Tumor pancreático productor exclusivo de polipéptido pancreático. ¿Una rareza cada vez más...
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Fernando Ferna ´ndez Bueno , Alfonso Antequera Pe ´ rez, Javier De La Torre Gonza ´lez, Alfredo Rivera Dı´az y Fernando Pereira Pe ´rez Servicio de Cirugı ´a General y Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, Espan ˜a Autor para correspondencia. Correo electro ´ nico: ffernandezb.hfl[email protected] (F. Ferna ´ ndez Bueno). doi:10.1016/j.ciresp.2008.03.004 Tumor pancrea ´tico productor exclusivo de polipe ´ ptido pancrea ´tico. ¿Una rareza cada vez ma ´ s frecuente? A pancreatic polypeptide producing pancreatic tumour? An increasingly more common rarity? La deteccio ´ n de una concentracio ´n elevada de polipe ´ ptidos (PP) en sangre apunta a un tumor neuroendocrino no funcionante o un tumor productor de otras hormonas gastroenteropancrea ´ticas. El tumor productor de polipe ´ptido pancrea ´tico (PPoma), o tumor de ce ´lulas F, es poco frecuente, generalmente no funcionante y, en ocasiones, es un hallazgo incidental en un estudio de imagen. El cara ´ cter asintoma ´ tico del PP hace posible que el tumor productor pueda alcanzar un gran taman ˜ o y se diagnostique con meta ´ stasis a distancia, sobre todo hepa ´ ticas 1–4 . Es raro que el PPoma produzca sı ´ntomas clı ´nicos 1–5 , aunque en ocasiones conlleva diarrea, u ´ lceras gastroduodenales mu ´ ltiples, hemorragia digestiva alta o rabdomio ´lisis por hipopotasemia secundaria a diarrea acuosa 1–7 . La literatura recoge tan so ´ lo unos pocos tumores productores exclusivos de PP 1–4 , la mayorı ´a, espora ´dicos y so ´ lo 6 diagnosticados en el seno de un sı ´ndrome de neoplasia endocrina mu ´ ltiple tipo 1 (MEN 1) 2,5 . Presentamos a un paciente con sı ´ndrome de MEN I y con tumor productor exclusivo de PP (PPoma puro). Se trata de un varo ´ n de 22 an ˜ os, asintoma ´tico, miembro de una familia portadora del gen del MEN 1, en concreto la mutacio ´n InsA 1166 en el exon 8. Durante el programa de deteccio ´ n tumoral, se realiza un estudio bioquı ´mico y hormonal completo para descartar tumores de hipo ´ fisis, hiperparatiroidismo y neoplasias duo- denopancrea ´ticas o suprarrenales. La u ´ nica alteracio ´ n rele- vante es la elevacio ´n del PP se ´ rico de 2.725 (normal o 100) mmol/l. La tomografı ´a computarizada (TC) y la gamma- grafı ´a con octreotida revelan una masa de 5cm de dia ´ metro en la cola de pa ´ ncreas con intenso realce y aumento de vasos en periferia, sin infiltracio ´ n de estructuras vecinas, adenopa- tı ´as o meta ´ stasis hepa ´ticas (fig. 1). Se lo interviene quiru ´ rgi- camente, con el hallazgo de una lesio ´n u ´ nica en la cola del pa ´ncreas en ı ´ntimo contacto con el bazo, sin adenopatı´as ni meta ´ stasis hepa ´ticas. Se practica una pancreatectomı ´a distal yesplenectomı´a. El postoperatorio cursa sin complicaciones. No se evidencia recidiva de la enfermedad durante el seguimiento. En el estudio histolo ´ gico macrosco ´ pico se observa un tumor de 4,5 cm en la cola del pa ´ ncreas, bien delimitado, con superficie de aspecto blanco-grisa ´ ceo con focos hemorra ´gicos, con un patro ´ n endocrino bien diferen- ciado y con ganglios linfa ´ticos aislados negativos (fig. 2). El estudio inmunohistoquı´mico muestra positividad citoplas- ma ´tica para marcadores endocrinos (sinaptofisina y cromo- granina) y en el 90% de las ce ´ lulas, para polipe ´ptido pancrea ´tico, y negatividad para insulina, glucago ´ n, gastrina, VIP, somatostatina y ACTH, con Ki-67 y actividad proliferativa del 1,6%, por lo que se trata de un PPoma puro. La deteccio ´ n elevada de PP en plasma sirve como marcador de un tumor neuroendocrino de pa ´ ncreas, aunque tambie ´n de otras localizaciones (hı ´gado, papila de Vater, duodeno o esto ´ mago) 1–3 . Los PPoma puros son tumores compuestos exclusivamente por ce ´ lulas F productoras de PP, y cursan con elevacio ´n de PP en plasma. La confirmacio ´n diagno ´stica requiere estudio inmunohistoquı´mico positivo exclusivo para PP 1–4 . La cromogranina A