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C A P Í T U L O15Tumores EspinalesSpyros S. Kollias, David Mark Capper, Nadja Saupe y Kriztina Baráth

Los tumores espinales comprenden un gran espectro de distintas entidades histológicas que pueden originarse primariamente de la columna vertebral (espacio intraaxial o intramedular), de las lepto-meninges circundantes (espacio intradural extramedular) o de los tejidos blandos y estructuras óseas extradurales (espacio extradural). Los tres compartimientos anatómicos también pueden ser afectados secundariamente por enfermedad metastásica procedente de una neoplasia primaria lejana, conocida o no. La misma categoría incluye también tumores óseos primarios y metastásicos que afectan a las vértebras, y masas de tejido blando paraespinal que se extienden hacia el interior del canal espinal a través de la forámina vertebral o por medio de infiltración directa de la vértebra. Los signos y sínto-mas clínicos son variables y no específicos, e incluyen dolor en la espalda, dolor radicular y parestesia, y a menudo todos son atribui-dos a enfermedad degenerativa, lo cual junto con la relativamente baja incidencia de tumores espinales frecuentemente conduce a un diagnóstico retardado.

Los tumores espinales constituyen el 15% de todos los tumores del sistema nervioso central (SNC), con una incidencia de 0,5 a 2,5 casos por 100 000 habitantes. Usualmente son afectados los dos sexos, aunque los meningiomas son más comunes en las mujeres y los ependimomas en los hombres. Adicionalmente, los tumores intramedulares son más habituales en niños, mientras que los tumo-res extramedulares son más usuales en los adultos. Casi el 60% de los tumores espinales se localizan en el espacio extradural, mientras que el 40% lo hacen dentro del saco tecal. De los tumores intradu-rales, los extramedulares representan a la mayoría (80%), mientras que las neoplasias intramedulares son raras (10%). Aproximada-mente el 10% de todos los tumores espinales, particularmente los schwannomas, pueden tener concomitantemente un componente intradural y extradural en el momento del diagnóstico.

La IRM es la modalidad diagnóstica de elección para hacer la evaluación neurorradiológica de la neoplasia espinal. La superior visualización del tejido blando y la diferenciación de contraste entre los tejidos normales y patológicos, logradas con IRM, permiten el diagnóstico temprano, la evaluación del edema asociado, la diferen-ciación entre componentes los sólidos y los líquidos, y la localización anatómica exacta de la neoplasia en uno de los compartimientos anatómicos antes mencionados (Fig. 15-1), facilitando inclusive de ese modo la caracterización de los subtipos histológicos específicos. Los ependimomas, los astrocitomas y los gangliogliomas son los

tumores intramedulares más frecuentes, seguidos por el hemangio-blastoma y la metástasis. El espectro histológico de los tumores intradurales extramedulares es dominado por los schwannomas y meningiomas. Las metástasis leptomeníngeas son relativamente menos frecuentes pero crecientemente reconocidas, en vista del advenimiento de la IRM y de los agentes de contraste paramagnéti-cos, al igual que una aumentada expectativa de vida de pacientes que tengan tumores primarios en otras localizaciones. En el espacio extradural, la causa neoplásica más común de mielopatía espinal es la enfermedad metastásica que involucra los elementos óseos espi-nales, siendo los menos usuales los tumores óseos primarios tales como los osteoblastomas, los tumores de células gigantes o los quis-tes óseos aneurismáticos. Otros exámenes neurorradiológicos como la TC, la mielografía o la mielografía por TC, son útiles si está contraindicada la IRM. La TC puede suministrar información adi-cional relacionada con cambios óseos asociados (remodelación, ero-sión, esclerosis), potenciales calcificaciones intratumorales y hemo-rragia, lo que puede ayudar para el diagnóstico diferencial y en la planificación de la intervención quirúrgica. La angiografía selectiva se practica solamente en tumores hipervasculares, tales como meningiomas o hemangioblastomas, en los casos en los cuales está indicada una embolización preoperatoria del tumor. Las nuevas apli-caciones de la tecnología de RM en investigación, tales como la imagen con tensor de difusión (ITD) o la espectroscopia por reso-nancia magnética (ERM), están siendo aplicadas cada vez más para ayudar en la planificación operatoria y estimar el pronóstico.

Un primer paso en el diagnóstico diferencial de un tumor espinal es la localización correcta del origen de la lesión en uno de los com-partimientos anatómicos descritos antes (ver Fig. 15-1). Esta informa-ción, junto con la edad del paciente, reduce el diagnóstico diferencial a un grupo de entidades histológicas que se originan en un espacio anatómico específico. Sin embargo, en el caso de tumores intradurales grandes, no siempre es posible hacer la diferenciación entre el origen intramedular o extramedular. Más aún, los tumores intradurales extra-medulares pueden mostrar una extensión extradural transforaminal y los tumores intramedulares pueden asociarse con un componente perimedular exofítico. La visualización del saco dural con las imágenes ponderadas en T2 (T2W) de alta-resolución, en plano axial y sagital, es más valiosa para obtener una localización anatómica exacta.

