Tuberculosis SF
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TuberculosisInt. Matias Muñoz Santis
Dr. Horacio DíazServicio de Medicina
Hospital de San Fernando
• Chile• Primera ½ siglo XX Mayor mortalidad A. latina• Segunda ½ Tasa de incidencia más baja• Últimos años Enlentecimiento curva de descenso• Objetivo 10 casos por 100.000 habitantes (2005 – 2010)• Tasa de incidencia alcanzada 13.2 por 100.000 habitantes = 1.670
casos con 1.494 fallecidos• Falta transcendencia• Sobreestima como problema de salud• Limitados recursos financieros• Acciones para prevenir abandono
Epidemiologia
• Mundial• 2da causa de mortalidad por enfermedades infecciosas en el mundo• 8.000.000 de casos nuevos al año
• Chile• País de Baja prevalencia (<20 casos nuevos por 100000 habitantes al año)• Aumento tasa de mortalidad
• De 1,4 (2008-2009) a 1,5 (2010)
Mortalidad
Morbilidad
Distribución de caso
Incidencia según sexo y edad
Proporción de casos en grupos de riesgo
Etiologia• Mycobacterium tuberculosis• M. tuberculosis, M. bovis• Bacilo aerobio obligado• Sin movilidad • Crecimiento lento• Envoltura celular
• Acido micolico (60%)• Alta hidrofobicidad• Resistencia a detergentes, ATB, tinciones habituales• Afinidad por tinción acido – alcohol resistente
TBC
Pulmonar
Primaria
Post-Primaria (secundaria)Extra-
Pulmonar
Ambas
TBC PulmonarInfección primaria• Primera exposición• Nucleos goticulares pequeños• Evitan defensas mucociliares y de bronquiolos• Alberga en alveolos terminales
• Multiplicacion de bacilos Foco neumónico• Replicacion lenta y propagación via linfática• Respuesta inmune e hipersensibilidad retardada 4 a 6 semanas• Foco neumónico + linfadenopatia biliar Complejo primario• Diseminacion hematógena Según respuesta inmune
TBC pulmonarPost - primaria• Varios años después• Reactivacion de una TBC latente• Desencadena Inmunosupresion generalmente• Mayor destrucción de tejido• Generalmente baciloscopia y cultivo (+)
TBC extrapulmonar• Ganglios linfáticos• Pleura• Tracto genitourinario,• Huesos y las articulaciones• Meninges• Peritoneo• Pericardio
Riesgo de Desarrollar la enfermedad post - infeccion• Mayor en los primeros 2 años• 10 % en inmunocompetentes
Tuberculosis Multiresistente• Monoterapia• Resistencia por lo menos a Rifampicina e Isoniazida• Necesidad de utilizar fármacos menos eficaces, a menudo
bacteriostáticos• Primaria o adquirida
Diagnostico
DiagnosticoClinica• Sospecho• Desde asintomático a insuficiencia respiratoria aguda• Alta variabilidad de síntomas, pero PERSISTENTES• Tos con esputo > 2 semanas (95% de los casos con BC (+))• Fiebre • Sudoración nocturna• Baja de peso• Hemoptisis
• Aneurisma de rassmussen
• Síntomas según síntoma órgano afectado
Métodos y pruebas diagnostico• Baciloscopia de esputo• Cultivo• Prueba de susceptibilidad de los fármacos• Prueba de amplificación del acido nucleico • Radiografia de torax
Baciloscopia de esputo• BAR (Bacilo acido resistente)• Con 2 tomas Dg TBC pulmonar en 2/3 de los casos• 76% de sensibilidad 100% especificidad• Depende del volumen de la muestra y como se realizo el examen• Eliminación intermitente del bacilo
Cultivo• Confirman diagnostico• Gold estándar• No debe demorar el inicio del tratamiento• Demora de 30 a 60 días • (+) > 500 a 1000 bacilos / cc de esputo
Prueba de susceptibilidad de los fármacos• Isoniazida, a la Rifampicina y al Etambutol• 4 a 6 semanas
Amplificación del acido nucleico• Confirma rápidamente• S y E cercanas al cultivo
Radiografía de tórax• Sensible, pero poco específico• Localización en zonas altas• Infiltrados acino-nodosos irregulares.• Nódulos de tamaño variable.• Cavernas• Bandas fibróticas y retracciones localizadas.• Calcificaciones.
