Tuberculosis SF

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Clases tubeculosis

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Tuberculosis

TuberculosisInt. Matias Muoz SantisDr. Horacio DazServicio de MedicinaHospital de San Fernando

ChilePrimera siglo XX Mayor mortalidad A. latinaSegunda Tasa de incidencia ms bajaltimos aos Enlentecimiento curva de descensoObjetivo 10 casos por 100.000 habitantes (2005 2010)Tasa de incidencia alcanzada 13.2 por 100.000 habitantes = 1.670 casos con 1.494 fallecidosFalta transcendenciaSobreestima como problema de saludLimitados recursos financierosAcciones para prevenir abandono

Epidemiologia

Mundial2da causa de mortalidad por enfermedades infecciosas en el mundo8.000.000 de casos nuevos al aoChilePas de Baja prevalencia ( 2 semanas (95% de los casos con BC (+))Fiebre Sudoracin nocturnaBaja de pesoHemoptisisAneurisma de rassmussenSntomas segn sntoma rgano afectado

Mtodos y pruebas diagnosticoBaciloscopia de esputoCultivoPrueba de susceptibilidad de los frmacosPrueba de amplificacin del acido nucleico Radiografia de toraxBaciloscopia de esputoBAR (Bacilo acido resistente)Con 2 tomas Dg TBC pulmonar en 2/3 de los casos76% de sensibilidad 100% especificidadDepende del volumen de la muestra y como se realizo el examenEliminacin intermitente del bacilo

CultivoConfirman diagnosticoGold estndarNo debe demorar el inicio del tratamientoDemora de 30 a 60 das (+) > 500 a 1000 bacilos / cc de esputo

Prueba de susceptibilidad de los frmacosIsoniazida, a la Rifampicina y al Etambutol4 a 6 semanas

Amplificacin del acido nucleicoConfirma rpidamenteS y E cercanas al cultivoRadiografa de traxSensible, pero poco especficoLocalizacin en zonas altasInfiltrados acino-nodosos irregulares.Ndulos de tamao variable.CavernasBandas fibrticas y retracciones localizadas.Calcificaciones.

PUEDE DAR CUALQUIER IMAGEN, INCLUSO NORMAL

Prueba cutnea de tuberculinaTuberculina es una protena purificada derivada de bacilos de la tuberculosis No mide inmunidadNo indica la presencia o la amplitud de la enfermedad

Dg de TBC en paciente VIHTBC BC (-) TBC extra-pulmonarAparicin de formas pulmonares atpicas, con infinltrados perihiliaresy de las bases pulmonares y adenopatas.PPD > 5 mmPeores resultados en tratamientoMayor mortalidadTBC pulmonarRecogida de esputo, cultivo, rayos X y de la evaluacin clnicaTBC extrapulmonarEs preferible tratar primero la TBC, luego el VIH

Sospecha de TBC MRCultivo Prueba de susceptibilidad a los farmacos

TratamientoProblema de salud publicaTipo de pacienteNuevo, tratamientos previos, inmunidadAsociadoSupervisadoControlado FasesFases inicial2 primeros mesesEliminar Rpidamente, evitar seleccin, detener infeccinFase de continuacin4 a 6 meses siguientesElimina bacilos restantes, esteriliza lesin

TratamientoDrogas, forma de presentacion

FarmacodinamiaFarmacocineticaDosisContraindicacionesEfectos adversosInteraccionesIsoniacida (H)Lipofilicos

Mayor accin bactericida sobre poblacin extracelular activaAbsorcion intestinal[] a las 1 a 2 horas en sangrePenetra bien en cavidades y fluidosMetaboliza en el higado

Dosis habitual 5 mg/kg/diaMax 300 mg

Hipersensibilidad conocidaEnfermedad heptica activaHigadoHepatotoxicidad leve 10 a 20%Hepaitis toxica 0,1 a 1 % Neuropatia perifricaVit B6

Incrementa niveles de TACOCarbamazepinaOHFarmacodinamiaFarmacocinticaContraindicacionesEfectos adversosInteraccionesRifampicina (R)(-) sntesis de ac. RibonucleicoBactericida 10 mg/kg/dia600 mg/dia (> 50 Kg)450 mg/dia ( 60 kg1500 mg en < 60 kgHipersensibilidad conocidaDeterioro heptico severo