En la Tabla 15-1 se da una clasificación histológica/anatómica práctica de tumores espinales.

306 P A R T E O C H O • Quistes y Tumores Espinales

TABLA 15-1. Clasificación de los Tumores Espinales

Neoplasias Intradurales Intramedulares

Tumores neuroepiteliales (90%)Tumores de células ependimarias (60%)

Ependimoma (OMS grado II)Ependimoma anaplásico (OMS grado IISubependimoma (OMS grado I)Ependimoma mixopapilar del filum terminale (OMS grado I)(a menudo incluido en la categoría intradural extramedular)

Tumores astrocíticos (gliales) (30%)Astrocitoma difuso (OMS grado II)Astrocitoma pilocítico (OMS grado I)Astrocitoma anaplásico (OMS grado III)Glioblastoma multiforme (OMS grado IV)Xantoastrocitoma pleomórfico (OMS grado II)

Tumores oligodendroglialesOligodendroglioma (OMS grado II)Oligodendroglioma anaplásico (OMS grado III)

Tumor glial mixtoOligoastrocitoma (OMS grado II)Oligoastrocitoma anaplásico (OMS grado III)

Tumores neuronales-gliales mixtosGanglioglioma (OMS grado I)Gangliocitoma (OMS grado I)Ganglioneuroblastoma (OMS grado IV)

Tumores neuroendocrinosParaganglioma (OMS grado I)

Tumores mesenquimáticos (7%)Hemangioblastoma (2% -7%)LipomaSarcoma (Tumor mixto-gliosarcoma)Melanocitoma/melanoma maligno

Tumores metastásicos (2%)Tumor primario de SNCOtros tumores primarios

Otros tumores muy raros (1%)Tumores hematopoyéticos

Linfoma primarioLeucemia

Tumores de nervios espinalesSchwannomaNeurofibroma

Tumores de células germinalesGerminomaTeratomaCarcinoma embrionarioTumores mixtos de células germinales

Neoplasias Intradurales ExtramedularesTumores meníngeos

Meningioma* (OMS grado I)Meningioma atípico (OMS grado II)Meningioma anaplásico (OMS grado III)

Tumores de nervio periféricoSchwannomas de vaina nerviosa* (OMS grado I)Neurofibromas de vaina nerviosa (OMS grado I)Tumor maligno de vaina nerviosa periférica (OMS grado III-IV)

Tumores mesenquimáticos y neuroendocrinosLipomasFibrosarcomaHemangiopericitomaParaganglioma

Tumores hematopoyéticosLinfoma primario o metastásico

Metástasis

Neoplasias ExtraduralesTumores óseos primarios

HemangiomaCordomaQuiste óseo aneurismáticoCondrosarcomaSarcoma de EwingFibrosarcomaTumor de células gigantesLinfomaPlasmocitomaMielomaOsteoma osteoideOsteoblastomaOsteosarcoma

Tumores neuroblásticosNeuroblastoma*

Enfermedad metastásica a elementos óseos adyacentes

OMS Organización Mundial de la Salud*Pueden mostrar más a menudo extensión concomitante a los espacios tanto extradural como intradural.

■ FIGURA 15-1 Compartimientos espinales.

Intradural extramedular

Compartimientos espinales

Médula espinal

Duramadre

Espacio epidural

Espacio subaracnoideo

Intradural intramedular Extradural

C A P Í T U L O 1 5 • Tumores Espinales 307

TUMORES INTRADURALES INTRAMEDULARES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Los tumores espinales intramedulares constituyen del 5% al 10% de todos los tumores espinales en adultos y aproximadamente el 35% en los niños. El compartimiento intradural intramedular representa a la médula epsinal en sí misma, lo cual explica la predominancia de los tumores gliales (90%) localizados aquí. Las neoplasias no gliales son muchos menos frecuentes (10%).

La IRM es la modalidad de elección para identificar anormali-dades estructurales internas en la médula espinal, tales como edema, hemorragia, quiste, siringohidromielia y realzado de contraste. La mayoría de los tumores de la médula espinal muestran algún grado de realce después de la administración intravenosa del agente de contraste; sin embargo, la ausencia de realzado no excluye una neo-plasia intramedular, especialmente en presencia de expansión de la médula espinal, formación de quiste o edema.

