TVP Distal Sheraton_Agosto2013
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TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ¿ANTICOAGULAR O NO?
Dr. Aldo H. TabaresServicio de Medicina Vascular
Hospital Privado Córdoba
Trombosis venosa distalEnfermedad Huérfana
• “Es una enfermedad que no ha sido adoptada por la industria farmacéutica porque provee poco incentivo financiero para el sector privado para desarrollar o colocar en el mercado nuevos medicamentos, ya sea para tratarlas o prevenirlas. Puede ser una enfermedad rara o una enfermedad común que ha sido ignorada”
Trombosis venosa distal: ¿anticoagular o no?
• La TVP distal da cuenta de hasta 57 % de las TVP encontradas con dúplex de la pierna completa(whole leg CUS) en pts sintomáticos OPTIMEV Thromb Haemost 2009; 102: 493–500
• Es menos común≈ 25% cuando solo se examinan las venas de la pantorrillas por síntomas o no se realiza dúplex de la infrapatelares en la rutina dx
Trombosis venosa distal
DefiniciónEpidemiologíaPro y contras del tratamientoEvidencia!!?Futuro
Trombosis venosa distal
• Definición: Trombosis que compromete las venas infra poplíteas, axiales: TA, TP y peroneas y venas musculares: sóleas y gemelares
Venas profundas de la pierna
La Revue de Med Interne 2012;33:678-685
Beneficios
Riesgos
Trombosis venosa distal: ¿anticoagular o no?
Beneficios• Disminuir mortalidad• Evitar al embolia de pulmón• Limitar la extensión a venas
proximales• Síndrome postrombótico• Tratar el dolor
Riesgos• Daño relacionado con la
hemorragia• Angustia e inconveniencia• Costos del tratamiento
TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ¿ANTICOAGULAR
O NO?Epidemiología
Logotipo de la compañía
TVP proximal vs distal
J Thromb Haemost 2009; 7: 2028–34
Factores de Riesgo para TVP distalRegistro RIETE
Factor de riesgo Odds ratio multivariado distal vs proximal
Hospitalización 1.47 (1.31-164)
Viaje reciente > 6h 1.60 (1.20-2.20)
Varicosidades 1.35 (1.19-1.52)
Cirugía reciente 1.38 (1.18-1.61)
Edad > 75 años 0.56 (0.50-0.64)
Embarazo o puerperio 0.26 (0.15-0.47)
Cáncer activo 0.57 (0.49-0.66)
Sangrado mayor reciente 0.57 (0.39-0.85)
Hx. personal de VTE 0.77 (0.66-0.89)
J Thromb Haemost 2009; 7: 2028–34.
TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ¿ANTICOAGULAR
O NO?Eventos
Logotipo de la compañía
Mortalidad TVP distal vs ProximalRIETE
J Thromb Haemost 2009; 7: 2028–34.
7.5 %
2.7%
Recurrencias a 3 m proximal vs distalRIETE
2.7%
2.0%
J Thromb Haemost 2009; 7: 2028–34.
Sangrado proximal. Distal vs Proximal RIETE
2%
1%
J Thromb Haemost 2009; 7: 2028–34.
Eventos clínicos a 3 mesesTVP distal vs Proximal RIETE
J Thromb Haemost 2009; 7: 2028–34.
Eventos clínicos a 3 mesesTVP distal vs Proximal OPTIMEV
Thromb Haemost 2009; 102: 493–500
Causas de Muerte a 3 meses en OPTIMEV
Thromb Haemost 2009; 102: 493–500
TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ¿ANTICOAGULAR
O NO?Extensión
Logotipo de la compañía
Propagación a partir de TVP distal
J Vasc Surg 2012;55:550-61
Factores de riesgo para extensión
• Cáncer activo• Compromiso bilateral o de mas de 1 vena de
la pantorrilla• Proximidad a la trifurcación• Trombosis no provocada• Hx de TEV• Pacientes internados
N Eng J Med 2001; 344:626-631Am J Med 1990; 88:235-240Acta Med Scand 211:65-68;1982
TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ¿ANTICOAGULAR
O NO?Síndrome Post-
trombóticoLogotipo de la compañía
Trombosis venosa distal y síndrome post-trombótico
Trombosis venosa distal y síndrome post-trombótico
• Se randomizaron 38 (36) pacientes con TVP distal a tratamiento con SK vs Heparina inicial seguidos de warfarina por aprox 6 meses
• Seguimiento con score clínico(Browse) y volumetría del pie hasta 62 meses.