• PUEDE DAR CUALQUIER IMAGEN, INCLUSO NORMAL
Prueba cutánea de tuberculina• Tuberculina es una proteína purificada derivada de bacilos de la
tuberculosis • No mide inmunidad• No indica la presencia o la amplitud de la enfermedad
Dg de TBC en paciente VIH• TBC BC (-) TBC extra-pulmonar• Aparición de formas pulmonares atípicas, con infinltrados perihiliares• y de las bases pulmonares y adenopatías.• PPD > 5 mm• Peores resultados en tratamiento• Mayor mortalidad• TBC pulmonar
• Recogida de esputo, cultivo, rayos X y de la evaluación clínica• TBC extrapulmonar• Es preferible tratar primero la TBC, luego el VIH
Sospecha de TBC MR• Cultivo • Prueba de susceptibilidad a los farmacos
Tratamiento• Problema de salud publica• Tipo de paciente
• Nuevo, tratamientos previos, inmunidad
• Asociado• Supervisado• Controlado • Fases
• Fases inicial• 2 primeros meses• Eliminar Rápidamente, evitar selección, detener infección
• Fase de continuación• 4 a 6 meses siguientes• Elimina bacilos restantes, esteriliza lesión
TratamientoDrogas, forma de presentacion
FarmacodinamiaFarmacocinetica
Dosis Contraindicaciones Efectos adversos Interacciones
Isoniacida (H)• Lipofilicos
Mayor acción bactericida sobre población extracelular activaAbsorcion intestinal[] a las 1 a 2 horas en sangrePenetra bien en cavidades y fluidosMetaboliza en el higado
Dosis habitual 5 mg/kg/diaMax 300 mg
Hipersensibilidad conocidaEnfermedad hepática activa
Higado• Hepatotoxicidad
leve 10 a 20%• Hepaitis toxica 0,1
a 1 % Neuropatia periférica• Vit B6
Incrementa niveles de • TACO• Carbamazepin
a• OH
FarmacodinamiaFarmacocinética
Contraindicaciones Efectos adversos Interacciones
Rifampicina (R)• (-) síntesis de ac.
Ribonucleico• Bactericida 10 mg/kg/dia• 600 mg/dia (> 50
Kg)• 450 mg/dia (<50
kg)
Ppal población blanco los bacilos que se reproducen intermitentemente en lesiones con bajo contenido de O2 (esterilizante)Absorción intestinal[] 1,5 a 2 horas de la ingestaBuena penetración tisular. (En meninges aumenta con inflamación)Vida media 3 a 4 horasMetabolización hepática (circulación entero-hepática)
Hipersensibilidad conocida a las rifampicinaHepatopatia activa
Intolerancia digestivaColoracion rojo-naranjaRush cutáneoToxicidad Hepatitis toxica, de aparición más precoz que H
Inductor de enzimas microsomales hepáticasBloq canales de Ca (varapamilo, diltiazem, nifedipino)digital, corticoides, anticoagulantes orales, antifúngicos imidazólicos, anticonceptivos orales, benzodiazepinas, barbitúricos, enalapril, ß-bloqueantes, inhibidores de la proteasa e inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa.