Aproximadamente el 60% de los tumores intramedulares se acompañan de dilatación reactiva del canal central (siringohidro-mielia; también denominada quiste polar, quiste satélite o quiste reactivo) o de quistes intratumorales. Los quistes reactivos se desa-rrollan por encima y por debajo de tumor sólido, y o se realzan en la IRM. Sin embargo, los quistes tumorales se asocian con un com-ponente sólido circundante variable y, en la mayoría de los casos, muestran realzado de contraste en la pared del quiste. La caracteri-zación de la naturaleza del quiste es importante porque los quistes reactivos simplemente se colapsan después de escindir el compo-nente sólido, mientras que los quistes tumorales tienen que ser removidos.

Una expansión focal en la médula espinal con adelgazamiento progresivo del espacio subaracnoideo subyacente (intradural), pero con duramadre intacta, señala la localización de una masa ocupante de espacio dentro de la médula espinal (Fig. 15-1A). Al hacer el diagnóstico diferencial, las alteraciones intramedulares de señal en ausencia de expansión de médula espinal, favorecen una etiología no neoplásica, tales como enfermedad degenerativa de neurona motora (por ej., esclerosis lateral amiotrófica), enfermedades infla-matorias (por ej., poliomielitis, desmielinización crónica asociada con esclerosis múltiple), causas vasculares (por ej., infarto de médula espinal no hemorrágico, angiopatía amiloide) o gliosis (por ej., mie-lopatía compresiva crónica). Para hacer la planificación terapéutica es crucial diferenciar entre enfermedades neoplásicas y neoplasias de la columna vertebral.

Ependimoma

Un ependimoma es un tumor neuroepitelial derivado de las células ependimarias del canal central. Variantes histológicas diferentes incluyen ependimoma mixopapilar y subependimoma.

Epidemiología

Los ependimomas son los tumores espinales intramedulares más comunes en adultos, constituyendo hasta el 60% de todos los tumo-res intramedulares.1 La edad media de presentación es cerca de los 40 años y hay un leve predominio en los hombres. Los ependimomas espinales constituyen el 30% de todos los ependimomas de SNC.

Usualmente estos tumores son solitarios, pero puede haber pre-sencia de ependimomas múltiples en la médula espinal, a menudo en asociación con otras masas espinales (por ej., meningiomas y schwannomas), en pacientes con neurofibromatosis tipo 2 (NF2).2

Los ependimomas múltiples o aislados en el espacio intramedular, pero más a menudo en el extramedular-intradural, también pueden aparecer como metástasis secundarias de un ependimoma primario intracraneal o espinal (ver Fig. 15-9C, D).

El ependimoma mixopapilar del filum terminale es una variante histológica que constituye cerca del 13% de todos los ependimomas, pero más del 80% de todos los ependimomas localizados en el cono medular y filum terminale. Estos tumores se localizan extramedu-larmente y se ven predominantemente en hombres. La edad prome-dio al momento de la presentación es de algo menos de 35 años.

El subependimoma, que es otra variante del ependimoma, apa-rece raramente en la médula espinal y sólo se han reportado cerca de 40 casos en la literatura. Se estima que por su curso benigno, 50% son asintomáticos durante la vida y por ello se encuentran más bien incidentalmente en las autopsias. Cuando son sintomáticos, los pacientes usualmente son hombres (2:1) y con más de 40 años de edad.

Los ependimomas primarios de bajo-grado de columna verte-bral (Grado I y II según la organización Mundial de la Salud (OMS), a saber el ependimoma mixopapilar y el ependimoma clásico, res-pectivamente, son mucho más comunes que las lesiones de alto-grado (grado III según la OMS, o sea, ependimomas anaplásicos).

Presentación Clínica

Los pacientes se presentan con historia de deterioro neurológico leve y lentamente progresivo. La baja velocidad de crecimiento del tumor y la tendencia a comprimir, en lugar de infiltrar el tejido neural adyacente, a menudo lleva a retardar el diagnóstico primario. La duración media de los síntomas antes del diagnóstico es de 36 meses. En el momento del diagnóstico la mayoría de los pacientes se quejan de dolor de espalda y déficits focales sensitivos y/o motores, depen-diendo de la localización segmentaria del tumor. Los síntomas sen-sitivos son las quejas predominantes y se deben probablemente a compresión o interrupción de los tractos espinotalámicos que cru-zan alrededor del canal central.3 Una presentación poco usual repor-tada con los ependimomas espinales es la parálisis de nervio craneal. Los ependimomas espinales tienen tendencia producir microhemo-rragias y un diagnóstico retardado puede ocasionar hemosiderosis superficial, con compromiso de los nervios craneales en posición caudal y alrededor del tallo cerebral, produciendo síntomas de ner-vio craneal. Una hemosiderosis superficial no explicada de otra forma en un estudio de IRM craneal debe impulsar a hacer una investigación espinal con IRM para excluir un ependimoma espinal.