• 11% de los pacientes tenían alteraciones en centellograma de perfusión sugestivas de embolia pulmonar
Score de Villalta y Browse Score de Villalta Score de Browse
Síntomas Signos
Pesadez Edema pretibial Vol > 1cm (2)Dolor Induración de la piel Dolor (1)
Prurito Hiperpigmentación Hiperpigmentación (2)
Calambre Ectasia venular Telangiectasias (1)
Parestesia Enrojecimiento LDS (4)
Dolor a la compresión pantorrilla
Pesadez (1)
Ulceración Ulceración (5)
Claudicación venosa (3)
Villalta Mx Score 36. Browse Mx 19 Br Med J 1980;281: 1167-70Haemostasis 1994; 24:158a
Trombosis venosa distal y síndrome post-trombotico
Acta Med Scand 1986;219:349-357
Trombosis venosa distal y síndrome post-trombotico
Acta Med Scand 1986;219:349-357
Trombosis venosa distal y síndrome post-trombotico
J Vasc Surg 2012;55:550-61
Eco Doppler de toda pierna(Whole leg CUS)
JAMA. 2010;303(5):438-445
4731 pts w WLCUS sin AcsCáncer 13.7%PostQx 15.3%
Eco Doppler de toda pierna(Whole leg CUS)
JAMA. 2010;303(5):438-445
Trombosis venosa distal¿ Anticoagular o no? Estudios RandomizadosAutor Tratamiento Eventos Sangrado
Hull (1978) HNF IV 14d y LDHNF vs Warf 6 Sem
Recurrencia No R
Bentley (1980) HNF IV vs SQ 7 días Ext proximal, EP, sangrado
6/100 (6%)
Lagersted (1985) HNF 5d y Warf vs no rp Recurrencia 2/51 (4%)
Pinede (2001) HNF SQ o IV y luego Warf 6 vs 12 sem
Recurrencia y sangrado
4/197 (2%)
Ferrara (2006) Warf 6 vs 12 sem 1o2 venas pantorrillas
Ext proximal 0
Schwartz (2010) HBPM x 10 d vs compresión y eco seq
Ext proximal, EP, Sangrado y recanalización
0
J Vasc Surg 2012;55:550-61
Estudio Randomizado Rp Heparina/warfarina vs no tratamiento
Lancet 1985;2:515-518
Estudio Randomizado Rp Heparina/warfarina vs no tratamiento
Lancet 1985;2:515-518
Estudio Randomizado Rp Heparina/warfarina vs no tratamiento
Lancet 1985;2:515-518
Estudio Randomizado Rp HBPM nadroparina x 10 días vs no tratamiento (trombosis solea y gemelares)
J Vasc Surg 2010;52:1246-1250
Metaanálisis Rp Trombosis distalEmbolia pulmonar
De Martino J Vasc Surg 2012;56:228-237
Metaanálisis Rp Trombosis distalEmbolia pulmonar
J Vasc Surg 2012;56:228-237
Metaanálisis Trombosis distal Extensión proximal
J Vasc Surg 2012;56:228-237
Estudio CACTUS (NCT00421538) • Estudio Multinacional: Canadá, Francia y Suiza• Se randomizaran aprox 600 pts de ambos sexos con TVP distal y se comparara
nadroparina en dosis terapéuticas (171 U/kg) una vez por día vs placebo x 6 semanasEnd point primarios• End point compuesto de tasa de extensión de TVP distal a las venas proximales o un TVP
proximal colateral o embolia pulmonar a las 6 semanas• Tasa de síndrome post-trombotico a 1 año diagnosticado usando el score de VillaltaEnd point secundarios• Componentes individuales del end point primario extensión a las venas proximales a las
6 sem y 90 días s; EP a 6 sem y 90 días • Sangrado mayor a 6 semanas y 90 • Mortalidad a 6 sem y 90 días• Serious adverse events at 6 sem y 90 días• Scores de calidad de vida genéricos y enfermedad venosas específicos a 1 año• Severidad del síndrome postrombotico , leve intermedio y severo
Estudio CACTUS (NCT00421538) Criterios de exclusión• Dx previo de TVP o EP• TVP distal comprometiendo el tronco tibio-peroneo • Clinically suspected pulmonary embolism• Cáncer activo, recibiendo rp por cáncer o cáncer considerado curado por <6 meses• TVP proximal Ipsilateral or contralateral • Indicación de anticoagulación indefinida • Embarazo• Trombocitopenia (plaquetas < 100 k)• Función renal alterada( clearance to creatinina < 30 ml/min)• Hipersensibilidad a la heparina• Presencia de sangrado activo o una patología susceptible de sangrar en presencia de
anticoagulación Tratamiento con AINEs diariamente (aspirina ≤160 mg/dia es permitido)
• Peso >115 kg o <40 kg
Guías ACCP.9na ed.
• En pacientes con TVP distal aislada de la pierna y sin síntomas severos o factores de riesgo para extensión, sugerimos eco secuencial de las venas profundas sobre anticoagulación inicial (Grado 2C).
• En pacientes con TVP distal aislada de la pierna y síntomas severos o factores de riesgo para extensión, sugerimos anticoagulación por sobre eco seriado de las venas (Grado 2C)
Chest 2012;141;e419S-e494S
Guías ACCP.9na ed.
• En pacientes con TVP distal de la pierna quienes son manejados con anticoagulación inicial recomendamos el mismo enfoque que para los paciente con trombosis aguda proximal (Grado 1B)
• En pacientes con TVP distal de la pierna que son manejados con ecografía doppler secuencial recomendamos no anticoagulación si el trombo no se extiende (1B); y recomendamos anticoagulación si el trombo se extiende a las venas proximales (Grado 1B)
Chest 2012;141;e419S-e494S
TVP distal
GRACIAS