FarmacodinamiaFarmacocinética
Dosis Contraindicaciones Efectos adversos
Pirazinamida (Z)• Derivado de
nicotinamida• No es eficaz
contra M. bovinis ni otras formas de micobacterias
Medio ambiente con pH ácidoBacilos intracelulares Actividad esterilizante Buena penetración tisularAbsorve GIMetaboliza en el hígado y elimina por orina
20 a 30 mg/kg • 2000 mg en > 60
kg• 1500 mg en < 60
kg
Hipersensibilidad conocidaDeterioro hepático severo
Con dosis alta toxicidad hepáticaArtralgias frecuentes 10% • Hiperuricemia,
por (-) de excreción renal de Ac urico
FarmacodinamiaFarmacocinetica
Dosis Contraindicaciones Efectos adversos
Etambutol (E)• Sintetico• Hidrosoluble• Bacteriostatico
(-) síntesis de componente esencial de la pared celular (Bacteriostatico)Incrementa actividad de farmacos lipofilicos rifampicina ofloxacinaAbsorve GI[] en 2 a 4 horasAumenta con déficit renalBHE solo con inflamación
25 mg/kg Hipersensibilidad conocidaNeuritis óptica Incapacidad de advertir trastornos visuales sintomaticos
Hipersensibilidad es raraNeuritis retrobulbar (perdida agudeza visual y ceguera para color rojo y verde)
FarmacodinamiaFarmacocinetica
Dosis Contraindicaciones Efectos adversos Interacciones
Estreptomicina (S)
BactericidaBacilos tuberculosos extracelularesNo absorbe via GI Adm via parenteral (i.m)Elimina por la orinaEleva con alteración de la función renal
15 mg/kg/dia 2 a 3 veces por semana500 a 750 mg/dia
Hipersensibilidad conocidaLesiones del nervio auditivoMiastenia gravis
Toxicidad sobre el octavo par ( hipoacusia, sordera) y sobre el riñón• Monitorizar
función renal y agudeza auditiva
Sensacion parestésica peribucal Menos frecuente, anemias hemolíticas y aplásicas, trombocitopenia
Evitar la administración concomitante con otros antibióticos aminoglucósidos, cefalosporinas, ciclosporina, vancomicina y furosemida
Tratamiento Clasificación enfermos
Enfermos
Nuevos
Con BC (+)
Con BC (-)
Con antecedente de tratamiento
Antes tratados
Recaida
Abandono
Fracaso tratamiento
Esquema primario
Esquema secundario
• Recaida• Sospecha: 2 BC (+) en muestras separadas.• Diagnóstico: Cultivo (+)• Mecanismo: multiplicación de bacilos de Koch durmientes (primeros 6 meses post-
tratamiento).• Tratamiento: BK sensibles por lo que se usa un esquema similar pero de mayor duración.
• Fracaso: • BC (+) hasta 4to mes de tratamiento• BC (+) en dos controles sucesivos, después de (-) en 2 meses
• Abandono• Inasistencia continua a tratamiento > 4 semanas• Acciones de rescate
• BC (+) Reiniciar tratamiento con 2da línea• BC (-)
• Reingreso primeros 3 meses Completar dosis• Reingreso post- 3 meses Control trimestral con BC y cultivo hasta cumplir 1 año
TratamientoEsquema de tratamiento
Esquema Primario• Enfermos nuevos• Con Baciloscopia o cultivo (+)• Si tiene cavitaciones, y al 2do mes BC y/o cultivo (+) Extender tratamiento
por 7 meses
• O con BC o cultivo (-) pero con enfermedad extensa, severa o de mal pronóstico
2HRZE/4(HR)2
Esquema primario simplificado• Con BC y/o cultivo (-)• Menor severidad, menor contagiosidad
2HRZ/4(HR)2
Esquema secundario• Incluye 2 grupos• Antes tratados
• Recaídas y abandonos• Esquema primario reforzado• 9 meses• Practicar estudio de sensibilidad Sensibilidad positiva para Isoniazida y Rifampicina, se
puede suspender el Etambutol en etapa bisemanal
1HRZES/1HRZE/7(HRE)2
Esquema de retratamiento• En fracasos confirmados de tratamiento• Esquema primario que demuestre multiresistencia• Derivar a neumólogo o al medico encargado• Kanamicina (K), Ethionamida (Et) y Ciprofloxacino (Cp) + Etambutol (E)
y Pirazinamida (Z)• 18 a 24 meses
Efectos secundariosQue hacer
Efectos secundarios
LeveNo imponen detención
del tratamientoTransitorios
SeveroRaro
Detención del tratamiento
Efectos secundarios levesFarmacos Que hacer
Trastornos digestivos menores Mayoria Si son > 1 mes Buscar enfermedad asociadad (ulcera, gastritis, litiasis biliar)Medicación después del desayuno
Vertigo Estreptomicina TransitorioSe puede reducir la dosis
Insomnio, euforia Isoniacida Se reduce al adiministrar en una sola toma matinalNo sobrepasar dosis maxima