Los ependimomas mixopapilares, debido a su localización cau-dal más frecuente, por lo general se presentan como dolor en parte inferior de espalda y en pierna, con disfunción de esfínter.

Aproximadamente el 50% de los subependimomas son asinto-máticos. Si son sintomáticos, los pacientes usualmente se quejan de una larga historia de dolor progresivo en la espalda. También pueden padecer deficiencias motoras o sensitivas, se acuerdo con la locali-zación segmentaria.

Fisiopatología

Los ependimomas son células tumorales ependimarias y se clasifican de acuerdo con el sistema de la OMS para tumores de médula espi-nal en ependimoma (grado II según clasificación de la OMS), epen-dimoma mixopapilar (grado I según clasificación de la OMS), sube-pendimoma (grado I según clasificación de la OMS), y ependimoma anaplásico (OMS grado III).

308 P A R T E O C H O • Quistes y Tumores Espinales

Los ependimomas clásicos se originan de las células epiteliales del canal central. Los ependimomas mixopapilares se originan de la glía ependimaria del filum terminale. El origen de los subependimo-mas es incierto. Pueden derivarse de células de la placa subependi-maria o de la matriz residual periventricular o de tanicitos (células puente entre las capas piamadre y ependimaria).

Se ha documentado que los ependimomas aparecen en hasta el 89% de los pacientes que tienen neurofibromatosis tipo 2 (NF2), que es un trastorno autosómico dominante, causado por mutacio-nes del gen NF2 en el cromosoma 22q. Al confirmar NF2, es crucial hacer una evaluación clínica y radiológica, incluyendo IRM, del neuroeje completo, porque el diagnóstico presintomático de los tumores espinales mejora el resultado el manejo terapéutico4 y el pronóstico.

Patología

Los ependimomas usualmente son tumores bien demarcados, grisá-ceos, blandos (Fig. 15-2A). Los ependimomas mixopapilares a menudo son masas encapsuladas, lobuladas, con forma de salchicha y muestran una apariencia suave, grisácea (ver Fig- 15-2B). Lo sube-

pendimomas usualmente se presentan como nódulos bien-demar-cados, firmes, de tamaño variable.

Los ependimomas clásicos son bien delineados y moderada-mente celulares. Las células tumorales son uniformes y poseen prin-cipalmente un núcleo de redondo a oval con cromatina moteada (“sal y pimienta”) (Fig. 15-3A). Un signo típico de ependimoma es la formación de pseudorrosetas o rosetas ependimarias (ver Fig. 15-3B). Los vasos sanguíneos a menudo están hialinizados. Si los ependimomas sufren transformación maligna (ependimoma anaplá-sico), la densidad celular, la actividad mitótica y los índices de pro-liferación son más altos (ver Fig. 15-3C), y son características fre-cuentes la necrosis y la proliferación vascular.

Con inmunohistoquímica los ependimomas muestran positivi-dad a la proteína glial fibrilarmente ácida (GFAP), a la proteína S-100 y a la vimentina, en la mayoría de los casos. A menudo exhi-ben un patrón de tinción tipo-punto típico para antígeno de mem-brana epitelial (EMA).

En la mayoría de los ependimomas mixopapilares, pueden encon-trarse áreas que tienen patrón papilar de células tumorales de cilíndri-cas a cuboides sobre un estroma fibrovascular (Fig. 15-4A). Se ve una matriz mixoide rica en microquistes entre las células tumorales y los vasos sanguíneos, así como en la cápsula tumoral (ver Fig. 15-4B).

■ FIGURA 15-2 (A) Vista macroscópica de un ependimoma intramedular. Duramadre retraída (flecha blanca), médula espinal abierta (flecha negra) y tumor grisáceo, blando, bien demarcado intramedularmente (flecha roja). (B) Vista macroscópica de un ependimoma mixopapilar. Tumor encapsulado con forma de salchicha (flecha negra), con compartimientos de tumor blando, hemorrágico, menos bien circunscrito (flecha blanca) (Fotografías intraoperatorias: A. Cortesía del Dr. René-Ludwig Bernays, Neurocirugía, Hospital Universitario, Zürich; B. Cortesía del Prof. Helmut Bertalanffy, Neurocirugía, Hospital Universitario, Zürich).

■ FIGURA 15-3 Ependimomas. Note las células tumorales uniformes con un núcleo de redondo a oval y con cromatina moteada (“sal y pimienta”) (flechas verdes, (A) Las pseudorrosetas perivasculares características (flechas negras) o rosetas ependimarias (flecha azul) se muestran en B. Ependimomas anaplásicos presentes con densidad celular más alta y actividad mitótica aumentada (flechas verdes, (C) (Tinción H&E).