Con dosis alta toxicidad hepticaArtralgias frecuentes 10% Hiperuricemia, por (-) de excrecin renal de Ac uricoFarmacodinamiaFarmacocineticaDosisContraindicacionesEfectos adversosEtambutol (E)SinteticoHidrosolubleBacteriostatico

(-) sntesis de componente esencial de la pared celular (Bacteriostatico)Incrementa actividad de farmacos lipofilicos rifampicina ofloxacinaAbsorve GI[] en 2 a 4 horasAumenta con dficit renalBHE solo con inflamacin25 mg/kgHipersensibilidad conocidaNeuritis ptica Incapacidad de advertir trastornos visuales sintomaticosHipersensibilidad es raraNeuritis retrobulbar (perdida agudeza visual y ceguera para color rojo y verde)FarmacodinamiaFarmacocineticaDosisContraindicacionesEfectos adversosInteraccionesEstreptomicina (S)BactericidaBacilos tuberculosos extracelularesNo absorbe via GI Adm via parenteral (i.m)Elimina por la orinaEleva con alteracin de la funcin renal15 mg/kg/dia 2 a 3 veces por semana500 a 750 mg/diaHipersensibilidad conocidaLesiones del nervio auditivoMiastenia gravisToxicidad sobre el octavo par ( hipoacusia, sordera) y sobre el rinMonitorizar funcin renal y agudeza auditivaSensacion parestsica peribucal Menos frecuente, anemias hemolticas y aplsicas, trombocitopeniaEvitar la administracin concomitante con otros antibiticos aminoglucsidos, cefalosporinas, ciclosporina, vancomicina y furosemida Tratamiento Clasificacin enfermosEsquema primarioEsquema secundarioRecaidaSospecha: 2 BC (+) en muestras separadas.Diagnstico: Cultivo (+)Mecanismo: multiplicacin de bacilos de Koch durmientes (primeros 6 meses post-tratamiento).Tratamiento: BK sensibles por lo que se usa un esquema similar pero de mayor duracin.Fracaso: BC (+) hasta 4to mes de tratamientoBC (+) en dos controles sucesivos, despus de (-) en 2 meses

AbandonoInasistencia continua a tratamiento > 4 semanasAcciones de rescateBC (+) Reiniciar tratamiento con 2da lneaBC (-) Reingreso primeros 3 meses Completar dosisReingreso post- 3 meses Control trimestral con BC y cultivo hasta cumplir 1 ao

TratamientoEsquema de tratamientoEsquema PrimarioEnfermos nuevosCon Baciloscopia o cultivo (+)Si tiene cavitaciones, y al 2do mes BC y/o cultivo (+) Extender tratamiento por 7 mesesO con BC o cultivo (-) pero con enfermedad extensa, severa o de mal pronstico2HRZE/4(HR)2Esquema primario simplificadoCon BC y/o cultivo (-)Menor severidad, menor contagiosidad

2HRZ/4(HR)2Esquema secundarioIncluye 2 gruposAntes tratadosRecadas y abandonosEsquema primario reforzado9 mesesPracticar estudio de sensibilidad Sensibilidad positiva para Isoniazida y Rifampicina, se puede suspender el Etambutol en etapa bisemanal

1HRZES/1HRZE/7(HRE)2Esquema de retratamientoEn fracasos confirmados de tratamientoEsquema primario que demuestre multiresistenciaDerivar a neumlogo o al medico encargadoKanamicina (K), Ethionamida (Et) y Ciprofloxacino (Cp) + Etambutol (E) y Pirazinamida (Z)18 a 24 meses

Efectos secundariosQue hacerEfectos secundarios levesFarmacosQue hacerTrastornos digestivos menoresMayoriaSi son > 1 mes Buscar enfermedad asociadad (ulcera, gastritis, litiasis biliar)Medicacin despus del desayunoVertigoEstreptomicinaTransitorioSe puede reducir la dosis Insomnio, euforiaIsoniacidaSe reduce al adiministrar en una sola toma matinalNo sobrepasar dosis maximaArtralgias, sndrome gotosoPirazinamidaCede en general con AAS previo a las comidaDisnea asmatiforme, sndrome gripalRifampicina en administracin intermitenteDisminuir dosis o administracin diariaColoracion marron-amarilla de fluidos (orina, saliva, lagrimas)RifampicinaSin significacin clnicaOJO con lentes de contactoEfectos secundarios severosFarmacosQue hacerAccidentes cutneosPrimer mesComienzo bruscoFiebreCefaleaVomitosErupcion cutnea pruriginosaEdema facial periorbital