Artralgias, síndrome gotoso Pirazinamida Cede en general con AAS previo a las comida
Disnea asmatiforme, síndrome gripal
Rifampicina en administración intermitente
Disminuir dosis o administración diaria
Coloracion marron-amarilla de fluidos (orina, saliva, lagrimas)
Rifampicina Sin significación clínicaOJO con lentes de contacto
Efectos secundarios severosFarmacos Que hacer
Accidentes cutáneos• Primer mes• Comienzo brusco• Fiebre• Cefalea• Vomitos• Erupcion cutánea pruriginosa• Edema facial periorbital
Mayoria de los farmacos Detener medicación
Alteraciones sanguíneas• Purpura trombocitopénico• Anemia hemolítica• Agranulocitosis• Granulopenia
• Síndrome purpúrico• Hemorragias• Trombocitopenia• Anemia• Hiperhemolisis
Rifampicina bisemanalEstreptomicina
Detener medicación
Farmacos Que hacer
Hepatitis medicamentosa• Daño hepático previo• Dosis altas• Sintomatologia no difiere de
hepatitis viriosa (pródromo, ictericia,
RifampicinaIsoniazida Pirazinamida
Detener medicación
Accidentes neurológicos y sensoriales• Ojo con Ins renal
• Estreptomicina Disminucion de agudeza auditiva
• Isoniazida (en dosis altas) Convulsiones o crisis epilépticas (dosis habitual) Polineuritis sensitiva (OH, diabetes)
• Etambutol Alteracion agudeza visal
Interrumpir medicamentos
Piroxidina con FR
Seguimiento
Accidentes renales• IRA por túbulo nefritis toxica
EstreptomicinaRifampicina
Detener medicación
Quimioprofilaxis
TBC extrapulmonar
TBC extrapulmonarTBC linfática (25%)• De consistencia elástica y remitente• Más común en pctes VIH (+)• Grupo ganglionar cervical alto y submandibular• Pueden fistulizar Drenaje de material caseoso (Baciloscopia (+) y
cultivo (+))
TBC ExtrapulmonarTBC pleural (15 a 20%)• Desde foco subyacente o diseminación hematógena• Exudado linfocitario• ADA (>44 U/l)• Bp
TBC extrapulmonarTBC genito-urinario (15%)• Puede afectar cualquier porción• Suele ser manifestación tardia• Sospecho• Piuria aséptica• Hematuria inexplicada• Disurias• Nicturias• Orina acida, con GR y leucocitos y cultivos corrientes constantemente (-)
Sospecho
• Tecnicas de imagen gran utilidad
TBC extrapulmonarTBC osteo-articular (10%)• Especialmente en huesos que soportan peso• Osteo-artritis• Afectacion de grandes articulación• Monoarticular• Pocos signos inflamatorios• Evolucion crónica
• Dg Bp
TBC extrapulmonarTBC osteoarticular• Enfermedad de Pott• Aplastamiento vertebral con cifosis• Generalmente ultimas dorsales, primeras lumbares• Puede acompañarse de compromiso medular• Comienza en un disco intervertebral y se difunde a lo largo de los ligamentos
vertebras subyacentes Vertebras que se besan• Dg diferencial con Metástasis tumorales Respeta el disco intervertebral
• Tratamiento• Mismo tratamiento primario + reposo
TBC extrapulmonarTBC SNC (5%)• Meningoencefalitis TBC• La más alta letalidad• Difusa o tuberculomas localizados• Produccion de exudado espeso que deposita en la base del cerebro
interfiere en la circulación de LCR• Hidrocefalia• Paralisis nervios craneanos (III y el IV)• Infiltrado pared vasos meníngeos Vasculitis e infarto cerebrales
• PL ADA, análisis citoquimico, cultivo
TBC extrapulmonarTBC SNC• Clinica• Al comienzo insidiosa• 3 etapas
• Etapa I Fiebre y compromiso del estado general, conciente y lucido y síntomas meningeos• Etapa II Paciente confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana• Etapa III Grave compromiso de conciencia
• PL• Presión aumentada• Proteínas aumentadas• Glicemia levemente disminuida• Células aumentadas (Mononucleares)• ADA > 9 a 10 U/L (7)
TBC extrapulmonarTBC miliar• Radiografia• Orienta• Normal hasta 20 % de los casos• Granitos finos de 1 a 2 mm
• Tratamiento• Lo más precoz posible
TBC extrapulmonarTBC miliar• Manifestaciones más graves Compromiso simultanea de multiples
organos• Edades extremas• Vaciamiento en una vena pulmonar• Sd de fiebre de origen desconocido• Lab • Anemia de regla• Pancitopenia• Alt enzimas hepáticas
Bibliografia• Manual TBC chile 2005• Curso de actualización de la tuberculosis para médicos, Asociación
medica mundial 2012• Tuberculosis, informe de situación Chile 2008 - 2011
Fin