plasma ´ tica tambie ´n puede estar elevada en los PPoma (sensibilidad del 60–90%). Nuestro caso presentaba valores altos de cromogra- nina A y PP. El diagno ´ stico radiolo ´ gico se basa en TC o resonancia magne ´tica, con sensibilidad diagno ´stica similar. La gamma- grafı ´a con octreotida es la te ´cnica no invasiva con mayor sensibilidad en el diagno ´ stico de tumores neuroendocrinos (mayordel 86% en todas las series), ası´ como en la deteccio ´n de meta ´ stasis 2,8 . La ecoendoscopia es la prueba de imagen ma ´s sensible ante tumores de pequen ˜ o taman ˜ o, sobre todo ante aquellos no funcionantes 9 . Los pacientes portadores de mutaciones de MEN 1 requie- ren un seguimiento exhaustivo, con determinaciones bioquı ´- micas y hormonales anuales y pruebas de imagen cada 3–5 an ˜ os durante toda la vida, desde los 5 an ˜ os de edad, circunstancia que favorece el diagno ´ stico precoz durante el seguimiento de la enfermedad de base 5,8 . El tratamiento del PPoma supone reseccio ´n del tumor y linfadenectomı´a regional 2–8 . Los tumores neuroendocrinos tienen una rica vascularizacio ´n y no suelen necrosarse. Sin embargo, aunque infrecuente, algunos tumores neuroendo- crinos presentan un componente quı ´stico central, secundario a necrosis, que puede dificultar el diagno ´ stico diferencial con ARTICLE IN PRESS CIR ESP. 2009; 86(3) :179– 189 188
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ARTICLE IN PRESS
C I R E S P. 2 0 0 9 ; 8 6 ( 3 ) : 1 7 9 – 1 8 9188
Fernando Fernandez Bueno�, Alfonso Antequera Perez,
Javier De La Torre Gonzalez, Alfredo Rivera Dıaz y
Fernando Pereira Perez
Servicio de Cirugıa General y Aparato Digestivo,
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, Espana
�Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected]
(F. Fernandez Bueno).
doi:10.1016/j.ciresp.2008.03.004
Tumor pancreatico productor exclusivo de polipeptidopancreatico. ¿Una rareza cada vez mas frecuente?
A pancreatic polypeptide producing pancreatic tumour?An increasingly more common rarity?
La deteccion de una concentracion elevada de polipeptidos
(PP) en sangre apunta a un tumor neuroendocrino no
funcionante o un tumor productor de otras hormonas
gastroenteropancreaticas. El tumor productor de polipeptido
pancreatico (PPoma), o tumor de celulas F, es poco frecuente,
generalmente no funcionante y, en ocasiones, es un hallazgo
incidental en un estudio de imagen. El caracter asintomatico
del PP hace posible que el tumor productor pueda alcanzar un
gran tamano y se diagnostique con metastasis a distancia,
sobre todo hepaticas1–4. Es raro que el PPoma produzca
sıntomas clınicos1–5, aunque en ocasiones conlleva diarrea,
ulceras gastroduodenales multiples, hemorragia digestiva
alta o rabdomiolisis por hipopotasemia secundaria a diarrea
acuosa1–7. La literatura recoge tan solo unos pocos tumores
productores exclusivos de PP1–4, la mayorıa, esporadicos y
solo 6 diagnosticados en el seno de un sındrome de neoplasia
endocrina multiple tipo 1 (MEN 1)2,5. Presentamos a un
paciente con sındrome de MEN I y con tumor productor
exclusivo de PP (PPoma puro). Se trata de un varon de 22 anos,
asintomatico, miembro de una familia portadora del gen del
MEN 1, en concreto la mutacion InsA 1166 en el exon 8.
Durante el programa de deteccion tumoral, se realiza un
estudio bioquımico y hormonal completo para descartar
tumores de hipofisis, hiperparatiroidismo y neoplasias duo-
denopancreaticas o suprarrenales. La unica alteracion rele-
vante es la elevacion del PP serico de 2.725 (normal
o 100)mmol/l. La tomografıa computarizada (TC) y la gamma-
grafıa con octreotida revelan una masa de 5 cm de diametro
en la cola de pancreas con intenso realce y aumento de vasos
en periferia, sin infiltracion de estructuras vecinas, adenopa-
tıas o metastasis hepaticas (fig. 1). Se lo interviene quirurgi-
camente, con el hallazgo de una lesion unica en la cola del
pancreas en ıntimo contacto con el bazo, sin adenopatıas ni
metastasis hepaticas. Se practica una pancreatectomıa distal
y esplenectomıa. El postoperatorio cursa sin complicaciones.