Mayoria de los farmacosDetener medicacin

Alteraciones sanguneasPurpura trombocitopnicoAnemia hemolticaAgranulocitosisGranulopeniaSndrome purpricoHemorragiasTrombocitopeniaAnemiaHiperhemolisis

Rifampicina bisemanalEstreptomicinaDetener medicacin FarmacosQue hacerHepatitis medicamentosaDao heptico previoDosis altasSintomatologia no difiere de hepatitis viriosa (prdromo, ictericia, RifampicinaIsoniazida Pirazinamida

Detener medicacin Accidentes neurolgicos y sensorialesOjo con Ins renal

Estreptomicina Disminucion de agudeza auditivaIsoniazida (en dosis altas) Convulsiones o crisis epilpticas (dosis habitual) Polineuritis sensitiva (OH, diabetes) Etambutol Alteracion agudeza visal

Interrumpir medicamentos

Piroxidina con FR

SeguimientoAccidentes renalesIRA por tbulo nefritis toxicaEstreptomicinaRifampicina Detener medicacin

Quimioprofilaxis

TBC extrapulmonarTBC extrapulmonarTBC linftica (25%)De consistencia elstica y remitenteMs comn en pctes VIH (+)Grupo ganglionar cervical alto y submandibularPueden fistulizar Drenaje de material caseoso (Baciloscopia (+) y cultivo (+))

TBC ExtrapulmonarTBC pleural (15 a 20%)Desde foco subyacente o diseminacin hematgenaExudado linfocitarioADA (>44 U/l)Bp

TBC extrapulmonarTBC genito-urinario (15%)Puede afectar cualquier porcinSuele ser manifestacin tardiaSospechoPiuria aspticaHematuria inexplicadaDisuriasNicturiasOrina acida, con GR y leucocitos y cultivos corrientes constantemente (-) SospechoTecnicas de imagen gran utilidad

TBC extrapulmonarTBC osteo-articular (10%)Especialmente en huesos que soportan pesoOsteo-artritisAfectacion de grandes articulacinMonoarticularPocos signos inflamatoriosEvolucion crnicaDg Bp

TBC extrapulmonarTBC osteoarticularEnfermedad de PottAplastamiento vertebral con cifosisGeneralmente ultimas dorsales, primeras lumbaresPuede acompaarse de compromiso medularComienza en un disco intervertebral y se difunde a lo largo de los ligamentos vertebras subyacentes Vertebras que se besanDg diferencial con Metstasis tumorales Respeta el disco intervertebralTratamientoMismo tratamiento primario + reposo

TBC extrapulmonarTBC SNC (5%)Meningoencefalitis TBCLa ms alta letalidadDifusa o tuberculomas localizadosProduccion de exudado espeso que deposita en la base del cerebro interfiere en la circulacin de LCRHidrocefaliaParalisis nervios craneanos (III y el IV)Infiltrado pared vasos menngeos Vasculitis e infarto cerebralesPL ADA, anlisis citoquimico, cultivoTBC extrapulmonarTBC SNCClinicaAl comienzo insidiosa3 etapas Etapa I Fiebre y compromiso del estado general, conciente y lucido y sntomas meningeosEtapa II Paciente confuso, con signos neurolgicos y de hipertensin endocraneanaEtapa III Grave compromiso de concienciaPLPresin aumentadaProtenas aumentadasGlicemia levemente disminuidaClulas aumentadas (Mononucleares)ADA > 9 a 10 U/L (7)

TBC extrapulmonarTBC miliarRadiografiaOrientaNormal hasta 20 % de los casosGranitos finos de 1 a 2 mmTratamientoLo ms precoz posible

TBC extrapulmonarTBC miliarManifestaciones ms graves Compromiso simultanea de multiples organosEdades extremasVaciamiento en una vena pulmonarSd de fiebre de origen desconocidoLab Anemia de reglaPancitopeniaAlt enzimas hepticas

BibliografiaManual TBC chile 2005Curso de actualizacin de la tuberculosis para mdicos, Asociacin medica mundial 2012Tuberculosis, informe de situacin Chile 2008 - 2011Fin