las tres principales metas propuestas son: 1) para2005, detectar el 70% de los nuevos casos bacilferos ytratar con xito el 85% de esos casos; 2) para 2015,haber detenido y comenzado a reducir la incidencia; 3)entre 1990 y 2015, reducir a la mitad las tasas de preva-lencia y de mortalidad de la TB.

La TB incide con mayor frecuencia en personas deniveles socioeconmicos dbiles y especialmente si pre-sentan algn factor de riesgo asociado: diabetes, insufi-ciencia renal crnica, silicosis, neoplasias, desnutricin,gastrectoma, o el tratamiento esteroideo prolongado.

El tratamiento estndar de la TB inicial en nuestropas est bien establecido desde hace aos: dos prime-ros meses de terapia intensiva con tres frmacos, rifam-picina (R), isoniazida (H) y pirazinamida (Z); y poste-riormente 4 meses ms de mantenimiento con dosfrmacos, R y H; referida como pauta 2RHZ/4RH.

La denominacin Grupos de Riesgo Especial hacereferencia a aquellos colectivos y situaciones especficasen las que la TB se presenta con una incidencia significa-tivamente mayor que en la poblacin general, su clnicaes diferente, y su tratamiento deber ser distinto delestndar previamente establecido.

Dentro de estos Grupos de Riesgo Especial mere-ce la pena sealar varias situaciones:

a) la TB en el infectado por VIH y en el inmigrante:por su grave impacto numrico, su repercusin en elmbito de la salud pblica y en la eficacia de los Progra-mas de Control de Tuberculosis;

b) por otro lado, la TB que se presenta en estados deinmunodepresin severa inducidos yatrognicamente,como por ejemplo en el trasplante o, ms recientemen-te, con el uso de inhibidores del factor de necrosis tumo-ral (anti-TNF );

c) por ltimo, tendran un apartado de consideracinindividual, aquellas otras situaciones en las que el ac-mulo de factores de riesgo define el Grupo de RiesgoEspecial como ocurre en instituciones penitenciarias:comunidad cerrada con un porcentaje significativo depaciente VIH, ADVP, inmigrante, alcoholismo o margi-nacin y nivel econmico bajo.

En esta revisin analizaremos con mayor deteni-miento los Grupos de Riesgo Especial de mayor impac-to (VIH/SIDA e inmigracin) y los de mayor novedad(trasplante y uso de inibidores de anti-TNF).

Tuberculosis y VIH/SIDA

El VIH/SIDA y la tuberculosis forman una combina-cin letal, de modo que cada enfermedad acelera la pro-gresin de la otra. El VIH favorece la progresin deinfeccin tuberculosa primaria a enfermedad activa, yes el factor de riesgo ms poderoso que se conoce parala reactivacin de infeccin tuberculosa latente enenfermedad activa. La mejor forma de controlar la TBen estos colectivos es el tratamiento adecuado de lainfeccin por VIH4.

Espaa es el pas de la Unin Europea que mscasos de SIDA tiene, y la adiccin a drogas por vaparenteral (ADVP) es la prctica de riesgo ms fre-cuente. La tuberculosis sigue siendo una de las enferme-dades oportunistas indicativas de SIDA mas frecuentes,diagnosticndose en el 28,2% de los casos SIDA en2004 5, 6.

Cules son los problemas especficos dela TB en el VIH?

1. Mayor incidencia que en la poblacin no VIHLa infeccin por VIH es un potente factor de riesgopara el desarrollo de TB.Teniendo en consideracin quela TB es una enfermedad potencialmente prevenible, serecomiendan dos intervenciones:

a) Profilaxis. Se ofertar tratamiento con isoniazidadurante 6 9 meses a casos de la Infeccin TuberculosaLatente (ITL) definida por presentar un test tubercul-nico positivo; o en casos de exposicin reciente a uncaso con TB pulmonar activa.

b) Bsqueda activa de casos y tratamiento precoz delos detectados. La bsqueda se har especialmente enpacientes con sintomatologa respiratoria crnica, y enaquellas situaciones de habitabilidad en rgimen comu-nitario o ncleos cerrados con hacinamiento.

2. La clnica atpicaLa clnica de la TB en la poblacin general suele serpoco especfica, ms an en los pacientes con infeccinpor el VIH en los que es frecuente encontrar formas depresentacin atpica. Si a pesar de la infeccin por elVIH, la cifra de linfocitos CD4+ es normal, la clnica dela TB ser la habitual de las formas respiratorias: tosprolongada, fiebre o febrcula, sudoracin nocturna,prdida de peso, test tuberculnico positivo y radiologade trax patolgica con infiltrado-cavitacin. Por elcontrario, si la TB incide en pacientes VIH con cifrasbajas de linfocitos CD4+, son frecuentes las localizacio-

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nes extrapulmonares (ganglionares, hepticas, mennge-as, etc.) o diseminadas (afectacin de dos o ms rganoso miliar).

3. Dificultad en el diagnsticoEl test tuberculnico tiene escasa utilidad en el despista-je de la TB activa, dado que en enfermos VIH+ resultanegativo en el 75% de los casos. Siempre se debe procu-rar el diagnstico cierto de cualquier TB, al que se llega-r a travs del estudio microbiolgico con el cultivopositivo e identificacin de Mycobacterium tuberculosisen cualquier muestra biolgica; la baciloscopia, radiolo-ga y anatoma patolgica, son herramientas muy tilespara realizar aproximaciones diagnsticas (probables oposibles). Es muy aconsejable la realizacin sistemticay rutinaria de antibiograma para poder descartar monoo multirresistencias a frmacos de primera lnea. En lainfeccin por VIH, al predominar las formas clnicasextrapulmonares, frecuentemente slo podemos llegara un diagnstico emprico (FOD, formas ganglionaresabdominales, etc.).

4. La dificultad de tratamiento de la TBLa TB suele incidir en pacientes con infeccin por VIHcomplejos: trastornos de la personalidad, bajo nivelsociocultural, coinfeccin por virus de hepatitis C y dehepatitis B, consumo de drogas y alcohol, abandonos detratamiento previos, falta de adherencia a tratamientoantirretroviral. Por ello el abordaje del problema vamucho ms all de la simple prescripcin de frmacos7.

a) Aislamiento respiratorio. Es preciso indicareste tipo de aislamiento a todo paciente en el que por susintomatologa clnica o hallazgos radiolgicos se sospe-che TB pulmonar o larngea, siendo imprescindible eneste ltimo caso o en la tuberculosis pulmonar cuyabaciloscopia sea positiva. Deber mantenerse hastacompletar al menos 2-3 semanas de tratamiento en loscasos iniciales, o hasta la recepcin de baciloscopiasseriadas negativas en los casos de recidiva.

b)