No se evidencia recidiva de la enfermedad durante el
seguimiento. En el estudio histologico macroscopico se
observa un tumor de 4,5 cm en la cola del pancreas, bien
delimitado, con superficie de aspecto blanco-grisaceo con
focos hemorragicos, con un patron endocrino bien diferen-
ciado y con ganglios linfaticos aislados negativos (fig. 2). El
estudio inmunohistoquımico muestra positividad citoplas-
matica para marcadores endocrinos (sinaptofisina y cromo-
granina) y en el 90% de las celulas, para polipeptido
pancreatico, y negatividad para insulina, glucagon, gastrina,
VIP, somatostatina y ACTH, con Ki-67 y actividad proliferativa
del 1,6%, por lo que se trata de un PPoma puro.
La deteccion elevada de PP en plasma sirve como marcador
de un tumor neuroendocrino de pancreas, aunque tambien
de otras localizaciones (hıgado, papila de Vater, duodeno o
estomago)1–3. Los PPoma puros son tumores compuestos
exclusivamente por celulas F productoras de PP, y
cursan con elevacion de PP en plasma. La confirmacion
diagnostica requiere estudio inmunohistoquımico positivo
exclusivo para PP1–4. La cromogranina A plasmatica
tambien puede estar elevada en los PPoma (sensibilidad del
60–90%). Nuestro caso presentaba valores altos de cromogra-
nina A y PP.
El diagnostico radiologico se basa en TC o resonancia
magnetica, con sensibilidad diagnostica similar. La gamma-
grafıa con octreotida es la tecnica no invasiva con mayor
sensibilidad en el diagnostico de tumores neuroendocrinos
(mayor del 86% en todas las series), ası como en la deteccion
de metastasis2,8. La ecoendoscopia es la prueba de imagen
mas sensible ante tumores de pequeno tamano, sobre todo
ante aquellos no funcionantes9.
Los pacientes portadores de mutaciones de MEN 1 requie-
ren un seguimiento exhaustivo, con determinaciones bioquı-
micas y hormonales anuales y pruebas de imagen cada 3–5
anos durante toda la vida, desde los 5 anos de edad,
circunstancia que favorece el diagnostico precoz durante el
seguimiento de la enfermedad de base5,8.
El tratamiento del PPoma supone reseccion del tumor y
linfadenectomıa regional2–8. Los tumores neuroendocrinos
tienen una rica vascularizacion y no suelen necrosarse. Sin
embargo, aunque infrecuente, algunos tumores neuroendo-
crinos presentan un componente quıstico central, secundario
a necrosis, que puede dificultar el diagnostico diferencial con
ARTICLE IN PRESS
Figura 1 – Imagen de tomografıa computarizada y gammagrafıa con octreotida que muestran una masa en cola de pancreas
de unos 5 cm.
Figura 2 – Imagen macroscopica de tumoracion en cola de
pancreas, bien delimitada y patron endocrino bien
diferenciado.
C I R E S P. 2 0 0 9 ; 8 6 ( 3 ) : 1 7 9 – 1 8 9 189
lesiones benignas de pancreas y llevar a un diagnostico
preoperatorio erroneo10.
En los casos muy avanzados se puede utilizar quimioter-
apia, interferon recombinante o analogos de la somatostati-
na2,8. Asimismo, es necesario un seguimiento frecuente por la
posible aparicion de metastasis, recidiva local u otros
tumores multicentricos no detectados en el primer acto
operatorio. La supervivencia de los pacientes con tumores
neuroendocrinos dependera del tamano del tumor, las
metastasis en el momento del diagnostico y la concomitancia
o no de un sındrome hereditario2–8.
B I B L I O G R A F I A
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Sergio Ortiza,�, Candido Alcazara, Enrique De Madariab,
Artemio Payac y Felix Lluısa
aServicio de Cirugıa General y del Aparato Digestivo,
Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, EspanabServicio de Aparato Digestivo, Hospital General Universitario de
Alicante, Alicante, EspanacServicio de Anatomıa Patologica, Hospital General Universitario de
Alicante, Alicante, Espana
�Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected] (S. Ortiz).
doi:10.1016/j.ciresp.2009.01.023
